BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO DE HEMATOLOGÍA

La bioseguridad se ha definido como el conjunto de medidas preventivas destinadas a

reducir o eliminar los riesgos por exposición a agentes biológicos, físicos o químicos por
parte del personal del laboratorio clínico.

El riesgo de infección está referido primariamente a la contaminación de las manos o

mucosas (bucal, ocular y nasal) con sangre o fluidos corporales de personas infectadas
mediante punción con objetos filosos, salpicaduras o aerosoles. Los riesgos de infección
subsiguiente a un accidente por punción percutánea con una aguja con sangre contaminada
varía entre microorganismos, así se ha reportado para VIH un estimado entre 0.13-0.50%
mientras que para el virus de hepatitis B está aumentado al 26%.

Las prácticas seguras de trabajo son la única protección prevenible con que se cuenta por el
momento contra el riesgo de infecciones con enfermedades transmitidas por la sangre. De
ahí que poner en práctica las normas de bioseguridad signifique tomar conciencia de la
propia salud así como de la consideración de la salud de los demás.

Modo de Infección más Frecuentes

1. Pinchazos o cortes con agujas, bisturís u otros elementos punzantes.
2. Exposición de la piel o mucosas a sangre, hemoderivados u otros fluidos biológicos
contaminados especialmente cuando la permeabilidad de las mismas se encuentra
alterada por heridas, escoriaciones, eczemas, herpes, conjuntivitis o quemaduras.
3. Inhalación de aerosoles producidos al agitar muestras, al destapar tubos, durante la
centrifugación, especialmente cuando se emplean tubos con mayor volumen del
aconsejado por el fabricante en una centrífuga de ángulo fijo o cuando ésta es frenada
abruptamente para ganar tiempo.
4. Salpicaduras en las mucosas expuestas.

Precauciones Universales de Trabajo

1. Asumir que la sangre, los fluidos corporales que contengan sangre, tejidos y algunos
líquidos corporales SON POTENCIALMENTE INFECCIOSOS.
2. Las puertas de los laboratorios deberán estar cerradas y el acceso al mismo deberá
estar restringido únicamente al personal debidamente entrenado.
3. El laboratorio deberá ser mantenidos limpio, ordenado y libre de materiales extraños.
4. No se permitirá comer, beber, fumar y/o almacenar comidas así como el uso de
cualquier otro ítem personal (Ej. joyas, cosméticos, celulares, cigarrillos, etc.) dentro
del área de trabajo.
5. Lavarse las manos cuando la contaminación sea visible; después de quitarse los
guantes y otro equipo de protección; después de terminar el trabajo; antes de comer,
beber o fumar, y antes de otras actividades fuera del laboratorio.
6. Usar bata o uniforme dentro del laboratorio. Esta ropa protectora deberá ser quitada
inmediatamente antes de abandonar el área de trabajo.
 7. Antes de iniciar el trabajo asegúrese que la piel de sus manos no presente cortes,
raspones y otras lastimaduras, en caso que así sea, cubrir la herida de manera
conveniente antes de colocarse los guantes.
8. Usar guantes de látex de buena calidad para todo manejo de material biológico.
9. Cambiar los guantes de látex toda vez que hayan sido contaminados, lavarse las
manos y ponerse guantes limpios.
10. NO tocar los ojos, nariz o piel con las manos enguantadas.
11. No abandonar el laboratorio o caminar fuera del lugar de trabajo con los guantes
puestos.
12. El uso de lentes de seguridad y/o escudo facial está indicado siempre que exista
riesgo de salpicaduras de sangre o fluidos corporales, en la remoción de tapones de
hule con muestras biológicas y durante el uso de vórtex o centrífuga.
13. El uso de agujas, jeringas y cualquier otro instrumento similar deberá ser restringido a
su uso indispensable. Las agujas y otros elementos punzantes deberán ser
descartados en un recipiente resistente y exclusivo para ese fin. Se deberán evitar los
intentos de reintroducir directamente las agujas descartadas en sus capuchones.
14. Todos los procedimientos deberán ser realizados de manera tal que sea nula la
creación de aerosoles, gotas, salpicaduras, etc.
15. Bajo ninguna circunstancia se pipeteará sustancia alguna con la boca, para ello se
usarán pipeteadores automáticos.
16. Las superficies del área de trabajo deberán ser descontaminadas cuando se termine
el trabajo diario. Se recomienda utilizar para tal efecto una solución de hipoclorito de
sodio en concentración adecuada (5%).

Manejo de Desechos
 Desechos peligrosos: Material sólido o líquido que por su cantidad, concentración,
características químicas, físicas o infecciosas puede representar una amenaza para la
salud o el ambiente cuando son tratadas inapropiadamente.

 Desecho bioinfeccioso: Se refiere a todos aquellos equipos, utensilios y otros

artículos descartables o sustancias que pueden transportar o transmitir
microorganismos patógenos.

 Programa de manejo de desechos: Su objetivo principal es reducir el volumen del

material peligroso a un mínimo absoluto. Para ello es necesario considerar lo
siguiente:
a) Todo el equipo re-usable (por ejemplo, puntas de micropipetas, etc.) deberá ser
ubicado en un recipiente metálico o de plástico resistente a punciones o
cortaduras. El recipiente contendrá líquido descontaminante y deberá estar
plenamente identificado y ubicado en el mismo lugar de trabajo.
b) Todo elemento descartable (por ejemplo, agujas, jeringas, etc.) deberá ser
colocado en un recipiente de material resistente a punciones y/o cortaduras, el que
será colocado dentro de un recipiente a prueba de pérdidas para ser
descontaminado e incinerado siempre que esto sea posible.
c) Importante: Para la eliminación de todo material contaminado, el método de
elección es la incineración de los mismos, eso si el incinerador está ubicado en el
 predio del laboratorio y bajo control del mismo. En caso contrario, este material
será autoclaveado y luego destruido.

Manejo de Accidentes
 Derrames: Cuando se produzca derrame de material infectado o potencialmente
infectado, el operador deberá ponerse guantes y luego cubrir el fluido derramado con
el papel absorbente. Derramar alrededor de este material, solución descontaminante y
finalmente verter solución descontaminante sobre el papel y dejar actuar por lo menos
20 minutos. Usando material absorbente, seco y limpio, levantar el material y arrojarlo
al recipiente de desechos contaminados para su posterior eliminación. La superficie
deberá ser enjuagada nuevamente con solución descontaminante. Los guantes serán
descartados después del procedimiento. NO se recomienda el uso del alcohol puesto
que se evapora rápidamente y además coagula los residuos orgánicos superficiales
sin penetrar en ellos.

 Pinchazos o lastimaduras; contacto directo de mucosas: Los pinchazos, heridas

punzantes, lastimaduras y piel (se incluye acá mucosas) contaminada por salpicadura
de materiales infectados deberán ser lavados con abundante agua y jabón. Se deberá
favorecer el sangrado de la herida.

 Aerosoles: En el caso que el accidente genere aerosol (por la rotura de centrífuga u

homogenizador), el trabajador deberá contener la respiración y abandonar
inmediatamente el cuarto cerrando la puerta y avisar de inmediato al supervisor.
Personal entrenado para el efecto, podrá entrar al lugar después de 30 minutos de
ocurrido el accidente para efectuar las tareas de descontaminación.
 ¿QÚE ES LA SANGRE?
La sangre es una mezcla compleja de elementos celulares, agua y diversos metabolitos
orgánicos que circula por las arterias y venas del organismo. Este ciclo circulatorio se debe a
la acción coordinada del corazón, los pulmones y los vasos sanguíneos, permitiendo así el
mantenimiento de la homeostasis.
Debido a la bioquímica de la molécula de hemoglobina (proteína eritrocitaria), la sangre se
torna de color rojo escarlata cuando ha recibido aporte de oxígeno en los pulmones, mientras
que adquiere una tonalidad azulada cuando ha cedido su oxígeno para nutrir los tejidos del
organismo, trayendo consigo moléculas de bióxido de carbono, producto del metabolismo
celular. De esto resulta un sistema de transporte de gran eficacia: en los capilares de los
tejidos la concentración de bióxido de carbono es elevada, de modo que el oxígeno se libera
de la hemoglobina por la acción conjunta de la tensión baja de oxígeno y alta de bióxido de
carbono. En los capilares de los pulmones, la tensión de bióxido de carbono es baja, lo que
permite que la hemoglobina se combine con el oxígeno, puesto que éste se encuentra en
tensión elevada.

Composición de la Sangre
La sangre está compuesta de un 22% de elementos sólidos y un 78% de agua. La sangre
tiene un olor y sabor característico, derivado principalmente de la molécula de hierro
presente en la molécula de hemoglobina; se ha descrito además una densidad relativa que
oscila entre 1.056- 1.066. En el adulto sano, el volumen de la sangre corresponde a 1/11
parte del peso corporal, siendo el volumen aproximado de 4.5-5.5 litros.
Los componentes de la sangre humana son:
a) El plasma, el cual es un líquido amarillento en el que se encuentran en suspensión
millones de células que suponen cerca del 45% del volumen de sangre total. El
plasma es una mezcla compleja de proteínas, aminoácidos, carbohidratos, lípidos,
sales, hormonas, enzimas, anticuerpos y gases (O2, CO2 y N2) en disolución. Es
ligeramente alcalino, con un pH de 7.4. Los principales componentes son el agua
(del 90-92%) y las proteínas (7- 8%). El plasma contiene varias clases de proteínas,
cada una con sus funciones y propiedades específicas: fibrinógeno; globulinas alfa,
beta y gamma; albúminas y lipoproteínas. El fibrinógeno es una de las proteínas
destinadas al proceso de coagulación; la albúmina y las globulinas regulan el
contenido de agua dentro de la célula y en los líquidos intercelulares. La fracción
globulina gamma es rica en anticuerpos, base de la inmunidad humoral. La
presencia de dichas proteínas hace que la sangre sea unas seis veces más viscosa
que el agua. Las moléculas de las proteínas plasmáticas ejercen presión osmótica,
con lo que son parte importante en la distribución del agua entre el plasma y los
líquidos tisulares. Las proteínas del plasma y la hemoglobina de los glóbulos rojos
son importantes amortiguadores ácido-básicos que mantienen el pH de la sangre y
de las células corporales dentro de una pequeña variación.

b) Entre las células sanguíneas se incluyen:

 Glóbulos rojos, eritrocitos o hematíes: Encargados del transporte de oxígeno
y bióxido de carbono a partir de la molécula de hemoglobina.
  Glóbulos blancos o leucocitos: Encargados de combatir las infecciones,
mediante fagocitosis o por estímulo del proceso inmunológico humoral. Los
distintos tipos de glóbulos blancos incluyen a los linfocitos, monocitos,
eosinófilos, basófilos y neutrófilos.

 Plaquetas o trombocitos: Son pedazos celulares, derivados de los

megacariocitos. Intervienen en la coagulación sanguínea.

Reacciones Homeostáticas y hemostáticas

1. pH Sanguíneo: Ciertas características de la sangre se mantienen dentro de estrechos
límites gracias a la existencia de procesos regulados con precisión. Por ejemplo, la
alcalinidad de la sangre se mantiene en un intervalo constante (pH entre 7.38 y 7.42) de
manera que si el pH desciende a 7.0, el individuo entra en un coma acidótico que puede
ser mortal; por otro lado, si el pH se eleva por encima de 7.5 (el mismo que el de una
solución que contiene una parte de sosa cáustica por 50 millones de partes de agua), el
individuo entra en una alcalosis metabólica y es probable que fallezca.

2. Temperatura de la sangre: La temperatura de la sangre no suele variar más de 1ºC

dentro de un intervalo medio entre 36.3 y 37.1ºC, la media normal es de 37ºC. Un
aumento de la temperatura de 4ºC es señal de enfermedad grave, mientras que una
elevación de 6ºC suele causar la muerte.

3. Sistema de anti-coagulación y cascada de coagulación: In vivo existe un sistema de

anti-coagulación, para prevenir la trombosis dentro de la red de vasos sanguíneos.
Estos anticoagulantes incluyen: Anti-trombina III, Plasminógeno, Sistema de la Proteína
C (Proteína S o cofactor de Proteína C, Trombomodulina, etc.) y Reguladores Celulares,
como los de mayor importancia disponibles dentro del endotelio vascular. Por otro lado,
una de las propiedades más notables de la sangre es su capacidad para formar
coágulos, o coagular, cuando se extrae del cuerpo. Dentro del organismo un coágulo se
forma en respuesta a una lesión tisular, como un desgarro muscular, un corte o un
traumatismo penetrante. Poco después de ser extraída, la sangre adquiere un aspecto
viscoso y más tarde se convierte en una masa gelatinosa firme, por lo que se requiere
del uso de anticoagulantes químicos para preservarla para los estudios hematológicos.
Esta masa se separa en dos partes: un coágulo rojo firme que flota libre en un líquido
transparente que se denomina suero. Un coágulo está formado casi en su totalidad por
eritrocitos encerrados en una red de finas fibrillas o filamentos constituidos por una
sustancia denominada fibrina. Esta sustancia no existe como tal en la sangre pero se
crea, durante el proceso de la coagulación, por la acción de la trombina, enzima que
estimula la conversión de una de las proteínas plasmáticas, el fibrinógeno, en fibrina. La
trombina no está presente en la sangre circulante. Ésta se forma a partir de la
protrombina, otra proteína plasmática, en un proceso complejo que implica a las
plaquetas, ciertas sales de calcio, sustancias producidas por los tejidos lesionados y el
contacto con las superficies accidentadas. Si existe algún déficit de estos factores la
formación del coágulo es defectuosa.
 Tanto la cascada de coagulación como el sistema de anti-coagulación natural son
regulados por mecanismos antagónicos específicos.

OBTENCION Y MANEJO DE LA MUESTRA

Para obtener resultados válidos en hematología la muestra debe ser tomada, procesada y
reportada adecuadamente. Al momento de seleccionar el lugar de la extracción sanguínea es
preciso tener en cuenta el tipo de análisis solicitado, el volumen de sangre necesario y la
edad del paciente.

La toma de muestra de sangre para análisis de laboratorio se puede realizar mediante las
siguientes técnicas: venosa o periférica y capilar. El proceso mediante el cual la sangre es
removida de la vena es conocido como venipuntura o flebotomía. Para la mayoría de los
exámenes clínicos, incluyendo hemogramas y dosificación de hemoglobina, se recomienda
utilizar sangre venosa, mientras que para las fórmulas leucocitarias o frotes periféricos puede
extraerse sangre en el lóbulo de la oreja o de la yema de un dedo. En los casos de niños, se
recomienda utilizar la yema del dedo gordo del pie o del talón.

La punción venosa permite extraer una mayor cantidad de sangre para las pruebas
necesarias en hematología. Las venas de elección suelen ser las de la cara anterior del
antebrazo (vena cubital, vena cefálica y la vena basílica) porque resulta fácil acceder a ellas.
Las cifras hemáticas permanecen constantes no obstante el sitio seleccionado para obtener
la punción venosa.

Elementos necesarios para la flebotomía

 Anticoagulantes
Los anticoagulantes son medios que actúan como bloqueantes de la cascada de coagulación
o bien de la agregación de plaquetas, siendo su principal mecanismo la quelación del calcio.
En hematología, los anticoagulantes se utilizan para obtener plasma o muestras de sangre
total para estudiar las características morfológicas y realizar los recuentos celulares. La
elección del anticoagulante y la proporción de sangre-anticoagulante son factores de mucha
importancia. Pueden ser sólidos o líquidos.
Entre las ventajas que debe presentar el anticoagulante seleccionado se encuentran:
a) No debe alterar el tamaño de los eritrocitos.
b) No debe causar hemólisis.
c) No debe alterar la morfología ni inducir la ruptura leucocitaria.
d) Debe minimizar la agregación plaquetaria
e) Debe ser soluble en agua y
f) Proveer el máximo tiempo de conservación de la muestra.
1. EDTA (C10H16N2O8) o sal disódica, dipotásica o tripotásica del ácido
etilendiaminotetraacético: Actúa mediante un efecto quelante sobre el calcio (Ca2+).
Este anticoagulante se utiliza fundamentalmente para la realización de recuentos
celulares, sobre todo en los analizadores automatizados. Permite la realización del
hematocrito y del frotis sanguíneo hasta dos horas después de la extracción de la
muestra al mismo tiempo que impide la aglutinación de las plaquetas.
 Entre las ventajas de este anticoagulante se encuentran las siguientes: respeta la
morfología eritrocitaria (especialmente la sal tripotásica) y leucocitaria y asegura la
conservación de los elementos formes sanguíneos durante 24 horas si la sangre se
mantiene a 4 ºC. Las sales de potasio son más fácilmente solubles en sangre cuando
se usan a partir del producto sólido que las sales de sodio, sin embargo, las tres sales
afectan el tamaño del eritrocito, especialmente después del almacenamiento de la
sangre anticoagulada por espacio de algunas horas a temperatura ambiente.

Se recomienda la sal dipotásica como anticoagulante para recolectar muestras

sanguíneas destinadas al recuento y caracterización del tamaño celular y
especialmente cuando los valores del hematocrito se requieren para la calibración de
los contadores automáticos.

La concentración recomendada de EDTA es de 1,5 mg/mL de sangre. Una mayor cantidad

de anticoagulante puede producir retracción celular, con disminución del hematocrito, y
un aumento de la concentración media de la hemoglobina. Un exceso de sangre con
relación al anticoagulante produce formación de microagregados que pueden alterar
los resultados. El empleo de tubos al vacío con una gota (50 µL) de EDTA tripotásica
comercial para 5mL de sangre es de interés práctico dado que es cien veces más
soluble facilitando la mezcla de sangre con anticoagulante.

2. Oxalatos
Actúan como anticoagulantes removiendo el calcio de la sangre en forma insoluble de
oxalato de calcio. Si se utiliza oxalato de sodio u oxalato de potasio se produce un
encogimiento significativo de los eritrocitos, por lo que se prefiere usar el
anticoagulante de Wintrobe que consiste en una mezcla de oxalatos de amonio y
potasio en relación 2:1 (la cantidad recomendada es de 2mg por mL de sangre), el cual
no afecta el valor corpuscular medio y puede usarse para la determinación de
hemoglobina, hematocrito, recuentos globulares y además no interfiere en la velocidad
de eritrosedimentación. El uso en las extensiones de sangre está limitado a los
primeros minutos, ya que pueden desarrollarse con rapidez formas dentadas en los
eritrocitos, vacuolización en el citoplasma de los granulocitos, fagocitosis de cristales
de oxalato, artefactos en los núcleos de linfocitos y monocitos y otras deformidades.

3. Heparina sódica y/o heparina litio

Es un anticoagulante fisiológico que actúa impidiendo que la protrombina se transforme en
trombina. Presenta el inconveniente de que si no se agita rápidamente con la sangre
después de extraída pueden formarse micro-coágulos, aunque no altera el volumen
eritrocitario ni la morfología leucocitaria.

Los frotis realizados con muestras sanguíneas anticoaguladas con heparina producen en
las tinciones panópticas un color azulado y una pseudo-vacuolización celular por lo
tanto no se lo recomienda para tal fin. La proporción adecuada es de 15-20UI (0.1-
0.2mg) de heparina por mL de sangre.

4. Citrato de sodio ( C 6 H 5 O7 Na3)

Actúa impidiendo que el calcio se ionice, evitando así la coagulación. Se utiliza para
realizar las pruebas de hemostasia o coagulación en una proporción sangre-
anticoagulante de 9:1 (4.5mL de sangre total + 0.5mL de anticoagulante); así como
 para la velocidad de eritrosedimentación (VES) en una proporción sangre-
anticoagulante 4:1 (2.0mL de sangre total + 0.5mL de anticoagulante). El citrato sódico
se utiliza a una concentración de 0.106mol/L (31.3g/L de C 6 H 5 O7 Na3*2 H 2 O ).

5. ACD (adenina-citrato-dextrosa)
Se emplea fundamentalmente en Bancos de Sangre para la conservación de las unidades
y para estudios metabólicos eritrocitarios ya que permite una buena conservación de
éstos por aproximadamente 42 días. Se utiliza en una proporción de un volumen de
ACD por cada cuatro volúmenes de sangre (63mL de anticoagulante + 450mL de
sangre total aproximadamente). La proporción de la mezcla del anticoagulante es de:
ácido cítrico 0.9g, citrato disódico 2g, dextrosa 2g y 120mL de H 2 O destilada.

6. Desfibrinización
Se esterilizan frascos de vidrio conteniendo perlas de vidrio, a los que se introduce la
sangre extraída. La fibrina se adhiere a la superficie de las perlas y es así como la
sangre se conserva sin coagular. La sangre así obtenida puede usarse para la
preparación de medio de cultivo o de antígenos para reacciones de aglutinación. Debe
conservarse en refrigeración.

 Agujas
Están numeradas dependiendo de su calibre. Para colección de sangre para hemogramas,
se recomienda una aguja de diámetro de 0.8mm (21G) para evitar daño a las células. Las
agujas de 0.9-1.1mm de diámetro (20G-19G) se utilizan normalmente para punción venosa
en adultos.

 Equipo de extracción de sangre al vacío (Vacutainer)

El equipo de extracción de sangre al vacío consiste en tubos de vacío, agujas para el

sistema de vacío y adaptadores de la aguja. La ventaja de este equipos es que los tubos
están diseñados para llenarse con un volumen predeterminado de sangre por medio de vacío
lo cual garantiza una adecuada relación entre sangre y anticoagulante. Los tapones de goma
están codificados por color de acuerdo con el aditivo que contienen.
La aguja posee en realidad dos agujas, una convencional que se utiliza para la venopunción
y otra lateral que perfora el tapón de goma del tubo, esto permite llenar varios tubos de
muestra con una sola punción y para ello se hace necesario contar con un adaptador
plástico, conocido comúnmente como “camisa”.
 Etiquetado de los tubos
Un adecuado etiquetado de los tubos es esencial para que los resultados de los análisis
concuerden con el paciente correcto. Los elementos clave en el etiquetado para garantizar la
calidad de la muestra pre-analítica son:
a) Nombre o iniciales del paciente
b) Número de identificación del paciente
c) Fecha y hora de la toma de muestra
d) Iniciales del flebotomista

 Materiales y Equipos requeridos

  Algodón
 Alcohol etílico o isopropílico al 70%
 Ligadura o torniquete de 25 a 30 cm de largo
 Jeringas de 3, 5 o 10 mL
 Agujas para sistema de extracción al vacío
o Nº 21 para adultos.
o Nº 22 para niños y neonatos.
 Porta agujas para sistema vacutainer
 Tubos con anticoagulante EDTA

PROCEDIMIENTO
a) Valore la existencia de problemas hemorrágicos o de circulación, o alergias en látex.
Evite puncionar en un área con hematoma, fístulas, quemaduras, escoriaciones de la
piel, cicatrices o del costado en que se ha realizado mastectomía reciente. Evite
puncionar en el brazo donde hay venoclisis, inyección intramuscular previa o
administración de medicamentos vía intravenosa.
b) Avisar al paciente que al introducir la aguja sentirá dolor.
c) Extienda completamente el brazo con la superficie palmar hacia arriba. Solicite ayuda
del paciente, si éste está consiente, para realizar palanca con el brazo libre.
d) Si existen dificultades para extraer la muestra, se entibia la extremidad con masajes.
Se debe permitir que la extremidad permanezca inclinada durante varios minutos
antes de realizar la punción. Si el paciente no tiene pruebas de glucosa o electrolitos,
favorecer el ejercicio leve del brazo.

LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LAS VENAS DEL BRAZO PARA LA OBTENCION DE

MUESTRA DE SANGRE

 VENUPENCIÓN
1. Consideraciones Generales
a) Practique las precauciones universales mínimas con todo paciente a ser atendido.
b) Toda muestra debe ser considerada potencialmente infecciosa y se deben tomar las
precauciones que garanticen la seguridad del flebotomista y de los pacientes.
c) El material descartable a usar se abrirá sólo al momento de su utilización y, una vez
manipulado, no podrá guardarse nuevamente aun cuando se le considere nuevo.
d) No deje agujas y/o lancetas usadas en la mesa de trabajo.
e) No coloque el protector a la aguja directamente con la mano.
f) Una vez realizada la toma de muestra, descartar inmediatamente los materiales usados en
recipientes para ese fin.
g) Los recipientes que contienen algodón y los de desecho deben estar perfectamente cerrados
todo el tiempo y se abrirán solamente al momento de usar.
h) Al momento de hacer la extracción colocarse los guantes desechables, los cuales se
mantendrán puestos durante todo el procedimiento.
i) Si ocurre un pinchazo accidental, informar inmediatamente al jefe de laboratorio. Mantenga la
calma, y lávese inmediatamente con agua, jabón y alcohol. Favorezca la salida de sangre por
presión continua.

2. Procedimiento En Adultos
a) Verificar que el material y equipo por utilizar estén listos,
y que el paciente se sienta cómodo.
b) Coloque un torniquete en la parte superior del
brazo (aproximadamente 5 cm por encima del
pliegue) para producir congestión venosa. El
lazo debe ser colocado de modo de producir
una compresión del músculo no mayor a 1 mm.
c) Seleccione el sitio de la punción: Pida al paciente
que abra y cierre el puño varias veces; escoja una
vena accesible.

d) Limpie el sitio de la punción con alcohol al 70%, en un área de 2 pulgadas, con

movimientos circulares de adentro hacia fuera o de izquierda a derecha sin pasar dos
veces por el mismo lugar; previo a puncionar debe estar seco. Una vez realizada la
descontaminación, no debe volver a tocar el área venosa.

e) Pida al paciente que deje el puño cerrado.

f) Con los dedos pulgar e índice fije la vena elegida.

Coloque la punta de la aguja en un ángulo de 15-
30º sobre la superficie de la vena escogida con el
bisel hacia arriba y atraviese la piel con un
movimiento firme y seguro, hasta el lumen de la
vena.
g) Si utiliza jeringa aspire la sangre con un suave
tirón del émbolo, con cuidado de no sacar la
aguja.

h) Si está utilizando el sistema vacutainer, introduzca el tubo deseado en el

 adaptador de la aguja, de forma que la aguja posterior perfore el tapón de
hule del tubo. La sangre llena los tubos aspiradores automáticamente

i) por la presión negativa. Retire el tubo. Evite presionar fuertemente la

aguja durante la extracción.

j) Solicite al paciente que abra el puño y afloje el

torniquete para que la sangre fluya mejor y
remueva la aguja del brazo con movimiento
suave al terminar de colectar, sin apretar el
área de la punción con el algodón. Presione el
algodón sobre el sitio de la punción aplicando
una presión adecuada y no excesiva para evitar
la formación de hematoma

k) Si se utiliza jeringa, retirar la aguja de la jeringa y verter la muestra

lentamente por las paredes del tubo con anticoagulante.

l) Agitar el tubo en forma de ocho para

homogeneizar la muestra con el anticoagulante.
m) Descartar las agujas y/o jeringuillas en un contenedor
apropiado.

3. Procedimientos en Niños
a) En niños mayores de 6 meses, se recomienda hacer la extracción del
brazo como en adultos, pidiéndole a un adulto que colabore en mantener
inmóvil al niño, en particular el brazo.
b) En el caso de niños menores de 6 meses, se procederá a
extraer la muestra del talón con una lanceta descartable. Antes
de la extracción conviene, calentar el talón frotándolo entre las
manos para favorecer la irrigación de la zona.
c) Desinfectar con un trozo de algodón embebido en
alcohol, dejar evaporar y punzar con la lanceta en la
 zona lateral del talón.
d) Limpiar la primera gota y dejar gotear la sangre en el tubo
con anticoagulante.
e) Secar la zona con un trozo de algodón seco y una vez que no
haya sangrado, colocar una curita o apósito.

 PUNCIÓN CAPILAR
Es utilizada para extraer pequeñas cantidades de sangre para determinaciones
de hemoglobina, hematocrito y frotes periféricos. Hay tres lugares de donde
realizar esta punción: el lóbulo de la oreja, la yema del dedo y el talón del pie.
a) Tome la muestra de las yemas de los dedos o lóbulo de la oreja (adultos); del dedo
pulgar del pie o del tobillo (en lactantes o niños menores de 6 meses). Muchas veces
se facilita la toma e muestra si se calienta la extremidad o se coloca en postura
colgante.
b) Desinfecte el sitio de la punción, séquelo y puncione la piel con una lanceta estéril que
no debe penetrar más de 2 mm.
c) Deseche la primera gota de sangre. Tome las gotas subsecuentes en un microtubo y
prepare las laminillas con esa muestra. No oprima el sitio de la punción para obtener
sangre porque se altera la composición hemática o invalida los resultados.
d) Aplique una pequeña curación o cinta adhesiva sobre el sitio de la punción. Si hay
presencia de hemorragia, presione; en caso que persista el sangrado, busque en los
antecedentes del paciente si ha sido sometido a un tratamiento con anticoagulante
(aspirina) y/o antecedentes de alteraciones en la circulación o coagulación.

Consideraciones adicionales para la buena calidad de la extracción de muestra

Si no se obtiene muestra sanguínea o la misma es incompleta...
a) Cambie la posición de la aguja. Un leve movimiento hacia
delante (cuando hay menos de 2/3 de la aguja dentro de la
piel), en el ángulo correcto ayuda. Es muy probable que no se
encuentre

en el lumen.
b) En caso de una penetración muy profunda (cuando hay más

de 2/3 de la aguja dentro de la piel), un leve movimiento hacia

atrás favorece la entrada al lumen venoso. Asegúrese

que el ángulo sea el correcto.

c) En caso fallido, tome en cuenta lo siguiente:
 Afloje el torniquete. Este podría estar obstruyendo el flujo
sanguíneo.
 Pruebe otro tubo. Es posible que no haya vacío en el que se
está utilizando.
 Fije nuevamente la vena. Algunas veces las venas se mueven
del sitio de la punción.

Si la sangre deja de fluir en el tubo...

a) Es probable que la aguja se haya salido de la vena durante el recambio de tubos. Con
movimientos gentiles, redirecciónela. Para evitar lo anterior, mantenga el equipo
firmemente sin ejercer una presión que cause molestias al paciente.
b) Es probable que la vena haya colapsado; afloje el torniquete para incrementar el flujo
venoso, remueva la aguja ligeramente y vuelva a re direccionarla. Si esto no es
exitoso, remueva la aguja, tenga los cuidados correspondientes en el sitio de la
punción. Puncione nuevamente en un lugar diferente.

Otros problemas que deben considerarse…

a) Si se forma un hematoma bajo la piel adyacente al sitio de la punción, afloje el
torniquete y retire la aguja. Aplique presión firmemente sobre el hematoma. Aconseje
el uso de paños intermitentes de agua fría y caliente.

b) Pudiera suceder que se atraviese una arteria, en estos casos la sangre se observa de
color rojo brillante. Afloje el torniquete, retire suavemente la aguja y aplique una
presión uniforme y constante durante 5 minutos.

 ANEXOS
Los tubos para extracción y colección de muestras sanguíneas deben tener un orden
específico para evitar la contaminación cruzada de aditivos entre los tubos, en caso que un
paciente requiera varios exámenes. El orden recomendado de extracción es:
 Tubo para hemocultivo (crecimiento microbiano)
 Tubos sin aditivo (tapón rojo o con gel separador de plasma)
 Tubo para tiempos de coagulación (tapón celeste)

Por último, los tubos con aditivos en el siguiente orden:

 Tubos que contiene gel separador de plasma
 Tubos con heparina sódica (tapón verde oscuro)
 Tubos con heparina de litio (tapón verde claro)
 Tubos con EDTA (tapón morado)
 Tubos con ACD (tapón amarillo pálido)
 Tubos con oxalato/fluoruro (tapón gris claro)

IMPORTANTE: Los tubos con aditivos deben mezclarse bien. Resultados erróneos pueden
obtenerse cuando la sangre no es mezclada adecuadamente con los aditivos.

CODIFICACIÓN
POR COLOR TUBO ADITIVO MODO USOS
DE TAPÓN DE
ACCIÓN
Ninguno Coágulo; Pruebas
Tapón rojo suero bioquímic
separado a,
por inmunología
centrifugación
Tapón Ninguno Tubo con gel Pruebas
amarillo separador de bioquímic
(dorado) suero; a,
centrifugación. inmunolog
ía
Tapón verde Heparina de litio Tubo con gel Pruebas
claro separador de bioquími
plasma ca
Activador Tubo con gel Pruebas
Tapón rojo-gris de separador de bioquími
coágulo suero; ca
centrifugación.
EDTA líquido Quelación de Ca2+ Hematología y
Tapón morado Banco de
Sangre.
Tapón celeste Citrato de Quelación de Ca2+ Pruebas de
sodio coagulación
Heparina Inactivación Determinación
Tapón verde sódica o de trombina de litio y/o
oscuro litio y amonio.
tromboplastina
EDTA sódico Tubo diseñado Determinación
 para evitar la de elementos
Tapón azul presencia de traza (Zn, Cu,
oscuro metales Pb, Hg) y
contaminantes. toxicología
Fluoruro Antiglicolítico, Determinación
Tapón gris claro sódico y preservación de litio y
oxalato de de glucosa por glucosa.
K + 5 días.
Tapón amarillo ACD Inactivación del Pruebas de
claro complemento. compatibilidad.
Tapón amarillo- Mezcla de Mantiene Microbiología
negro caldos viabilidad
nutritivos de
microorganismos
Tapón negro Citrato sódico Quelación de Ca2+ Velocidad de
bufferado sedimentación
Tapón naranja Trombina Coágulos de Bioquímicas
sangre STAT
rápidos
Heparina Inactivación Determinación
Tapón café sódica de trombina de Pb.
y
tromboplasti
na
 PUNCIÓN ARTERIAL
La punción arterial es una técnica invasiva destinada a la recolección de muestras de sangre
para la evaluación y monitoreo de la gasometría y presión arterial. Este procedimiento puede
llevarse a cabo en una única punción o de forma temporal mediante cateterización, ésta
última indicada cuando los análisis se requieren de forma precisa y continua.
Las arterias seleccionadas para este fin deben cumplir una serie de condiciones:
a) La punción no debe interferir con el flujo arterial, por lo tanto, el calibre debe garantizar
la provisión de sangre en las regiones distales al sitio de la punción.
b) El calibre debe permitir la fácil canalización.
c) La disposición anatómica debe asegurar el mínimo daño tisular y la mínima limitación
funcional para el paciente.
d) De igual manera, debe existir la posibilidad de cohibir una eventual hemorragia en el
punto de punción.
e) Reducidos cuidados de mantenimiento.

 Accesos arteriales comúnmente utilizados

1. ARTERIA RADIAL:
Es de elección por ser la que mejor cumple las condiciones anteriores. Con la articulación de
la muñeca en extensión y el codo flexionado, esta arteria queda fijada. Antes de canalizarla
debe realizarse la prueba de Allen que consiste en comprimir las arterias cubital y radial
durante un minuto y, posteriormente, liberar la cubital observando si la mano recupera su
color rosado. En caso contrario NO se debe punzar la arteria radial por la posibilidad de
necrosis hística.

2. ARTERIA PEDIA
Está garantizada la perfusión hística por la presencia de la tibial posterior. La comprobación
puede realizarse igual que en la mano, comprimiendo ambas arterias y soltando,
posteriormente, la tibial observando la reperfusión del pie. Al igual que la radial también tiene
un fácil acceso y manejo.

3. ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL

Es una rama terminal de la carótida externa y se divide, posteriormente en frontal y parietal.
Se puede palpar fácilmente. Su uso no crea problemas de perfusión porque tiene múltiples
colaterales. Aunque se puede canalizar por punción percutánea, es aconsejable hacerlo
mediante exteriorización quirúrgica, con una incisión en la piel. Es más difícil de canalizar
que las anteriores.

4. ARTERIA FEMORAL
Con una ligera rotación externa de la pierna queda expuesta, cuya canalización por punción
percutánea no ofrece grandes dificultades. Presenta, sin embargo, un alto riesgo de infección
(zona séptica) por lo que se desaconseja su uso y se reserva sólo para cuando no se pueda
acceder a las anteriores.
 Procedimiento De Punción
En primer lugar, hay que identificar adecuadamente el trayecto de la arteria elegida, para
posteriormente, y previo a la punción, inmovilizarla porque su elevada presión interior hace
que se desplace lateralmente cuando se intenta punzar. No debe olvidarse la prueba de
comprobación de Allen.
Para el procedimiento de punción se cuenta con dos técnicas:
a) Con los dedos índice y medio de la mano que no va a realizar la punción se oprime,
sin llegar a cortar el flujo sanguíneo, la arteria en dos puntos equidistantes,
aproximadamente 1 cm, del lugar de punción; o
b) Con los dedos índices y medio de la mano libre, se oprimen fuertemente las
estructuras que quedan a los lados de la arteria, a la altura del lugar de punción.

Generalmente la punción es de tipo percutánea debido a su menor riesgo de infección y daño

para el paciente, pero también se puede practicar la punción tras disección de la piel del
paciente y exteriorización de la arteria, en especial con la arteria temporal.
Se procede de la siguiente manera:
a) Rasurado, si procede, y limpieza de la zona: uso de jabón quirúrgico seguido de
limpieza con etanol o isopropanol al 70%.
b) Impregnación con yodo.
c) Aislamiento del área de punción con campos estériles.
d) Inmovilización de la arteria + prueba de Allen.
e) Punción: Si se trata de una única muestra, se punciona
la piel con una inclinación de 30º y cuando se punciona
la arteria se produce la aparición de sangre sin necesidad
de realizar aspiración. Para cateterización, se utiliza un trocar,
el cual permite la introducción de la cánula definitiva.
f) Comprobar que el reflujo de sangre guarda concordancia con los latidos cardiacos.
g) Fijar con sutura a la piel.

Consideraciones:
h) Comercialmente se dispone de una amplia variedad de jeringuillas para punción
arterial, las cuales traen consigo generalmente heparina como anticoagulante. Es por
tanto importante conocer las disposiciones que cada casa comercial propone para el
manejo óptimo de la muestra sanguínea.
i) Al conectar el sistema de mantenimiento al catéter hay que poner especial cuidado en
que no queden aprisionadas burbujas de aire. Posibilidad latente de embolia.
j) Deben evitarse los repetidos intentos de punción a causa de la traumatización
vascular que ello supone.
k) Cuando se trata de una única punción, una vez tomada la sangre, se retira la aguja y
se ejecuta fuerte presión sobre el área (aproximadamente 15 minutos). Comprobar
periódicamente la ausencia de hemorragia. Impregnar con yodo y colocar un apósito
estéril.

Para retirar un catéter arterial se procede de la siguiente manera:

l) Descubrir la zona de punción.
m) Retirar la fijación a la piel.
n) Colocar un esfigmomanómetro en el brazo (si la arteria canalizada es la radial) e
inflarlo hasta que supere en 3 ó 4 puntos la presión sistólica del enfermo.
o) Retirar el catéter (cultivar la punta si hubiera signo de infección).
p) Comprimir fuertemente el punto de punción durante unos cinco minutos; mientras, se
desinfla el manguito colocado en el brazo.
q) Dejar una compresión fuerte, pero sin llegar a cortar la circulación arterial, durante una
 media hora. Vigilar que no mancha el apósito de sangre.
r) Retirar la compresión y, tras comprobar que ha dejado de sangrar, impregnar con
yodo y colocar un apósito.

Complicaciones:
s) Isquemia del miembro por disminución en la irrigación o por embolias
t) Hematoma infectado
u) Aneurismas en la zona de punción
v) Fístulas arteriovenosas
w) Necrosis
x) Hemorragias
y) Déficit neurológico

Interpretación de la gasometría arterial

La medición de los gases contenidos en la sangre arterial es la prueba funcional pulmonar
más importante realizada a pacientes que están en estado crítico. Existen numerosos
factores que afectan a los gases obtenidos en sangre y que es preciso conocerlos para
valorar los cambios sufridos después de cualquier intervención. El transporte en ambos
sentidos de O2 y CO2 entre los pulmones y la periferia es gobernado por la circulación
iniciada por la contracción rítmica del corazón.
Anatómica y fisiológicamente, los pulmones tienen dos entradas: el aire inspirado y la sangre
venosa mezclada, así como dos salidas: la sangre arterial y el aire espirado. El nivel arterial
de O2, CO2, pO2 (presión parcial de O2) y pCO2 (presión parcial de CO2) se determina por
el modo con que el pulmón trata el aire inspirado y la sangre venosa mezclada. Esto es
determinado por los factores intra-pulmonares. Existen además factores extra-pulmonares
que pueden modificar la pO2 y pCO2 de forma considerable y clínicamente importante,
debido a su efecto directo sobre la composición de la sangre venosa mezclada.
Los factores intra-pulmonares son: 1) FiO2 (fracción inspirada de oxígeno), 2) la ventilación
alveolar, 3) la limitación de la difusión, 4) derivación y 5) desigualdad de la ventilación-
perfusión (V/Q). Los dos primeros pueden ser manipulados clínicamente, y en los enfermos
críticos tienen mayor importancia los dos últimos. Las derivaciones son unidades pulmonares
perfundidas, pero no ventiladas, es el mayor trastorno de la V/Q.
Los factores extra-pulmonares incluyen: 1) Gasto cardíaco, 2) Absorción de O2, 3)
Concentración de hemoglobina, 4) Equilibrio ácido-base, 5) Temperatura corporal, 6)
Localización de la curva de disociación del oxígeno-hemoglobina, generalmente definida por
p50 (presión a la saturación del 50%). Los indicios de cambios en el gasto cardiaco (GC) son
alteraciones en la tensión arterial, frecuencia cardíaca, presión venosa central, temperatura
de la piel y sobre todo, la producción de orina. Esta última se puede considerar como un
índice de la perfusión de los órganos periféricos y del aporte de oxígeno. Así, si
desciende el gasto cardíaco se cae en la diuresis, salvo si se han administrado diuréticos. Es
por esto que a la producción de orina se la denomine "el gasto cardíaco del pobre". Por otro
lado, si aumenta la temperatura del paciente, puede verse incrementada la absorción de O2.

1. EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA FUNCIONAL RESPIRATORIA

La función pulmonar está dirigida a oxigenar la sangre y eliminar el anhídrido carbónico

(CO2) para que la concentración de hidrogeniones sea normal, se establezca un pH
adecuado y se cumplan a cabalidad todos los procesos metabólicos, enzimáticos,
endocrinos, etc.
La sangre arterializada refleja el producto final de intercambio gaseoso verificado en la
membrana alveolo-capilar, donde se ha difundido el oxígeno a los glóbulos rojos captando el
CO2 que proviene de los tejidos.
Hoy en día, la mejor manera de determinar la eficacia de la función respiratoria total es con el
análisis de los gases arteriales, que nos indica cómo se está verificando el intercambio
gaseoso y, si está alterado, cómo ha repercutido en el equilibrio ácido-base.
a) pH sanguíneo
El control ácido se ejerce primordialmente por el aparato respiratorio que es rápido y el
básico por el metabolismo renal, que es lento. Esta última cuenta con una integridad
fisiológica acentuada, en mayor o menor tiempo es capaz de llegar a la corrección del
desequilibrio, pero muchas veces una alteración patológica concomitante se lo impide. Los
mecanismos respiratorio y renal, son, por decirlo así, los globales que intervienen en la
regulación del equilibrio ácido-básico. Pero también se cuenta con otros elementos muy
importantes que pueden intervenir en un momento dado y perturbar el equilibrio o
regularizarlo como sucede, por ejemplo, con los fosfatos del plasma, el fosfato del eritrocito,
presencia de iones derivados del ácido carbónico y los iones de potasio, calcio, sodio y cloro,
que tienen sus manifestaciones en la pérdida de equilibrio, aunque no en su etiología.
Todos los mecanismos en su conjunto o funcionando cada uno de ellos en forma
independiente según las circunstancias, causan modificaciones en la sangre que para poder
cumplir sus funciones debe tener una concentración de hidrogeniones dentro de ciertos
límites, representados por el pH que en condiciones normales fluctúa entre 7.36-
7.44. Dentro de la terminología puramente química, la sangre se encuentra en el terreno de
la alcalinidad, pues los límites compatibles con la vida se consideran entre un pH de 7.0 y
7.8. Pero en clínica, prescindiendo de este concepto, se denominan acidosis cuando el pH
desciende de 7.36 y alcalosis cuando se eleva sobre 7.44, límite en realidad muy estrecho y
en el cual se verifican normalmente todos los procesos metabólicos.
Cuando se pierde uno de los límites, bien sea hacia la izquierda para producir acidosis o a la
derecha para producir alcalosis, tenemos toda la gama de desequilibrio ácido-básico, la cual,
si es moderada y cuenta con una buena integración fisiológica, tanto renal como respiratoria,
puede pasar inadvertida en clínica porque el organismo por sí solo lo compensa. Pero si los
factores que los desencadenan son muy intensos, es factible que el organismo por sí solo no
sea capaz de reestablecer el equilibrio, circunstancia que puede agravarse y llegar a un
desequilibrio intenso y muchas veces irreversible, si existen marcadas alteraciones en sus
mecanismos reguladores.

b) Presión Parcial De Oxígeno (pO2)

La fracción del oxígeno inspirado (FiO2) encuentra en el alveolo las condiciones ideales para
su difusión. Se han reconocido dos formas por las cuales este oxígeno se encuentra
circulante. Una pequeña parte, el 3% permanece en disolución con el plasma y las células
que en él se encuentran, pero el 97% restante es atraído por un fuerte imán representado por
la molécula de hemoglobina.
La presión que ejerce el oxígeno en disolución sobre las paredes de los vasos que lo
contienen, es la que conocemos como presión parcial de oxígeno (pO2) y es la que
indirectamente nos va a suministrar la información de cómo se está cumpliendo la
oxigenación por intermedio de la hemoglobina transportadora. La cantidad de oxígeno que
se encuentre en la sangre arterial depende de la pO2 que se encuentre en disolución, de la
cantidad de hemoglobina transportadora y de la integridad fisiológica en los mecanismos
respiratorios, los cuales condicionan su saturación y transporte.
Mientras más saturada está la hemoglobina, más fuerte es la afinidad con el O2, y mientras
menos saturada esté, más fácil es la liberación. Es por eso que el oxígeno va aumentando la
capacidad de liberación a medida que el pH baja y por eso en los procesos de acidosis la
pO2 está baja. La subida del pH o alcalosis, produce el efecto contrario.

c) Presión Parcial De Anhídrido Carbónico (pCO2)

Como consecuencia de su metabolismo, toda célula produce combustiones y entre otros
elementos anhídrido carbónico (CO2). Normalmente se va a dirigir hacia el exterior por medio
de la espiración, pero antes de hacerlo, se ha dirigido a los capilares venosos e ingresando a
las venas cavas. Cuando ingresa a la circulación, encuentra un medio acuoso y gracias a
una enzima que se encuentra primordialmente en el eritrocito, la anhidrasa carbónica, este
anhídrido carbónico (CO2) al sumarse con el agua, origina ácido carbónico. De esta manera,
durante el proceso respiratorio se va a eliminar una cantidad grande de anhídrido carbónico.
En términos generales, una porción del ácido carbónico ingresa a la sangre arterial y va a
formar parte de los componentes acidificantes y normalmente la gran mayoría se elimina en
la espiración como elemento de desecho, el CO2. Como todo gas, el CO2 va a ejercer
presión sobre las paredes de los vasos que lo contienen y es justamente la presión que se
denomina presión parcial de anhídrido carbónico o pCO2.
Este parámetro indirectamente informa de la cantidad potencial del ácido carbónico que tiene
el organismo y de la efectividad de la ventilación alveolar o el proceso por el cual se está
eliminando el CO2. Si la cifra se encuentra aumentada, el alveolo está ventilando
deficientemente y entonces existe condición de hipercapnia. Si pCO2 está disminuida es
porque el alveolo está ventilando excesivamente y en este caso se tiene hipocapnia.

En resumen, los datos de pO2 y pCO2 miden de manera muy fiel la capacidad y
funcionamiento fisiológico y es la primera prueba funcional metabólica (respiratoria) que debe
verificarse, si se quiere conocer la verdadera capacidad funcional, la que al estar perturbada
va a originar consecuentemente variaciones en el pH sanguíneo y otras manifestaciones en
la dinámica ventilatoria que comprometen la homeostasis del organismo.

d) Correlación Clínica: Equilibrio Ácido-Básico

La principal función del sistema cardiorrespiratorio, como ya se ha visto, es suministrar a
cada célula del organismo un flujo de sangre en cantidad y calidad apropiadas para que
puedan mantenerse las condiciones ideales para el metabolismo orgánico. Esto se logra
proporcionando materiales esenciales (O2 y nutrientes) y retirando los productos nocivos,
uno de los principales es el CO2, que es transportado por la sangre venosa y eliminado su
exceso a través de los pulmones.
Los dos órganos capaces de eliminar ácidos que en exceso son nocivos para el organismo,
son el pulmón, que elimina ácidos volátiles como el CO2 del ácido carbónico, y el riñón que
se encarga de eliminar ácidos no volátiles. Cuantitativamente el pulmón es el que mayor
importancia tiene, puesto que puede llegar a eliminar hasta 13,000 mEq/día, mientras que el
riñón sólo alcanza a eliminar de 40 a 80 mEq/día.
El pH se puede definir como el resultado de la relación existente en un líquido entre las
concentraciones de ácidos y de bases o álcalis que se encuentran en el mismo. En un intento
de simplificar este concepto se puede representar una fracción en la cual, el numerador
representa las bases o álcalis cuyo principal exponente es el bicarbonato y en el
denominador se representan los ácidos como CO2. El resultado de esta división se
denomina pH, siendo su valor normal en sangre de 7.35-7.45.
Luego, el organismo tenderá a conservar este equilibrio (homeostasis), eliminando la
cantidad necesaria de ácidos o bases para que el resultado de esta relación sea normal y
constante. Si el pH aumenta por encima de 7.45 se dice que es un pH alcalino y el enfermo
presenta una alcalosis. Si por el contrario disminuye por debajo de 7.35 se dice que es un pH
ácido y el paciente presenta una acidosis. Cuando la alteración es debida a desequilibrios en
la concentración de bicarbonato se la denomina acidosis o alcalosis “metabólica”, mientras
que cuando estos cambios son causa de desequilibrio del CO2 la llamaremos acidosis o
alcalosis “respiratoria”.
1. Acidosis metabólica
Cuando ocurre un descenso en la concentración de HCO3- se presenta un pH inferior a
7.35 con una tensión parcial de CO2 ligeramente aumentada. La compensación ocurre con
un aumento en el nivel de ventilación.
Clínicamente se puede clasificar como acidosis metabólica parcialmente descompensada
cuando el parámetro de pH es bajo o normal o pCO2 ligeramente alto. Una acidosis
metabólica descompensada se caracteriza por un pH muy bajo y pCO2 alto.
Entre sus posibles causas se encuentran: pérdida de bicarbonato por diarrea; producción
excesiva de ácidos orgánicos por enfermedades hepáticas, alteraciones endocrinas, shock o
intoxicación por fármacos; insuficiencia renal; fístula intestinal y coma diabético. Los signos
más frecuentes son respiración rápida y profunda, aliento con olor a frutas, cansancio,
cefalea, náuseas, vómitos y coma en su más grave expresión.

2. Acidosis respiratoria
Traduce un aumento del contenido de pCO2 con mayor concentración de iones hidrógeno y
un pH disminuido. Como mecanismo compensatorio del equilibrio, el organismo trata de
aumentar las bases, eliminando por el riñón orina ácida.
Clínicamente la acidosis respiratoria se clasifica: a) descompensada (propia de los procesos
crónicos) caracterizada por un pH 7.30-7.34 y una pCO2 entre 60-90mm Hg; b) parcialmente
descompensada por un pH entre los límites normales y una pCO2 menor de 90mm Hg; c)
compensada con un pH normal y una pCO2 ligeramente elevada y d) acidosis respiratoria y
metabólica combinadas: pH muy bajo y pCO2 elevado.
La etiología más común es la depresión respiratoria por fármacos, traumatismo del sistema
nervioso central, asfixia, afección pulmonar (neumonía, obstrucción pulmonar crónica) con
disminución de la ventilación respiratoria. Se puede encontrar en el paciente diaforesis,
cefaleas, taquicardia, confusión, intranquilidad y nerviosismo.

3. Alcalosis metabólica
Ocurre por un aumento en la concentración de HCO3- en el organismo, de ahí que se
presente un pH superior a 7.50 con una pCO2 dentro de los valores aceptables. El
organismo para compensar producirá una hipoventilación para aumentar el nivel de CO2,
llevando el pH a un valor normal.
Clínicamente se clasifica como alcalosis descompensada cuando el pH está elevado
mientras que la pCO2 alta, mientras que se trata de una alcalosis parcialmente compensada
cuando el pH está elevado y la pCO2 se encuentra entre los límites de referencia.
Esta condición puede producirse debido a pérdida de ácidos por vómitos prolongados o por
aspiración gástrica; pérdida de potasio por aumento de la excreción renal (como ocurre al
administrar diuréticos) y por ingestión excesiva de bases. El paciente puede presentar los
siguientes síntomas: respiración lenta y superficial, hipertonía muscular, inquietud, confusión,
irritabilidad, e incluso en casos graves, coma.
 4. Alcalosis respiratoria
Ocurre gracias a una hiperventilación alveolar que disminuye la pCO2 drásticamente,
elevando los niveles del pH sanguíneo. Como mecanismo compensatorio, el organismo
disminuye el número de bases eliminando por el riñón una orina alcalina.
Esta condición puede clasificarse como a) alcalosis compensada cuando el pH es normal y la
pCO2 baja; b) alcalosis respiratoria y metabólica combinadas cuando el pH es superior a
7.70 y la pCO2 es baja; c) alcalosis descompensada cuando el pH se encuentra entre 7.60-
7.70 y la pCO2 disminuida, mientras que d) en la alcalosis parcialmente descompensada, el
pH se encuentra entre 7.45-7.77 y la pCO2 entre 10-20mm Hg.
Esta condición puede estar producida por hiperventilación por dolor, ansiedad o mala
regulación del ventilador; estimulación respiratoria por fármacos, enfermedad, hipoxia, fiebre
o ambiente caluroso; y bacteremia por microorganismos gramnegativo. El paciente
presentará respiraciones rápidas y profundas,
 FROTE SANGUÍNEO
Se define como frote, frotis o extendido, a la preparación microscópica delgada y
transparente, extendida entre dos cristales (porta o cubreobjetos), obtenida de un líquido
orgánico espeso o tejido semilíquido o pastoso (sangre, aspirados, secreciones, exudados,
etc.)
El frote periférico se utiliza para el estudio de las características citológicas de las células de
la sangre, lo cual permite valorar el funcionamiento general de la médula ósea a través de
sus componentes celulares, lo cual implica la evaluación de las líneas eritrocíticas,
leucocitaria y megacariocítica, determinando anormalidades en forma, tamaño, color e
inclusiones citoplasmáticas, dando una medida cuantitativa y cualitativa de los elementos que
lo conforman.
La preparación y tinción de un extendido de sangre periférica o de médula ósea es una
técnica fundamental en hematología, ya que la información obtenida puede conllevar a: 1) El
diagnóstico correcto de una enfermedad; 2) Orientar al clínico para brindar la terapéutica
adecuada y 3) Monitorear el proceso de recuperación del paciente.

A. MUESTRA
La ventaja principal de hacer extendidos con sangre anticoagulada con EDTA es que
pueden disponerse varios portaobjetos si es necesario y no tienen que prepararse de
inmediato luego de extraer la sangre. En el 95% de los casos, el EDTA además impide la
aglutinación de las plaquetas en el portaobjetos de vidrio, lo que hace que la estimación de
las plaquetas sea más exacta durante la evaluación del extendido. No obstante, en alrededor
del 5% de los pacientes, la sangre con EDTA sufre un fenómeno in vitro denominado
“satelitosis plaquetaria” que no es más que la adherencia de las mismas a los neutrófilos, lo
que puede generar una pseudo-plaquetopenia cuando se usan métodos automáticos. Como
consecuencia de lo anterior, este fenómeno puede dar lugar a recuentos bajos de plaquetas
falsos y recuentos elevados de leucocitos falsos (pseudo- leucocitosis) como resultado de la
grumificación plaquetaria de tamaño similar a un leucocito y que los analizadores
automáticos no pueden distinguir.
Otros métodos para obtener sangre para los extendidos son las punciones digitales, de un
talón o un tubo de microhematocrito (no heparinizado para la sangre con EDTA o
heparinizado para la sangre capilar). En general, los extendidos se hacen de inmediato, a la
cabecera del paciente. Sin embargo, estos métodos tienen algunas limitaciones:
Se presente cierta aglutinación de plaquetas si los extendidos se hacen directamente a partir
de una gota de sangre del dedo o del talón, o si la sangre se recoge en tubos de
microhematocrito heparinizados. No obstante, esto no interfiere con el recuento absoluto de
plaquetas.
Sólo puede hacerse un número limitado de extendidos directamente a partir de una punción
cutánea antes de que el sitio deje de sangrar. Sin embargo, si se hace con rapidez y en
forma correcta, la distribución y la morfología celular se mantienen adecuadas.

 Materiales Y Equipo
 Aceite de inmersión
 Microscopio óptico
 Láminas portaobjetos limpias.
 Portaobjetos de bordes biselados y esquinas romas (Frotadora)
 Capilar o pipeta pasteur
  Sangre con EDTA

B. PREPARACIÓN DEL FROTE PERIFÉRICO

1. Técnica manual con dos portaobjetos en ángulo
Es la técnica más conveniente y usada con mayor frecuencia para hacer extendidos de
sangre periférica.

a) Colocar una gota de sangre (de alrededor de 2-3 mm de diámetro) en un extremo del
portaobjetos. El tamaño de la gota es importante: si es demasiado grande crea un
extendido muy largo o muy grueso y si es demasiado pequeña a menudo forma un
extendido corto o delgado.
b) Sostener el portaobjetos extensor (frotadora) con firmeza con la mano dominante a un
ángulo de 30-45º y llevar hacia atrás hasta tocar la gota de sangre, dejando que ésta
se esparza en todo el ancho del portaobjetos.
c) Empuja con rapidez y suavidad hacia delante hasta el final del portaobjetos para crear
el extendido. Es importante que toda la gota se incluya en el extendido. En la figura 2
se muestra un extendido correcto y las formas inaceptables .
Consideraciones:
a) El movimiento demasiado lento del portaobjetos extensor produce una mala
distribución de los leucocitos porque desplaza las células más grandes, como los
monocitos y los granulocitos, hacia el final y los lados del extendido.
b) Es esencial mantener una presión pareja y suave sobre el portaobjetos para evitar la
formación de gradas en el extendido. Es fundamental mantener el mismo ángulo a lo
largo de todo el extendido.
c) En el caso de hematocritos superiores a lo normal, como ocurre en los pacientes con
policitemia o en los recién nacidos, el ángulo debe reducirse (a aproximadamente
25º), de forma que el extendido no sea demasiado corto y grueso. En cambio, para los
hematocrito muy bajos, como el que se presenta en pacientes renales, puede ser
necesario aumentar el ángulo.
d) Si se hacen dos o tres extendidos, se elige el mejor para teñir y los otros se descartan
de forma adecuada. Algunos laboratorios hacen dos extendidos buenos y guardan uno
sin teñir para el caso de que se necesite otro preparado.

2. Técnica con cubreobjetos

El método de preparación de extendidos con cubreobjetos es una técnica más antigua, que
en la actualidad sólo se usa raras veces para los extendidos de sangre periférica. La única
ventaja de esta preparación es su distribución excelente de los leucocitos, lo que a su vez
permite obtener fórmulas diferenciales más exactas.
Deben usarse cubreobjetos de vidrio completamente limpios. No obstante, rotular,
transportar, teñir y almacenar estos extendidos pequeños y frágiles plantea muchos
problemas. En la figura 3 se muestra la técnica correcta para la realización de este tipo de
extendidos.
 a) Coloque una gota pequeña de sangre o de aspirado de médula ósea sobre un
cubreobjetos limpio (22 * 22 mm) y coloque otro cubreobjetos encima, para permitir
que la sangre se esparza por ambos.
b) Seguidamente se hacen girar uno sobre otro para crear dos extendidos delgados, uno
en cada cubreobjetos.
c) Separar los cubreobjetos rápido pero con cuidado. Esto se hace jalando lateralmente
en dirección opuesta uno del otro (no hay que levantar los cubreobjetos). Los dos
extendidos pueden teñirse y montarse sobre un portaobjetos de vidrio de 75 * 25 mm.

3. Secado de los extendidos

Todos los extendidos de sangre deben secarse tan rápido como sea posible para evitar los
artefactos que produce el secado lento, que conlleva a resultados falsos positivos. En
algunos laboratorios se usa un ventilador pequeño para acelerar el secado. Soplar sobre el
portaobjetos es contraproducente, porque la humedad de la respiración hace que los
eritrocitos adquieran un aspecto equinocítico y “apolillado”, con centros huecos. El artefacto
de secado es difícil de evitar en los extendidos de pacientes muy anémicos, debido a la
relación muy alta entre plasma y eritrocitos.

C. TINCIÓN DEL FROTIS SANGUÍNEO

a) Colocar el frotis secado al aire sobre una rejilla o cubeta de tinción con la sangre hacia
arriba.
b) Cubrir completamente el portaobjetos o cubreobjetos con el colorante de Wright gota a
gota. El colorante deberá cubrir completamente el portaobjetos, pero no debe
derramarse por los bordes. Deberá agregarse una cantidad adicional si éste se
comienza a evaporar. Dejarlo que permanezca en el frotis aproximadamente de 5-8
minutos.
c) Agregar directamente al colorante un volumen igual de amortiguador de Wright, para
evitar la coloración débil. Esperar la formación de brillo metálico. Puede usarse de
igual manera agua desionizada. Dejar actuar de 10-15 minutos.
d) Lavar con agua en el chorro cuidadosamente hasta que la extensión presente un
aspecto rosado al examinarlo a simple vista.
 e) Limpiar el dorso del portaobjetos con una gasa o algodón humedecido en alcohol para
eliminar cualquier resto de colorante.
f) Secar al aire y observar con el microscopio con el objetivo de inmersión.

A. Evaluación del frotis sanguíneo

1. Evaluación morfológica del eritrocito

a. Eritrocito: Son discos bicóncavos no nucleados que se tiñen de

color rojo o gris rosáceo, con el colorante de Wright, todas son
uniformes en el tamaño (7-8 m) y poseen un halo de luz central, el
cual varía entre células dependiendo la vida media.

b. Anormalidades morfológicas de los eritrocitos

i. Acantocito: Son células rojas que presentan proyecciones espaciadas,
bastante irregulares. Estas proyecciones varían en extensión pero usualmente
presentan extremos romos. Esta irregularidad puede encontrarse en las -
lipoproteinemia y en ciertos desórdenes hepáticos.

ii. Equinocitos (células crenadas): Son células rojas con muchas espículas
despuntadas, resultantes de un secado fallido de la extensión de sangre o
debido a exposición con soluciones hiperosmóticas. Las formas patológicas
están asociadas con la uremia o con desórdenes del bazo. Las proyecciones
están regularmente dispersas sobre la superficie celular, a diferencia de las
que se presentan en los acantocito
iii. Eliptocitos: Son células rojas ovales o con forma de cigarrillo.
Estas formas pueden encontrarse en varios tipos de anemia, sin
embargo, se encuentran en cantidades considerables en la
eliptocitosis hereditaria.

iv. Esquistocito: Son fragmentos de células rojas que resultan de un daño a la

membrana ocasionado durante el paso de la célula a través de los vasos.
Patológicamente se presentan en la anemia hemolítica microangiopática,
quemaduras severas, uremia, en las anemias hemolíticas causadas por
agentes físicos y en la coagulación intravascular diseminada. También se les
conoce como “células mordidas”.
v. Célula en hoz (drepanocitos): Células rojas que han tomado
forma de media luna. Cuando una persona con
hemoglobinopatías de células en hoz es expuesto a
deshidratación, infección o baja oxigenación, sus frágiles células
rojas forman cristales líquidos, tomando la forma de media luna,
lo que ocasiona destrucción celular y espesor en la sangre.

vi. Esferocitos: Células rojas de forma esférica que no presentan el

halo de luz central característico de los eritrocitos normales. Los
esferocitos grandes (macroesferocitos) son encontrados en la
anemia hemolítica, mientras que los esferocitos pequeños
(microesferocitos) algunas veces aparecen en casos de
quemaduras severas. Una variedad de formas esféricas son
observadas en la esferocitosis hereditaria.

vii. Estomatocito: Células rojas con un área oval o rectangular en la

zona central, algunas veces referido como “células con boca”.
Estas células han perdido la indentación en una lado y pueden
 encontrarse en enfermedad hepática, desbalance electrolítico,
quemaduras, talasemias, lupus eritematoso sistémico,

envenenamiento con plomo y en la estomatocitosis hereditaria.

viii. Codocitos (células diana): Eritrocitos con un punto coloreado céntrico, dando
la forma de un blanco. Estas formas se encuentran en las anemias
hemolíticas, hemoglobinopatía C y talasemias.

ix. Dacriocitos (células en lágrima): Células rojas, que como su

nombre lo indica, tienen forma de lágrima. Patológicamente se
encuentran en cantidades considerables en la mielofibrosis y
otros desórdenes mieloproliferativos, así también como en la
anemia perniciosa, talasemias, metaplasias mieloides y algunas
anemias hemolíticas.
x. Eritrocito policromatofílico: La policromatofilia puede definirse
como un incremento en el número de células rojas inmaduras en
sangre periférica, que con tinción de Wright muestran una
coloración azul-grisácea, indicando la presencia de ARN
citoplasmático. Estas células usualmente son grandes
(macrocitos) y muchas de ellas muestran ser reticulocitos cuando
se tiñen con tinciones supravitales como el azul de cresil
brillante. Estas formas aparecen bajo condiciones aceleradas
deproducción de células rojas, como en el caso de la anemia
hemolítica, hemorragias agudas, uremia y en las etapas post-
tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro o anemia
megaloblástica.

xi. Cuerpos de Howell-Jolly: Inclusiones esféricas en las células rojas

que con tinción de Wright aparecen como artefactos definidos de
color azul-negro. Se trata de fragmentos nucleares de ADN
condensado, de 1-2m de diámetro, normalmente removidos por
el bazo. Estas estructuras aparecen en anemias hemolíticas
severas y en pacientes con bazos disfuncionales o después de
someterse a esplenectomía.
xii. Cuerpos de Pappenheimer: También conocidos como siderocitos
o anillos de Cabot. Gránulos de hierro presentes en los
eritrocitos, coloreados de azul con Wright o Azul de Prusia. Son
estructuras intra-eritrocitarias, moderadas, finas, parecidas a
pequeños anillos. Se asocian con anemias severas, talasemias,
envenenamiento con plomo e hipoesplenismo.

xiii. Punteado basofílico: Artefactos que aparecen como gránulos

redondos azul oscuros sobre las células rojas, específicamente
sobre extendidos teñidos con tinciones supravitales como el azul
de cresil brillante. Son poco distinguibles en tinción de Wright.
Los gránulos no son más que fragmentos precipitados de
residuos de ribosomas y mitocondrias. Pueden observarse en la
intoxicación con plomo, exposición a drogas, quemaduras
severas, anemias o septicemias.
xiv.Células en rouleaux: Esta formación ocurre cuando las células
rojas forman pilas o rollos. Puede aparecer como artefacto debido
a la preparación tardía del frote sanguíneo (no inmediatamente
después de colocar la gota de sangre sobre la lámina) o por la
presencia de altas concentraciones de globulinas anormales o
fibrinógeno. Por lo tanto, patológicamente se encuentra en el
mieloma múltiple, infecciones virales y la macroglobulinemia;
fisiológicamente puede aparecer en el embarazo.

xv. Gránulos de Schüffner: Aparecen en casos de infección por

Plasmodium vivax. Estos gránulos se presentan como punteados
naranjas o rosados sobre los eritrocitos. No son visibles cuando
las tinciones (especialmente Giemsa) se efectúan en los tiempos
habituales, por esto para detectarlos, los frotes deben
mantenerse en tinción por tres horas.
 2. Leucograma

Los leucocitos de dividen en granulocitos y agranulocitos.

a. Granulocitos
Aquellos que tienen gránulos específicos: neutrófilos, eosinófilos y
basófilos. Los gránulos observados en extendido están cargados de
lisosomas y enzimas hidrosolubles que son agentes antibacterianos
necesarios para la digestión de partículas fagocitarias. Aquí tenemos:

 Neutrófilos
a. Neutrófilos en cayado (Fig. 1): Es el granulocito en banda. Mide de
10m a 14m, núcleo condensado que puede presentar una ó dos
constricciones, pero no tiene puente de cromatina. El citoplasma
presenta gránulos específicos e inespecíficos, membrana celular
lisa, citoplasma de color ligeramente rosado dependiendo de la
coloración.

b. Neutrófilos segmentados (Fig. 2): Mide igualmente de 10m a

14m, núcleo que presenta mayor condensación y está formado por
varios lóbulos (hasta 4) unidos por puentes de cromatina. El
citoplasma está cargado de gránulos.

i. Alteraciones cualitativas de los neutrófilos

 Granulaciones tóxicas (Fig. 3): Son gránulos basófilos más
oscuros que lo normal y se observan durante el transcurso de
infecciones severas y estadios tóxicos.
 Vacuolas tóxicas (Fig. 4): Se observan en el citoplasma de
los neutrófilos durante infecciones severas y estados tóxicos.
 Cuerpos de Dohle (Fig. 5): Son áreas teñidas de azul en el
citoplasma de los polimorfonucleares neutrófilos y se encuentra
en infecciones, especialmente en neumonías.
Palillo de tambor (Fig. 6): Es un pequeño apéndice (cromatina
  sexual) que permite conocer el sexo del individuo mediante una
simple observación en un frotis de sangre periférica en los
neutrófilos. Se presenta en las mujeres.
 Polisegmentación (Fig. 7): Son neutrófilos con 5 o más
lobulaciones. Se observa en las anemias por deficiencia de
vitamina B-12 y ácido fólico, Síndrome de Down y otras
anomalías.

Además existe aumento (neutrofilia) en:

 Infecciones bacterianas por agentes piogénicos.
 Abscesos y septicemias.
 Procesos inflamatorios y necrosis tisular.
 Trastornos metabólicos por intoxicación.
 Procesos malignos: Carcinoma.
 Hemorragias y hemólisis.
 Postesplenectomía.

ii. Desviación a la izquierda.

Significa el aumento de las formas inmaduras (en banda o
cayado, y juveniles) dentro de los neutrófilos. Constituye un
importante valor diagnóstico y pronóstico. Puede observarse en:
infecciones e intoxicaciones.

iii. Desviación a la derecha

Corresponde a la hipersegmentación nuclear. La mayoría de
PMN presenta más de 5 lobulaciones. Ocurre en:
 Anemia perniciosa.
 Hipersegmentación constitucional hereditaria.
 Reacciones mieloides de la sepsis.
 Afecciones hepáticas.
 Leucemia mieloide.
 En la agonía.
 Existe disminución de neutrófilos (neutropenia) en:
 Aplasia medular
 Mieloptisis de la médula ósea
 Agentes citotóxicos
 Granulopoyesis inefectiva (anemias megaloblásticas).

iv. Eosinófilos (Fig. 8)

Son parecidos a los neutrófilos, pero son algo mayores.
Generalmente el núcleo es bilobulado y lo que más caracteriza a
esta célula es la presencia de gránulos color naranja-marrón
vistos claramente, muchas veces estos gránulos

hacen que se pierda la membrana celular por el rompimiento de

ésta, ya que estas células son muy frágiles.
Patología: Existe aumento de eosinófilos (eosinofilia) en:
 Infecciones parasitarias.
 Reacciones alérgicas.
 Enfermedades cutáneas.
 Neoplasias.

v. Basófilos (Fig. 9)
La característica más importante de esta célula es la cantidad
de gránulos de color azul negruzco que se encuentra ocupando
toda la célula (esto cuando la célula es madura) y parte de la
célula cuando ésta es inmadura. Presenta un núcleo que
muchas veces no logra observarse por la cantidad de gránulos
que contienen histamina y heparina.
Patología: Existe aumento (basofilia) en: Leucemia por basófilos.

c. Agranulocitos
No poseen gránulos. Aquí tenemos a los linfocitos y monocitos.

i. Linfocitos
Linfocitos grandes (Fig. 11a): Miden de 15m a 25m, presentan generalmente un núcleo ligeramente
oval discretamente indentado, la cromatina es densa pero no tanto como en el linfocito pequeño
 (esto lo puede confundir con el monocito). Citoplasma abundante,
azul pálido y puede contener gránulos azurófilos inespecíficos.
Linfocitos pequeños (Fig. 11b)
Miden de 9m a 15m, presentan un núcleo que ocupa casi toda la
célula, excéntrico, cromatina fuertemente densa. El citoplasma es
escaso, basófilo y puede contener gránulos azurófilos inespecíficos.
ii. Patología de los linfocitos
Linfocitos atípicos (Fig. 12): Llamados también virus linfocitos,
células linfomonocitoides, células activadas de Turk, células de
Turk, virocitos, inmunoblastos, etc. Miden de 15m a 30m, núcleo
irregular, indentado, excéntrico y puede observarse nucleolos. El
citoplasma es amplio, color azul tenue, y puede presentar gránulos
azurófilos y vacuolas. Estas células pueden observarse en
mononucleosis infecciosa, hepatitis viral, herpes zoster,
enfermedades autoinmunes y normalmente pueden hallarse hasta
en 5%.
Linfocitos con mitosis o binucleados (Fig. 13): Pueden
encontrarse en enfermedades virales.
Linfocitos vacuolados (Fig. 14): En caso de linfocitos que
reaccionan por efecto de la radiación ultravioleta o respuesta a
tratamientos de quimioterapia.

iii. Monocitos (Fig. 10)

Son los leucocitos de mayor tamaño en la sangre (14m a 20m).
Su núcleo es generalmente excéntrico, aunque puede ser central.
Su cromatina nuclear es laxa, distribuida en forma regular, la forma
del núcleo generalmente es de una madeja de lana o arriñonada,
aunque puede tener forma de un abastonado. El citoplasma es de
color gris y puede presentar gránulos inespecíficos (azurófilos) que
carecen de significado clínico.
Patología: Los monocitos están elevados en:
 Tuberculosis.
  Endocarditis bacteriana.
 Enfermedades virales como sarampión, rubéola, etc.
 Colagenosis, neoplasias, etc.

d. Criterios para el desarrollo de un leucograma

 Se considera leucocitosis cuando la cifra de glóbulos blancos excede de 10

000.
 Se considera leucopenia cuando la cifra de glóbulos blancos es inferior a 5000.

 No olvidar que el ejercicio produce leucocitosis fisiológica de

consideración, de allí que el recuento debe hacerse en condiciones
basales.
 En los granulocitos debe informarse el número de lobulaciones del núcleo. A
mayor edad de la célula mayor el número de lóbulos y lo contrario.
 Fig. 1 Neutrófilo en banda Fig. 2
Neutrófilos segmentados Fig. 3
Granulación tóxica y neutrófilo segmentado

Fig. 4 Vacuolización del Fig. 5 Cuerpos de Dohle Fig. 6

Palillo de tambor citoplasma
Fig. 7. Polisegmentación Fig. 8. Tres eosinófilos, Fig.
9. Monocitos Fig. 10. Linfocitos un
basófilo y un linfocito
grandes y pequeños

Fig. 11. Linfocitos atípicos Fig. 12. Linfocitos en mitosis Fig. 13. Linfocitos
vacuolados

3. Plaquetas
Las plaquetas o trombocitos son fragmentos citoplasmáticos
provenientes de una célula conocida como megacariocito. Su diámetro
promedio es de 2.5 µm. Las plaquetas no estimuladas son discos
lentiformes con márgenes lisos.

a. Anormalidades cualitativas
i. Plaquetas gigantes
Se consideran grandes cuando son mayores dentro de 4 a 8 µm
de diámetro y gigantes cuando su diámetro es mayor. Las
plaquetas jóvenes normalmente son
 grande. Algunas causas de plaquetas gigantes son: condiciones
hereditarias como el síndrome de Bernard- Soulier o adquiridos
como la púrpura trombocitopénica autoinmune, desórdenes
mieloproliferativos, mielodisplasia, coagulopatía intravascular
diseminada y púrpura trombótica trombocitopenica.

b. Anormalidades cuantitativas
i. Trombocitopenia: Se define como un recuento de plaquetas
menor de 100,000 células/µl. Los procesos fisiopatológicos que la
provocan son:
 Disminución en la producción
 Destrucción acelerada
 Distribución anormal de plaquetas (secuestro)

ii. Trombocitosis: Se define como un recuento de plaquetas

elevado, mayor de 450,000 células/µl. La trombocitosis reactiva
se produce secundaria a la inflamación, traumatismo o
enfermedad base y el recuento está elevado durante un periodo
limitado y por lo general no ex cede las 800,000 células/µl.
 COLORACIÓN DE WRIGHT Y GIEMSA
Con el fin de estudiar satisfactoriamente los frotis sanguíneos, es necesario colorearlos.
En la mayoría de los laboratorios los colorantes más empleados para la tinción
hematológica se basan en el de Romanowsky constituido fundamentalmente con la
mezcla de eosina (ácido) y azul de metileno (básico). Además se han incorporado el
empleo de derivados por oxidación del azul de metileno que se conoce con el nombre
de azures (A, B, C). Son los azures los responsables de la coloración púrpura o roja de
ciertas estructuras.
Tanto la eosina como el azul de metileno son muy sensibles a las variaciones de pH
de las diferentes estructuras celulares, de forma que las que tienen carácter básico fijan
la eosina mientras que las que poseen propiedades ácidas fijan principalmente el azul
de metileno. Esto explica que las estructuras basófilas se tiñan de color azul mientras
que los competente acidófilas adquieren un color rosado. La diferente afinidad de
ciertas granulaciones citoplasmáticas por dichos colorantes permite clasificar a los
leucocitos polimorfonucleares en 3 grupos:
 Granulocitos eosinófilos, en los que la granulación específica contiene sustancias
de carácter básicos que fijan los colorantes ácidos y se tiñen de color rojo-naranja.
 Granulocitos basófilos, en los que la granulación específica posee sustancias de
carácter ácido que fijan los colorantes básicos y se tiñen de color azul oscuro.
 Granulocitos neutrófilos, en los que la granulación específica posee compuestos
de carácter neutro por lo que fijan ambos colorantes simultáneamente, de ahí que
se tiñen de color pardo.
Dentro del grupo de colorante tipo Romanowsky los más utilizados son el de Wright,
Giemsa y May- Grünwald-Giemsa, entre otras.

1. Tinción de Wright
Esta coloración es conocida como policromática debido a que produce varios
colores. Es una solución de alcohol metílico de un colorante ácido (eosina) y otro
básico (azul de metileno). El alcohol sirve como un fijador del frotis sanguíneo al
portaobjetos. El
 amortiguador, que consiste en una solución tamponada, mantiene el pH del
colorante y favorece la mejor absorción por los diferentes componentes celulares.

 Materiales:
i. Colorante de Wright: para 100 mL se requiere de colorante de Wright (0.3g),
metanol (97.0 mL) y glicerol (3.0 mL). Disolver en un mortero el colorante con
el glicerol. Una vez disuelto se adiciona el metanol trasvasándolo a un frasco
oscuro. Agitar. Filtrar antes de usar.
ii. Solución amortiguadora tamponada: en un litro de agua destilada se agregan
3.76 g de hidrofosfato disódico (Na 2HPO4* 2H20) y 2.10g de fosfato de potasio
dihidrogenado (KH2PO4). Mezclar todos los reactivos y guardar en frasco de
vidrio en lugar fresco. Ajustar el pH a 7.2.
iii. Rejilla horizontal o soporte de tinción.

Figura 4. Tinción de Wright manual en portaobjetos y cubreobjetos.

Fuente: Rodak B. Hematología: fundamentos y aplicaciones clínicas. 2 ed.

Rondinone S, trad. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2004. 884p.

 Técnica:
i. Colocar el frotis secado al aire sobre una rejilla o cubeta de tinción con la
sangre hacia arriba (ver figura 4).
ii. Cubrir completamente el portaobjetos o cubreobjetos con el colorante de
Wright gota a gota. Dejarlo que permanezca en el frotis aproximadamente
de 5-8 minutos, para fijar los glóbulos sanguíneos. El colorante deberá
cubrir completamente el portaobjetos, pero no debe derramarse por los
bordes. Deberá agregarse una cantidad adicional si éste se comienza a
evaporar.
 iii. Agregar directamente al colorante un volumen igual de amortiguador de
Wright, para evitar la coloración débil. Esperar la formación de brillo
metálico. Puede usarse de igual manera agua desionizada. Dejar actuar de
10-15 minutos.
iv. Lavar con agua en el chorro cuidadosamente hasta que la extensión
presente un aspecto rosado al examinarlo a simple vista.
v. Limpiar el dorso del portaobjetos con una gasa o algodón humedecido en
alcohol para eliminar cualquier resto de colorante.
vi. Secar al aire y observar con el microscopio con el objetivo de inmersión.

 Resultados:
i. Los eritrocitos se observarán de color naranja o rosado.
ii. El citoplasma de los monocitos presentarán una tonalidad azul grisácea con
gránulo rojizos bastante finos y sus vacuolas características. El citoplasma
de los linfocitos presentará varias tonalidades azules.
iii. Los núcleos de los linfocitos y neutrófilos aparecerán de color púrpura
oscuro. Los núcleos de los monocitos de color púrpura algo más claros
(lila).
iv. Los gránulos de los eosinófilos son de color rojo-anaranjado intenso. Los
gránulos de los basófilos púrpura azulado muy oscuro. Los gránulos de los
neutrófilos se aprecian de color lila, bastante finos.
v. Las plaquetas toman coloración violeta o púrpura.

 Observaciones:
i. Los tiempos varían de acuerdo a cada lote o tiempo de maduración del
colorante. De ahí que si los frotis recién teñidos resultan demasiado pálidos
se corrige aumentando el tiempo de tinción o disminuyendo el tiempo de
lavado.
ii. Si en la preparación se observa precipitados de colorante puede ser debido
a varias causas: lavado insuficiente al final del proceso, utilización de porta
o cubreobjetos sucios, mala filtración del colorante, mala distribución del
colorante a lo largo de la extensión por no mantenerse en posición
horizontal.
iii. Durante la tinción el tampón fosfato controla el pH del colorante. Si el
colorante es demasiado ácido la extensión resultará demasiado rojiza y si
por el contrario es demasiado alcalina la precipitación presentará un
aspecto azulado.
2. Tinción de Giemsa
Es la segunda coloración en uso, luego de la tinción de Wright, y en importancia
de las mezclas de Romanowsky. Es quizás la mejor modificación de este tipo de
coloraciones para descubrir parásitos en la sangre, como en el caso de malaria
(Plasmodium spp.) y tripanosomiasis (Trypanosoma cruzi). El colorante de Giemsa
también da excelentes resultados para la tinción rutinaria de frotes sanguíneos.
Cuando se va a teñir con este colorante, debe fijarse primero la muestra con
metanol absoluto por un tiempo mínimo de tres minutos (cuando la preparación no
incluye metanol). El colorante en solución nunca se utiliza de manera directa, por lo
que se debe diluir con la solución amortiguadora en una proporción de 1:10 ó 1:20 y
el tiempo de coloración podrá ser de 10 ó 20 minutos, respectivamente.

 Material:
Colorante de Giemsa (constituido por una mezcla de azul de metileno,
eosina y varios azures en dilución acuosa): 1.0g del colorante en polvo,
66mL de metanol absoluto y 66mL de glicerol. Se debe disolver el colorante
con el glicerol, adicionar el metanol, mezclar bien y dejar a temperatura
ambiente de 7-14 días (maduración). Filtrar antes de su empleo. Guardar en
frasco color ámbar. Importante: Las indicaciones de preparación pueden
variar dependiendo de la casa comercial.

 Técnica:
i. Fijar el frotis con alcohol metílico de 3-4 minutos. En caso de que la
preparación del colorante ya posea metanol, este paso queda obviado.
ii. Sumergirlo verticalmente en una solución de Giemsa preparada
extemporalmente a partir de 1 volumen de la solución colorante más 9
volúmenes de solución tampón (pBs, pH 6.8) o bien en agua desionizada.
iii. Esperar durante 10-20 minutos.
iv. Lavar el frotis con abundante agua, directamente del chorro.
v. Limpiar el dorso del portaobjetos con una gasa o algodón humedecido en
alcohol para eliminar cualquier resto de colorante.
vi. Secar al aire y observar con el microscopio con el objetivo de inmersión.
  Resultados y observaciones:
i. Los núcleos celulares se tornan violeta intenso.
ii. Es frecuente encontrar en el método de Giemsa que la granulación
eosinófila no presenta la tonalidad rojo-anaranjada característica sino que
presenta una tonalidad pardo rojizo. Esta dificultad puede prevenirse
añadiendo una gota de fucsina fenicada por cada 10ml de alcohol metílico
utilizado.
iii. Las granulaciones neutrófilas (lila) y los hematíes (rojo pálido) se tiñen mal;
sin embargo, esta coloración permite diferenciar algunas formas de
metamielocitos que pueden ser confundidos con los monocitos, pues el
protoplasma de los monocitos queda de color azulado y el de los
metamielocitos de color rosa.
iv. El citoplasma de los linfocitos presenta una tonalidad azul definida y sus
núcleos violeta de intensidad variable.
v. Los gránulos basófilos y las plaquetas se tiñen de color azul, no obstante
éstas últimas presentan corpúsculos violeta internos.

3. Tinción de May-Grünwald o de Jenner

Modificación de la coloración de Wright, muy inferior a ésta, porque no produce

efecto cromático entre núcleos, citoplasma e inclusiones. No obstante, el eosinato
de azul de metileno de Jenner disuelto en alcohol metílico, destaca bien los gránulos
de leucocitos y es por tanto especialmente útil en su recuento diferencial. No es útil
para descubrir parásitos en sangre.

 Materiales:
Colorante May-Grünwald en polvo (disponible comercialmente) 0.3g.
Alcohol metílico absoluto 100mL. Se debe calentar la mezcla a 56ºC hasta
la disolución completa del colorante. Dejar enfriar en nevera a 4ºC durante
24 horas, agitando en periodos al azar. Filtrar antes de su empleo.

 Técnica:
i. Cubrir el frotis con el colorante, dejar actuar de 3-5 minutos.
ii. Cubrir la preparación con igual volumen de agua destilada neutra. Mover el
porta para que abarque toda la extensión. Dejar por 5-10 minutos.
 iii. Lavar con agua destilada hasta que la preparación tome una coloración rojo-rosado.
iv. Secar al aire en posición vertical y observar con objetivo de inmersión.

 Resultados:
i. Los núcleos celulares se tornan violeta azulado.
ii. Los eritrocitos se tiñen mal, adquiriendo coloración rojo pálido.
iii. El citoplasma de los linfocitos aparece azul mientras que el monocito azul grisáceo.
iv. Los gránulos basófilos son violeta intenso, los eosinófilos rojo intenso
mientras que los neutrófilos azul oscuro.
v. Las plaquetas se tiñen de color azul con corpúsculos violeta internos.

4. Tinción de Pappenheim o tinción panóptica de May-Grünwald-Giemsa

Es el resultado de combinar la tinción de Giemsa con la de May-Grünwald, con el

fin último de combinar las ventajas de dichos colorantes, de ahí que, esta tinción
resalta de manera especial las granulaciones leucocitarias y mejora la coloración de
los hematíes.

 Materiales:
a) Frotis sanguíneo seco
b) Colorante de Giemsa (ver especificaciones en la coloración respectiva)
c) Colorante de May-Grünwald (ver especificaciones en la coloración respectiva)

 Técnica:
i. Fijar el frotis en el porta sumergiéndolo en solución metanólica de May-
Grünwald durante 2 ó 3 minutos.
ii. Transferir a una dilución de May-Grünwald diluida en agua destilada o con
PBS (1:1) preparada extemporáneamente y dejar en reposo durante 2 ó 3
minutos.
iii. Sin lavar, sumergir el frotis en la solución de Giemsa preparada
extemporáneamente durante 20 minutos.
iv. Lavar el frotis con abundante agua destilada y sumergirlo en tampón PBS
de pH 6.8 de unos 2-5 minutos.
v. Secar el frotis al aire y una vez seco está listo para su observación al microscopio.
  Resultados:
ii. Esta preparación proporciona una amplia gama de colores. Los hematíes se
tiñen de una tonalidad color rosa pálido con una zona central más clara. La
policromía se advierte con una tendencia de color azulado.
iii. La cromatina nuclear se tiñe de rojizo a violeta oscuro dejando dibujadas las
estructuras cromáticas que sirven para evaluar y determinar el grado de
madurez celular.
iv. Los linfocitos se tiñen de azul claro bastante definido además de presentar
pequeños granos azurófilos de color rojo intenso. El citoplasma de los
monocitos aparece de un color ligeramente azulado.
v. Las granulaciones de los eosinófilos son rojo-anaranjado casi amarillentas.
Las granulaciones de los basófilos son violeta oscuro a negro, mientras que
los gránulos neutrófilos rojo-púrpura bastante claros.
vi. Las plaquetas presentan una porción periférica azulada y gránulos centrales rojos.

5. Causas de error en la tinción del frotis sanguíneo

Una extensión de sangre bien teñida debe caracterizarse por una buena
diferenciación de las estructuras sub-celulares de los leucocitos, definición completa
de los hematíes y de la ausencia de precipitados que den lugar a artefactos no
deseados.
Todos los colorantes anteriormente descritos pueden producir resultados poco
satisfactorios en la coloración del frotis, siendo algunas de las causas de estos
malos resultados las siguientes:
i. Una coloración excesivamente azul que puede ser
debida a: Frotis excesivamente gruesos
Tiempo prolongado, dando lugar a
sobretinción Lavado insuficiente
Empleo de solución diluyente o el colorante demasiado alcalino.
 Importante: En este caso los eritrocitos aparecen azules o verdes, la
cromatina nuclear es azul oscuro o negra y los gránulos de los eosinófilos
son azulados o grises. Este defecto se puede corregir coloreando por
menos tiempo con el colorante
 y por más tiempo con el amortiguador. Si esto no mejora el frote, debe
evaluarse la calidad de los reactivos utilizados y tomar decisiones con
respecto al cambio de lote.

ii. Una coloración excesivamente rosada que puede deberse a:

a) Tinción insuficiente
b) Lavado prolongado
c) Secado inadecuado
d) Empleo de solución colorante o amortiguante muy ácidos.
 Importante: En estos frotes los eritrocitos aparecen de un color rojo
brillante o anaranjados, la cromatina nuclear es rosa pálida y los gránulos
de los eosinófilos son rojo brillante intensos.

iii. La presencia de precipitados en el frote puede deberse a:

a) Láminas mal lavadas
b) Secamiento insuficiente
c) Acción excesiva de la solución fijadora
d) Lavados inadecuados al concluir la tinción
e) Filtración inadecuada del colorante que se está utilizando.

iv. Otras causas de error pueden ser debidas a:

a) Apreciación de artefactos morfológicos debidos al anticoagulante empleado.
b) Apreciación de artefactos debido a suciedad, deterioro o a la presencia de
grasa en la lámina.
c) Hidratación de los eritrocitos.
 EVALUACIÓN DE LA MÉDULA ÓSEA
A. Definición anatómica

La médula ósea es un órgano

heterogéneo localizado en los intersticios
de los huesos porosos y entre las
trabéculas de la cavidad medular de los
huesos largos. Normalmente tiene una
consistencia de líquido espeso, blando, de
color rojo herrumbroso (cuando se obtiene
por aspiración), con cantidades variables
de material graso y fragmentos de médula
gris blanquecina. De ahí que, una
muestra de este tipo por lo general presenta dos partes: la punción o aspirado y la
muestra de biopsia en cilindro.
La médula ósea supone de un 2.5 a un 5.0% del peso corporal de una persona
(aproximadamente 1,600 a 3,700g) y está formada por dos tipos de tejidos. La médula
ósea amarilla está constituida principalmente por tejido adiposo y la médula ósea roja
es un tejido generador de células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y
plaquetas. Al nacer, casi todos los huesos del cuerpo contienen médula roja, mientras
que al llegar a la madurez el tejido hematopoyético está limitado al esqueleto axial y las
porciones proximales de las extremidades. Por consiguiente, el sitio escogido para
tomar una muestra de médula ósea depende en parte de la edad del paciente.

B. Obtención de la médula ósea

En la actualidad, la mayoría de los aspirados y las biopsias de médula se obtienen

de la cresta iliaca. Por otro lado, puede obtenerse un buen aspirado celular del
esternón, a la altura del segundo espacio intercostal, pero la obtención de muestras de
biopsia de esta estructura no se recomienda debido a la proximidad del corazón y los
grandes vasos. En los niños menores de 1 año, ocasionalmente se usa la superficie
antero-interna (el frente y la porción media) de la tibia.
No obstante, muchos hematólogos utilizan únicamente la cresta iliaca, especialmente si
se han de efectuar exámenes medulares repetidos.

C. Importancia clínica

La punción proporciona una muestra que es útil para determinar los tipos citológicos
y las proporciones de células hematopoyéticas presentes en la médula.
La biopsia en cilindro es muy útil para determinar la celularidad y la relación
anatómica entre las células, la grasa y el estroma de tejido conectivo. Este
procedimiento es en particular importante para evaluar enfermedades que se
caracterizan por producir lesiones focales en lugar de compromiso difuso de la médula
como el linfoma de Hodking, el linfoma no Hodking, el mieloma múltiple, los tumores
metastásicos, el amiloide y los granulomas. La biopsia es obligatoria para la
denominada “punción seca” (cuando no se obtienen células), que puede ser resultado
de una hipocelularidad verdadera (anemia aplásica), un proceso de fibrosis o un exceso
de células que taponan la cavidad de la médula (leucemia) e impiden tomar una
muestra.
Por lo tanto, el estudio morfológico de los componentes celulares de la médula ósea
tienen un valor confirmativo y diagnóstico para etiquetar discrasias sanguíneas e
incluso, es más útil para estudiar la hematopoyesis.

D. Indicaciones para el aspirado y biopsia de médula ósea

Previo a la indicación para el examen de médula ósea, se realizará un estudio

minucioso de la sangre periférica: es relativamente insólito encontrar una enfermedad
hematológica en la médula ósea, sin antes haber encontrado alguna anomalía en un
examen de sangre periférica.
Los exámenes de médula ósea solo deben realizarse cuando sean esenciales para
el diagnóstico o el manejo del paciente. Cada caso, por tanto, debe evaluarse a la luz
de toda la información clínica y de laboratorio para determinar si este procedimiento
invasivo es necesario. Por tanto:
i. El examen de médula ósea no se precisa en los casos de anemia cuya etiología
es evidente por los índices eritrocitarios y otras pruebas de laboratorio, como
niveles bajos de hierro y ferritina sérica, característica de la anemia ferropénica,
o niveles bajos de vitamina B12 y folato en la anemia megaloblástica.
 ii. Por otro lado, cuando hay anomalías de varias líneas celulares en sangre
periférica, por lo general se necesita un examen de la médula ósea.
iii. La presencia de blastos (células inmaduras) circulantes también es indicación
para un examen de la médula, excepto en los lactantes y en los recién nacidos
que presentan una infección.
iv. El examen de médula ósea es necesario en casi todos los pacientes
pancitopénicos, excepto en quienes reciben tratamiento mielosupresor.
v. De la misma forma, se precisa un examen de médula para estadificar el linfoma
de Hodking, el linfoma de no Hodking y el carcinoma.

E. Procedimiento de la biopsia y aspirado de la médula ósea

Las agujas más comunes y conocidas que se usan para obtener muestras de la
médula ósea son las de Jamshidi (Kormed, Minneapolis) y la de Westerman-Jensen
(Becton-Dickinson, Franklin Lakes, NJ). El uso de estas agujas permite obtener un
cilindro de hueso con la médula que contiene. Después, puede tomarse un aspirado de
médula ósea con una jeringa. Para hacer la biopsia se sigue el siguiente procedimiento:
1. El paciente se coloca en decúbito lateral
derecho o izquierdo.
2. A lo largo del procedimiento, las
precauciones universales de
bioseguridad deben respetarse.
3. La zona de la piel que se puncionará se
lava y se limpia con un desinfectante.
Posteriormente se cubre con campos
quirúrgicos estériles.
4. La piel, la dermis y el tejido subcutáneo se infiltran con una solución anestésica
local, como la lidocaína o procaína al 1-2%.
ii. Con una aguja de calibre 25, se hace una pápula de 5mm a 1cm.
iii. La aguja calibre 25 se reemplaza luego por una calibre 21, se introduce a
través de la pápula hasta el periostio.
 iv. Con la punta de la aguja apoyada en el periostio, se inyectan alrededor de
2mL de anestésico hasta cubrir una superficie equivalente a una moneda de
diez centavos mientras que se hace rotar la aguja.
v. Retirar la aguja de la anestesia.
5. Seguidamente, se hace una incisión cutánea de 3mm sobre el sitio de la biopsia
con una aguja de bisturí No. 11 para facilitar la introducción de la aguja de la
biopsia.
6. Posteriormente, se inserta la aguja de biopsia con el obturador colocado a través
de la piel y la corteza del hueso. Un movimiento de rotación facilita el avance de la
aguja (ver figura 1).

Figura 1. Técnica de aspiración y biopsia de médula ósea

Fuente: Rodak B. Hematología: fundamentos y aplicaciones clínicas. 2 ed. Rondinone

S, trad. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2004. 884p.

7. Cuando se ingresa en la cavidad medular del hueso se siente una disminución

ligera en la resistencia: en este momento se retira el estilete.
 8. Se une entonces, una jeringa de 10-20mL y se aspira de 1-2mL de médula (no se
muestra en la figura 1)
i. La preparación del frotis se describe más adelante.
9. Una vez obtenido el aspirado, se insertan las hojas cortantes del dispositivo de
biopsia dentro de la cánula externa y se introducen hasta que ingresan en la
cavidad medular.
i. Las hojas cortantes se presionan sobre el hueso medular, mientras se
mantiene con firmeza la cánula externa en una posición fija.
ii. Seguidamente se hace avanzar la cánula externa sobre las hojas cortantes
con el tejido incluido y se extrae todo el bloque.
10. El cilindro de médula ósea que se encuentra dentro de la aguja se extrae
insertando una sonda a través de la punta cortante y empujando la muestra a
través del cono de la aguja.
11. Pueden hacerse improntas del cilindro de médula antes de fijarlo en una solución
al 5% de ácido acético glacial de Zenker, B5 o formalina neutra amortiguada.
i. La fijación en la solución de ácido acético glacial de Zenker proporciona
muestras óptimas para la interpretación morfológica.
ii. Deben hacerse por lo menos tres cortes y teñirse de rutina con hematoxilina
y eosina (HE), Giemsa y colorante de azul de Prusia para hierro.
12. Después de la biopsia, debe aplicarse presión sobre el íleo posterior del paciente
durante alrededor de 60 minutos con un vendaje compresivo y dejando al paciente
acostado.

F. Realización de frotis: Técnica con cubreobjetos

El método de preparación de extendidos con cubreobjetos es una técnica más

antigua, que en la actualidad sólo se usa raras veces para los extendidos de sangre
periférica, pero que se emplea para hacer extendidos de aspirados de médula ósea.
1) Deben usarse cubreobjetos de vidrio completamente limpios. No obstante,
rotular, transportar, teñir y almacenar estos extendidos pequeños y frágiles
plantea muchos problemas.
2) Esta técnica requiere la colocación de una gota pequeña de aspirado de médula
ósea sobre un cubreobjetos limpio (22 * 22 mm) y colocar otro cubreobjetos
encima, para permitir que el material se esparza por ambos (ver figura 2).
 3) Seguidamente se hacen girar uno sobre otro para crear dos extendidos
delgados, uno en cada cubreobjetos. Los dos extendidos pueden teñirse (Wright,
Giemsa, Azul de Prusia u otras tinciones para la diferenciación citoquímica) y
montarse sobre un portaobjetos de vidrio de 25 * 75 mm.
4) Consideraciones:
i. Cuando los extendidos de médula ósea se hacen por esta técnica, se aplica
una presión muy suave a los cubreobjetos entre el índice y el pulgar (por lo
que a veces se denomina preparado por compresión) para ayudar a extender
la espícula de médula ósea antes de separar los dos extendidos. Demasiada
presión sobre los cubreobjetos causa ruptura celular, lo que torna imposible la
evaluación morfológica. Por otro lado, la presión inadecuada impide que la
espícula forme una monocapa aceptable. Pueden hacerse preparados por
compresión de médula ósea similares a éstos con portaobjetos de vidrio
estándares en lugar de cubreobjetos y lograr extendidos de la misma calidad.

Figura 2. Método de cubreobjetos para la preparación de frotis

Fuente: Rodak B. Hematología: fundamentos y aplicaciones clínicas. 2 ed. Rondinone

S, trad. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2004. 884p.

Examen de las extensiones

Sólo por experiencia se consigue interpretar bien la citología de la médula, que debe
considerarse más como un análisis cualitativo que como uno cuantitativo. Por eso, el
examinador debe informarse con respecto a la naturaleza clínica de la enfermedad del
paciente.
Es recomendable el procedimiento descrito a continuación para examinar
preparaciones de esta clase:
1) Inspección a simple vista de los portaobjetos, para escoger la extensión que
contenga partículas de médula ósea.
2) Examinar la extensión utilizando un pequeño aumento (40X), para localizar las
partículas a fin de determinar previamente la celularidad de la médula ósea:
normoblástica, hipoblástica o hiperblástica.
3) Selección de una zona del frote, donde se observe buena celularidad, a la que
sigue un estudio minucioso de los detalles citológicos a gran aumento y con
objetivo de inmersión (100X). Entre los cambios de importancia y significativos es
necesario tomar en cuenta los siguientes aspectos:

i. Celularidad

La celularidad, expresada como la proporción de células con respecto a las

vacuolas de grasa vacías en la vecindad de las espículas óseas. Esta condición
varía normalmente con la edad del individuo y la zona medular examinada. Por lo
tanto el extendido puede clasificarse como celular o relativamente acelular. El
informe debe comprender los aspectos siguientes (ver figura 3):
a) Descripción de la celularidad en general
b) Tipo de eritropoyesis
c) Madurez general de las células eritropoyéticas y leucopoyéticas.
d) Cálculo de los cocientes mieloide/eritroide, basados en un recuento de
500-1,000 células, otros autores proponen un conteo de 300-500 células
nucleadas.
e) Un recuento diferencial es útil especialmente en casos seleccionados
(ejemplo, en una leucemia para monitorear el efecto de la terapéutica)

ii. Relación mieloide/eritroide

En un adulto normal la relación M/E viene a ser de 1.5:1 a 3.3:1(con una

media de 2.3:1). Una relación aumentada, por ejemplo, 6:1 puede significar la
respuesta a una infección, una reacción leumoide, una leucemia o una hipoplasia
eritroide. Cuando la relación está disminuida, es decir, < 1.5:1 puede significar
una reducción de la leucopoyesis o una hiperplasia eritropoyética.
 iii. Megacariocitos

Por su gran tamaño y aspecto singular, estas células se reconocen fácilmente

a poco aumento. En la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), el número de
estos suele ser normal o incluso aumentado. Deben considerarse los cambios
cualitativos en su aspecto como madurez, tamaño, presencia de granulación
citoplasmática, citoplasma vacuolizado y/o hialino y una falta de fragmentación
periférica (producción de plaquetas).

Figura 3. Modelo de informe de análisis de médula ósea

Fuente: Rodak B. Hematología: fundamentos y aplicaciones clínicas. 2 ed. Rondinone

S, trad. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2004. 884p.

G. Características de la médula ósea normal

En condiciones normales por lo general se encuentran muchos tipos celulares. La

mayoría de las células en la médula ósea normal pertenecen a las series mieloides y
eritroides en diferentes estadíos de madurez. La serie mieloide (o granulocítica) está
representada por las progenies neutrófila, eosinófila y basófila. Con respecto a la serie
eritroide, algunos laboratorios diferencian los precursores de los eritrocitos, mientras
que otros simplemente informan células
eritroides nucleadas. A continuación se mencionan las características morfológicas de
las series de maduración celular.
1. Serie eritrocítica
a) Pronormoblasto: La célula más inmadura y grande de la eritropoyesis. El
núcleo es redondo, teñido de color fucsia oscuro, cromatina dispersa pero
densamente empacada y nucléolos prominentes (3-5). El citoplasma es azul
con áreas de luz de diferentes tamaños (hialoplasma) dependiendo de la
localización de las mitocondrias que contienen lípidos.
b) Normoblasto basófilo: El tamaño celular se ha reducido, el núcleo es
redondo y la cromatina presenta poderosos contrastes; se encuentran áreas
de luz entre las partículas de cromatina. El citoplasma es moderadamente
basófilo.
c) Normoblasto policromatófilo: El tamaño celular y la estructura nuclear es
muy similar al estadío anterior, pero el diámetro celular sigue reduciéndose.
El citoplasma es de color azul-gris-violeta (una mezcla de coloración causada
por la progresiva producción de hemoglobina oxifílica incipiente).
d) Normoblasto ortocromático: En esta célula se aprecia una marcada
reducción del tamaño celular, con el correspondiente incremento de la
densidad de la nucleoproteína (picnosis), la cual puede ser vista como una
estructura homogénea de color negro. El citoplasma no es de color definido,
mostrando matices rojo-amarillo-gris. En este estadíos del eritrocito la síntesis
de hemoglobina es completa.
e) Reticulocito: Fase celular en donde empieza la fase de desaparición del
núcleo del pronormoblasto y la transferencia de elementos no nucleados a la
sangre periférica. El reticulocito es entonces una célula joven, no nucleada,
de la serie eritrocítica, que contiene gránulos retículo-filamentosos de color
azul-verdoso pálido, observados con una coloración supravital especial.
Figura 4. Muestras de aspirado de médula ósea

Fuente: Rodak B. Hematología: fundamentos y aplicaciones clínicas. 2 ed. Rondinone S, trad.

Buenos Aires: Médica Panamericana, 2004. 884p.

2. Serie granulocítica (granulopoyesis)

f) Mieloblasto: Es la célula más inmadura de la granulopoyesis, presente

únicamente en médula ósea y tiene el diámetro celular ligeramente más
pequeño que el pronormoblasto. El núcleo es casi siempre oval y ligeramente
dentado de un lado. La cromatina es fina, compacta, con filamentos
transparentes. Los nucléolos (2-5)
 pueden encontrarse unidos y son claramente visibles. El citoplasma es
pequeño, moderado a débilmente basófilo, sin granulaciones y posee una
zona de luz perinuclear.

g) Promielocito: Grupo de células que varían tanto en tamaño (12-20m) como

en su radio nuclear y citoplasmático (relación 3:1 a 2:1), así como en los
grados de granulación. El núcleo es de forma oval, aplanado o dentado de un
lado; cromatina densa y nucléolos casi siempre visibles (1-3). El citoplasma
es de color azulado, con una pequeña zona irregular de luz en la vecindad del
núcleo (centrósfera) y presenta gránulos azurófilos. Es la célula más
frecuente de la granulopoyesis.

h) Mielocito: Esta célula presenta una marcada disminución del diámetro celular
(10- 18m) y en el tamaño del núcleo (relación 1:1), presentando aún
centrósfera. La cromatina es más compacta y el nucléolo es raramente
visible. El color del citoplasma va a depender de los gránulos y su afinidad por
los colorantes (eosinófilos, basófilos y neutrófilos). Los gránulos secundarios
sustituyen a los azurófilos del promielocito.
 i) Metamielocito: El núcleo tiene una forma arriñonada, la cromatina es bien
compacta especialmente en ambos polos. El citoplasma es similar al del
mielocito, pero sin centrósfera.

3. Serie linfocítica

j) Linfoblasto: Se encuentra principalmente en los nódulos linfáticos y bazo,

en menor cantidad se encuentra en los folículos linfoides de la médula ósea.
Es una célula predominantemente redonda (12-20m), con núcleo de igual
forma y su cromatina reticular tosca. Presenta una relación núcleo-
citoplasma de 4:1. Contiene de 1-2 nucléolos azules o celestes. El
citoplasma es moderado y sin gránulos. Se tiñe más en la periferia que en
la parte central y en algunos casos, se observa una zona hialoplásmica
nuclear que siempre se localiza en la periferia.
4. Serie monocítica
k) Monoblasto: Tiene un diámetro celular ligeramente más pequeño que el
pronormoblasto e igual al del mieloblasto. Es una célula propia de la médula
ósea, con un diámetro de 10-18m. El núcleo es oval y ligeramente dentado,
presentando una relación núcleo-citoplasma de 4:1 a 3:1. La cromatina puede
ser fina y compacta con filamentos transparentes. Los nucléolos están
presentes (1-4) y son claramente visibles. El citoplasma es escaso,
moderadamente basófilo, sin granulaciones y con una zona perinuclear.

l) Promonocito: Es una célula grande, con características de promielocito, por

lo cual se hace necesario el uso de histoquímica para diferenciarla. La célula
tiene una indentación unilateral e irregular, cromatina fina con filamentos
gruesos y nucléolos visibles. El citoplasma es ligeramente basofílico con una
pequeña centrósfera. Contiene gránulos azurófilos.
 5. Serie megacariocítica

m) Megacarioblasto: Célula mononuclear, su núcleo es oval y a veces muestra

indentaciones. La cromatina no es homogénea, además contiene nucléolo
oscuro. El citoplasma es moderadamente basófilo y como en forma de llanta
angosta, ocasionalmente con proyecciones. También existen
megacarioblastos con 2-4 nucléolos, o con nucléolos gigantes formadas por
endomitosis (división del núcleo mas no del citoplasma).
n) Megacariocito activo: Se caracteriza por su núcleo grande, de formas
variadas, lobulado, algunas veces con forma de anillo o dando la apariencia
de segmentado. La cromatina es densa y tosca. Se observan nucléolos
celestes. El citoplasma tiene un fondo policromatofílico-acidofílico, con varios
gránulos azurófilos finos. Se observa acumulación de plaquetas en la periferia
del citoplasma.
o) Megacariocito inactivo: El tamaño es igual al anterior, el núcleo es más
bizarro y menos segmentado. La cromatina es transparente. El citoplasma es
levemente basofílico con partes acidofílicas y con gránulos azurófilos.
Ausencia notable de la acumulación de plaquetas en la periferia del
citoplasma.

Figura 5. Valores de referencia para el aspirado de médula ósea

Fuente: Rodak B. Hematología: fundamentos y aplicaciones clínicas. 2 ed. Rondinone

S, trad. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2004. 884p.
 DETERMINACIÓN DE HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO Y VELOCIDAD DE
ERITROSEDIMENTACIÓN

La evaluación del eritrocito y de forma indirecta, la capacidad de la sangre de un

paciente para el transporte de oxígeno, se hace principalmente con la medición de la
hemoglobina y el hematocrito más que con el recuento de eritrocitos.

La hemoglobina es el componente proteico del eritrocito y es la encargada de

transportar el oxígeno y el dióxido de carbono desde y hacia los pulmones. Los métodos
empleados en la determinación de hemoglobina se agrupan en cuatro clases
principales: colorimétricos, gasométricos, densitométricos y químicos. El método de
referencia para la determinación de la hemoglobina es el de la cianometahemoglobina,
el cual es un método colorimétrico. Algunos aparatos automatizados utilizan un método
en el que se convierte la hemoglobina a SLS- metahemoglobina utilizando laurel sulfato
de sodio (SLS).

El hematocrito se define como el volumen de eritrocitos con relación al volumen total

de la sangre. Representa la proporción de elementos figurados para 100 mL de sangre,
expresado como porcentaje. Su cifra depende del tamaño, número y forma del
eritrocito. Existen dos procedimientos, el macro-hematocrito de Wintrobe, el cual está
en desuso y el microhematocrito. Es un parámetro muy constante porque solo
interviene la centrifugación. Teóricamente, existe una relación de 1 a 3 del hematocrito
y la hemoglobina, pero esta condición no siempre se cumple, principalmente cuando el
paciente padece de anemias microcíticas, en las cuales se observa un hematocrito alto
con una hemoglobina baja.

La sedimentación eritrocitaria, conocida también como velocidad de

eritrosedimentación o velocidad de sedimentación globular; se expresa como la
distancia en milímetros que recorren los eritrocitos al caer por unidad de tiempo,
generalmente una hora. Se puede determinar por métodos manuales o automatizados.
El método manual recomendado es el de Westergreen y
entre los métodos automatizados está el Coulter Zetafuge y el Vesmatic. Es un proceso
inespecífico y producido por diferentes alteraciones proteicas, cuyo principal
componente es el fibrinógeno. Es útil para monitorizar la evolución de una enfermedad
inflamatoria. Un aumento de la velocidad ocurre en el embarazo normal y en procesos
infecciosos por pérdida de la relación albúmina-globulina.

A. Medición de la Hemoglobina (Hb)

1. Principio
La sangre se diluye con una solución de ferricianuro potásico y cianuro de potasio
(reactivo de Drabkin). La hemoglobina se oxida a metahemoglobina (Fe +3) por el
ferrocianuro potásico (K3Fe(CN)6), posteriormente el cianuro de potasio (KCN) convierte
la metahemoglobina en cianometahemoglobina. La absorbancia de la
cianometahemoglobina a 540 nm es directamente proporcional a la concentración de
hemoglobina.

Hb(Fe+2) → metahemoglobina (Fe3+) → cianometahemoglobina.

2. Materiales y reactivos
 Colorímetro fotoeléctrico o un espectrofotómetro.
 Pipetas de vidrio de 5 ml
 Pipeta automática de 5 a 50 μl
 Puntas para pipeta automática
 Aspirador
 Tubos de ensayo
 Papel mayordomo
 Reactivo de Drabkin para dilución

3. Procedimiento
a) Encender el espectrofotómetro y espere a que alcance la temperatura adecuada
para su funcionamiento.
b) Servir 5 ml de Drabkin en un tubo de ensayo.
c) Mezclar cuidadosamente la sangre por inversión unas 30 veces para obtener una
buena homogenización de la muestra.
d) Aspirar 20 ul de sangre utilizando la pipeta automática, limpiar con un trozo de
papel mayordomo las paredes externas de la punta de la pipeta.
e) Colocar la pipeta hasta el fondo del tubo y deposite la sangre, aspire y deposite
varias veces para lavar las paredes de la punta de la pipeta con el reactivo
(evitando la formación de espuma).
f) Tapar el tubo y mezclar bien por inversión o utilizando un vortex.
g) Dejar en reposo por 10 minutos.
h) Transferir la solución a las cubetas del espectrofotómetro y lea a 540 nm, usando
como blanco 5 ml del reactivo de Drabkin.
i) La concentración de hemoglobina se lee utilizando la absorbancia obtenida en
una curva estándar que ha sido preparada previamente con soluciones patrones
cuya concentración de hemoglobina es conocida.

4. Valores de referencia
Recién nacidos 13,6 - 19,6 g/dL
Niños de 1 año 11,3 - 13,0 g/dL
Niños de 10 -12 años 11,5 - 14,8 g/dL
Mujeres 11,5 - 16,5 g/dL
Hombres 14,0 - 18,0 g/dL
Fuente: Manual de técnicas básicas para un laboratorio de salud. OPS, Nº 2.

5. Recomendaciones y consideraciones
 Guardar el reactivo de Drabkin en recipientes ámbar porque es sensible a la luz.
 Recuentos leucocitarios mayores de 30,0 x 10 9/L pueden causar turbidez y elevar
falsamente el resultado. En este caso puede centrifugarse la solución y medirse
la transmitancia del sobrenadante.
 La lipemia puede interferir. Para corregirla, agregar 0.02 ml de de plasma del
paciente a 5 ml de reactivo y utilizarlo como blanco del reactivo.
  El reactivo de Drabkin contiene cianuro por lo que debe usarse con cuidado; una
cantidad mínima de 4 L de reactivo es mortal. Los reactivos y muestras deben
descartarse en lugares libres de ácidos, porque la acidificación del cianuro
produce cianuro de hidrógeno.
 Los fármacos que aumentan la Hb son la gentamicina y metildopa.
 Las personas que habitan en altitudes elevadas tienen cifras mayores de hemoglobina.

B. Determinación del hematocrito (Ht)

1. Método de Wintrobe
1.1 Materiales requeridos
 Tubo de Wintrobe graduado de 0 - 100 mm
 Pipetas Pasteur o pipetas de transferencia
 Tapón de goma

1.2 Procedimiento
a. Mezclar la muestra de sangre venosa a utilizar para lograr una buena
homogenización.
b. Llenar el tubo de Wintrobe transfiriendo sangre con una pipeta pasteur. La
punta de la pipeta se va elevando pero permanece debajo del menisco de
sangre para no formar espuma. Llegar hasta la marca superior de 100
mm.
c. Tapar el tubo con un tapón de goma para evitar la evaporación.
d. Centrifugar a 3000 rpm por 30 minutos.
e. Del tubo graduado se mide directamente el nivel de la columna de
glóbulos rojos y ese es el hematocrito.

2. Método de microhematocrito
2.1 Material y equipo
 Capilares rojos de 75 mm x 1.5 mm (si se
utiliza muestra directa del dedo)
 Capilares de 75 mm x 1.5 mm azules (si
se usa muestra con anticoagulante)
  Plasticina
 Microcentrífuga
 Lector de microhematocrito

2.2 Procedimiento
a. Llenar dos tubos capilares hasta alrededor de las tres cuartas partes de su
capacidad con sangre anticoagulada con EDTA o heparina. También
puede obtenerse la sangre por punción capilar.
b. Sellar el extremo del capilar con el anillo coloreado con plastilina no
absorbente. El tapón no debe tener menos de 4 mm de longitud.
c. Equilibrar los capilares en la centrifugadora con los extremos sellados con
plastilina hacia la periferia, en contacto con el reborde de goma.
d. Fijar el cabezal en la centrifugadora y cerrar la tapa.
e. Centrifugar durante 5 minutos entre 10,000 y 15,000 revoluciones por minuto.
f. Determinar el hematocrito mediante un dispositivo de lectura de
microhematocrito.
g. Sostener el tubo frente a la escala de manera que el fondo de la columna
de eritrocitos (no el extremo inferior del tubo) quede exactamente al
mismo nivel de la línea horizontal correspondiente al cero.
h. Desplazar el tubo a través de la escala hasta que la línea marcada con el
número 100 que llegue al nivel del tope de la columna de plasma. Vigilar
que el fondo de la columna de eritrocitos continúe sobre la línea cero.
i. La línea a nivel del tope de la columna de eritrocitos indicará la fracción de
volumen de éstos. Nota: No debe tomarse en cuenta la capa rica en
leucocitos y plaquetas.
j. Los valores de los dos hematocritos deben coincidir con una diferencia de
menos del 1%.

3. Valores de
referencia
Hombres: 40% -
54% Mujeres: 38%
- 48%
 Niños (5 años) 38% - 44%
Lactantes (3 meses) 37% - 42%
Recién nacidos 50% - 58%
Fuente: Manual de técnicas básicas para un laboratorio de salud. OPS, Nº 2.

4. Consideraciones
 El sellado inadecuado de los capilares genera una lectura de hematocrito menor
que la real, por la pérdida de sangre durante la centrifugación.
 Una cantidad excesiva de anticoagulante disminuye el hematocrito, como
resultado de la retracción de los eritrocitos.
 La centrifugación insuficiente o una demora en la observación de los resultados
después de la centrifugación aumentan las lecturas del hematocrito. El tiempo
necesario para sedimentación completa debe determinarse para cada
centrifugadora y controlarse a intervalos regulares.
 Algunas enfermedades como la anemia de células falciformes, anemia
macrocítica, anemia hipocrómica, esferocitosis y talasemia, pueden hacer que
quede plasma atrapado entre los eritrocitos aun cuando el procedimiento se
realice de manera apropiada. El atrapamiento de plasma hace que el
microhematocrito sea del 1 al 3 % más alto que el obtenido por instrumentos
automatizados que calculan el hematocrito.
 La pérdida de líquido en un cuadro de deshidratación disminuye el volumen
plasmático y aumenta la lectura del hematocrito.

C. Velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSE)

1. Principio
Los eritrocitos poseen una carga electrostática negativa en su membrana, lo cual
genera fenómenos de repulsión que llevan a mantener los glóbulos rojos suspendidos,
conservando su individualidad. Esta fuerza de repulsión se denomina potencial zeta. En
condiciones normales si se coloca la sangre en un tubo vertical, las células, debido a la
fuerza de la gravedad caen por que son más densas que el plasma. Si la carga
electrostática disminuye, por aumento de proteínas
monedas que aumentaran la masa de la partícula y en consecuencia, la velocidad de
sedimentación.

2. Material y equipo
 Pipeta de Westergreen
 Aspirador
 Soporte para pipetas de Westergreen
 Tapón de goma

3. Procedimiento
a) Aspirar sangre con citrato de sodio al 3,8% o EDTA hasta la marca cero de la
pipeta de Westergreen.
b) Colocar la pipeta verticalmente en el soporte.
c) Esperar una hora.
d) Medir los milímetros descendidos de glóbulos rojos mediante la columna de
plasma por encima del paquete globular.

4. Valores de
referencia Hombres: 0 - 5
mm/hora Mujeres: 0 - 10
mm/hora
Fuente: Manual de técnicas básicas para un laboratorio de salud. OPS, Nº 2

5. Consideraciones
 Si se aumenta el volumen de anticoagulante, la VSE tendrá valores bajos falsos.
 Los anticoagulantes oxalatos y heparina hacen que los eritrocitos se contraigan
y producen valores de VSE elevados.
 Un cambio importante en la temperatura altera la VSE.
 Si la pipeta de Westergreen está inclinada, la VSE aumenta.
 Las burbujas de aire en la columna de sangre invalidan los resultados de la prueba.
 Si la muestra de sangre permanece más de 2 horas antes de hacer la
determinación, los eritrocitos empiezan a adaptar forma esférica y pueden inhibir
la formación de pilas de moneda o rodillos.
 No usar muestras coaguladas.
 CLASIFICACIÓN DE ANEMIAS: FROTE PERIFÉRICO E ÍNDICES
HEMATOLÓGICOS

A. Introducción

La anemia es una reducción de más del 10 % del valor normal en el número total de
eritrocitos, la cantidad de hemoglobina y la masa eritrocitaria en un paciente y se asocia
con una disminución en la capacidad de la sangre para entregar oxígeno suficiente a los
tejidos (hipoxia). No es una enfermedad en si, sino una manifestación de una
enfermedad subyacente.

La determinación de los índices hemáticos permite comprobar y relacionar los

resultados fundamentales obtenidos en los exámenes hemáticos rutinarios completos.
Permiten clasificar objetivamente los diversos tipos de anemia y pueden estudiarse las
variaciones específicas de los eritrocitos. Los datos necesarios para calcular los índices
eritrocitarios son: recuento de glóbulos rojos, hemoglobina y hematocrito.

Los índices eritrocitarios se calculan con base al volumen corpuscular medio, la

hemoglobina corpuscular media y la concentración de hemoglobina corpuscular media.
Dependen del tamaño del eritrocito y de la cantidad de hemoglobina en cada uno de
ellos.

El volumen corpuscular medio representa el tamaño del glóbulo rojo, es el volumen

medio de los eritrocitos, expresado en femtolitros (fL) es decir, 10 -15 de litros. La
hemoglobina corpuscular media (HCM) es la proporción real de hemoglobina que
corresponde por término medio y en cifras absolutas a cada eritrocito. El resultado se
expresa en micro-microgramos o picogramos e indican el peso medio de hemoglobina
que tiene cada eritrocito. La concentración de
hemoglobina corpuscular media (CHCM) es la concentración de hemoglobina por
eritrocito expresada en porcentaje.

La evaluación del frote periférico es muy importante para la clasificación de la

anemia, donde debe prestarse particular atención a los eritrocitos y sus variaciones en
tamaño, forma, color e inclusiones y que además funciona como control de calidad para
los resultados obtenidos de equipos automatizados.

B. Cálculo de índices eritrocitarios

VCM = Hematocrito % x 10
. Recuento de eritrocitos
(x 1012 / L)

HCM = Hemoglobina (g/dL) x 10

. Recuento de eritrocitos (x 1012
/ L)

CHCM = Hemoglobina (g/dL) x 100

Hematocrito

Índice de volumen = VCM encontrado

VCM normal

Índice de color = HCM encontrado

HCM normal

Índice de saturación =CHCM encontrado

CHCM normal

Relación del número de glóbulos rojos (IV) = No. eritrocitos encontrados

No. normal de eritrocitos
C. Interpretación de los índices eritrocitarios y clasificación de las anemias
Las anemias pueden clasificarse según los criterios siguientes:
1. Volumen
Macrocíticas: VCM mayor que la normal e IV, mayor de
1.10 Normocíticas: VCM normal e IV entre 0.90 y 1.10
Microcíticas: VCM menor que normal e IV menor de
0.90

2. Por su hemoglobina
Hipercrómica: HCM mayor que normal e IC mayor que
1.10 Normocrómica: HCM normal e IC entre 0.90 y
1.10 Hipocrómica: HCM menor que el normal e IC
menor de 0.90

3. Por su saturación
Hipersaturada: CHCM mayor que el normal e IS mayor
de 1.10 Normosaturada: CHCM normal e IS entre 0.90 y
1.10 Hiposaturada: CHCM menor que el normal e IS
menor de 0.90

4. Por el número de eritrocitos

Hipercitémica: No. de eritrocitos mayor al normal e IN mayor
de 1.10 Normocitémica: No. de eritrocitos normal e IN mayor
de 0.90 a 1.10 Hipocitémica: No. de eritrocitos menor al normal
e IN menor de 0.90

Bessman y colaboradores sugirieron la siguiente subclasificación utilizando el VCM y

el RDW (Rango de distribución de tamaño, por sus siglas en inglés), el cual es
determinado en equipos automatizados.

1. VCM disminuido y RDW normal

Anemias microcíticas homogéneas: Talasemias y anemias secundarias a enfermedades crónicas.

2. VCM disminuido y RDW aumentado

Anemias microcíticas heterogéneas: Anemia ferropėnica y algunas anemias hemolíticas
de tipo inmune.

3. VCM aumentado y RDW normal

Anemias macrocíticas homogéneas: Anemia megaloblástica, Anemias aplásica,
Anemias hemolíticas, Hemoglobina SS, Presencia de aglutininas frías

4. VCM normal y RDW normal

Anemias normocíticas homogéneas: Anemias secundarias a enfermedades crónicas,
Hemoglobina S y C, Pacientes transfundidos, Pacientes en quimioterapia (LLC),
Hemorragias, Esferocitosis hereditaria.

5. VCM normal y RDW aumentado

Anemias normocíticas heterogéneas: Deficiencia de hierro, vitamina b12 o folato;
Anemia sideroblástica, Pacientes transfundidos.

D. Consideraciones
 La combinación de macrocitos y microcitosis da cómo resultado un VCM normal.
 El VCM aumenta si se elevan los reticulocitos.
 El MCHC puede presentar una elevación falsa en presencia de lipemia,
aglutininas frías o fenómenos de fila de monedas o con concentraciones altas de
heparina.
 La hiperlipidemia eleva en forma falsa la MCH
 La cuenta leucocitaria mayor de 50 000 células/mm3 eleva de forma artificial el
valor de la Hemoglobina, que a su vez eleva en forma artificial la MCH.
 Las altas concentraciones de heparina elevan en forma artificial la MCH.

E. Evaluación del frote periférico

Los eritrocitos normales en un extendido teñido con Wright, tienen un tamaño casi
uniforme de 7.0 a 7.9 µm de diámetro. Las células pequeñas tienen menos de 6 µm de
diámetro (microcitos) y los eritrocitos grandes (macrocitos) tienen más de 9 µm de
diámetro. También debe evaluarse la coloración de los eritrocitos y cualquier
anormalidad morfológica o inclusión.
 F. Valores de Referencia

VCM: 82 – 92 fL

HCM: 27 – 32 pg

CHCM: 32 – 36 %

.
ARTÍCULO DE REVISIÓN # 3
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS

A. FACTORES INTRISECOS (CORPUSCULARES)

1. Defectos de la membrana eritrocítica
a. Esferocitosis hereditaria
b. Eliptocitosis y ovalocitosis
c. Acantocitosis (α-beta-lipoproteinemia)
d. Síndrome de Zteve (hiperlipemia)
e. Cirrosis con hiperlipoproteinemia
f. Hemoglobinuria paroxìstica nocturna

2. Hemoglobinopatías
a. Anemia drepanocítica (HbS)
b. Talasemia (defecto de membrana)
c. Asociación de HbC, HbD, HbE, HbG y Hbl con o sin HbS, talasemia, esferocitosis.
d. Asociada con hemoglobinas inestables

3. Defectos de enzimas intracelulares

a. Enzimas de glicólisis anaeróbica
i. Deficiencia de hexoquinasa
ii. Deficiencia de fosfohexosa isomerasa
iii. Deficiencia de fosfofrucotquinasa
iv. Deficiencia de aldolasa
vi. Deficiencia de triosafosfato isomerasa
vii.Deficiencia de 2,3 difosfoglicerato
mutasa viii.Deficiencia de fosfoglicerato
quinasa
ix. Deficiencia de piruvato quinasa
x. Deficiencia de adenonina trifosfatasa
 b. Enzimas de la vìa hexosa-monofosfato
i. Deficiencia de G-6-fosfato-deshidrogenasa
ii. Deficiencia de glutation
iii. Deficiencia de glutation reductasa
iv. Deficiencia de 6-fosfogluconato deshidrogenasa
c. Enzimas de la formación de metahemoglobina
i. Deficiencia de la glutation sintetasa
ii. Deficiencia de la difofopiridin nucleótido reductasa
iii. Deficiencia de diaforasa

B. FACTORES EXTRINSECOS (EXTRACORPUSCULARES)

1. Anemia hemolítica adquirida autoinmune
a. Idiopática (primaria)
b. Sintomática (secundaria) asociada con:
i. Lupus eritematoso diseminado
ii. Periateritis
nodosa iii.Leucemia
linfocítica
iv. Leucemia mielocítica
v. Leucemias agudas (blásticas)
vi. Linfomas
(Hodking)
vii.Sarcoidosis
viii.Mieloma múltiple
ix. Síndrome mieloproliferativo
x. Dermoides ováricos y teratomas
xi. Carcinomas diversos
xii. Enfermedad de Gaucher
xiii.Púrpura trombocitopénica (Síndrome de Stevens)
xiv. Púrpura trombocitopénica trombótica
xv. Uremia
2. Anemia hemolítica adquirida isoinmune
a. Incompatibilidad Rh
b. Incompatibilidad ABO
c. Otras incompatibilidades (Kell, etc).
3. Hemoglobinuria paroxística nocturna
a. Tipo hemolisinas
b. Tipo hemaglutininas
4. Agentes infecciosos
a. Plasmodium sp (malaria)
b. Bartonella bacilliformis
c. Clostridium perfringens
d. Streptococcus hemolyticus
e. Staphylococcus aureus
f. Treponema pallidum
g. Virus
5. Drogas y químicos en individuos susceptibles
a. Antimalariales (Primaquina, pentaquina)
b. Sulfonamidas (sulfanilamida, sulfisoxazole)
c. Salicilatos y analgèsicos (aspirina, acetanilida, ácido p-amino salicílico)
d. Otras drogas (nitrofurantoína, probenecid, cloranfenicol, quinidina, neosalvarsan)
6. Drogas o químicos en individuos no susceptibles
a. Benceno
b. Plomo
c. Anilina
d. Acetanilida
7. Agentes
físicos
a. Quemaduras
b. Luz ultravioleta
8. Daño
Mecánico
9. Agentes vegetales o animales
 RECUENTOS CELULARES: GLÓBULOS ROJOS Y GLÓBULOS BLANCOS

FORMULA DIFERENCIAL

A. Introducción
Los recuentos celulares constituyen un elemento esencial de un hemograma, ya que
permiten evidenciar la cantidad de células sanguíneas de un paciente y evidenciar
procesos fisiopatológicos como anemia, leucocitosis o leucocitopenia.

B. Recuento leucocitario
1. Principio
La sangre anticoagulada se deposita en un líquido que permite evidenciar los
leucocitos, manteniéndolos visibles, mientras que los eritrocitos son hemolizados. El
recuento del número de leucocitos o glóbulos blancos se expresa por mm3 (milímetro
cúbico).

2. Equipo
 Microscopio óptico.
 Hemocitómetro (Cámara de Neubauer).
El hemocitómetro o cámara de Neubauer consta de los siguientes elementos:
♦ Una lámina portaobjeto gruesa, en el centro se hallan dos superficies cuadriculadas
iguales separadas del resto de la lámina por surcos y dos barras transversales algo más
elevadas.
♦ Una laminilla cubreobjetos ópticamente plana, que, al colocarse sobre las barras elevadas de la
lámina forma una cámara entre el cubreobjetos y la superficie cuadriculada. La altura

entre el cubreobjetos y la lámina portaobjetos es de 0,1 mm.

Cada cuadrícula mide 3 mm de lado y se divide en 9 cuadrados grandes. Cada uno de

los cuales mide 1 mm2 de superficie, que se subdivide a su vez en 16 cuadrados
medianos. El cuadrado grande central se divide en 25 cuadrados pequeños y cada uno
de ellos en 16 cuadraditos. Cada cuadrado pequeño mide 0,2 mm de lado (0,04 mm 2 de
superficie), y cada cuadradito mide 0,05 mm de lado (0,0025 mm 2 de superficie). Ver
diagrama.
 3. Materiales y reactivos requeridos
 Pipeta de glóbulos blancos (pipeta de Thoma) o pipeta automática (de 0 a 100 mL).
Presenta cerca del extremo superior una marca de 11, inmediatamente continúa una
dilatación (bulbo) que contiene una perla que funciona como mezcladora, luego sigue
el extremo más largo de la pipeta (tallo) que está dividida en 10 partes, con 2
marcas: 1 (parte final del bulbo) y 0,5 (a la mitad del tallo). Se le acopla a su extremo
superior 1 tubo de goma y una bombilla para aspirar.
 Diluyente de glóbulos blancos: Solución de Turk al 1%.
 Contador manual (Sólo si fuera necesario).

 Papel filtro.

4. Procedimiento
a Una vez obtenida la sangre con anticoagulante o sangre capilar del dedo, se
procede a aspirar la sangre con la pipeta de glóbulos blancos hasta la marca
de 0,5 y a limpiar la punta con papel absorbente.
 b Introducir la pipeta en el tubo que contenga solución de Turk y absorber hasta
la marca de 11 (no debe haber burbujas).
c Tapar ambos extremos y proceder a mezclar manualmente o en un rotador
automático por 2 ó 3 minutos.
d Montar la laminilla de vidrio en la cámara para recuento que debe estar limpia
y seca. e Agitar la pipeta y descartar las cuatro primeras gotas para luego
colocar una gota
pequeña de esta solución en la cámara.
f Dejar reposar por espacio de 3 minutos para que las células se
sedimenten. g Enfocar con objetivo de 10x y contar en 4
cuadrados grandes angulares.

Procedimiento con pipeta automática

 Cuando se usa la pipeta automática, se toma 20 mL (0.02 mL) de sangre total con
anticoagulante o sangre capilar con anticoagulante y se diluye en un tubo que
contenga 380 mL de solución de Turk (aquí tenemos una dilución 1:20).
Diagrama Hemocitómetro (Cámara de Neubauer)

5. Recuento
La lectura se realiza en los campos 1, 3, 7 y 9 como está indicado en el diagrama.
Además de los leucocitos contados dentro de cada uno de los cuadrantes, se deben
contar todos los leucocitos que se encuentren adheridos en la línea horizontal superior
y vertical exterior, o de lo contrario,

todos los leucocitos, adheridos a la línea horizontal inferior y vertical interior.

6. Resultados
Nº de leucocitos x mm3 = leucocitos contados en 4 campos
altura x dilución x área
 Reemplazando: = leucocitos contados en 4
campos 1/10 x 1/20 x
4

= leucocitos contados en 4 campos

4/200
= X/1 = Nº leucocitos contados x
50 4/200

7. Valores de referencia
5000 - 10 000 leucocitos / mm3

8. Corrección de valores para restar eritrocitos nucleados

Los normoblastos no se destruyen (lisis) en el líquido de dilución, por lo tanto pueden
observarse al realizar el recuento leucocitario y confundirse con los leucocitos, de tal
manera que se debe emplear la siguiente fórmula:

9. Cálculo
La concentración del número de normoblastos (por litro) es:
= Número de normoblastos contados x concentración o número de
leucocitos 100 + Nº de normoblastos contados

10. Ejemplo
Si se cuentan 50 normoblastos y la concentración del número de leucocitos es 16 x
109/L, la concentración del número de normoblastos será:
50 x 16 = 5.3 x 109/L
100 + 50
Y la concentración de leucocitos corregida será: 16 – 5.3 = 10.7 x 10 9/L
En unidades tradicionales las concentraciones de normoblastos y leucocitos se
expresan por milímetro cúbico. En tales unidades el cálculo correspondiente al ejemplo
sería:
50 x 16,000 = 5,300 / mm3
100 + 50
Recuento corregido de glóbulos blancos o leucocitos = 16,000 – 5,300 = 10,700 / mm 3

C. Recuento de glóbulos rojos

1. Principio
La sangre se diluye en un líquido que nos permite observar claramente los
hematíes, luego esta dilución se coloca en una cámara de Neubauer con la ayuda
de una pipeta automática o pipeta Pasteur y se cuentan en el microscopio a un
objetivo de 40x para calcular el número de glóbulos rojos por mm 3.
El recuento de eritrocitos solo, ha perdido su valor diagnóstico por si solo, pero es útil
para la determinación de los índices eritrocitarios. Para el recuento de eritrocitos, la
muestra de sangre se diluye con diluyente de Dacie.

2. Equipo
 Microscopio óptico
 Hemocitómetro (cámara de Neubauer).

3. Materiales y reactivos requeridos

 Pipeta automática (de 0-100 μL).
 Diluyente de Dacie
 Contador manual (sólo si fuera necesario).
 Puntas para pipeta automática
 Tubos de ensayo
 Tubos capilares

4. Procedimiento
a. Mezclar la sangre obtenida con el anticoagulante o tomar sangre capilar.
b. Hacer una dilución 1:200 de sangre y diluyente. Para ello puede mezclar 995
μl de diluyente con 5 μl de sangre. Agregar al tubo de ensayo primero el
reactivo y luego la
 sangre. Limpiar con papel absorbente el exceso de sangre en las paredes de
la punta de la pipeta automática antes de mezclar con el reactivo.
c. Mezclar bien.
d. Llenar un tubo capilar con la dilución colocarlo entre el cubreobjetos y la
cámara teniendo tapado el extremo opuesto con el dedo índice, dejar que el
líquido penetre por capilaridad entre el retículo de la cámara en una cantidad
suficiente para que se llene pero no se rebase.
e. Llenar el otro retículo de la misma forma.
f. Dejar sedimentar los glóbulos rojos por unos dos a tres minutos. Contar antes
de que se seque.
g. Enfocar la cuadrícula a 10x, luego con el objetivo de 40x contar sobre el
cuadrado grande central de la cámara sólo en 5 cuadrados pequeños: uno
central y cuatro angulares (80 cuadraditos en total).
h. En el recuento se incluyen las células que cubren o tocan por dentro o por
fuera las líneas limitantes superior e izquierda en el cuadrado pequeño de
recuento y no se consideran los correspondientes a los límites inferior y
derecho.
i. Calcular el número de eritrocitos.

5. Resultados
Nº de hematíes x mm3 = hematíes contados en 5 cuadrados pequeños
altura x dilución x área

Reemplazando = hematíes contados en 5 cuadrados

pequeños
1/10 x 1/200 x 1/5

= hematíes contados en 5 cuadrados pequeños

1/10 000

= hematíes contados x 10 000

 6. Valores de referencia
(Unidades tradicionales: millones de células/mm 3).
Hombres 4 500 000 - 5 500 000
Mujeres 4 000 000 - 5 000 000
Niños (4 años) 4 200 000 - 5 200 000
Lactantes (1 - 6 meses) 3 800 000 - 5 200 000
Recién nacidos 5 000 000 - 6 000 000
Fuente: Manual de técnicas básicas para un laboratorio de salud. OPS, Nº 2.

C. Fórmula Leucocitaria
La fórmula leucocitaria tiene por objetivo determinar los porcentajes de las distintas
clases de leucocitos normales y anormales en la sangre. A partir de los porcentajes
puede incluso calcularse el número real de cada clase de leucocitos por mm 3 de sangre
(valor absoluto), conociéndose el total de leucocitos.
Por ejemplo:
Si se tiene 60% de neutrófilos segmentados y el recuento total de leucocitos es de
20 000, entonces el valor absoluto de neutrófilos segmentados sería: 60/100 x 20 000 =
12 000.
Valores de referencia absolutos de neutrófilos segmentados = 3000 – 5000

Conclusión: Los valores relativos sólo nos sirven cuando los valores totales de
leucocitos se encuentran dentro del valor normal. En caso contrario (leucocitosis o
leucopenia) se debe emplear la fórmula para obtener el valor real, y así determinar que
elemento celular se encuentra fuera del rango normal, sea elevado o disminuido.

1. Procedimiento
a. Examinar la lámina a pequeño aumento para comprobar si los elementos
celulares están bien distribuidos. Si es favorable se examina con el objetivo de
inmersión.
b. La parte ideal para visualizar células para la fórmula leucocitaria es en la parte
final del cuerpo y comienzos de la cola, recorriendo la lámina de izquierda a
derecha o de arriba
 hacia abajo hasta contar 100 leucocitos incluidos los agranulocitos y
granulocitos. Aquí no se incluyen los elementos inmaduros de sangre roja.
c. Anotar a medida que se va contando, el número de cada una de las clases de
glóbulos blancos observados.
d. Determinar luego los porcentajes de cada uno de ellos para luego comparar
con los porcentajes normales.
e. Si se tiene en el recuento de leucocitos valores por encima de 10 000 y por
debajo de 5000 se debe repetir el recuento.

2. Valores de referencia

LEUCOCITOS VALORES VALORES

RELATIVOS (%) ABSOLUTOS (%)
Neutrófilos 55-65 3000-5000
segmentados
Neutrófilos en banda 3-5 150-400
Eosinófilos 0,5-4,0 20-350
Basófilos 0-0,5 10-60
Monocitos 4-8 100-500
Linfocitos 25-35 1500-4000
Fuente: Manual de técnicas básicas para un laboratorio de salud. OPS, Nº 2.
 HEMATOLOGÍA ESPECIAL: RECUENTO DE RETICULOCITOS, EOSINÓFILOS Y
PLAQUETAS

A. Recuento de reticulocitos

Los reticulocitos son glóbulos rojos inmaduros con material de ARN y protoporfirina
en el citoplasma.

1. Fundamento
Los reticulocitos contienen una fina red de ARN y protoporfirina que se puede teñir
con el azul de cresil brillante. Este colorante supravital es mezclada con una misma
cantidad de sangre anticoagulada y con la ayuda de la temperatura (baño maría) se
produce la coloración de estos eritrocitos jóvenes visualizándose en los frotes
sanguíneos bajo el microscopio.

2. Materiales y equipo
 Láminas portaobjetos.
 Tubos de ensayos de 12 x 75 mm.
 Embudo.
 Filtro de papel.
 Pipetas Pasteur con bulbo.
 Contador manual (no imprescindible).
 Solución saturada de azul de cresil brillante (filtrada).
 Baño de maria a 37 ºC
 Aceite de inmersión
 Microscopio óptico

3. Procedimiento
a) En el tubo de ensayo colocar dos gotas de sangre total con anticoagulante.
b) Inmediatamente adicionar con la ayuda de una pipeta Pasteur la misma
cantidad de colorante.
 c) Mezclar la solución.
d) Se coloca luego en baño maría por espacio de 10 a 15 minutos.
e) Se realizan frotis sanguíneos.
f) Se lee con objetivo de 100x.

4. Resultados
a) Examine por lo menos 100 eritrocitos con el objetivo de inmersión. Cuente
cuidadosamente:
♦ Cantidad total de glóbulos rojos.
♦ Número total de reticulocitos que haya entre ellos.
b) El recuento se ha venido haciendo clásicamente de forma manual mediante la
observación en el microscopio óptico. El resultado se da en porcentaje sobre
cada 100 hematíes. Es más útil calcular el número de reticulocitos por litro,
mediante la fórmula:
Reticulocitos/L = % reticulocitos x número hematíes/L 100
En la actualidad existe la posibilidad de hacer el recuento rutinario de forma
automática, mediante aparatos específicamente diseñados al respecto, bien a través de
adaptaciones de los clásicos autoanalizadores para hemogramas. En estos casos se
puede conocer, además, las distintas proporciones de reticulocitos según su grado de
maduración, su volumen medio y el índice de maduración.

5. Valores de referencia
Adultos 0,5 - 1,5%
Al nacer 2,5 - 6,0%
 6. Causas de aumento
El número de reticulocitos aumenta en todas las circunstancias en las que existe un
incremento de la eritropoyesis, tales como en la hemólisis, como respuesta a sangrados
o tras el inicio de un tratamiento antianémico que ha resultado eficaz.

7. Causas de disminución
Como la producción de reticulocitos es necesaria para compensar las pérdidas
fisiológicas de glóbulos rojos maduros, una disminución de su número es la expresión
de un estado arregenerativo o hiporregenerativo de la serie roja.

B. Recuento de plaquetas
El recuento de plaquetas es una gran ayuda en el diagnóstico de los desórdenes de
la coagulación. La función principal de las plaquetas es la hemostasia y el
mantenimiento de la integridad capilar.

1. Fundamento
Utilizando como diluyente oxalato de amonio al 1 % para lisar los eritrocitos no
nucleados pueden contarse las plaquetas de una muestra sanguínea con EDTA.

2. Material y equipo
 Tubos de ensayos de 12 x 75 mm.
 Contador manual (no imprescindible).
 Solución de oxalato de amonio al 1 %
 Hemocitómetro
 Microscopio óptico
 Caja de petri de vidrio
 Papel filtro o algodón
 Pipetas automáticas y puntas para pipeta automática
 3. Procedimiento
a Mezclar la sangre obtenida con el anticoagulante.
b Hacer una dilución 1:200 de sangre y diluyente. Para ello puede mezclar 995 μl
de diluyente con 5 μl de sangre. Agregar al tubo de ensayo primero el oxalato de
amonio y luego la sangre. Limpiar con papel absorbente el exceso de sangre en
las paredes de la punta de la pipeta automática antes de mezclar con el reactivo.
Mezclar bien.
c Preparar una cámara húmeda de la siguiente forma: Cortar papel filtro del
diámetro aproximado de una de las partes de la caja de petri. Humedecer el
papel filtro y descartar el exceso de humedad. Colocar el papel filtro en una parte
de la caja de petri de tal forma que se adhiera.
d Llenar un tubo capilar con la dilución colocarlo entre el cubreobjetos y la cámara
teniendo tapado el extremo opuesto con el dedo índice, dejar que el líquido
penetre por capilaridad entre el retículo de la cámara en una cantidad suficiente
para que se llene pero no se rebase. Llenar el otro retículo de la misma forma.
e Colocar en cámara húmeda el hemocitómetro y dejar reposar durante 15
minutos. Esto favorece que las plaquetas sedimenten y la cámara húmeda evita
la evaporación del fluido de la cámara de conteo.
f Enfocar la cuadrícula a 10x, luego con el objetivo de 40x contar sobre el
cuadrado grande central de la cámara sólo en 5 cuadrados pequeños: uno
central y cuatro angulares (los mismos que para el recuento de glóbulos rojos).
g En el recuento se incluyen las plaquetas que cubren o tocan por dentro o por
fuera las líneas limitantes superior e izquierda en el cuadrado pequeño de
recuento y no se consideran los correspondientes a los límites inferior y derecho.
Tener cuidado de no confundirlas con fragmentos de polvo y detritos celulares.
En l fondo puede ser que se observen “eritrocitos fantasmas”, eritrocitos
bastantes refráctiles.
h Calcular el número de plaquetas.

Nº de plaquetas/mm3 = plaquetas contadas en 5 cuadrados pequeños

altura x dilución x área

Reemplazando = plaquetas contadas en 5 cuadrados

pequeños
1/10 x 1/200 x 1/5
 = plaquetas contadas en 5 cuadrados pequeños
1/10 000

= plaquetas contadas x 10 000

3. Valores de referencia
Primera semana de vida 150,000 a 340,000 plaquetas
/mm3 1 semana a 2 meses 200,000 a 400,000
plaquetas /mm3
2 meses a adulto 150,000 a 500,000 plaquetas /mm3

5. Consideraciones
 La mezcla inadecuada y la obtención defectuosa de la muestra pueden provocar
aglutinación de las plaquetas en el hemocitómetro.
 Una muestra obtenida por punción capilar es menos adecuada debido a la
adherencia plaquetaria.
 La suciedad en el hemocitómetro, en el líquido diluyente o en la pipeta puede
producir recuentos inexactos.
 Si se cuentan menos de 50 plaquetas en cada lado, el procedimiento debe
repetirse con una dilución de sangre 1:20.
 El fenómeno de satelitosis plaquetaria puede corregirse utilizando citrato de sodio
como anticoagulante, pero debido a la dilución sufrida en los tubos con citrato
(recuerde que este es un anticoagulante líquido), es necesario multiplicar el
recuento de plaquetas obtenido por 1.1 para que sea exacto.
C. Recuento de eosinófilos

1. Fundamento
El líquido de dilución para recuento de eosinófilos contiene propilenglicol para
lisar los eritrocitos, carbonato de sodio y agua para lisar todos los leucocitos que no son
eosinófilos y floxina.

2. Material y equipo
 Tubos de ensayos de 12 x 75 mm.
 Pipetas Pasteur con bulbo.
 Contador manual (no imprescindible).
 Solución diluyente de eosinófilos
 Hemocitómetro
 Microscopio óptico
 Caja de petri de vidrio
 Papel filtro o algodón
 Pipetas automáticas
 Puntas para pipeta automática

3. Procedimiento
a Mezclar bien la sangre con EDTA.
b Hacer una dilución 1:10 de sangre y diluyente. Mezclar bien.
c Preparar una cámara húmeda de la siguiente forma: Cortar papel filtro del
diámetro aproximado de una de las partes de la caja de petri. Humedecer el
papel filtro y descartar el exceso de humedad. Colocar el papel filtro en una parte
de la caja de petri de tal forma que se adhiera.
d Llenar un tubo capilar con la dilución, colocarlo entre el cubreobjetos y la cámara
teniendo tapado el extremo opuesto con el dedo índice, dejar que el líquido
penetre por capilaridad entre el retículo de la cámara en una cantidad suficiente
para que se llene pero no se rebase. Llenar el otro retículo de la misma forma.
e Colocar en cámara húmeda el hemocitómetro y dejar reposar durante 5 minutos.
f Enfocar la cuadrícula a 10x, contar los nueve cuadros grandes de
cada cámara. g Realizar el cálculo de la siguiente forma:
Eosinófilos/mm3: No. eosinófilos contados en 9 cuadros
Dilución x Profundidad x área
 OBSERVACIÓN DE PARÁSITOS SANGUÍNEOS

A. Introducción

Son varias las parasitosis que ocurren en el torrente sanguíneo. Son causadas por
protozoos que al menos en una fase de su desarrollo transitan en la sangre, lo que se
conoce como parasitemia. Las más importantes en nuestro país son: las especies del
género Plasmodium, Trypanosoma y Leishmania.
Guatemala es endémica de estas tres parasitosis, siendo la malaria la más
comúnmente diagnosticada en su fase sanguínea. Por tal razón, en este manual se
hace énfasis en el diagnóstico de la misma.

B. Malaria o Paludismo
Es la enfermedad parasitaria más importante en el mundo. Su agente etiológico es
un protozoario del género Plasmodium perteneciente al subfilo Apicomplexa. Existen
cuatro tipos de Plasmodium que parasitan al hombre: P. malariae, P. falciparum, P.
vivax, y P. ovale.
Este parásito provoca un amplio espectro de síntomas en el hospedero, desde
parasitemias asintomáticas hasta enfermedades graves con resultados fatales. Hasta la
fecha, prácticamente se atribuye la mortalidad a la especie P. falciparum. Las
manifestaciones clínicas de infecciones de paludismo son los síntomas típicos de un
resfriado, acompañados de fiebre y escalofríos cada 48 ó 72 horas dependiendo de la
especie.
El diagnóstico de malaria se realiza mediante la observación de los parásitos en la
sangre, en dos tipos de preparaciones: gota gruesa o extendido (frotis), teñidos con los
colorantes de Romanowsky.

1. Examen de Gota Gruesa

Las siguientes son las recomendaciones mínimas necesarias para el
diagnóstico de la malaria por el laboratorio.
 El área de toma de muestras debe permanecer idealmente limpia, ordenada y
libre de polvo.
 La toma de muestras debe hacerse siguiendo las normas generales de asepsia
y antisepsia.
 Las láminas de vidrio a emplear deben estar meticulosamente limpias con agua
y jabón, así como desengrasadas con alcohol.
 La solución colorante de trabajo será siempre de preparación reciente, a
diferencia de las soluciones madre, las cuales pueden almacenarse durante
mucho tiempo.
 La presunción clínica de malaria en un paciente procedente de zona endémica
o con antecedentes de transfusiones, es el único requisito para el examen de
gota gruesa de sangre.
 El momento de toma de la muestra de sangre es independiente de la presencia
del pico febril en el paciente.
 El diagnóstico idealmente se realiza por medio de gota gruesa y extendido en
los cuales se debe visualizar el parásito. Sin embargo, el examen de rutina debe
ser la gota gruesa debido a su mayor sensibilidad, pues concentra la muestra
de 6 a 20 veces más que el extendido; por lo tanto, es posible detectar entre 10-
20 parásitos/ml de sangre. Esto lo hace muy adecuado en el caso de
parasitemias bajas. También facilita el diagnóstico de infecciones mixtas o
asociaciones parasitarias.
 En los bancos de sangre localizados en zonas endémicas de malaria, se debe
realizar la toma y examen de gota gruesa de sangre a los donantes.
 En algunas ocasiones en que las parasitemias son muy bajas (pacientes semi-
inmunes, tratamiento previo, etc.), es necesario el examen de sangre periférica
diario seriado (aún hasta cada 6 horas) para poder establecer el diagnóstico.
 Es preferible el uso de un microscopio binocular con fuente de luz halógena
incorporada, ya que la iluminación es un factor crítico cuando se usa el objetivo
de inmersión.
 En los casos de pacientes de la Costa Pacífica o procedentes de esta región es
conveniente elaborar, además de la gota gruesa, el extendido de sangre
periférica para descartar una infección por P. malariae.
 a. Toma de Muestras
 Anote los datos completos del paciente.

 El área física destinada a la toma de muestras de sangre debe estar limpia y ordenada.

 Proceda a marcar la lámina con un lápiz en el borde esmerilado de la lámina o

con un marcador indeleble; también puede realizar este procedimiento rotulando
con cinta de enmascarar y escribiendo con un marcador de punta delgada.
Marque con el nombre del paciente, número consecutivo y fecha en la cual se
realizó el examen.

 Con manos enguantadas realice la limpieza del dedo medio o índice del paciente,
con algodón mojado en alcohol (en el caso de niños se puede tomar el dedo
gordo del pie, el talón o el lóbulo de la oreja); deje secar y puncione con lanceta
estéril desechable el borde lateral del dedo a la altura del nacimiento de la uña.

 Limpie la primera gota de sangre con algodón seco; presione el dedo y proceda a
colocar la siguiente gota a 1 cm de la marca de la lámina portaobjetos; ponga en
contacto la lámina con la gota de sangre, de manera delicada, evitando que la
lámina toque el dedo del paciente. No olvide realizar dos láminas de gota gruesa
por paciente.

 Para configurar la gota gruesa, con la ayuda de la esquina de otra lámina limpia,
extienda la gota de sangre a manera de "N" para formar un cuadrado de
aproximadamente 1cm x 1cm y un grosor y homogeneidad adecuados y así
obtener un mayor número de campos microscópicos ideales. Presione
nuevamente el dedo y coloque otra gota a una distancia de
0.5 - 1 cm de distancia y proceda a extender la gota de la misma manera
evitando llegar a los bordes de la lámina. Tome la segunda lámina de la manera
descrita anteriormente. Si se desea realizar un extendido, presione el dedo para
obtener una nueva gota de sangre del paciente y hacer el frotis con la ayuda de
otro portaobjetos.

 Proporcione al paciente una torunda de algodón seco para que presione con ella
la incisión realizada con la lanceta.

 Deje secar la gota de sangre a la temperatura ambiente en una superficie plana y

libre de polvo. Limpie con alcohol la lámina que utilizó para realizar las gotas
 gruesas con el fin de evitar contaminar las siguientes muestras.

 Colorear con Giemsa o Wright.

  Observar al microscopio con objetivo de 10x y 40x para la selección de los
campos donde se encuentre mayor número de glóbulos blancos. Posteriormente
mirar con objetivo de 100x y buscar las formas parasitarias propias del
Plasmodium. De no visualizar el parásito, se deben observar por lo menos 200
campos microscópicos antes de calificar la muestra como negativa.

Debe tenerse presente que un buen campo microscópico es aquel en

el cual se observan de 10 a 20 leucocitos por campo.

b. Lectura, cuantificación e interpretación de la gota gruesa

El tratamiento adecuado para un paciente con malaria depende de la lectura

cuidadosa de la gota gruesa. Dicha lectura tiene como objetivos específicos establecer
la especie del Plasmodium y cuantificar el número de parásitos por microlitro de
sangre, criterios básicos para el tratamiento y control del paciente.

 Determinar el número de parásitos en los campos microscópicos necesarios para

contar 100 leucocitos.
 Asumiendo una constante nacional de 8.000 leucocitos/ml de sangre en pacientes con
malaria, se establece la proporción de parásitos por 100 leucocitos encontrados así:

No. parásitos x 8.000 leucocitos/ l

 No.
100 leucocitos
parásitos/ l de sangre

Para mayor exactitud en el recuento parasitario es importante tomar el hematocrito

del paciente; pero en aquellos casos en los cuales no se tengan los recursos o no
resulte práctico, por el volumen de trabajo que se maneja en el laboratorio, se puede
recurrir a la fórmula anteriormente descrita en los cálculos de la gota gruesa para
parasitemias altas.

Se considera Positivo para Plasmodium cuando se observan las formas parasitarias

características. Para el informe de resultados es necesario informar la especie de
Plasmodium y en el caso específico de P. falciparum es indispensable anexar el
recuento del parásito por microlitro de sangre discriminando por formas encontradas.

En casos de P. vivax no es indispensable realizar el recuento parasitológico ya que el

tratamiento es el mismo, independientemente del recuento, exceptuando los casos en
los cuales el paciente se encuentre complicado. Sin embargo, se debe tener cuidado de
verificar que no se trate de una malaria mixta (asociación parasitaria), caso en el cual
es necesario realizar recuento parasitario informando primero la especie que tenga
mayor número y posteriormente la que se encuentra subordinada.

Se considera Negativo cuando no se observan las formas del parásito en por lo

menos 200 campos microscópicos observados.
Nota: En parasitemias muy altas cuando no sea posible realizar el hematocrito del
paciente, puede contar el número de leucocitos contra 500 parásitos, como se presenta
en la siguiente fórmula:

c. Informe de resultados
Se pueden presentar las siguientes respuestas del examen de una gota gruesa de sangre:

 Negativo.
 Positivo para P. vivax.

 Positivo para P.malariae

 Positivo para P. falciparum ( ej. 20.000 trofozoítos/µl, 200 gametocitos/µl 80 esquizontes/ µl)

 Positivo para P. falciparum (100 trofozoítos /µl y 5 gametocitos /µl).

 Positivo para P. falciparum(200 gametocitos /µl).

 Positivo para Infección mixta:

P.vivax (16.000 parásitos/µl) y P.falciparum (40 gametocitos/µl).

 Positivo para Infección mixta: P.falciparum (10.000 trofozoítos /µl) y

P.vivax (4 trofozoítos /µl)

 Positivo aunque no se puede precisar la especie.

 Se sugiere nuevo examen.

Nota: Cuando no sea posible realizar el recuento parasitario y el volumen de

pacientes a diagnosticar sea muy grande, es aceptado que se utilice el recuento
semicuantitativo. Este consiste en informar la especie de Plasmodium que ocasiona la
infección y el número aproximado de parásitos (trofozoítos, esquizontes y gametocitos)
encontrados en la gota gruesa así:

Equivalencias de parásitos por campo, en el recuento semicuantitativo

# de parásitos # Campos microscópicos # de cruces

1 - 10 en 100 campos +
11 - 100 en 100 campos ++
1 - 10 por campo +++
> 10 por campo ++++
 En las infecciones por P. falciparum, por la facilidad en el reconocimiento de los
gametocitos y su diferenciación de los trofozoítos, es posible informar separadamente
las formas sexuadas de las asexuadas.

Ejemplo:
- Gota gruesa: Positivo para P.falciparum trofozoítos +++ y gametocitos +.
- Gota gruesa: Positivo para P. vivax ++.

2. Extendido de Sangre Periférica

Para un correcto diagnóstico de especie de Plasmodium de malaria es necesario

realizar, además de la gota gruesa, el extendido de sangre periférica en casos en los
cuales existan dudas sobre la especie del Plasmodium, como también en los casos
de parasitemias altas, cuando la cuantificación exacta en gota gruesa se hace difícil.
Al igual que la gota gruesa, el examen del frotis es sencillo, rápido, confiable y
económico.
a. Procedimiento
 Proceda a marcar la lámina de la misma manera descrita para gota gruesa.

 Después de haber tomado la gota gruesa, proceda a presionar el dedo del

paciente y coloque una nueva gota de sangre en el extremo de una lámina
portaobjetos. Ponga en contacto la lámina con la gota, de manera delicada,
evitando que la lámina toque el dedo del paciente, guardando el espacio
designado para la marca de la lámina.

 Para realizar el extendido se debe ayudar de otro portaobjetos: coloque en

contacto uno de los extremos de este segundo portaobjetos con la gota de sangre
que acaba de tomar; deje extender por capilaridad la sangre a lo largo del borde
del portaobjetos, y con una inclinación de 30 a 40 grados realice el frotis a lo largo
de la lámina.

 Presione nuevamente y tome un microhematocrito. En los casos de confirmación

de especie no es necesario.

 Limpie el dedo del paciente.

 Deje secar la muestra de sangre a la temperatura ambiente, sobre una superficie
plana y libre de polvo.
  Limpie bien la lámina que utilizó para realizar el extendido, para evitar
la transferencia de parásitos de una muestra a otra.

 Colorear con Giemsa o Wright.

 Observar al microscopio con objetivo de 10X y 40X; buscar los campos donde los
glóbulos rojos se encuentren separados. Proceder a observar con objetivo de 100
x las formas parasitarias características de Plasmodium.

b. Lectura de las muestras, cálculos e interpretación

 Utilizar los campos microscópicos en donde la distribución de los glóbulos rojos
sea homogénea y no se encuentren superpuestos, hacia el segundo tercio del
extendido. Determinar el número de parásitos por campo y calcular el número de
campos necesarios para revisar mínimo 10.000 eritrocitos.

 Serían necesarios 33 campos microscópicos si hay 300 eritrocitos por campo.

 Determinar el número de parásitos en 10.000 eritrocitos observando 33 campos

microscópicos.

 Calcular el número de eritrocitos utilizando el hematocrito del paciente. Para un

hematocrito de 40% se estima que el paciente tiene 4.000.000 eritrocitos/ml de
sangre.

No. parásitos x No.eritrocitos/ l de sangre

10.000 eritrocitos = No. parásitos/ l de sangre

Simplificando:
No. Parásitos contados en 10,ooo eritrocitos x hematocrito x 10 = No. Parásitos /µL de sangre

c. Informe de Resultados
Se procede en forma igual que para el informe de gota gruesa descrita anteriormente.

d. Causas de error en el diagnóstico de malaria

 No pensar que puede ser malaria

 No hacer un examen de gota gruesa
 No investigar antecedentes de transfusiones sanguíneas

 Subestimar la gravedad

 Diagnóstico parasitoscópico equivocado y exámenes de laboratorio incorrectos

 Ignorar las infecciones asociadas

 Pasar por alto la hipoglicemia

 No hacer un examen oftalmoscópico en búsqueda de hemorragias retinianas

 Diagnóstico equivocado ( p ej. meningitis, encefalitis, gripe, dengue, etc.)

Figura 1: Láminas de referencia para el diagnóstico de malaria.
C. Diagnóstico parasitológico de Trypanosoma cruzi

Los tripanosomátidos forman una familia de flagelados que se caracterizan por tener
un solo flagelo; sin embargo, en algunos estadios son aflagelados. Pueden presentar
cuatro estadios evolutivos: amastigote, promastigote, epimastigote y tripomastigote. Hay
diversos géneros, unos son parásitos de vertebrados transmitidos por artrópodos, otros
son parásitos vegetales también transmitidos por artrópodos y otros son parásitos de
los artrópodos exclusivamente.
En el hombre afectan dos géneros: Leishmania y Trypanosoma. Los géneros de la
familia de tripanosomátidos se diferencian por el tipo de huésped que infectan y su
variación morfológica. El género Trypanosoma tiene cuatro especies que parasitan al
hombre: T. gambiense, T. rhodesiense, T. cruzi y T. rangeli. Las dos primeras son
transmitidas por moscas del género Glossina (tsetsé) y sólo se presentan en África. Las
otras dos se encuentran en América y son transmitidas por triatomíneos, comúnmente
denominadas chinches, de la familia Reduvidae. Durante el ciclo evolutivo de
Trypanosoma cruzi no presenta forma de promastigote.
La transmisión e infección de la enfermedad de Chagas ocurre por diversos
mecanismos, el más frecuente e importante se asocia a contaminación con
deyecciones de triatominos infectados durante la picadura de este insecto en el intra y
peridomicilio.
La vía transfusional es otro importante mecanismo de transmisión en receptores
sanos que reciben sangre de donantes infectados por T. cruzi; el tiempo de incubación
se extiende entre 3 semanas a 3 meses luego de recibir la sangre infectada, luego de lo
cual, se manifiesta frecuentemente en forma clínicamente aguda y/o oligosintomática. El
parásito puede conservar su vitalidad en la sangre almacenada en refrigeración hasta 2
meses. La transmisión trasplacentaria condiciona la aparición de formas congénitas de
la enfermedad en un 30% de las gestantes afectadas por este daño. Otras vías de
transmisión no comunes ni frecuentes son: la vía oral, accidentes de laboratorio, leche
materna y transplante de órganos.
Entre las características clínicas de la enfermedad es que presenta un periodo de
incubación, una fase aguda, una fase asintomática y una fase crónica.
Gráfica No. 1 Ciclo vital de Trypanosoma cruzi

Fuente: Aguilar FJ. Parasitología Médica. 3 ed.

Los procedimientos de laboratorio para confirmación diagnóstica de la enfermedad

de Chagas se correlacionan estrechamente al diagnóstico clínico-epidemiológico
efectuado. Dado que la enfermedad cursa en etapas clínicas definidas, los métodos
diagnósticos a aplicarse deben adecuarse a éstos.
Durante la Fase Aguda de la enfermedad (comprende los casos de Chagas
Congénito y Chagas Transfusional) la parasitemia constituye un signo importante, por
consiguiente los métodos parasitológicos (sangre fresca, gota gruesa, frotis delgado,
cultivo, método de Strout y xenodiagnóstico) son los más indicados y sensibles capaces
de demostrar la existencia del parásito.
En casos de Chagas Transfusional los estudios de confirmación parasitológica
deben realizarse sistemáticamente hasta 90 días luego de la transfusión con sangre
infectada.
 En casos de Chagas congénito los exámenes de laboratorio para confirmar el
diagnóstico incluirán gota gruesa, prueba de Strout o microhematocrito,
xenodiagnóstico y serología. La serología adquiere valor luego del sexto mes de edad,
ante valores de parasitemia bajos. Luego del sexto mes se puede valorar IgM
específica.
Durante la Fase Crónica la parasitemia se minimiza hasta alcanzar niveles
indetectables para los métodos parasitológicos, los métodos serológicos están
indicados (HAI, IFI, ELISA) y adquieren una sensibilidad y especificidad alta,
pudiéndose indicar un método parasitológico como el xenodiagnóstico. La confirmación
diagnóstica de certeza de la fase crónica se realiza obligatoriamente por lo menos con
métodos serológicos y resultados pareados concordantes de acuerdo a
recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.

1. Materiales y equipo (para métodos directos)

 Tubos vacutainer para colección de muestras sanguíneas.
 Portaobjetos
 Cubreobjetos
 Gradilla
 Micropipetas plásticas
 Jarra de Coplin
 Microscopio
 Centrífuga
 Guantes
 Papel absorbente
 Alcohol 95%
 Agua destilada

4. Reactivos
 Coloración de Giemsa
 EDTA
 Heparina
 Medio LIT: 4.0 g de cloruro de sodio (NaCl), 0.4 g de cloruro de potasio (KCl),
8.0 g de fosfato ácido de sodio (Na 2HPO4), 1.0 g de glucosa, 5.0 g de triptosa
(DIFCO), 10.0 g de infusión de hígado, 25.0 g de hemina, 100 ml de suero y 1
litro de agua destilada.
 5. Métodos directos
T. cruzi se encuentra constantemente en sangre únicamente durante las primeras 6-
8 semanas de la enfermedad por lo que la observación directa de los parásitos en
muestras frescas de sangre bajo el microscopio usualmente se realiza y para un
diagnóstico certero debe llevarse a cabo diariamente. Algunos especialistas sugieren 5-
6 exámenes por día. El examen de una película gruesa de sangre debe ser el primer
paso. Si se ven parásitos, entonces se examina el frotis fino para confirmar la especie.
La muestra de sangre se recoge preferiblemente cuando el paciente está febril.

a. Preparación de la gota gruesa y frotis fino de sangre

 Gota gruesa: Coloque una gota de sangre en el centro de un portaobjetos. Con
la esquina de una segunda lámina riegue la gota hasta que adquiera el tamaño
de una moneda de cinco centavos. El espesor debe ser tal que permita ver
apenas la impresión del periódico a través de la lámina. Ver gráfica No. 2
 Los frotis finos se hacen de manera estándar. Permita que los preparados se sequen.
 Cuando las películas estén secas, fije y coloree el frotis fino de la manera
convencional pero cuide que el pH del colorante esté ligeramente alcalino, se
recomienda pH 7.2. Un colorante ácido puede que no muestre los parásitos. La
gota gruesa se colorea mejor usando colorante de Giemsa diluido (1:20). Utilice
una jarra de Coplin para que el frotis se mantenga en posición vertical, esto
permite que cualquier escombro caiga al fondo de la jarra. No fije la muestra
antes de colorearse. Coloree por unos 30 minutos, lávese suavemente y deje
que se seque. Si lo tiene, utilice un control positivo.
 Bajo el microscopio examine la gota gruesa primero. Use el lente de inmersión
en aceite o el lente de alto aumento para determinar si los parásitos están
presentes. Tome nota del número de plaquetas y de leucocitos en el paciente.
Gráfica No 2. Forma correcta de realizar una gota gruesa y un frote.

 Los métodos de concentración del parásito incrementan la probabilidad de

detectar parasitemia. Considérese acá que luego de efectuado el procedimiento
a describir, debe observarse al microscopio en fresco.
 Para ello debe centrifugarse la sangre anticoagulada con EDTA a 3500 rpm por
10 minutos para luego observar los parásitos en la capa de blancos o intermedia
(buffy coat). La observación puede hacerse en fresco o con tinción. A este
método se le conoce como método de concentración de Strout.
 Otro método de centrifugación consiste en dejar la sangre coagular y luego
centrifugar a velocidad lenta para remover el remanente de células rojas en el
sobrenadante. Este es luego centrifugado a una velocidad mayor (600 x g) para
concentrar los parásitos.
 El método de Rohwedder incluye la adición de silicona líquida con densidad de
1.075 a sangre heparinizada. Luego de centrifugar, el remanente de flagelados
queda por encima de la capa de células rojas con la silicona por debajo. Algunos
especialistas sugieren utilizar la mezcla de Ficoll-Hypaque con una densidad de
1.077 con la cual es posible recuperar del 95-100% de tripomastigotes de la
sangre original infectada.

6. Métodos indirectos
Tienen por objeto multiplicar los parásitos.
6.2.1 Xenodiagnóstico: El método más eficiente para aislar T. cruzi es el
xenodiagnóstico donde chinches triatominos de laboratorio comprobadamente
sanos son colocados sobre la piel del paciente para que al picarlos se
alimenten de la sangre. Su
 contenido intestinal es examinado en búsqueda de parásitos 4 semanas
después. Deben realizarse lecturas a los 30, 60 y 90 días. Cuando se hace con
cuidado, este procedimiento es positivo en casi todos los pacientes con
enfermedad aguda y en un 50% de los pacientes con enfermedad crónica. Sin
embargo, por su complejidad y costo es utilizado únicamente como último
recurso.
6.2.2 Hemocultivo: T. cruzi es un protozoo fácil de cultivar en un medio acelular
que contenga derivados de sangre, obteniéndose 55% de positividad en fase
crónica cuando se utiliza el medio LIT (liver infusión tryptosa). Las pruebas
mediante hemocultivo son deseables desde que el xenodiagnóstico presenta una
serie de limitaciones como reacciones alérgicas por la picadura del insecto.
6.2.3 Animales Inoculados: Inoculación de animales como ratas y cerdos
guineos con sangre del paciente o del producto del xenodiagnóstico. En la
actualidad este procedimiento no es utilizado para el diagnóstico sin embargo, es
utilizado para aislar muestras de T. cruzi de sangre infectada de pacientes en
fase aguda.
 PERFIL DE HEMOSTASIA
A. Principios generales
Cuando se realizan pruebas de hemostasia se debe considerar los cuidados
comunes a toda prueba de laboratorio.
Entre estos tenemos:
 Uso de anticoagulantes indicados: El tipo y la proporción del anticoagulante
deben ser evaluados para cada muestra.
 Luego de centrifugar la sangre, el plasma obtenido es activado por contacto con
el vidrio. Esto puede alterar algunas pruebas, por ello se sugiere usar recipientes
de superficies “no humedecibles“, como el plástico o el vidrio siliconizado.
El material debe estar escrupulosamente lavado, ya que residuos de proteínas
pueden contener sustancias tromboplásticas.
El material de vidrio debe lavarse tres veces con detergente y luego ser puesto en
mezcla sulfocrómica por lo menos durante seis horas, luego debe enjuagarse con agua
destilada varias veces.
Las pruebas deben realizarse lo antes posible y, si hay demora, las muestras se
podrán en congelación a 4 ºC.
Las pruebas se realizan siempre en duplicado y usando controles. Las muestras
controles serán obtenidas usando la misma técnica empleada para obtener las
muestras problema (pool de plasmas) o en forma comercial.

B. Mecanismo de coagulación
Didácticamente podemos dividir el mecanismo de activación de la coagulación en tres etapas:
 La generación de la tromboplastina o activador de la protrombina (primera fase
de la coagulación sanguínea).
 La generación de la trombina (segunda fase de la coagulación sanguínea).
 La formación de la fibrina (tercera fase de la coagulación sanguínea).
C. Exploración de la coagulación
La exploración global de la coagulación sanguínea puede realizarse mediante varias
pruebas que miden el tiempo que tarda en coagular la sangre o el plasma. No sirve
para el diagnóstico del déficit de un factor en particular, pero suministra una idea
general sobre el estado de la vía intrínseca y de la vía común. Para ello existe un
conjunto de principios elementales y comunes a todas las técnicas que es necesario
conocer para evitar errores.

 Limpieza del material de vidrio

Las pipetas y los tubos de hemólisis deben estar muy limpios. Los restos de
detergente o de plasma influyen sensiblemente en el análisis.
 Disolución y conservación de los reactivos
Para disolver los reactivos debe emplearse agua bidestilada procurando no agitar
(evitar la formación de espuma y burbujas). Cuando se emplee plasma control, el
tiempo indicado por las diferentes firmas comerciales debe ser respetado. Los reactivos
que deben conservarse a unos 4 ºC se guardarán en la nevera. Si existe algún tiempo
de caducidad, éste viene siempre indicado en el lote correspondiente. Asimismo, la
estabilidad de los reactivos una vez disueltos está indicada en cada una de las
correspondientes metodologías de trabajo. Antes de su empleo, los reactivos deben
estabilizarse a la temperatura indicada en la normativa correspondiente.

D. Obtención del plasma

A una parte de citrato trisódico estéril 0,1 mol/L se le añade nueve partes de sangre
(1/10). La punción debe ser directa en la vena. No debe aspirarse violentamente para
evitar la formación de espuma y con ello la existencia de un cierto grado de hemólisis, lo
que haría inservible el plasma para la realización de las diferentes pruebas. Una vez
extraída la sangre, se centrifuga durante 15 minutos a 3500 rpm. El plasma
sobrenadante se trasvasa cuidadosamente a otro tubo de hemólisis y puede
conservarse hasta cuatro horas a 4 ºC antes de su utilización.

E. Tiempo de incubación
El tiempo de incubación del plasma con los reactivos correspondientes debe ser muy
exacto y la temperatura siempre a 37 ºC. Cuando no se empleen métodos
automatizados, el tiempo se
medirá mediante un cronómetro, el cual debe dispararse simultáneamente con la
adición del reactivo y pararse en el instante en que se inicia la coagulación.

F. Causas de error

1. En la obtención del plasma

• Estasis venosa prolongada. Favorece la fibrinólisis local.
• Punción venosa inadecuada.
• Dilución errónea del plasma. Proporción de sangre-anticoagulante inexacta.
Esta proporción (una parte de citrato trisódico + nueve partes de sangre) debe
mantenerse con toda exactitud.
• Tiempo de centrifugación inadecuado.
• Presencia de hemólisis en el plasma.
• Conservación prolongada del plasma antes de realizar la prueba. Ello conduce a
un descenso de la actividad de los factores lábiles (V y VIII) y, por tanto, el plasma
debe ser analizado dentro de las dos o cuatro horas de practicada la extracción.

2. En la realización de la técnica
• Errores de pipeteo.
• Empleo de los reactivos inadecuados o caducados.
• Empleo de los reactivos mal preparados.
• Empleo de una temperatura inadecuada.
• Tiempos de incubación inexactos.
• Empleo de agua no destilada.

G. Tiempo de sangría
1. Método de Ivy
a. Principio
Mediante esta prueba se estudia la adhesión de las plaquetas al endotelio vascular y su
capacidad para formar el trombo plaquetario que detiene la hemorragia a nivel de un
vaso de pequeño
calibre. Consiste, por tanto, en realizar una pequeña herida y medir el tiempo que tarde
en dejar de sangrar.
b. Materiales
♦ Esfigmomanómetro
♦ Lanceta (dispositivo descartable estandarizado para tiempo de sangría).
♦ Cronómetro.
♦ Papel filtro Whatman Nº 1, cortado en círculos.
♦ Algodón y alcohol.

c. Técnica
♦ Exponer el antebrazo del paciente y escoger una zona libre de vénulas,
hematomas, heridas y otros. Si el paciente tiene marcada cantidad de vellos,
puede ser necesario depilar la zona.
♦ Limpie con alcohol la zona escogida.
♦ Coloque el tensiómetro en el brazo del paciente y regúlelo a 40 mm Hg.
♦ Se extrae la lanceta de su reservorio estéril y se quita el seguro. No deben
pasar más de 30 a 60 segundos entre la inflada del tensiómetro y la
producción de la incisión.
♦ Se presiona el disparador al mismo tiempo que el cronómetro y un segundo
después retire el dispositivo.
♦ Cada 30 segundos secar con el papel de filtro, no tocar los bordes de la
incisión para no interferir con el tapón plaquetario. Se anota el tiempo que
tarda en cesar la hemorragia, lo que corresponde al tiempo de sangría.

d. Interpretación del resultado

El valor normal del tiempo de sangría según esta metodología es de 2 a 8 minutos,
por lo que los valores superiores a 10 minutos pueden ser considerados patológicos.
Cuando el tiempo se alarga más de 20 minutos, puede detenerse la hemorragia
aplicando sobre la herida una compresa de algodón o gasa estéril si es muy profunda.

e. Limitaciones
♦ Si existe trombocitopenia menor de 50 000/mm3 el tiempo debe ser prolongado.
♦ Debe tenerse cuidado de que el paciente no haya ingerido medicamentos que
interfieran la función plaquetaria, como aspirina u otros, hasta 7 a 8 días antes de la
prueba.

f. Interpretación
El tiempo de sangría por este método es la mejor valoración de la función
plaquetaria. La prolongación del tiempo en esta prueba se encuentra en
trombocitopenias o las enfermedades de alteración funcional de las plaquetas, como
son la enfermedad de Von Willebrand, la tromboastenia de Glasmann, el Síndrome de
Bernard-Soulier, la enfermedad de Storage Pool y otras. Mide in vivo la adhesión, la
agregación y la liberación plaquetaria como respuesta del organismo a la lesión
vascular. Al realizar esta prueba, debe tenerse siempre en cuenta que la ingesta previa
de ácido acetilsalicílico puede alterar los resultados.

2. Método de Duke
Con una lanceta se hace una pequeña incisión en el lóbulo de la oreja. La sangre
fluye por esta incisión y se mide el tiempo que transcurre hasta que se detiene el
sangrado.

Este ensayo se lleva a cabo:

 Para diagnosticar ciertos padecimientos hemorrágicos.
 Antes de realizar operaciones quirúrgicas.
 Antes de efectuar una punción en el hígado o el bazo.

a. Materiales
 Una lanceta estéril.
 Filtro de papel (o papel secante).
 Cronómetro o un reloj con segundero.
 b. Resultados
Anote el tiempo de sangrado redondeándolo al medio minuto más cercano.
c. Observaciones
Si el tiempo de sangrado se prolonga examine una extensión de sangre teñida según
el método de Romanowski para observar si las plaquetas son escasas.
 d. Interpretación del resultado
El valor de referencia del tiempo de sangría según este método es de 1 a 4 segundos.

H. Tiempo de coagulación de sangre total (tcst)

1. Método de Lee-White
a. Principio
Se observa la formación del coágulo en tubos de vidrio en condiciones
estandarizadas; esta prueba mide el mecanismo intrínseco de la coagulación.
b. Materiales (Fig. 1)
♦ Un baño maría a 37 ºC, o un recipiente con agua a la misma temperatura.
♦ Dos tubos de ensayo limpios, de 10 x 75 mm, del mismo calibre, marcados en el nivel de 1 mL.
♦ Un cronómetro.
♦ Materiales para punción venosa.
I. Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)

1. Principio
Esta prueba mide la fase intrínseca de la coagulación, en presencia de una
“tromboplastina parcial” (cefalina), la cual sustituye la acción del factor plaquetario tres.
Se obtiene máximo efecto de contacto por la adición del kaolín.

2. Materiales
♦ Plasma citratado del paciente.
♦ Plasma citratado control.
♦ Cefalina kaolín (comercial).
♦ Cloruro de calcio 0,025 M.
♦ Pipetas automáticas de 0,1 mL.
♦ Cronómetro.
 3. Método
♦ Precalentar el cloruro de calcio a 37 ºC en baño maría por 5 minutos.
♦ En un tubo de 12 x 75 mm a 37 ºC, añadir 0,1 mL de plasma y 0,1 mL de la solución
de cefalina kaolín previamente agitada. Accionar el cronómetro. Agitar. Incubar a 37 ºC
por 10 minutos.
♦ Añadir 0,1 mL de cloruro de calcio (Ca Cl2). Accionar el segundo cronómetro. Agitar
los tubos suavemente a intervalos de 10 segundos, hasta 30 segundos, y agitar
rápidamente hasta la formación del coágulo. Anotar el tiempo.
♦ Estudiar el plasma del paciente y control por duplicado. Varias pruebas pueden ser
realizadas simultáneamente a intervalos de dos minutos.

4. Resultados
Se anota el tiempo que tarda en coagular.

5. Interpretación
El TTPA es una prueba importante de despistaje, detectando las deficiencias más
insignificantes (debajo de 25% de los niveles normales) de los factores XII, XI, IX, VIII,
X, V. Esta prueba es mucho más sensible que el TCST para la detección de estas
deficiencias. Su utilidad más importante es en la detección de las deficiencias
congénitas de los factores VIII y
IX. No detecta deficiencias del factor plaquetario tres y factores VII y XIII. Esta prueba
está alargada también en presencia de heparina.

6. Valores de referencia
De 30 a 45 segundos.

7. Observación
En el mercado existen varios preparados comerciales. Si se utiliza cualquiera de estos
preparados, seguir estrictamente las indicaciones del fabricante.
J. Tiempo de trombina

1. Principio
Mide el tiempo durante el cual el fibrinógeno presente en el plasma se transforma en
fibrina por la adición de una cantidad estandarizada de trombina. Explora la última fase
de la coagulación con excepción del factor XIII.

2. Material
♦ Plasma citratado del paciente.
♦ Plasma citratado control.
♦ Trombina en solución salina 0,9% diluir con 6 mL.
♦ Cronómetro.

3. Método
♦ Colocar en un tubo de 12 x 75 mm en baño maría a 37 ºC 0,2 mL de plasma.
♦ Incubar un (1) minuto.
♦ Añadir 0,1 mL de trombina y poner en marcha el cronómetro.
♦ Medir el tiempo de coagulación.
♦ Hacer igual con plasma control normal (ambos por duplicado).

4. Resultados
Se anota el tiempo que tarda en coagular.

5. Interpretación
Son causas comunes de prolongación del tiempo de trombina: presencia de heparina
o aumento de los productos de degradación del fibrinógeno/fibrina, hipofibrinogenemia,
disfibrinogenemia o presencia de una paraproteína que interfiera con la polimerización
del fibrinógeno.

6. Valores de referencia
De 19 ± 2 segundos.
 En los casos en que se desea demostrar si existe exceso de heparina se realiza el
tiempo de trombina con adición de sulfato de protamina.

K. Tiempo de protrombina (Prueba de Quick)

1. Principio
Mide el tiempo que tarda en coagular una muestra de plasma, desprovisto de
plaquetas y anticoagulado con citrato sódico, al ponerlo en contacto con una
suspensión de tromboplastina cálcica (sustituto de la tromboplastina tisular fisiológica).
El resultado se da en porcentaje referido al de un plasma testigo.
Según la relación: INR = RISI
En la que R = Tiempo de Quick muestra
Tiempo de Quick testigo
La prueba de Quick también se conoce con el nombre de tiempo de protrombina,
explora la vía extrínseca y común de la coagulación en las que intervienen los factores I
(fibrinógeno), II (protrombina), V, VII y X. Es una prueba de gran interés y muy utilizada
con fines de tamizaje, diagnóstico y control del tratamiento con anticoagulantes orales.

2. Materiales
♦ Plasma citratado del paciente.
♦ Plasma normal de control.
♦ Pipetas de 0,1 mL y 0,2 mL.
♦ Cronómetro.

3. Método
♦ El tubo conteniendo la tromboplastina cálcica (Ortho) debe ser incubado a 37 ºC
(dependiendo del volumen 5 a 10 minutos).
♦ En un tubo de 10 x 75 mm añadir 0,1 mL de plasma del paciente.
♦ Incubar a 37 ºC por 1 ó 2 minutos.
♦ Añadir 0,2 mL de tromboplastina previamente calentada en el tubo con el plasma del
paciente; simultáneamente, disparar el cronómetro. Mover el tubo para mezclar los
reactivos. Dejar el tubo en reposo a 37 ºC por aproximadamente 8 ó 10 segundos.
♦ Remover el tubo del baño maría y mover el tubo por inclinación hasta que el coágulo
se forme. Anotar el tiempo. ♦ Repetir duplicado del paciente y control.

4. Resultados
Se anota el tiempo que tarda en coagular.

5. Interpretación
El tiempo de protrombina es expresado en segundos con el valor del control (cada
cual es la media de pruebas duplicadas). El valor del control (y paciente) depende de la
tromboplastina y de la concentración del citrato y hematocrito. Un tiempo de
protrombina prolongado indica deficiencia de los factores II, V, VII o X también está
prolongado en la hipofibrinogenemia y heparinemia. El tiempo de protrombina es
utilizado como una prueba de despistaje y también como control para pacientes
anticoagulados con drogas antagonistas de la vitamina K.

DETERMINACION DEL GRUPO SANGUINEO ABO Y RH

El grupo sanguíneo es cada uno de los diversos tipos en que se ha clasificado la sangre
de las personas en relación con la compatibilidad de los hematíes y suero de otro
individuo que la recibe. Estos grupos son cuatro, según la clasificación que hizo
Landsteiner, clasificación hoy universal y se denominan: O, A, B, AB. Se caracterizan
por las diferentes combinaciones de dos aglutinógenos existentes en los glóbulos rojos
y de dos aglutininas contenidas en el suero. Los eritrocitos poseen antígenos en su
membrana que no son los mismos para todos los individuos; las pruebas utilizadas
para establecer la hemoclasificación sanguínea relacionada a los diversos grupos
sanguíneos, aprovechan las características inmunológicas que expresa cada individuo
de acuerdo a su particular codificación genética.

En dichas pruebas se evidencian los antígenos y/o anticuerpos del grupo sanguíneo,
de acuerdo a su comportamiento in vitro. En cuanto al sistema ABO se investigan tanto
antígenos o aglutinógenos como los anticuerpos o isoaglutininas naturales.

El factor Rh es un aglutinógeno encontrado en 1940 por Landsteiner y Weiner, en los

glóbulos rojos en unos primates (Macacus rhesus) y que también existe normalmente
en el 85% de los humanos, que por esta causa se denomina Rh positivos. En el sistema
Rh, existen varios antígenos: D, C, c, E, e; sin embargo, de rutina, solo se determina la
presencia del antígeno D en los eritrocitos y de acuerdo a su presencia o ausencia se
dice que un individuo es Rh D positivo o Rh D negativo.
Figura 1. Antígenos y anticuerpos presentes en los diferentes grupos sanguíneos.

A. Material y Equipo
 Suero Anti A, Anti B, Anti A,B y anti D (anti –Rh)
 Glóbulos rojos A, B y O
 Tubos de ensayo
 Solución salina 0.85%
 Pipetas pasteur
 Centrifuga
 Muestra de sangre con EDTA
 Suero del paciente
 Laminas del paciente
 Palillos

B. Procedimiento para la determinación del grupo ABO y Rh

1. Hemoclasificación directa
1.1 Método en tubo
a) Separar el plasma de los eritrocitos de la muestra desconocida.
b) Lavar los glóbulos rojos del paciente 3 veces consecutivos en solución
salina y preparar una suspensión final al 2% en dicha solución.
c) Rotular cuatro tubos con Anti A, Anti B, Anti AB y Anti D.
d) Colocar una gota de suero Anti A, Anti B, Anti AB y Anti D en el tubo respectivo.
e) Agregar una gota de la suspensión al 2 % de eritrocitos a cada uno de los tubos.
f) Mezclar cada tubo y centrifugar 15 – 30 segundos a 3400 rpm o 1 minuto a 1000 rpm.
g) Resuspender suavemente los botones celulares y observar
aglutinación: (4+) Botón completo, fácilmente desprendible,
fondo limpio
(3+) Botón disperso, 2 o 3 partes, fondo
limpio (2+) No hay botón, pequeños
grumos
(1+) Pequeños grumos
(0) No hay señales de grumos (aglutinación).

1.2 Método en lámina

a) Marcar tres láminas portaobjeto como A, B, AB y D.
b) Adicionar una gota de anti A, anti B, anti AB y anti D en su lugar correspondiente.
c) Agregar uma gota de eritrócitos desconocidos a cada antisuero.
d) Mezclar cada preparación con un palillo de madera.
e) Rotar manualmente cada lamina con cuidado de que no se mezclen.
f) Observar aglutinación y registrar los resultados:
POSITIVO: La aglutinación fuerte de los glóbulos rojos en presencia de
cualquier anticuerpo ABO y Rh. Las reacciones positivas muestran 3+ de
aglutinación.
NEGATIVO: La presencia de una suspensión uniforme (O) de glóbulos rojos.
2. Hemoclasificación inversa

2.1 Método en tubo

a) Marcar tres tubos como A, B y O.
b) Adicionar dos gotas de suero del paciente a cada tubo.
c) Agregar una gota de suspensión de eritrocitos del grupo A al tubo rotulado como
A, una gota de eritrocitos del grupo B al tubo rotulado como B y una gota de
eritrocitos del grupo O al tubo rotulado como O.
d) Incubar de 5 – 15 minutos a temperatura ambiente
e) Centrifugar por 15 – 30 segundos a 3400 rpm o 1 minuto a 1000 rpm.
f) Resuspender los botones celulares y observar aglutinación.
g) Interpretar los resultados.
 Aglutinación de los El suero es del
eritrocitos grupo
A B
Positiva Negativ B
a
Negativ Positiva A
a
Positiva Positiva O
Negativ Negativ AB
a a

C. Determinación del antígeno D débil (Du)

Consiste en determinar la variante D débil en una muestra previamente tipificada

como Rh: D negativo. La determinación de la variante D débil, solo se realiza a
muestras que por el método manual usual han resultado D negativas.

1. Materiales y reactivos
 Suero Anti D
 Tubos de ensayo
 Solución salina 0.85%
 Pipetas pasteur
 Centrifuga
 Muestra de sangre con EDTA
 Laminas portaobjetos
 Palillos
 Albúmina Bovina 22 – 30 %
 Baño Maria a 37°C

2. Procedimiento
a) Lavar los eritrocitos a tipificar 3 veces con solución salina y suspenderlos al 3 – 5%
b) Marcar dos tubos con D y Control
c) Adicionar:
 Tubo D Control
Suero Anti-D 2 gotas ---
Albúmina bovina --- 2 gotas
Suspensión eritrocitos del 1 gota 1 gota
paciente

d) Mezclar e incubar los tubos a 37°C durante 15 – 30 minutos,

según las especificaciones del fabricante.
e) Centrifugar 15 – 45 segundos.
f) Resuspender los botones celulares suavemente y observar la presencia de
aglutinación. Si en el tubo con anti – D, los eritrocitos están fuertemente
aglutinados, pero no en el tubo control, registrar la prueba como D positiva y
no realizar la fase siguiente con el suero de Coombs
g) Si las células no son aglutinadas o los resultados son dudosos, lavar los
eritrocitos 3 veces con abundante solución salina. Decantar la solución
salina.
h) Adicionar:

Reactivo/Tubo D Contro
l
Antiglobulina humana 1 1 gota
gota

i) Mezclar y centrifugar 15 – 30 segundos.

j) Resuspender suavemente cada botón celular, examinar para aglutinación y
registrar el resultado teniendo en cuenta la escala de intensidad. Si hay
aglutinación en el tubo de prueba con anti – D, entonces el resultado es D
positivo.

OBSERVACIONES: Si se presenta aglutinación en cualquier fase de la prueba en

el tubo control, no se puede realizar la lectura.