Barcelona, ____ de __________ de ____

Señores:
Bienestar, servicios, calidad. (BISERCA) C.A
Presentes.

Yo, _______________________________________, de nacionalidad _____________, mayor de

edad, de estado civil __________, domiciliado (a) en _____________________________________ y
titular de la cédula de Identidad Nro. : ____________________, de conformidad a lo dispuesto en las
Normas, Requisitos y Documentación para el Otorgamiento del FINANCIAMIENTO para
Adquisición de Inmuebles y en mi condición de trabajador independiente, declaro bajo fe de juramento
que: Mis ingresos totales mensuales ascienden a la cantidad de _______________________, siendo
éstos la base para determinar el monto del otorgamiento del AUTOFINANCIAMIENTO, en caso que
aplique, cuyos soportes declaro igualmente anexar a tal efecto.

Firma y Huella Dactilar: ______________________________