Universidad Norbert Wiener

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Profesional de Enfermeria
Docente: Dr. Rodolfo Arevalo Marcos
(CEP:82604 RND:120/ RNE: 21800/ REM: 891/ Auditor: 00035)

ANOTACIONES DE ENFERMERIA
Nombre y apellidos: Edad………H.C. ……………Fecha ingreso……...

Diagnóstico médico……………………………………………………… Fecha de intervención Qx………………….…

S ubjetivo Paciente de sexo masculino de 52 años de edad, OTEP, con

antecedentes de DM2, acude a Emergencia acompañado de su hijo menor por

presentar edema dolor y enrojecimiento en el MID, refiere “hace 2 días, me
raspe la pierna en una reja de fierro oxidada”, me limpie con agua y jabón, al
día siguiente, note que mi pierna cambio de color y comenzó a hincharse ahora
me impide caminar, malestar general, “siento mi piel bien caliente parece que
tengo fiebre”. Refiere “quiero levantarme hacer mis cosas y no puedo”

O bjetivo P/A= 110/70, FC= 86x’, FR: 23x´, Tº= 38.9°C., satO2= 97%.

Sudorosa diaforesis continua por 2 horas, Diuresis, 150ml c/2h en 12hr, y por la
noche 120cc c/ 4h en 12h, (1) deposición normal en la mañana y 1 en la noche.
Se observa eritema y lesiones pustulosas, en MID, limitación de movimiento
activo por dolor Escala de Eva 8/10.

D iagnóstico Dolor agudo R/C malestar general E/V Dolor Miembro

inferior derecho, con una valoración de escala de Eva 8/10.

P laneamiento P/A= 110/70, FC= 86x’, FR: 23x´, Tº= 38.9°C., satO2=

97%. Sudorosa diaforesis continua por 2 horas, Diuresis, 150ml c/2h en 12hr, y
por la noche 120cc c/ 4h en 12h, (1) deposición normal en la mañana y 1 en la
noche. Se observa eritema y lesiones pustulosas, en MID, limitación de
movimiento activo por dolor Escala de Eva 8/10.
Exámenes de laboratorio: Hg: 10.6 g/dl, Hto: 30.4 %, Glucosa: 145mg/dl
Leucocitos 18,000mm3, Neutrófilos: 13,401mm3, creatinina 0.91mg/dl. pesa
85kg mide: 1.60cm.
 Universidad Norbert Wiener
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional de Enfermeria
Docente: Dr. Rodolfo Arevalo Marcos
(CEP:82604 RND:120/ RNE: 21800/ REM: 891/ Auditor: 00035)

F.C: 86 X’ (2)
T° : 38.9 °C (2)
Dolor (2)

I ntervención * Administracion de medicación prescrita

 Controlar las funciones vitales cada 2h (hipertermina)

 Dar seguridad al paciente.

E valuación F.C: 86 X’ (4)

T° : 38.9 °C (4)
Dolor (4)