SOLICITUD:

Señores

SEGUROS INTEGRAL DE SALUD

Yo, _______________________________ , identificado(a) con DNI/CE N°: __________________________________,

domiciliado en _____________________________, Distrito:__________________, Provincia:__________________,
departamento:______________________, Email: _______________________________

Ante usted me presento y expongo:

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

DATOS DEL ASEGURADO:

CODIGO DE TIPO DE
N° DNI/CE APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO
AFILIACIÓN SEGURO

POR LO EXPUESTO:

Solicito a quien corresponda realice ________________________________________________, en el sistema del SIS,

a fin de contar con un seguro de salud SIS

Atentamente,

_________________________

DNI/CE: N°

Teléfono/Celular:
La información del presente documento tiene carácter de declaración jurada.
De ser el caso doy autorización para que me comuniquen por correo electrónico o Whatsapp SIS o vía telefónica, sobre el resultado de la
atención de mi solicitud.