POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

XIV MACREPOL-T/REGPOL-M
COMSEC-ILO
COMISARÍA PNP PAMPA INALÁMBRICA

FICHA PERSONAL
RED DE COOPERANTES
COMITÉ DISTRITAL DE SEGURIDAD CIUDADANA ILO FOTO

RED COOPERANTES: …………………..………………………...

CODIGO: ..........…………………….……..………………………....

CARGO : ……………………………………………………………….

APELLIDOS : ………………………………………………………………………………..

NOMBRES : ………………………………………………………………………………..

EDAD : …………………...………… FECHA DE NACIMIENTO: ….........../.........../..........

LUGAR NACIMIENTO: …………………………………………………………….…….……

DNI : ………………….. GRADO DE INSTRUCCIÓN: ……………….…..………………..

ESTADO CIVIL: ………………………………. OCUPACIÓN: …......................................

DOMICILIO: …………………………………………………………………………….………

CELULAR Y/O TELEFONO FIJO : ……………………………………………………….….

EMAIL: …………………………………………………………………………………...……..

RED SOCIAL : …………………………………………………………………………..…….

CENTRO DE TRABAJO: ................................................................................................

Ilo, ……… de ……………………………….del …….…..

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FIRMA INTEGRANTE OPC

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COMISARIO

NOTA: Adjunte al presente UNA fotocopia del DNI y DOS fotografías tamaño carnet.