MC-SSOMA-E-011-FR-31

SISTEMA GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Ver. 00 Fecha: 01/10/2021

INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

UNIFORME DE LENTES DE PROTECTOR GUANTES DE CALZADO DE ARNES DE COLAS DE CARETA DE
CASCO BARBIQUEJO CORTAVIENTO RESPIRADOR
TRABAJO SEGURIDAD AUDITIVO SEGURIDAD SEGURIDAD SEGURIDAD SEGURIDAD SEGURIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO

ESTADO DE ELEMENTO : BUENO ✓ MALO X USA: SI ✓ NO: X

OBSERVACIONES:

REALIZADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:

NOMBRES: NOMBRES:
CARGO: CARGO:

FIRMA: FIRMA:

FECHA: FECHA: