Békessalud | FORMULARIO UNICO DE SEGUROS | | Fomulaoaoie DocumenTo peieNTIDAD: §— [J ow’ C1 ce, CJ ornocespecincar NUMERO [APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOMABIENTE(Conformea su documento de identdad] ocuMENTo BE:DENTIAD: — [—] om C—] ce. (2) oro escent Meno RELAGION CONEL TTULAR cnyuge 2) concubinola! 7] wiiomenor de edad [=] Hijo mayor de edad incapactado tots (] Macre gestante de hijo ‘permanente ara eltabaio etramatimona nueva deen Periodo: Desde: 0D/ MIM /AAAA Masa: 0D /MM /AAAA Departamento Provo atte ‘APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHONABIENTE(Can‘ormea su documento de Wentdad] DDOCUMENTO DE IDENTIDAD: ont ce (2TRO (species) NOMERO RELAGON CON EL TTULAR () cényuge (= concubinola| (] stiomenar de ad] Hijo mayor de edadircapactado otal] Maire gestante deo permanente para elwabjo ‘ramatiorial £1 (os) frmante() decor (bajo juremento, que I informacion consignade y 6 documentacién que se adjunta ala presente declaracién es verdeders, no es adulterada sujeta al principle de veracidady fscalzacin posterior establecda en la Ley N"2744A ~ Ley de! Procedimlento Adminsratwo Gener Asimism, ene conacmiento que de comprobarse faledad en la decaracién informacion o dacumentacin presenta, se encucnta obligad (a) ‘5 resarcit or daflosocatonad, a comes aeumilaresponcablidad panal a que hubvers gar leusiment, autorize (ni) que las noticacones de actos acminisrativos, eremitan al correo eletrénico declarado en el presente formulario Os Ow ‘APELLIDGS V NOMBRES DEL DECLARANTE DDOCUMENTO DE IDENTIORD NUMERO Com ice 2) omottinceitean (1 Titular (7) cényuge [—)concubino (a) [) Padre/Madre [—] Tutor [—) curador no asegurade “Wléfono Fi 0 Celdar Correo elctvdnica Firma del Dedarante Firma y Selo del Representante Legal dela Entdad Empleadora Firma y Sella de EsSalud (Sopra eas cambio de acserpion erpral por ties boas) SAUDFormulario 1010 Beékessalud | FORMULARIO UNICO DE SEGUROS | [formulate DocuMeNTO DEIDENTIOAD:§— CJ om CJ ce, £51 ornocespecincar NOMERO [APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOMABIENTE(Conformea su documento de identdad] ocuMENTO DEIDENTIAD: — [om C—] ce. (2) oro (especie Meno RELAGION CONEL TTULAR cnyuge 2) concubinola! 7] wiiomenor de edad [=] Hijo mayor de edad incapactado tots (] Macre gestante de hijo ‘permanente ara eltabaio etramatimona nueva deen Feriodo: Desde: 0D/ MIM /AAAA Masa: 0D /MM /AAAA Departamento Prova atte "APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOABIENTE(Can‘ormea su documento de Wentdad] DDOCUMENTO DE IDENTIDAD: ont ce (OTRO {Especiiear NOMERO RELAGON CON EL TTULAR (2) cényuge (1 concubines] (] stiemenar de edad] Hijo mayor de edadircapactado otal] Madre gestante dejo permanente para elwabjo ‘ramatiorial £1 (os) frmante() decor (bajo juremento, que I informacion consignade y 6 documentacién que se adjunta ala presente declaracién es verdeders, no es adulterada sujeta al principle de veracidady fscallzacin posterior establecda en la Ley N"2744A — Ley de! Procedilento Adminsratwo Gener Asimism lene conaclmiento que de comprobarse faledad en la decaracién informacion o dacumentacin presenta, se encucnta obligad a) ‘5 resarct or daflosocatonado, a comes aeumirlaresponcablidad anal a que hubvers gar leusimente, autorize (ni aue las notiicaciones de actos acminisrativos, eremitan al correo electrGnico declarado en el presente formulario Os Ow ‘APELLIDOS V NOMBRES DEL DECLARANTE: DDOCUMENTO DE IDENTIORD Com ice 2 omottinecitean (1 Titular (7) cényuge [—) concubino (a) [—) Padre/Madre [—] Tutor [—) curador ro asegurade NUMERO “Wléfono Fi 0 Celdar Correo elctvdnica Fra del Decorate Firma y Selo del Representante Legal dela Entdad Empleadora Firma y Sella de EsSalud (Sopra eas cambio de acserpion erpral por ties boas) SAUD