Nombre y ANAMNESIS ESTETICA WOMAN DEPILACION 1 Cc: Edad: Teléfono: [En caso de Urgencia lamar a [Teléfono: 0 Antecedentes oncoldgicos () Cirugia corazén ( Epilepsia () Tratamiento con la piel () Roacutan () Problemas cardiacos (Q) Tiroides: () Hepatitis () Lactante \() Embarazo 0 sospecha () Cirugias recientes JQ Menopausia |() Utilizas cidos en la piel () Quimioterapia |() radioterapia |() Tratamiento médico En caso de tratamiento especifique el tipo: En caso de medicacién especiecifique el tipo: Esta parte de abajo, debe ser rellenada por el profesional: Fototipo Prueba de alergia Tiempo de aplicacion del producto Tipo de piel (Normal ()Seea ()Mixta ()Acné grado 7 Tiene fallos en las cejas, OSI ONe Servicio que serd realizado ( Micropigmentacion () Microblading Confirmo la veracidad de las respuestas de mi evaluaci6n hecha por la profesional autorizando mi ‘tratamiento. Firma del cliente: Pee de de 202IESTETICA WOMAN DEPILACION 1 CONSENTIMIENTO PARA MICROPIGMENTACION: 1. El objetivo de la técnica es realizar un dibujo bajo la piel de los labios, cejas, contomo de ojos o disimular pequefias manchas o redisefiar areolas mamarias. Se lleva a cabo perforado la piel e inyectando pigmentos. Tanto los pigmentos como los materiales desechables de un solo uso utilizados en ESTETICA WOMAN DEPILACION cumplen la normativa vigente en materia de productos cosméticos y disponen del correspondiente registro sanitario. Los resultados se irén desvaneciendo gradualmente por causas diversas como la intensidad del color, una cosmética no apropiada, cuidados no adecuados y otras particularidades. Se trata de una préctica belicosa de la epidermis, en la que se pueden producir heridas y por lo tanto, se corren riesgos menores. 2. El téonico especialista me ha realizado una prueba de alergia y visagismo (disefio) previo al tratamiento, que en el dia de hoy he comprobado, estando conforme con el mismo, tanto con el color y la intensidad, como con la forma. 3. Antes de comenzar el tratamiento, y una vez finalizado el mismo, se realizara una fotografia de la zona tratada que puede ser utilizada con fines didacticos 0 cientificos. 4. Si tiene algiin tipo de enfermedad de la piel, alergias, problemas de coagulacién, alergias etc.... es necesaria, que antes de hacerse la micropigmentacién consulte a profesionales médicos. 5, Se me advierte que después de la micropigmentacién necesito que la zona este siempre limpia, hidratada y desinfectada, El especialista le recomendard el producto que se debera aplicar. Asi como me advierte de la no exposicion directa a la luz solar 0 rayos U.V.A. hasta que el técnico lo considere oportuno o hasta que la herida esté completamente cicatrizada.5 Encaso de exposicién solar debera cubrir toda la zona con productos de pantalla total. No se puede hacer ningiin tratamiento despigmentante, peeling, glicélico o tratamiento facial durante el periodo de cicatrizaci6n. El tratamiento no requiere ningun tipo de anestésico post tratamiento puesto que las molestias son minimas, sdlo se usard un anestésico tdpico a la hora de realizar el tratamiento. 6. Las zonas a tratar son el precio pactado es de esto incluye la prueba de alergia, la intervencion y el posterior retoque al cabo de un mes. 7. Soy consciente de que existe una variabilidad individual en la respuesta a cualquier tratamiento y comprendo que a pesar de la adecuada eleccién del tratamiento y de su correcta realizacién pueden presentarse efectos no deseados, como hinchazén, enrojecimiento, escozor, descamacién u ampollas en los dias posteriores. 8. Reconozco las siguientes particularidades que, en mi caso, el tratamiento de micropigmentacién tiene y que expongo a continuacion: a .. Asumo como mios los problemas derivados de un cuidado post tratamiento de micropigmentacién no adecuado como consecuencia de las particularidades de mi caso, eximiendo al técnico especialista de los inconvenientes que puedan surgir. Se me informa nuevamente que en el caso de alguna complicacién consulte a mi médico. Firmado:IESTETICA WOMAN DEPILACION 1 = CONSENTIMIENTO PARA MICROPIGMENTACION Por la presente autorizo a Lorena Fatindez Flores para realizar el procedimiento de MICROPIGMENTACION. . RECONOZCO que en el curso de ésta pueden surgir condiciones no previstas que hagan necesario un cambio de lo anteriormente planeado y DOY AQUI MI EXPRESA AUTORIZACION para el tratamiento de las mismas. AUTORIZO a la micropigmentadora arriba mencionada a solicitar la necesaria ayuda de otros especialistas, segiin su mejor juicio profesional. Comprendo que a pesar de la adecuada eleccién de la técnica y de su correcta realizacién pueden presentarse efectos indeseables o hallazgos clinicos inesperados, que pueden hacer necesarias otras intervenciones o adoptar otras medidas terapéuticas para controlar no solo los resultados del procedimiento, sino lo mejor para mi salud. . Doy el consentimiento para la administracién de los anestésicos que se consideren necesarios 0 aconsejables. . Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clinico quirirgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales. . Reconozco que no se me ha dado garantia por parte de cualquier persona en cuanto al resultado que puede ser obtenido. |. Me COMPROMETO a seguir fielmente, en la mejor de mis posibilidades, las instrucciones del micropigmentador para antes, durante y después del tratamiento. ACEPTO que el micropigmentador retrase o suspenda la operacién si lo cree preciso.8. He podido aclarar todas mis dudas acerca de lo anteriormente expuesto y he entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmandome en todos y cada uno de sus || puntos o HACIENDO LA EXPRESA SALVEDAD 9. COMPRENDO que el fin de la operacién es MEJORAR MI APARIENCIA, existiendo la posibilidad de que alguna imperfecci6n persista y que el resultado pueda no ser el esperado por mi. se que la Medicina no es una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfeccién absoluta. Reconozco que no se me ha dado en absoluto tal garantia. Igualmente entiendo y me ha sido debidamente explicado que puede ser necesario en un futuro un segundo ¢ incluso sucesivos tiempos quirirgicos para pequefias correcciones, a fin de conseguir un buen resultado final. 10. ME HA SIDO EXPLICADO DE FORMA COMPRENSIBLE: a. EL TRATAMIENTO CITADO ANTERIORMENTE O PROCEDIMIENTO A REALIZAR. b. LOS PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS O METODOS DE TRATAMIENTO. c LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO. lil He sido informado/a de mis riesgos personalizados: DOY CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO Y A LOS PUNTOS ARRIBA MENCIONADOS (1 a 10), HABIENDOME LEIDO Y COMPRENDIDO EN LENGUAJE CLARO LA INFORMACION DETALLADA EN LAS 8 PAGINAS DE ESTE CONSENTIMIENTO. SE ME HA PREGUNTADO SI DESEO UNA EXPLICACION MAS DETALLADA, PERO ESTOY SATISFECHO/A CON LA. EXPLICACION Y NO DESEO MAS INFORMACION. Firma de paciente: Revocacién/Denegacién, haciéndome responsable de las consecuencias derivadas de esta decision: FIRMA PACIENTE