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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD
TORÁCICA AMERICANA

Diagnóstico y tratamiento de adultos con neumonía adquirida en la

comunidad
Una guía oficial de práctica clínica de la American Thoracic Society y la
Infectious Diseases Society of America
Joshua P. Metlay*, Grant W. Waterer*, Ann C. Long, Antonio Anzueto, Jan Brozek, Kristina Crothers, Laura A. Cooley, Nathan
C. Dean, Michael J. Fine, Scott A. Flanders, Marie R. Griffin , Mark L. Metersky, Daniel M. Musher,
Marcos I. Restrepo y Cynthia G. Whitney; en nombre de la Sociedad Torácica Americana y la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América
TSU GUÍA OFICIAL DE PRÁCTICA CLÍNICA FUE APROBADA POR ELAAMERICANOTHORACICOSOCIEDADMETROSÍ2019Y ELINFECCIOSODENFERMEDADESSOCIEDAD DEAMÉRICA
AUGUSTO2019

Fondo:Este documento proporciona pautas de práctica clínica basadas
en la evidencia sobre el manejo de pacientes adultos con neumonía
adquirida en la comunidad.
Métodos:Un panel multidisciplinario llevó a cabo revisiones sistemáticas
pragmáticas de la investigación relevante y aplicó la metodología de
clasificación de recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluación para
recomendaciones clínicas.
Resultados:El panel abordó 16 áreas específicas para recomendaciones que
abarcan cuestiones de pruebas de diagnóstico, determinación del sitio de
atención, selección de terapia antibiótica empírica inicial y posterior
las decisiones de gestión. Aunque algunas recomendaciones permanecen
sin cambios desde la guía de 2007, la disponibilidad de resultados de nuevos
ensayos terapéuticos e investigaciones epidemiológicas condujo a
recomendaciones revisadas para estrategias de tratamiento empírico y
decisiones de manejo adicionales.
Conclusiones:El panel formuló y proporcionó los fundamentos de las
recomendaciones sobre estrategias de diagnóstico y tratamiento seleccionadas
para pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad.
Palabras clave:la comunidad adquirió neumonía; neumonía; el manejo
del paciente

Contenido Pregunta 1: En Adultos con NAC, Pregunta 2: En Adultos con NAC,

Descripción general ¿Deben obtenerse tinción de Gram y ¿Se deben obtener hemocultivos en el
Introducción cultivo de secreciones respiratorias momento del diagnóstico? Pregunta 3:
Métodos inferiores en el momento del En Adultos con NAC,
Recomendaciones diagnóstico? Deberíalegionelay

* Co–primeros autores.

Avalado por la Sociedad de Farmacéuticos de Enfermedades Infecciosas julio de 2019.

ID ORCID: 0000-0003-2259-6282 (JPM); 0000-0002-7222-8018 (GWW); 0000-0002-7007-588X (AA); 0000-0002-3122-0773 (JB);

0000-0001-9702-0371 (KC); 0000-0002-5127-3442 (ALC); 0000-0002-1996-0533 (NCD); 0000-0003-3470-9846 (MJF); 0000-0002-8634-4909 (SAF);
0000-0001-7114-7614 (MRG); 0000-0003-1968-1400 (MLM); 0000-0002-7571-066X (MMD); 0000-0001-9107-3405 (MIR); 0000-0002-1056-3216
(CGW).
Apoyado por la Sociedad Torácica Americana y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América.

Los resultados y las conclusiones de este informe pertenecen a los autores y no representan necesariamente la posición oficial de los CDC de EE. UU. Un
resumen ejecutivo de este documento está disponible en http://www.atsjournals.org/doi/suppl/10.1164/rccm.201908-1581ST.
Puede imprimir una copia de este documento sin cargo. Sin embargo, si necesita más de una copia, debe realizar un pedido de reimpresión. Pedidos de reimpresiones nacionales:
amy.schriver@sheridan.com ; pedidos internacionales de reimpresión: louisa.mott@springer.com .

Este artículo tiene un suplemento en línea, al que se puede acceder desde el índice de este número en www.atsjournals.org.
Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45–e67, 1 de octubre de 2019
Copyright©2019 por la American Thoracic Society DOI: 10.1164/
rccm.201908-1581ST
Dirección de Internet: www.atsjournals.org

Documentos de la Sociedad Torácica Americana e45


¿Se debe realizar la prueba de antígeno
urinario neumocócico en el momento
del diagnóstico?
Pregunta 4: En Adultos con NAC,
¿Se debe analizar una muestra respiratoria
para detectar el virus de la influenza en el
momento del diagnóstico?
Pregunta 5: En Adultos con NAC,
¿Debe Procalcitonina sérica más
Juicio clínico versus
¿Se puede usar el juicio clínico solo
para detener el inicio del
tratamiento con antibióticos?
Pregunta 6: ¿Debe una clínica
¿Se puede usar la regla de
predicción para el pronóstico más el
juicio clínico versus el juicio clínico
solo para determinar la ubicación
del tratamiento hospitalario versus
ambulatorio para adultos con NAC?
Pregunta 7: ¿Debe una clínica
Se utilizará la regla de predicción para el
pronóstico más el juicio clínico versus el
juicio clínico solo para determinar el
diagnóstico médico general para
pacientes hospitalizados versus
Descripción general
En los más de 10 años transcurridos desde la
última guía sobre neumonía adquirida en la
comunidad (CAP) de la American Thoracic Society
(ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA)
(1), ha habido cambios en el proceso de desarrollo
de la guía, así como generación de nuevos datos
clínicos. ATS e IDSA acordaron pasar del estilo
narrativo de documentos anteriores al formato
Grading of Recommendations Assessment,
Development, and Evaluation (GRADE). Por lo
tanto, desarrollamos esta guía CAP actualizada
como una serie de preguntas respondidas a partir
de la evidencia disponible en un formato de "¿es la
opción A mejor que la opción B" utilizando el
Paciente o la Población,
Marco de Intervención, Comparación,
Resultado (PICO) (2).
Dada la expansión de la información
relacionada con las decisiones diagnósticas,
terapéuticas y de manejo para el cuidado de
pacientes con NAC, hemos reducido
deliberadamente el alcance de esta guía para
abordar las decisiones desde el momento del
diagnóstico clínico de neumonía (es decir, signos y
síntomas de neumonía con confirmación
radiográfica) hasta la finalización de
terapia antimicrobiana y tórax de seguimiento
e46 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 200 Número 7|1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
¿Niveles de intensidad de tratamiento para
pacientes hospitalizados (UCI, Unidad de
telemetría o de reducción) para adultos con
NAC?
Pregunta 8: En el ambulatorio
Ámbito, ¿qué antibióticos se
recomiendan para el tratamiento
empírico de la NAC en adultos?
Pregunta 9: En el hospitalizado
Entorno, qué regímenes de
antibióticos se recomiendan para
el tratamiento empírico de NAC
en adultos sin factores de riesgo
para MRSA y
P. aeruginosa?
Pregunta 10: En el hospitalizado
Entorno, ¿deberían los pacientes con
sospecha de neumonía por aspiración
recibir cobertura anaeróbica adicional
más allá del tratamiento empírico
estándar para NAC?
Pregunta 11: En el hospitalizado
Entorno, ¿Deben los adultos con NAC y
factores de riesgo para MRSA o
P. aeruginosaser tratado con
formación de imágenes El documento no aborda
ni los criterios de diagnóstico clínico inicial ni la
prevención de la neumonía.
La NAC es una enfermedad extraordinariamente
heterogénea, tanto en el rango de patógenos
responsables como en la respuesta del huésped. Por
lo tanto, las preguntas PICO que identificamos para
esta guía no representan la gama completa de
preguntas relevantes sobre el manejo de la PAC, sino
que abarcan un conjunto de preguntas centrales
identificadas como de alta prioridad por el panel.
Además, aunque cada pregunta se abordó utilizando
revisiones sistemáticas de estudios de alta calidad
disponibles, la base de evidencia a menudo fue
insuficiente, lo que enfatiza la importancia continua
del juicio clínico y la experiencia en el tratamiento de
pacientes con esta enfermedad y la necesidad de
continuar con la investigación.
Introducción
Esta guía aborda la entidad clínica de neumonía
que se adquiere fuera del ámbito hospitalario.
Aunque reconocemos que la NAC se diagnostica
con frecuencia sin el uso de una radiografía de
tórax, especialmente en el entorno ambulatorio,
nos hemos centrado en estudios que utilizaron
criterios radiográficos para
¿Tratamiento con antibióticos de
espectro extendido en lugar de
regímenes estándar de CAP?
Pregunta 12: En el hospitalizado
Entorno, Deberían Adultos
con NAC ser tratada con
corticosteroides?
Pregunta 13: En Adultos con NAC
¿Quién da positivo en la prueba de
influenza, el régimen de tratamiento
debe incluir terapia antiviral? Pregunta
14: En adultos con
CAP que dieron positivo a
influenza, ¿debería el régimen de
tratamiento incluir terapia
antibacteriana?
Pregunta 15: En consulta externa y
Adultos hospitalizados con NAC
que están mejorando, ¿cuál es la
duración apropiada de
¿Tratamiento con antibióticos?
Pregunta 16: En Adultos con NAC
¿Quiénes están mejorando? ¿Se
deben obtener imágenes de tórax de
seguimiento?
Conclusiones
definir la NAC, dada la inexactitud conocida de los
signos y síntomas clínicos solos para el
diagnóstico de la NAC (3). Esta guía se enfoca en
pacientes en los Estados Unidos que no han
completado recientemente un viaje al extranjero,
especialmente a regiones con patógenos
respiratorios emergentes. Esta guía también se
enfoca en adultos que no tienen una condición
inmunocomprometida, como inmunodeficiencia
hereditaria o adquirida o neutropenia inducida
por medicamentos, incluidos los pacientes que
padecen cáncer de forma activa.
quimioterapia, pacientes infectados por el VIH
con recuentos de CD4 suprimidos y trasplante de
órganos sólidos o médula ósea
destinatarios
Las recomendaciones de antibióticos para el
tratamiento empírico de la NAC se basan en la
selección de agentes efectivos contra las principales
causas bacterianas tratables de la NAC.
Tradicionalmente, estos patógenos bacterianos
incluyenStreptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Legionellaespecies,clamidia neumonía, y
Moraxella catarrhalis.La etiología microbiana
de la NAC está cambiando, en particular con la
introducción generalizada de la vacuna
antineumocócica conjugada, y cada vez se
reconoce más el papel de las vacunas virales.
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
patógenos El suplemento en línea contiene una
discusión más detallada de la microbiología CAP.
Como los patógenos bacterianos a menudo
coexisten con los virus y no existe una prueba de
diagnóstico actual lo suficientemente precisa o lo
suficientemente rápida para determinar que la
NAC se debe únicamente a un virus en el
momento de la presentación (vea abajo),nuestras
recomendaciones son tratar inicialmente de forma
empírica por posible infección bacteriana o
coinfección. Además, la aparición de patógenos
multirresistentes, incluidos los resistentes a la
meticilinaS. aureus (SARM) y Pseudomonas
aeruginosa,requiere recomendaciones separadas
cuando el riesgo de cada uno de estos patógenos
es elevado. Reconocemos que otras
Enterobacteriaceae multirresistentes pueden
causar NAC, incluidos los organismos que
producen espectro extendido.b-lactamasa, pero
no los discutimos por separado porque son
mucho menos comunes y están efectivamente
cubiertos por las estrategias presentadas para
P. aeruginosa.Por lo tanto, a lo largo de este
documento al discutirP. aeruginosa también
nos referimos a otras bacterias
gramnegativas multirresistentes similares.
Hemos mantenido la convención de
recomendaciones separadas sobre la base de la
gravedad de la enfermedad. Aunque históricamente el
sitio de atención (ambulatorio, sala general para
pacientes internados o UCI) ha servido como sustituto
de la gravedad, las decisiones sobre el lugar de
atención pueden basarse en consideraciones distintas
a la gravedad y pueden variar ampliamente entre
hospitales y sitios de práctica.
Por lo tanto, hemos optado por utilizar los
criterios de gravedad de NAC IDSA/ATS que
han sido validados y definir NAC grave
como presente en pacientes con un criterio
mayor o tres o más criterios menores.
(Tabla 1)
Esta guía reafirma muchas
recomendaciones de la declaración de 2007.
Sin embargo, nueva evidencia y un nuevo
proceso han llevado a cambios significativos,
que se resumen en la Tabla 2.
Métodos
La metodología de desarrollo de la guía y cómo se
manejó el conflicto de intereses se presentan en el
suplemento en línea. En resumen, la lista de
preguntas PICO se finalizó sobre la base de una
priorización de las decisiones de gestión más
importantes en equilibrio con la decisión de
reducir la longitud total del documento y el
número total de preguntas.
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
recomendaciones para maximizar la legibilidad y
la usabilidad. Se siguieron los estándares GRADE
para evaluar la evidencia de cada PICO y se asignó
una calificación de calidad de la evidencia de alta,
moderada, baja o muy baja. Sobre la base de la
calidad de la evidencia, las recomendaciones se
asignaron como fuertes o condicionales. En
algunos casos, se hicieron recomendaciones
sólidas en el contexto de evidencia de calidad baja
o muy baja de acuerdo con las reglas GRADE para
cuando tales recomendaciones están permitidas
(por ejemplo, cuando las consecuencias de la
recomendación fueron altas, como prevenir daños
o salvar vidas). ). En todos los demás casos, las
recomendaciones que se basaron en evidencia de
calidad baja o muy baja y que no se creía que
representaran los estándares de atención se
etiquetaron como recomendaciones
condicionales. Declaraciones a favor de fuertes
Las recomendaciones comienzan con las palabras
“Recomendamos . . .”; las declaraciones a favor de
las recomendaciones condicionales comienzan
con las palabras “Sugerimos . . . .” Aunque
especificamos preguntas PICO por pares para
todas las opciones de antibióticos en entornos de
pacientes ambulatorios y hospitalizados,
resumimos las recomendaciones utilizando listas
de opciones de tratamiento, sin orden preferido,
en lugar de conservar el formato PICO para esta
sección.
Recomendaciones
Pregunta 1: En adultos con NAC, ¿debe
obtenerse tinción de Gram y cultivo de
secreciones respiratorias inferiores en el
momento del diagnóstico?
Recomendación.Recomendamos no realizar
tinción de Gram y cultivo de esputo de forma
rutinaria en adultos con NAC manejados en el
ámbito ambulatorio (recomendación fuerte,
calidad de evidencia muy baja).
Recomendamos obtener tinción de Gram y
cultivo de secreciones respiratorias
pretratamiento en adultos con NAC manejados en
el ámbito hospitalario que:
1. se clasifican como NAC grave (verTabla 1),
especialmente si están intubados
(recomendación fuerte, evidencia de muy
baja calidad); o
2.
a. están siendo tratados empíricamente
para MRSA oP. aeruginosa (
recomendación fuerte, muy baja calidad
de la evidencia); o
b. estaban previamente infectados con
MRSA oP. aeruginosa,especialmente
aquellos con infección respiratoria
previa (recomendación condicional, muy
baja calidad de evidencia); o
C. fueron hospitalizados y recibieron antibióticos
por vía parenteral, ya sea durante el evento de
hospitalización o no, en los últimos 90 días
(recomendación condicional, muy baja calidad
de evidencia).
Resumen de la evidencia.Los argumentos para
tratar de determinar la etiología de la NAC son
que1)se puede identificar un patógeno resistente;
2)la terapia puede reducirse;3) algunos
patógenos, comolegionela,tener implicaciones
para la salud pública;4)la terapia puede ajustarse
cuando los pacientes fracasan con la terapia
inicial; y5)la epidemiología constantemente
cambiante de la NAC requiere una evaluación
continua.
Estos argumentos contrastan con la falta de
evidencia de alta calidad que demuestre que las
pruebas de diagnóstico de rutina mejoran los
resultados de los pacientes individuales. Los
estudios que evaluaron específicamente el uso de
tinción de Gram y cultivo de esputo solos (4–7), o
en combinación con otras pruebas
microbiológicas (8–11), tampoco demostraron
mejores resultados para los pacientes.
El bajo rendimiento general de la evaluación del
esputo para detectar organismos que causan NAC limita
su impacto en el manejo y los resultados de los pacientes.
La obtención de una muestra de esputo válida puede ser
un desafío debido a las características relacionadas con el
paciente (12–17). Las características de rendimiento de las
pruebas también varían según el organismo, la recepción
de
antibióticos y entorno. Por ejemplo, en
pacientes con neumonía neumocócica
bacteriémica que no han recibido antibióticos,
el examen microscópico y el cultivo de una
muestra de esputo de buena calidad detectan
neumococos en el 86% de los casos (18).
Justificación de la recomendación.Al equilibrar
la falta de evidencia que respalde el cultivo de
esputo de rutina con el deseo de mejorar la
administración antimicrobiana, el comité votó
para continuar con la postura de las guías
anteriores al recomendar ni a favor ni en contra
de la obtención rutinaria de tinción de Gram y
cultivo de esputo en todos los adultos con NAC
manejados en el hospital. configuración. La
decisión de cultivar a los pacientes o no debe ser
determinada por médicos individuales sobre la
base de la presentación clínica, local
consideraciones etiológicas y procesos
locales de administración antimicrobiana.
El comité identificó dos situaciones en
las que recomendamos el esputo
e47

Tabla 1.2007 Infectious Diseases Society
of America/American Thoracic Society
Criterios para definir neumonía grave
adquirida en la comunidad
La definición validada incluye uno
criterio mayor o tres o más
criterios menores
Criterios menores
Frecuencia respiratoria>30 respiraciones/
min PaO2/FIO2ratio<250 Infiltrados
multilobulares
Confusión/desorientación Uremia
(nitrógeno ureico en sangre)
nivel >20 mg/dl)
Leucopenia* (glóbulos blancos
contar, 4.000 células/metrol)
Trombocitopenia (plaqueta
cuenta ,100,000/metrol) Hipotermia
(temperatura central,368C) Hipotensión que
requiere fluidos agresivos
resucitación
Criterios principales
Choque séptico con necesidad de
vasopresores
Insuficiencia respiratoria que requiere mecánica
ventilación
* Debido a infección sola (es decir, no inducida por
quimioterapia).
Tinción de Gram y cultivo: en pacientes hospitalizados con
NAC severa, y cuando hay factores de riesgo fuertes para
MRSA yP. aeruginosase identifican, a menos que los datos
etiológicos locales ya hayan demostrado que estos
patógenos se identifican con muy poca frecuencia en
pacientes con NAC. Los pacientes que tienen una NAC
grave que requiere intubación deben tener muestras del
tracto respiratorio inferior, como aspirados
endotraqueales, que se deben enviar para una tinción de
Gram y un cultivo inmediatamente después de la
intubación, particularmente porque estos pacientes
pueden tener más probabilidades de tener neumonía
debido a MRSA oP. aeruginosa,y los aspirados
endotraqueales tienen un mejor rendimiento de
organismos microbiológicos que el cultivo de esputo (19).
Recomendamos obtener esputo para tinción de
Gram y cultivo en situaciones donde los factores de
riesgo para MRSA oP. aeruginosaestán presentes,
tanto cuando la terapia empírica inicial se expande
para cubrir estos patógenos como cuando no se
expande. En el primer caso, los resultados negativos
de las pruebas microbiológicas pueden usarse para
reducir la terapia y, en el último caso, los resultados
positivos de las pruebas microbiológicas pueden
usarse para ajustar la terapia. Como se analiza más
adelante, aunque existen numerosos estudios que
identifican factores de riesgo individuales para MRSA y
P. aeruginosa,muchas de estas asociaciones son
débiles y varían entre sitios.
e48 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 200 Número 7|1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
El factor de riesgo fuerte más consistente a
considerar es una infección previa con MRSA oP.
aeruginosa.Además, la hospitalización y el
tratamiento con antibióticos parenterales en los
últimos 90 días se asocia con un mayor riesgo de
estos patógenos, por lo que recomendamos el
cultivo de esputo en esta situación. Estas
recomendaciones no se basan en evidencia de
alto grado, sino que reflejan el deseo del comité
de mejorar el uso de antibióticos, así como
mejorar la comprensión de los médicos de sus
prevalencias de patógenos locales y patrones de
resistencia, que creemos que son clave para
seleccionar la terapia antibiótica empírica
adecuada.
Investigación necesaria en esta área.Las pruebas de
diagnóstico rápidas, rentables, sensibles y específicas para
identificar los organismos que causan la NAC tienen el
potencial de mejorar la atención de rutina al respaldar el
uso de la terapia dirigida, especialmente cuando existen
factores de riesgo de patógenos resistentes a los
antibióticos. Todas las nuevas pruebas de diagnóstico
deben evaluarse en estudios de investigación de alta
calidad que aborden el impacto de las estrategias de
prueba en las decisiones de tratamiento y los resultados
de los pacientes.
Pregunta 2: En adultos con NAC, ¿se deben
obtener hemocultivos en el momento del
diagnóstico?
Recomendación.Recomendamos no obtener
hemocultivos en adultos con NAC
manejados ambulatoriamente
(recomendación fuerte, calidad de evidencia
muy baja).
Sugerimos no realizar hemocultivos de
forma rutinaria en adultos con NAC manejados en
el ámbito hospitalario (recomendación
condicional, muy baja calidad de evidencia).
Recomendamos obtener
Hemocultivos previos al tratamiento en adultos con
NAC manejados en el ámbito hospitalario que:
1. se clasifican como NAC grave (verTabla 1)
(recomendación fuerte, evidencia de muy
baja calidad); o
2.
a. están siendo tratados empíricamente para
MRSA oP. aeruginosa (recomendación
fuerte, muy baja calidad de la evidencia); o
b. estaban previamente infectados con
MRSA oP. aeruginosa,especialmente
aquellos con infección respiratoria
previa (recomendación condicional, muy
baja calidad de evidencia); o
C. fueron hospitalizados y recibieron
antibióticos por vía parenteral, ya sea
durante el evento de hospitalización o no,
en los últimos 90 días (recomendación
condicional, muy baja calidad de
evidencia).
Resumen de la evidencia.No hay estudios de alta
calidad que comparen específicamente los resultados
de los pacientes con y sin hemocultivos. Un gran
estudio observacional encontró una mortalidad más
baja para los pacientes hospitalizados asociada con la
obtención de hemocultivos en el momento de la
admisión (20). Tres estudios observacionales
posteriores (más pequeños) encontraron asociaciones
similares entre la mortalidad hospitalaria y los
hemocultivos dentro de las 24 horas posteriores al
ingreso, pero los resultados no fueron
estadísticamente significativos (8, 21, 22).
El rendimiento de los hemocultivos en la mayoría de las
series de adultos con NAC no grave es bajo, oscilando entre el 2
% (pacientes ambulatorios) y el 9 % (pacientes hospitalizados)
(14, 21, 23, 24); además, los hemocultivos rara vez dan como
resultado una
un cambio apropiado en la terapia empírica (25), y las
muestras de sangre que incluyen contaminantes de la piel
pueden generar resultados falsos positivos. El crecimiento
de organismos como los estafilococos coagulasa
negativos, que no se reconocen como patógenos de la
NAC (26), puede dar lugar a un uso inapropiado de
antimicrobianos que aumenta el riesgo de efectos
adversos de los medicamentos. Un estudio de adultos
hospitalizados con NAC encontró que los cultivos de
sangre se asociaron con un aumento significativo en la
duración de la estadía y la duración de la terapia con
antibióticos (27). Dada la naturaleza observacional de estos
estudios, se desconoce si las asociaciones encontradas con
los hemocultivos y los resultados de los pacientes fueron
causales o se debieron a factores de confusión no
medidos, incluida la gravedad de la enfermedad.
Justificación de la recomendación. Aunque la
información diagnóstica adicional podría mejorar la
calidad de las decisiones de tratamiento, el respaldo para
la recolección rutinaria de hemocultivos se ve reducido por
la baja calidad de los estudios que demuestran el beneficio
clínico. La obtención rutinaria de hemocultivos puede
generar resultados falsos positivos que conducen al uso
innecesario de antibióticos y al aumento de la estancia
hospitalaria.
En la NAC grave, el retraso en la cobertura de
patógenos menos comunes puede tener graves
consecuencias. Por lo tanto, el beneficio potencial de los
hemocultivos es mucho mayor cuando los resultados
pueden obtenerse en un plazo de 24 a 48 horas.
La justificación de la recomendación de
cultivos de sangre en el contexto de factores de
riesgo para MRSA yP. aeruginosaes lo mismo que
para el cultivo de esputo.
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
Tabla 2.Diferencias entre las Directrices sobre neumonía adquirida en la comunidad de la Sociedad Americana del Torácico/Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas de 2019 y 2007
Recomendación
cultivo de esputo
Cultura de sangre
Monoterapia con macrólidos
Uso de procalcitonina
Uso de corticoides
Uso de neumonía asociada a la asistencia sanitaria
categoría
Tratamiento empírico estándar para la NAC grave
Uso rutinario de imágenes de tórax de seguimiento
Definición de abreviaturas:ATS=Sociedad Torácica Americana; NAC= neumonía adquirida en la comunidad; IDSA= Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América;
MRSA = resistente a la meticilinaStaphylococcus aureus.
Pregunta 3: En adultos con NAC,
¿deberíalegionelay prueba de antígeno
urinario neumocócico en el momento
del diagnóstico?
Recomendación.Sugerimos no realizar pruebas
rutinarias de antígeno neumocócico en orina
en adultos con NAC (recomendación
condicional, baja calidad de
evidencia), excepto en adultos con NAC
severa (recomendación condicional, baja
calidad de evidencia).
Sugerimos no analizar la orina de forma
rutinaria paralegionelaantígeno en adultos con
NAC (recomendación condicional, baja calidad de
la evidencia), excepto
1. en los casos en que lo indiquen factores
epidemiológicos, como la asociación con
unlegionelabrote o viaje reciente
(condicional
recomendación, baja calidad de la
evidencia); o
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
Directrices ATS/IDSA de 2007
Recomendado principalmente en pacientes con
enfermedad severa
Recomendado principalmente en pacientes con
enfermedad severa
Fuerte recomendación para pacientes ambulatorios
Descubierto
Descubierto
Aceptado como introducido en el 2005
Directrices para la neumonía adquirida en el
hospital y asociada a la ventilación mecánica de
la ATS/IDSA
b-Lactámicos/macrólidos y
b-combinaciones de lactama/fluoroquinolona
con igual ponderación
no abordado
2. en adultos con NAC grave (verTabla 1)
(recomendación condicional, calidad de
evidencia baja).
Sugerimos pruebas delegionela antígeno
urinario y recolectar secreciones del tracto
respiratorio inferior paralegionela cultivo en
medios selectivos olegionela pruebas de
amplificación de ácidos nucleicos en adultos con
NAC grave (recomendación condicional, baja
calidad de la evidencia).
Resumen de la evidencia.Falguera y colegas
(28) asignaron al azar a 177 pacientes al
tratamiento dirigido a patógenos (tratamiento
dirigido) sobre la base de los resultados de las
pruebas de antígeno urinario paraS. pneumoniaey
legionelaversus tratamiento empírico dirigido por
guías. De los 88 pacientes en el grupo de
tratamiento dirigido, el 25 % tuvo una prueba de
antígeno urinario positiva y recibió terapia dirigida
a patógenos. No hubo diferencias estadísticas en
muerte, recaída clínica, ingreso en la UCI, duración
de la hospitalización o
Directrices ATS/IDSA 2019
Ahora recomendado en pacientes con severa
enfermedad, así como en todos los pacientes
hospitalizados tratados empíricamente por MRSA
o Pseudomonas aeruginosa
Ahora recomendado en pacientes con severa
enfermedad, así como en todos los pacientes
hospitalizados tratados empíricamente por MRSA
oP. aeruginosa
Recomendación condicional para pacientes ambulatorios
basado en los niveles de resistencia
No se recomienda para determinar la necesidad de
terapia antibacteriana inicial
Recomendado no usar. Puede ser considerado
en pacientes con shock séptico refractario
Se recomienda abandonar esta categorización.
Énfasis en la epidemiología local y los factores de
riesgo validados para determinar la necesidad de
MRSA oP. aeruginosacobertura. Mayor énfasis en
la desescalada del tratamiento si los cultivos son
negativos
Ambos aceptaron pero evidencia más fuerte a favor
deb-combinación de lactama/macrólido
Recomendado no obtener. Los pacientes pueden ser
elegible para la detección del cáncer de pulmón, que
debe realizarse según lo indicado clínicamente
duración del tratamiento con antibióticos (28). Un
segundo ensayo de 262 pacientes incluyó una gama
más amplia de pruebas microbiológicas (cultivos de
esputo y sangre) y solo legionelapruebas de
antígenos urinarios, pero los pacientes que recibieron
terapia dirigida a patógenos tuvieron resultados
clínicos similares a los pacientes que recibieron
terapia empírica dirigida por guías, incluida la
mortalidad, las tasas de fracaso clínico y la duración
de la
hospitalización (10).
Un estudio observacional evaluó el costo y la
selección de antibióticos en pacientes durante dos
períodos de tiempo, con y sin prueba de antígeno
urinario neumocócico, pero no encontró
diferencias durante los dos períodos de tiempo
(29). Por el contrario, otros estudios
observacionales que han evaluado el impacto de
la concordancia previa de las guías CAP (incluidas
las pruebas diagnósticas iniciales con pruebas de
antígeno urinario y hemocultivos, junto con el sitio
de atención)
e49
 DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

Tabla 3.Estrategias de tratamiento inicial para pacientes ambulatorios con neumonía adquirida en la recomendar la prueba de influenza con un ensayo
comunidad molecular rápido de influenza (es decir, prueba de
amplificación de ácido nucleico de influenza), que es
preferible a una prueba de diagnóstico rápido de
Régimen estándar
influenza (es decir, prueba de antígeno)
(recomendación fuerte, evidencia de calidad
Sin comorbilidades o factores de riesgo para MRSA Amoxicilina o
moderada).
oPseudomonas aeruginosa* doxiciclina o
macrólido (si es neumocócico local) Resumen de la evidencia.Las pruebas rápidas de
la resistencia es ,25%)† influenza están cada vez más disponibles, pasando de
las pruebas anteriores de detección basadas en
Con comorbilidades‡ Terapia combinada con amoxicilina/
antígenos a las pruebas de amplificación de ácido
clavulanato o cefalosporina Y
nucleico. No fue posible identificar ningún estudio que
macrólido o doxiciclinaX evaluara el impacto de las pruebas de influenza en los
O resultados en adultos con NAC. En contraste, una

monoterapia con respiratorio literatura sustancial ha evaluado la importancia de las

fluoroquinolonajj pruebas de influenza en la población general,
específicamente entre pacientes con enfermedades
Definición de abreviaturas:ER= liberación prolongada; MRSA = resistente a la meticilinaStaphylococcus
similares a la influenza (32). Nuestras
aureus.
* Los factores de riesgo incluyen el aislamiento respiratorio previo de MRSA oP. aeruginosao hospitalización reciente Y recomendaciones para la prueba de influenza en
recepción de antibióticos parenterales (en los últimos 90 días). adultos con NAC son consistentes con las
†Amoxicilina1 g tres veces al día, doxiciclina 100 mg dos veces al día, azitromicina 500 mg el primer día y luego recomendaciones de prueba para la población más
250 mg al día, claritromicina 500 mg dos veces al día o claritromicina ER 1000 mg al día. amplia de adultos con sospecha de influenza, como se
‡Las comorbilidades incluyen enfermedades cardíacas, pulmonares, hepáticas o renales crónicas; diabetes mellitus;
resume en la reciente Guía de práctica clínica de
alcoholismo; malignidad; o asplenia.
XAmoxicilina/clavulanato 500 mg/125 mg tres veces al día, amoxicilina/clavulanato 875 mg/125 mg dos veces al influenza de IDSA (33).
día, 2000 mg/125 mg dos veces al día, cefpodoxima 200 mg dos veces al día o cefuroxima 500 mg dos veces al
día; Y azitromicina 500 mg el primer día, luego 250 mg al día, claritromicina 500 mg dos veces al día, Justificación de la recomendación.Los beneficios de la
claritromicina ER 1000 mg al día o doxiciclina 100 mg dos veces al día.
terapia antiviral respaldan las pruebas de los pacientes
jjLevofloxacino 750 mg al día, moxifloxacino 400 mg al día o gemifloxacino 320 mg al día.
durante los períodos de alta actividad de la influenza.
Durante los períodos de baja actividad de la influenza, se
estratificación y terapia concordante con las pautas) han enfermedad. Un aumento enlegionelainfecciones en pueden considerar las pruebas, pero es posible que no se
informado una reducción de la mortalidad para los pacientes los Estados Unidos en la última década destaca la realicen de manera rutinaria. Cabe destacar que esta
que recibieron atención anterior concordante con las pautas del importancia de este diagnóstico, especialmente entre recomendación de prueba tiene efectos tanto terapéuticos
CAP, incluidas las pruebas de diagnóstico. Costantini y sus pacientes gravemente enfermos, particularmente en como de control de infecciones.
colegas informaron una reducción estadísticamente significativa el contexto de brotes potenciales debido a una fuente Implicaciones en el ámbito hospitalario. Las recomendaciones
del 57 % en las probabilidades de mortalidad hospitalaria para común, aunque la mayoría de los casos no están actualizadas para las pruebas de influenza también están
los pacientes que recibieron tratamiento antineumocócico y asociados con un brote conocido y siguen siendo disponibles en el sitio web de los CDC.
antineumocócico.legionela prueba de antígeno urinario en esporádicos (30, 31). (https://www.cdc.gov/flu/professionals/
comparación con pacientes no probados, ajustando las Investigación necesaria en esta área.Se están diagnostic/index.htm).
diferencias demográficas y clínicas iniciales (27). Uematsu y sus desarrollando nuevos sistemas de amplificación de
colegas informaron una reducción del 25 % en las ácido nucleico para esputo, orina y sangre y requieren Pregunta 5: En adultos con NAC, ¿debe
probabilidades de mortalidad a los 30 días en pacientes que pruebas rigurosas para evaluar el impacto en las usarse la procalcitonina sérica más el
recibieron pruebas de antígenos urinarios, pero sin impacto en decisiones de tratamiento y los resultados clínicos juicio clínico versus el juicio clínico solo
la duración de las hospitalizaciones (7). Sin embargo, ningún para pacientes con NAC, así como el beneficio para la para suspender el inicio del tratamiento
estudio distinguió si los beneficios de mortalidad atribuidos a salud pública en términos de prevención de casos con antibióticos?
las pruebas fueron una consecuencia directa de los resultados adicionales e información. estrategias de prevención
de las pruebas o un marcador de otros procesos de atención primaria. En particular, reconocemos la aparición de Recomendación.Recomendamos que se inicie la
mejorados. ensayos de detección de secuencias genómicas terapia antibiótica empírica en adultos con
rápidos y de bajo costo que tienen el potencial de NAC clínicamente sospechada y
Justificación de la recomendación. Los ensayos mejorar en gran medida la terapia dirigida por radiográficamente confirmada,
aleatorios no lograron identificar un beneficio para la patógenos y, por lo tanto, mejorar la administración independientemente del nivel inicial de
prueba de antígeno urinario paraS. pneumoniaey antimicrobiana. procalcitonina sérica (recomendación fuerte,
legionela.También se ha planteado la preocupación calidad de evidencia moderada).
de que la reducción de la terapia en respuesta a Pregunta 4: En adultos con NAC, ¿se debe Resumen de la evidencia.Varios estudios
pruebas de antígeno urinario positivas podría analizar una muestra respiratoria para detectar han evaluado la capacidad de la procalcitonina
conducir a un mayor riesgo de recaída clínica (28). En el virus de la influenza en el momento del para distinguir infecciones respiratorias
grandes estudios observacionales, estas pruebas diagnóstico? agudas por neumonía (que son de etiología
diagnósticas se han asociado con una reducción de la viral o bacteriana) de bronquitis aguda o
mortalidad; por lo tanto, recomendamos realizar Recomendación.Cuando los virus de influenza infecciones del tracto respiratorio superior
pruebas en pacientes con están circulando en la comunidad, (que son casi

e50 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 200 Número 7|1 de octubre de 2019
 Tabla 4.Estrategias de tratamiento inicial para pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad por nivel de gravedad y riesgo de farmacorresistencia

Hospitalización reciente y Hospitalización reciente y

antibióticos parenterales y antibióticos parenterales y

Documentos de la Sociedad Torácica Americana

Aislamiento Respiratorio Previo Aislamiento Respiratorio Previo de Riesgo validado localmente Riesgo validado localmente
Régimen estándar de SARM Pseudomonas aeruginosa Factores para MRSA Factores paraP. aeruginosa

Paciente hospitalizado no grave
neumonía*
b-lactama1macrólido†o
fluoroquinolona respiratoria‡
Agregar cobertura de MRSAXy obtener
cultivos/PCR nasal para permitir la
desescalada o confirmación de la
necesidad de continuar la terapia
Agregar cobertura paraP. aeruginosajj
y obtener cultivos para permitir la
desescalada o la confirmación de la
necesidad de continuar la terapia
Obtener cultivos pero retener Obtener cultivos pero iniciar
Cobertura de MRSA a menos que cobertura paraP. aeruginosasolo si los
los resultados del cultivo son resultados del cultivo son positivos
positivos. Si la PCR nasal rápida está
disponible, retenga la terapia empírica
adicional contra MRSA si la prueba
rápida es negativa o agregue
cobertura si la PCR es positiva y
obtenga cultivos
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

hospitalización grave b-lactama1macrólido†o Agregar cobertura de MRSAXy obtener Agregar cobertura paraP. aeruginosajj Agregar cobertura de MRSAXy Agregar cobertura paraP. aeruginosajj
neumonía* b-lactama1 fluroquinolona‡ cultivos/PCR nasal para permitir la y obtener cultivos para permitir la obtener PCR nasal y cultivos para y obtener cultivos para permitir la
desescalada o confirmación de la desescalada o la confirmación de la permitir la desescalada o la desescalada o la confirmación de la
necesidad de continuar la terapia necesidad de continuar la terapia confirmación de la necesidad de necesidad de continuar la terapia
continuar la terapia

Definición de abreviaturas:ATS=Sociedad Torácica Americana; NAC= neumonía adquirida en la comunidad; HAP= neumonía adquirida en el hospital; IDSA= Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América;
MRSA = resistente a la meticilinaStaphylococcus aureus;NAV= neumonía asociada a ventilador.
* Según lo definido por las pautas de criterios de gravedad ATS/IDSA CAP de 2007 (verTabla 1).
†ampicilina1sulbactam 1,5–3 g cada 6 horas, cefotaxima 1–2 g cada 8 horas, ceftriaxona 1–2 g al día o ceftarolina 600 mg cada 12 horas Y azitromicina 500 mg al día o claritromicina 500 mg dos
veces al día.
‡Levofloxacino 750 mg al día o moxifloxacino 400 mg al día.
XSegún las pautas ATS/IDSA HAP/VAP de 2016: vancomicina (15 mg/kg cada 12 h, ajuste según los niveles) o linezolid (600 mg cada 12 h).
jjSegún las pautas ATS/IDSA HAP/VAP de 2016: piperacilina-tazobactam (4,5 g cada 6 h), cefepima (2 g cada 8 h), ceftazidima (2 g cada 8 h), imipenem (500 mg cada 6 h), meropenem (1 g cada 8 h),
o aztreonam (2 g cada 8 h). No incluye cobertura para espectro extendidob-Enterobacteriaceae productoras de lactamasa, que debe considerarse solo sobre la base de los datos microbiológicos
locales o del paciente.

e51

de etiología exclusivamente viral). Sin
embargo, a los efectos de esta guía, la
pregunta es si, entre los pacientes con NAC
confirmada clínicamente, la medición de
la procalcitonina puede distinguir a los pacientes con
etiologías virales versus bacterianas y guiar la
necesidad de una terapia antibiótica inicial. Algunos
investigadores han sugerido que
niveles de procalcitonina de <0.1metrog/L indican una
alta probabilidad de infección viral, mientras que los
niveles >0,25metrog/L indican una alta probabilidad
de neumonía bacteriana (34–36). Sin embargo, un
estudio reciente en pacientes hospitalizados con NAC
no logró identificar un umbral de procalcitonina que
discriminara entre patógenos virales y bacterianos,
aunque una mayor procalcitonina se correlacionó
fuertemente con una mayor probabilidad de una
infección bacteriana (37). La sensibilidad reportada de
la procalcitonina para detectar infecciones bacterianas
oscila entre el 38 % y el 91 %, lo que subraya que esta
prueba por sí sola no puede usarse para justificar la
suspensión de antibióticos en pacientes con NAC (38).
Justificación de la recomendación. La
procalcitonina se ha utilizado para guiar el inicio de
los antibióticos en pacientes con infecciones de las
vías respiratorias bajas, pero muchos de estos
estudios no se limitan a pacientes con infecciones
confirmadas radiográficamente.
neumonía. Algunos pacientes con niveles bajos de
procalcitonina tienen NAC y han sido tratados de manera
segura sin antibióticos (35), pero estos representan
pequeños subgrupos, lo que plantea preocupaciones
sobre la seguridad del uso generalizado de dicha
estrategia.
Investigación necesaria en esta área.Dada la
evidencia epidemiológica de que los virus son una causa
importante de NAC, existe una necesidad crítica de validar
el uso de las pruebas rápidas de laboratorio actuales,
incluidas las pruebas en el punto de atención, para
identificar con precisión las situaciones en las que la
terapia antibacteriana puede suspenderse de forma
segura en adultos. con gorra.
Pregunta 6: ¿Debería usarse una regla de
predicción clínica para el pronóstico más
juicio clínico versus juicio clínico solo para
determinar pacientes hospitalizados
versus
¿Ubicación de tratamiento ambulatorio para
adultos con NAC?
Recomendación.Además del juicio clínico,
recomendamos que los médicos utilicen una
regla de predicción clínica validada para el
pronóstico, preferentemente la
Índice de gravedad de neumonía (PSI)
(recomendación fuerte, calidad moderada de
e52 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 200 Número 7|1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
evidencia) sobre el CURB-65 (herramienta basada en
confusión, nivel de urea, frecuencia respiratoria,
presión arterial y edad > 65 años) (recomendación
condicional, baja calidad de evidencia), para
determinar la necesidad de hospitalización en adultos
diagnosticados de NAC.
Resumen de la evidencia.Tanto el PSI como el
CURB-65 se desarrollaron como modelos de
pronóstico en pacientes inmunocompetentes con
neumonía, utilizando variables demográficas y clínicas
del paciente desde el momento del diagnóstico para
predecir la mortalidad a los 30 días (39, 40). En
comparación con CURB-65, PSI identifica una mayor
proporción de pacientes como de bajo riesgo y tiene
un mayor poder de discriminación para predecir la
mortalidad (41).
Dos ensayos multicéntricos aleatorizados por
conglomerados demostraron que el uso del PSI
aumenta de forma segura la proporción de
pacientes que pueden ser tratados en el ámbito
ambulatorio (42, 43). Estos ensayos y un ensayo
controlado aleatorizado (RCT) adicional respaldan
la seguridad del uso del PSI para guiar el sitio
inicial de tratamiento de los pacientes sin
empeorar la mortalidad u otros resultados
clínicamente relevantes (42–44). Evidencia
consistente de tres pre-post intervención
Los estudios y un estudio observacional
controlado prospectivo respaldan la
efectividad y la seguridad del uso del PSI para
guiar el sitio inicial del tratamiento (45–48).
La gravedad clínica no es la única consideración
para determinar la necesidad de ingreso hospitalario
(49, 50). Algunos pacientes tienen problemas médicos
y/o psicosociales.
contraindicaciones para la terapia ambulatoria, como
incapacidad para mantener la ingesta oral,
antecedentes de abuso de sustancias, deterioro
cognitivo, enfermedades comórbidas graves y
deterioro del estado funcional.
El PSI puede subestimar la gravedad de la
enfermedad entre los pacientes más jóvenes y
simplificar en exceso la forma en que los médicos
interpretan las variables continuas (p. ej., todas las
presiones arteriales sistólicas <90 mm Hg se
consideran anormales, independientemente de la
medición real y de referencia del paciente). Por lo
tanto, cuando se usa como ayuda para la toma de
decisiones, el PSI debe usarse junto con el juicio
clínico.
En comparación con el PSI, hay menos evidencia
de que CURB-65 sea eficaz como ayuda para la toma
de decisiones al guiar el sitio inicial del tratamiento.
Un estudio de intervención controlado previo y
posterior que utilizó una versión calculada
electrónicamente de CURB-65,
PensilvaniaO2/FIO2,300, ausencia de derrame pleural y
menos de tres criterios menores de gravedad de ATS
observados no significativos
aumento en el uso de tratamiento ambulatorio para
adultos con NAC (51). Un ensayo aleatorizado
comparó la seguridad del tratamiento hospitalario
versus ambulatorio de 49 pacientes con puntajes
CURB-65 de menos de 2 (52), pero tuvo un poder
estadístico limitado para detectar diferencias en los
resultados de los pacientes; además, el tratamiento
ambulatorio incluía visitas diarias de enfermería y
terapia antibiótica parenteral que normalmente se
restringe a la atención hospitalaria.
Justificación de la recomendación.Nuestra
recomendación de usar el PSI como complemento del
juicio clínico para guiar el sitio inicial de tratamiento se
basa en evidencia consistente de la efectividad y
seguridad de este enfoque. El uso de una ayuda en la
toma de decisiones segura y eficaz para aumentar el
tratamiento ambulatorio de pacientes con NAC tiene
el potencial de disminuir la variabilidad innecesaria en
las tasas de admisión, el alto costo del tratamiento de
la neumonía en pacientes hospitalizados (53, 54) y el
riesgo de complicaciones adquiridas en el hospital.
Proporcionar una recomendación condicional para
usar CURB-65 considera su mayor simplicidad de uso
en relación con el PSI a pesar de la escasez de
evidencia con respecto a su efectividad o seguridad.
Investigación necesaria en esta área.Es importante
estudiar la efectividad y la seguridad del uso de
puntajes CURB o nuevas reglas de predicción para el
pronóstico como ayuda para tomar decisiones para
guiar el sitio inicial de tratamiento para pacientes con
NAC en comparación con el PSI. Los estudios futuros
de las reglas de predicción también deberían probar
las versiones electrónicas generadas en tiempo real a
partir de los datos registrados de forma rutinaria en la
historia clínica electrónica y evaluar su desempeño en
poblaciones de pacientes excluidas del desarrollo de
las reglas de predicción existentes (55, 56).
Pregunta 7: ¿Debería usarse una regla de
predicción clínica para el pronóstico más el juicio
clínico versus el juicio clínico solo para determinar
los niveles médicos generales para pacientes
hospitalizados versus los niveles más altos de
intensidad del tratamiento para pacientes
hospitalizados (UCI, unidad de reducción o
telemetría) para
¿Adultos con NAC?
Recomendación.Recomendamos ingreso
directo a UCI para pacientes con hipotensión
que requiera vasopresores o insuficiencia
respiratoria que requiera ventilación
mecánica (recomendación fuerte, calidad de
evidencia baja).
Para pacientes que no requieren vasopresores o
soporte de ventilación mecánica, sugerimos
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
usando los criterios de gravedad menor de IDSA/
ATS 2007 (Tabla 1) junto con el juicio clínico para
guiar la necesidad de niveles más altos de
intensidad de tratamiento (recomendación
condicional, evidencia de baja calidad).
Resumen de la evidencia.El PSI y CURB-65 no fueron
diseñados para ayudar a seleccionar el nivel de atención
que necesita un paciente hospitalizado por NAC. Se han
diseñado varios modelos de pronóstico para predecir la
necesidad de niveles más altos de intensidad de
tratamiento para pacientes hospitalizados utilizando la
gravedad de la enfermedad.
parámetros basados en los resultados de los pacientes
(ATS 2001, IDSA/ATS 2007, SMART-COP y puntuación SCAP).
Los estudios de modelos de pronóstico han utilizado
diferentes criterios de valoración, incluida la mortalidad de
los pacientes hospitalizados (57, 58), el ingreso en la UCI
(57–59), la recepción de soporte respiratorio intensivo o
vasopresor (59, 60) o el ingreso en la UCI más la recepción
de una terapia crítica ( 61). En estudios comparativos, estos
modelos de pronóstico arrojan una mayor precisión
general que el PSI o el CURB-65 cuando se utilizan
resultados de enfermedad distintos de la mortalidad (58,
59, 61).
Las guías IDSA/ATS CAP de 2007
recomendaron un conjunto de dos criterios
mayores y nueve menores para definir la
neumonía grave que requiere ingreso en la UCI
(Tabla 1). Estos criterios se basaron en evidencia
empírica de estudios publicados y expertos.
consenso. Todos los elementos están disponibles
de forma rutinaria en los servicios de urgencias y
se pueden calcular electrónicamente (51, 61).
Varios grupos han validado estos criterios en
cohortes de neumonía de diferentes países (57–
59, 61), con un metanálisis que informa que uno
de los criterios mayores o tres menores tuvo una
sensibilidad combinada del 84 % y una
especificidad del 78 % para predecir el ingreso en
la UCI ( 62). Sin los criterios mayores, un umbral de
tres o más criterios menores (recomendado en la
guía IDSA/ATS de 2007) tuvo una sensibilidad
combinada del 56 % y una especificidad del 91 %
para predecir el ingreso en la UCI (63).
SMART-COP es una regla de predicción
validada y alternativa para identificar pacientes
con neumonía que necesitan soporte vasopresor
y/o ventilación mecánica. Los ocho criterios
SMART-COP y los nueve criterios menores IDSA/
ATS de 2007 tienen cinco elementos superpuestos:
hipoxia, confusión, frecuencia respiratoria,
opacidades radiográficas multilobulares y presión
arterial sistólica baja. SMART-COP tuvo una
sensibilidad combinada del 79 % y una
especificidad del 64 % para predecir el ingreso en
la UCI usando un umbral de tres o más criterios,
pero usa albúmina,
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
PensilvaniaO2y pH, que no están universalmente
disponibles para la toma de decisiones clínicas en
tiempo real (60). Para predecir el ingreso en la
UCI, una comparación informó la equivalencia de
los criterios menores IDSA/ATS y SMART-COP (63)
y otra informó
un desempeño significativamente mayor de los criterios
menores IDSA/ATS (61). Ningún estudio aleatorizado ha
evaluado la eficacia o la seguridad de una herramienta de
gravedad de la enfermedad como ayuda para tomar
decisiones para guiar la intensidad del tratamiento
hospitalario para los pacientes.
hospitalizado con NAC.
Justificación de la recomendación. Los
pacientes trasladados a una UCI después de su
ingreso en una sala de hospital experimentan una
mortalidad más alta que los ingresados
directamente a la UCI desde un servicio de
urgencias (64–67). Esta mayor mortalidad puede
atribuirse en parte a la neumonía progresiva, pero
la "clasificación errónea" de pacientes con
neumonía grave no reconocida puede ser un
factor contribuyente (64). Parece poco probable
que el juicio médico por sí solo sea equivalente al
juicio médico junto con una herramienta de
gravedad para guiar la decisión del lugar de
atención. Recomendamos los criterios de CAP
grave de IDSA/ATS de 2007 sobre otras
puntuaciones publicadas, porque se componen de
parámetros de gravedad fácilmente disponibles y
son más precisos que las otras puntuaciones
descritas anteriormente.
Investigación necesaria en esta área. Se necesitan
estudios controlados para estudiar la efectividad y la seguridad
del uso de herramientas de gravedad de la enfermedad como
ayuda para tomar decisiones para guiar la intensidad del
tratamiento en adultos hospitalizados por neumonía.
Pregunta 8: En el ámbito ambulatorio,
¿qué antibióticos se recomiendan para el
tratamiento empírico de la NAC en
adultos?
Recomendación.
1. Para adultos ambulatorios sanos sin las comorbilidades
enumeradas a continuación o factores de riesgo de
patógenos resistentes a los antibióticos,
recomendamos (Tabla 3):
d amoxicilina 1 g tres veces al día
(recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada), o
d doxiciclina 100 mg dos veces al día
(recomendación condicional, baja
calidad de la evidencia), o
d un macrólido (azitromicina 500 mg por
el primer día, luego 250 mg al día o
claritromicina 500 mg dos veces al día o
claritromicina de liberación prolongada
1,000 mg diarios) solo en áreas con
resistencia neumocócica a
macrólidos, 25% (recomendación
condicional, calidad de evidencia
moderada).
2. Para pacientes adultos ambulatorios con comorbilidades
como enfermedades crónicas del corazón, los pulmones, el
hígado o los riñones; diabetes mellitus;
alcoholismo; malignidad; o asplenia
recomendamos (sin ningún orden de
preferencia en particular) (Tabla 3):
dTerapia de combinación:
Bamoxicilina/clavulánico 500 mg/125
mg tres veces al día, o amoxicilina/
clavulánico 875 mg/125 mg dos veces al
día, o 2000 mg/125 mg dos veces al día, o
una cefalosporina
(cefpodoxima 200 mg dos veces al día o
cefuroxima 500 mg dos veces al día); Y
B macrólido (azitromicina 500 mg
el primer día, luego 250 mg al día,
claritromicina [500 mg dos veces al día o
1000 mg de liberación prolongada una
vez al día]) (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada para el
tratamiento combinado), o doxiciclina 100
mg dos veces al día (recomendación
condicional, evidencia de baja calidad
para terapia combinada); O
d Monoterapia:
Bfluoroquinolona respiratoria
(levofloxacino 750 mg diarios,
moxifloxacino 400 mg diarios o
gemifloxacino 320 mg diarios)
(recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada).
Resumen de la evidencia.Los ECA de
regímenes de tratamiento con antibióticos para
adultos con NAC brindan poca evidencia de
superioridad o equivalencia de un régimen de
antibióticos sobre otro, debido a los números
pequeños y la rara aparición de resultados
importantes como la mortalidad o el fracaso del
tratamiento que resulta en
hospitalización. Varios ensayos publicados
incluyeron comparadores que ya no están
disponibles (p. ej., cetólidos). Esta escasez de
datos se observó en una revisión Cochrane de
2014 (68).
Identificamos 16 ECA relevantes que
compararon dos regímenes de antibióticos para el
tratamiento de la NAC ambulatoria (69–84). Los
metanálisis de cada uno de estos grupos de
estudios no revelaron diferencias en
resultados entre cualquiera de los regímenes
comparados. Hallazgos similares han sido
e53

informado en un metanálisis de 2008 del tratamiento con
antibióticos para la NAC ambulatoria (85).
El comité también consideró si aceptar datos sobre
antibióticos orales administrados a pacientes
hospitalizados con NAC. Creíamos que esta evidencia,
aunque indirecta, podría extenderse razonablemente a los
pacientes ambulatorios, porque los pacientes
hospitalizados generalmente tienen un mayor riesgo y
están más gravemente enfermos. Como los datos de
observación sugieren que la NAC de pacientes
hospitalizados y ambulatorios se debe a los mismos
patógenos (69, 71–73, 82), excepto porlegionelay bacilos
gramnegativos, que rara vez se documentan en entornos
de pacientes ambulatorios, parece razonable que un
régimen de antibióticos que fue efectivo para pacientes
hospitalizados sea efectivo para pacientes ambulatorios.
Los estudios de dosis altas de amoxicilina oral han
demostrado eficacia para pacientes hospitalizados con
NAC (86–88). Del mismo modo, existe evidencia que
respalda la amoxicilina-ácido clavulánico en NAC de
pacientes ambulatorios (71, 73) y NAC de pacientes
hospitalizados (89, 90).
Hay datos limitados sobre la doxiciclina oral
para la neumonía, que en su mayoría involucran a un
pequeño número de pacientes (81). La doxiciclina
intravenosa 100 mg dos veces al día se comparó
favorablemente con la levofloxacina 500 mg diarios
por vía intravenosa en 65 pacientes con NAC (91). En
un ensayo aleatorizado abierto de doxiciclina
intravenosa 100 mg dos veces al día en comparación
con los antibióticos estándar, la doxiciclina se asoció
con una respuesta más rápida y menos cambios en los
antibióticos (92).
Justificación de la recomendación.Dada la escasez
de datos de ECA en el ámbito ambulatorio, el comité
consideró toda la evidencia disponible. Los datos
incluyeron los pocos ECA de NAC para pacientes
ambulatorios, estudios observacionales, ECA de
tratamiento de NAC para pacientes hospitalizados,
datos de resistencia antimicrobiana de
programas de vigilancia y datos sobre eventos
adversos relacionados con los antibióticos.
Para los pacientes sin comorbilidades que
aumenten el riesgo de malos resultados, el panel
recomendó amoxicilina 1 g cada 8 horas o
doxiciclina 100 mg dos veces al día. La
recomendación de amoxicilina se basó en varios
estudios que demostraron la eficacia de este
régimen para la NAC en pacientes hospitalizados a
pesar de la supuesta falta de cobertura de este
antibiótico para organismos atípicos. Este
tratamiento también tiene un largo historial de
seguridad. La recomendación para la doxiciclina
se basó en datos limitados de ensayos clínicos,
pero en un amplio espectro de acción, incluidos
los organismos relevantes más comunes. Algunos
expertos recomiendan que la primera dosis de
doxiciclina oral sea de 200 mg, para lograr niveles
séricos adecuados más rápidamente. no hay datos
e54 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 200 Número 7|1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
evaluar si dicho enfoque se asocia
con mejores resultados.
En una desviación de las pautas CAP
anteriores, el panel no dio una recomendación
fuerte para el uso rutinario de
un antibiótico macrólido como monoterapia para la
NAC ambulatoria, incluso en pacientes sin
comorbilidades. Esto se basó en estudios de fallas de
macrólidos en pacientes con resistencia a macrólidos.
S. pneumoniae (93, 94), en combinación con una tasa
de resistencia a los macrólidos de 0,30% entreS.
pneumoniaeaislamientos en los Estados Unidos, la
mayoría de los cuales es resistencia de alto nivel (95).
Sin embargo, en entornos donde se documenta que la
resistencia a los macrólidos es baja y existen
contraindicaciones para las terapias alternativas, un
macrólido como monoterapia es una opción de
tratamiento.
Los pacientes con comorbilidades deben recibir
un tratamiento de espectro más amplio por dos
razones. En primer lugar, es probable que estos
pacientes sean más vulnerables a malos resultados si
el régimen antibiótico empírico inicial es inadecuado.
En segundo lugar, muchos de estos pacientes tienen
factores de riesgo de resistencia a los antibióticos en
virtud del contacto previo con el sistema de atención
médica y/o la exposición previa a los antibióticos.ver
Recomendación 10) y, por lo tanto, se les recomienda
recibir una terapia de amplio espectro para garantizar
una cobertura adecuada. Además deH influenzaeyM.
catarrhalis (ambos producen con frecuencia b-
lactamasa),S. aureusy los bacilos gramnegativos son
causas más comunes de NAC en pacientes con
comorbilidades, como la EPOC.
Los regímenes recomendados para
pacientes con comorbilidades incluyen unb-
lactámicos o cefalosporinas en combinación con
un macrólido o doxiciclina. Estas combinaciones
deberían dirigirse eficazmente a los resistentes a
los macrólidos y a la doxiciclina.
S. pneumoniae (comob-resistencia a lactamas en
S. pneumoniaesigue siendo menos común),
además deb-cepas productoras de lactamasaH
influenzae,muchos bacilos gramnegativos
entéricos, la mayoría susceptibles a la meticilinaS.
aureus,yM. pneumoniae yC. pneumoniae.Las
monoterapias enumeradas también son efectivas
contra los patógenos bacterianos más comunes.
Ambos conjuntos de recomendaciones de
tratamiento contienen múltiples opciones de
antibióticos sin especificar un orden de preferencia. La
elección entre estas opciones requiere una evaluación
de riesgo-beneficio para cada paciente individual,
sopesando los datos epidemiológicos locales frente a
factores de riesgo específicos que aumentan el riesgo
de las opciones individuales, como la documentación
b-lactama o macrólido
alergia, arritmia cardíaca (macrólidos), enfermedad
vascular (fluoroquinolonas) y antecedentes de infección
porClostridium difficile.En particular, a pesar de la
preocupación con respecto a los eventos adversos
asociados con las fluoroquinolonas, el panel consideró que
la terapia con fluoroquinolonas estaba justificada para
adultos con comorbilidades y NAC manejados en un
entorno ambulatorio. Las razones incluyeron el
rendimiento de las fluoroquinolonas en numerosos
estudios de NAC para pacientes ambulatorios (70, 72, 75,
77, 80, 83) y NAC para pacientes hospitalizados (versección
de NAC para pacientes hospitalizados), las muy bajas tasas
de resistencia en las causas bacterianas comunes de NAC,
su cobertura de organismos típicos y atípicos, su
biodisponibilidad oral, la conveniencia de la monoterapia y
la relativa rareza de eventos adversos graves relacionados
con su uso. Sin embargo, ha habido cada vez más informes
de eventos adversos relacionados con el uso de
fluoroquinolonas, como se resume en el sitio web de la
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (96).
Cabe destacar que adoptamos la convención de
las guías anteriores para recomendar que los
pacientes con exposición reciente a una clase de
antibióticos recomendados anteriormente reciban
tratamiento con antibióticos de una clase diferente,
dado el mayor riesgo de resistencia bacteriana al
régimen de tratamiento inicial. También destacamos
que aunque los pacientes con factores de riesgo
significativos para NAC debido a MRSA oP. aeruginosa
(verRecomendación 11) se manejan con poca
frecuencia en el ámbito ambulatorio, estos pacientes
pueden requerir antibióticos que incluyen cobertura
para estos patógenos.
Investigación necesaria en esta área.Se necesitan
ECA prospectivos directos del tratamiento
ambulatorio de la NAC, que comparen los resultados
clínicos, incluido el fracaso del tratamiento, la
necesidad de visitas posteriores, la hospitalización, el
tiempo para regresar a las actividades habituales y los
eventos adversos. Además, se debe monitorear la
prevalencia de patógenos específicos y sus patrones
de susceptibilidad a los antimicrobianos en pacientes
ambulatorios con neumonía. Los agentes más nuevos,
incluidas la lefamulina y la omadaciclina, necesitan
una mayor validación en el ámbito ambulatorio.
Pregunta 9: En el entorno de pacientes
hospitalizados, ¿qué regímenes de antibióticos
se recomiendan para el tratamiento empírico de
la NAC en adultos sin factores de riesgo para
MRSA yP. aeruginosa?
Recomendación 9.1.En pacientes adultos hospitalizados
con NAC no grave sin factores de riesgo de
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
SARM oP. aeruginosa (verRecomendación
11), recomendamos las siguientes pautas de
tratamiento empírico (sin orden de
preferencia) (Tabla 4):
d terapia combinada con unb-lactama
(ampicilina1sulbactam 1,5-3 g cada 6 h,
cefotaxima 1-2 g cada 8 h, ceftriaxona 1-2
g al día o ceftarolina 600 mg cada 12 h) y
un macrólido (azitromicina 500 mg al día
o claritromicina 500 mg dos veces al día)
(fuerte recomendación, alta calidad de la
evidencia), o
dmonoterapia con un respiratorio
fluoroquinolona (levofloxacino 750 mg
diarios, moxifloxacino 400 mg diarios)
(recomendación fuerte, evidencia de alta
calidad).
Una tercera opción para adultos con NAC que tienen
contraindicaciones tanto para los macrólidos como para
las fluoroquinolonas es:
d terapia combinada con unb-lactama
(ampicilina1sulbactam, cefotaxima,
ceftarolina o ceftriaxona, dosis como las
anteriores) y doxiciclina 100 mg dos veces al
día (recomendación condicional, evidencia
de baja calidad).
Resumen de la evidencia.La mayoría de los
estudios controlados aleatorios de adultos
hospitalizados con NAC que compararon b-La terapia
con lactámicos/macrólidos versus la monoterapia con
fluoroquinolonas se diseñaron como ensayos de no
inferioridad y tenían tamaños de muestra limitados
(97–103). Estos datos sugirieron que los pacientes
tratados con b-la terapia con lactámicos/macrólidos
tiene resultados clínicos similares en comparación con
los tratados con monoterapia con fluoroquinolonas.
Una revisión sistemática de 16 ECA en 4809 pacientes
encontró fluoroquinolona
la monoterapia dio lugar a una incidencia
significativamente menor de fracaso clínico,
interrupción del tratamiento y diarrea que b-
combinación de lactama/macrólido (104). Sin
embargo, las tasas de mortalidad fueron bajas en
general y no hubo diferencias significativas en la
mortalidad entre los grupos. Otra revisión
sistemática de 20 estudios experimentales y
observacionales en adultos hospitalizados con
NAC confirmada radiográficamente, b-la terapia
de combinación de lactama más macrólidos o la
monoterapia con fluoroquinolonas se asociaron
generalmente con una mortalidad más baja queb-
monoterapia con lactama (105). Por lo tanto, el
panel recomienda unab-lactámicos (ampicilina
más sulbactam, cefotaxima, ceftarolina o
ceftriaxona) más
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
macrólido (azitromicina o claritromicina) o
monoterapia con una fluoroquinolona
respiratoria (levofloxacina,
moxifloxacina) para el tratamiento de
pacientes hospitalizados con NAC no
grave. (Cabe señalar que la
azitromicina, pero no la claritromicina,
está disponible en formulación
parenteral).
C. difficileinfección o factores de riesgo relacionados con
Advertencias de la Administración de Drogas y
Alimentos de los Estados Unidos (96). El panel
recomienda usar doxiciclina como alternativa a un
macrólido en combinación con unb- lactámicos como
tercera opción en presencia de alergias
documentadas o contraindicaciones a macrólidos o
fluoroquinolonas o fracaso clínico con uno de esos
agentes. Cabe destacar que recientemente se informó
que un miembro más nuevo de la clase de las
tetraciclinas, la omadaciclina, es equivalente a la
moxifloxacina como monoterapia para adultos con
NAC no grave y es eficaz en el contexto de la
resistencia a la tetraciclina (106). Sin embargo, como
se trata de un único informe publicado y la
información de seguridad no está tan bien
establecida, el comité decidió no incluir este nuevo
agente como alternativa a las opciones de tratamiento
actualmente recomendadas.
El panel también considerób-monoterapia con
lactámicos como opción para pacientes hospitalizados
con NAC no grave. Un ECA en 580 pacientes con NAC
no pudo descartar la posibilidad de queb-La
monoterapia con lactama fue inferior ab-terapia con
lactámicos/macrólidos para pacientes hospitalizados
con NAC (107). Nie y sus colegas identificaron varias
cohortes (norte =4) y observacional retrospectivo (
norte =12) estudios que abordan esta pregunta y
encontraron queb-La terapia con lactámicos/
macrólidos redujo la mortalidad en pacientes con NAC
en comparación con los pacientes tratados conb-
monoterapia con lactama (108). De manera similar,
Horita y sus colegas demostraron que b-Las
combinaciones de lactámicos/macrólidos pueden
disminuir la muerte por todas las causas, pero
principalmente en pacientes con NAC grave (109). Por
lo tanto, sugerimos queb-La monoterapia con
lactámicos no debe usarse de forma rutinaria para
pacientes hospitalizados con NAC en lugar de
fluoroquinolonas.
monoterapia ob-tratamiento combinado
lactámico/macrólido.
Justificación de la recomendación.Como se
resume en la Tabla 4, las recomendaciones
empíricas de cobertura antibiótica para pacientes
hospitalizados con NAC se mantienen alineadas
para cubrir los patógenos más probables.
causando NAC. Hay escasez de ECA que
favorezcan la recomendación de la
combinación b-lactámico más macrólido versus
monoterapia con una fluoroquinolona
respiratoria versus terapia combinada conb-
lactámico más doxiciclina.
Investigación necesaria en esta área.Se
necesitan pruebas de mayor calidad que respalden el
uso del tratamiento combinado con unb-lactama y
doxiciclina. Dadas las preocupaciones sobre el
aumento de la resistencia a los medicamentos
(macrólidos) y los problemas de seguridad
(macrólidos, fluoroquinolonas), existe la necesidad de
investigar nuevos agentes terapéuticos para adultos
con NAC, incluida la omadaciclina. (véase más arriba)y
lefamulina, un nuevo antibiótico de pleuromutilina
que recientemente demostró no ser inferior a la
moxifloxacina en pacientes adultos hospitalizados con
NAC (110).
Recomendación 9.2.En pacientes adultos
hospitalizados con NAC grave (verTabla 1) sin
factores de riesgo para MRSA oP. aeruginosa,
recomendamos (Tabla 4) (nota, los agentes
específicos y las dosis son las mismas que en 9.1):
d ab-lactámico más un macrólido
(recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada); o
d ab-lactámico más una
fluoroquinolona respiratoria
(recomendación fuerte, calidad de
evidencia baja).
Resumen de la evidencia.A falta de ECA que
evalúen alternativas terapéuticas en NAC grave, la
evidencia proviene de estudios observacionales
que utilizaron diferentes definiciones de gravedad
de la enfermedad para abordar esta pregunta.
Sligl y colegas encontraron en un metanálisis de
estudios observacionales con casi 10 000
pacientes en estado crítico con NAC que las
terapias que contienen macrólidos (a menudo en
combinación con unb-lactámicos) se asociaron con
una reducción significativa de la mortalidad (18 %
de riesgo relativo, 3 % de riesgo absoluto) en
comparación con las terapias que no contienen
macrólidos (111). Se ha observado un beneficio de
los macrólidos en la mortalidad principalmente en
cohortes con un gran número de pacientes con
NAC grave. En una revisión sistemática, Vardakas y
colegas compararon un b-lactámico/
fluoroquinolona versus un b-combinación
lactámico/macrólido para el tratamiento de
pacientes con NAC (112). Los autores encontraron
17 estudios observacionales y ningún ECA que
abordara esta comparación. La combinación deb-
lactama/fluoroquinolona
e55

terapia se asoció con una mayor mortalidad
queb-combinación de lactama/macrólido,
pero la calidad general de los estudios se
consideró baja, lo que impidió una
recomendación definitiva (112).
Justificación de la recomendación.A falta
de datos de ensayos clínicos que
demuestren la superioridad de cualquier
régimen específico para pacientes con NAC
grave, el comité consideró
datos epidemiológicos para patógenos NAC
graves y estudios observacionales que comparan
diferentes regímenes. Como resultado,
recomendamos que la terapia combinada con un
b-lactámico más un macrólido o unb- lactámico
más una fluoroquinolona respiratoria debe ser el
tratamiento de elección para pacientes con NAC
grave. Ambos
monoterapia con fluoroquinolonas y la
combinación deb-lactámicos más doxiciclina
no se han estudiado bien en NAC grave y no
se recomiendan como terapia empírica para
adultos con NAC grave.
Investigación necesaria en esta área.Los futuros
ECA bien diseñados deben centrarse en las terapias
para los pacientes con mayor riesgo de muerte por
neumonía grave, ya que se necesitan para evaluar los
beneficios y los riesgos de la combinación.b-
tratamiento con lactámicos y macrólidos en
comparación con b-lactama y terapia respiratoria con
fluoroquinolonas. También se necesitan estudios de
monoterapia con fluoroquinolonas en la NAC grave.
Pregunta 10: En el entorno de pacientes
hospitalizados, ¿los pacientes con sospecha de
neumonía por aspiración deben recibir
cobertura anaeróbica adicional más allá del
tratamiento empírico estándar para NAC?
Recomendación.Sugerimos no agregar
rutinariamente cobertura anaeróbica para
sospecha de neumonía por aspiración a menos
que se sospeche absceso pulmonar o empiema
(recomendación condicional, evidencia de muy
baja calidad).
Resumen de la evidencia.La aspiración es un
evento común, y hasta la mitad de todos los
adultos aspiran durante el sueño (113). Como
resultado, la verdadera tasa de neumonía por
aspiración es difícil de cuantificar y no existe una
definición que separe a los pacientes con
neumonía por aspiración de todos los demás
diagnosticados con neumonía. Algunos han
estimado que del 5% al 15% de las neumonías
e56 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 200 Número 7|1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
las hospitalizaciones están asociadas con la
aspiración (114). Las tasas son más altas en las
poblaciones admitidas de hogares de ancianos o
centros de cuidados prolongados (115).
Se considera que los pacientes que
aspiran contenido gástrico tienen neumonitis
por aspiración. Muchos de estos pacientes
tienen resolución de los síntomas dentro de las
24 a 48 horas y solo requieren tratamiento de
apoyo, sin antibióticos (116).
Los estudios que evaluaron la microbiología de
pacientes con neumonía por aspiración en la década
de 1970 mostraron altas tasas de aislamiento de
organismos anaerobios (117, 118); sin embargo, estos
estudios a menudo utilizaron muestras
transtraqueales y evaluaron a los pacientes en etapas
avanzadas de su enfermedad, dos factores que
pueden haber contribuido a una mayor probabilidad
de identificar organismos anaerobios (114). Varios
estudios de eventos de aspiración aguda en pacientes
hospitalizados han sugerido que las bacterias
anaerobias no juegan un papel importante en la
etiología (119-121).
Con tasas crecientes deC. difficile
infecciones (frecuentemente asociadas con el
uso de clindamicina), la cuestión de agregar
cobertura anaeróbica empírica (clindamicina ob-
lactama/b-inhibidores de lactamasa) además del
tratamiento de NAC de rutina en pacientes con
sospecha de aspiración es importante. Sin
embargo, no existen ensayos clínicos que
comparen regímenes de tratamiento con y sin
cobertura anaeróbica para pacientes
hospitalizados con sospecha de aspiración. Los
estudios más recientes son pequeños,
retrospectivos y solo proporcionan datos
observacionales sobre patrones microbiológicos
y regímenes de tratamiento para pacientes
hospitalizados con sospecha de neumonía por
aspiración.
Justificación de la recomendación. Aunque
estudios más antiguos de pacientes con
neumonía por aspiración mostraron altas tasas
de aislamiento de organismos anaerobios,
estudios más recientes han demostrado que los
anaerobios son poco comunes en pacientes
hospitalizados con sospecha de aspiración (119,
120). Aumento de la prevalencia de patógenos
resistentes a los antibióticos y complicaciones
del uso de antibióticos
resaltar la necesidad de un enfoque de
tratamiento que evite el uso innecesario de
antibióticos.
Investigación necesaria en esta área.Se necesitan
ensayos clínicos que evalúen estrategias de
diagnóstico y tratamiento en pacientes con sospecha
de aspiración, especialmente en términos de la
capacidad de distinguir eventos de microaspiración y
macroaspiración que conducen a una menor
infección del tracto respiratorio de aquellos que
no resultan en infección.
Pregunta 11: En el entorno de pacientes
hospitalizados, ¿los adultos con NAC y
factores de riesgo de MRSA oP. aeruginosa
Ser tratado con terapia antibiótica de
espectro extendido en lugar de
¿Regímenes de PAC estándar?
Recomendación.Recomendamos abandonar el uso
de la categorización previa de neumonía asociada
a la atención médica (HCAP) para guiar la
selección de cobertura antibiótica extendida en
adultos con NAC (recomendación fuerte, calidad
de evidencia moderada).
Recomendamos que los médicos solo cubran
empíricamente para MRSA oP. aeruginosaen
adultos con NAC si están presentes factores de
riesgo localmente validados para cualquiera de los
patógenos (recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada). Las opciones de tratamiento
empírico para MRSA incluyen vancomicina (15 mg/
kg cada 12 h, ajustar según los niveles) o linezolid
(600 mg cada 12 h). Opciones de tratamiento
empírico paraP. aeruginosaincluyen piperacilina-
tazobactam (4,5 g cada 6 h), cefepima (2 g cada 8
h), ceftazidima (2 g cada 8 h), aztreonam (2 g cada
8 h), meropenem (1 g cada 8 h) o imipenem (500
mg cada 6 horas).
Si los médicos actualmente están cubriendo
empíricamente para MRSA oP. aeruginosaen adultos
con NAC sobre la base de los factores de riesgo
publicados pero que no tienen datos etiológicos
locales, recomendamos continuar la cobertura
empírica mientras se obtienen datos de cultivo para
establecer si estos patógenos están presentes para
justificar el tratamiento continuo para estos
patógenos después de los primeros días de
tratamiento empírico (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia).
Resumen de la evidencia.HCAP, como una
entidad clínica distinta que justifica un tratamiento
antibiótico único, se incorporó a las pautas ATS/
IDSA de 2005 para el manejo de la neumonía
adquirida en el hospital y asociada al ventilador
(122). HCAP se definió para aquellos pacientes que
tenían cualquiera de varios factores de riesgo
potenciales de patógenos resistentes a los
antibióticos, incluida la residencia en un asilo de
ancianos y otros centros de atención a largo plazo,
hospitalización por
> 2 días en los últimos 90 días, recibir terapia de
infusión en el hogar, diálisis crónica, cuidado de
heridas en el hogar o un miembro de la familia con un
patógeno conocido resistente a los antibióticos. La
introducción de HCAP se basó en estudios que
identificaron una mayor prevalencia de
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
patógenos que no son susceptibles a la terapia
antibiótica estándar de primera línea, en
particular MRSA yP. aeruginosa,en algunos
subgrupos de pacientes con NAC (123). Desde
entonces, numerosos estudios han
demostraron que los factores utilizados para definir
HCAP no predicen una alta prevalencia de patógenos
resistentes a los antibióticos en la mayoría de los
entornos. Además, un aumento significativo en el uso
de amplio espectro
antibióticos (especialmente vancomicina y
antipseudomonas)b-lactámicos), sin ninguna
mejora aparente en los resultados de los
pacientes (124-133).
Los estudios han identificado factores de riesgo
para patógenos resistentes a los antibióticos y, en
algunos casos, los factores de riesgo son distintos
para MRSA versusP. aeruginosa (134–154). Sin
embargo, la mayoría de estos factores de riesgo
individuales están débilmente asociados con estos
patógenos. Los factores de riesgo individuales más
consistentemente fuertes para la infección
respiratoria con MRSA oP. aeruginosason el
aislamiento previo de estos organismos,
especialmente del tracto respiratorio, y/o
hospitalización reciente y exposición a antibióticos
parenterales (134, 155, 156). Por lo tanto, hemos
resaltado estos factores de riesgo individuales para
ayudar a guiar las pruebas microbiológicas iniciales y
la cobertura empírica de estos patógenos.
Desafortunadamente, no existen sistemas de
puntuación validados para identificar pacientes con
MRSA oP. aeruginosacon valor predictivo positivo
suficientemente alto para determinar la necesidad de
tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro.
El desarrollo y la validación del sistema de puntuación
se complican por la prevalencia variable de MRSA y
P. aeruginosaen diferentes poblaciones de estudio.
Además, no se ha demostrado que ningún sistema de
puntuación mejore los resultados de los pacientes o
reduzca el uso excesivo de antibióticos de amplio
espectro.
Aunque hay evidencia limitada para apoyar el
uso de un conjunto específico de factores de riesgo
para identificar a los pacientes con un riesgo
suficientemente alto de MRSA oP. aeruginosapara
justificar la terapia de espectro extendido, una base
de evidencia más sólida guía la reducción de la terapia
después de que se prescribe inicialmente la terapia de
espectro extendido. Aunque no se han informado
estudios prospectivos aleatorizados, los estudios
observacionales (157) y retrospectivos (158-161)
recientes en pacientes con NAC proporcionan una
fuerte evidencia de que la reducción de la terapia con
antibióticos a las 48 horas de acuerdo con los
resultados microbiológicos que no producen MRSA o
P. aeruginosaes seguro y
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
reduce la duración del tratamiento con
antibióticos, la duración de la hospitalización y las
complicaciones de la terapia de amplio espectro.
Estos resultados se ven reforzados por estudios
retrospectivos (162) y prospectivos y aleatorizados
pero no ciegos (163) de pacientes con sepsis
grave, la mayoría con neumonía, así como por un
metaanálisis reciente de desescalada en adultos
con sepsis (164 ).
Proponemos que los médicos necesiten
obtener datos locales sobre si MRSA o
P. aeruginosaes frecuente en pacientes con NAC y
cuáles son los factores de riesgo de infección a
nivel local (es decir, hospital o área de captación).
Nos referimos a este proceso como "validación
local". Esta recomendación se basa en la ausencia
de estudios de resultados de alta calidad, la
prevalencia muy baja de MRSA oP. aeruginosaen
la mayoría de los centros, y un aumento
significativo del uso de antibióticos anti-MRSA y
antipseudomonas para el tratamiento de la NAC
(142, 155, 165). Aunque reconocemos que los
centros pueden no tener actualmente datos de
prevalencia local, adoptar las recomendaciones
para el cultivo de esputo y sangre cuando los
factores de riesgo para MRSA oP. aeruginosa
presentes permitirán a los médicos generar estos
datos locales a lo largo del tiempo.
Recomendamos analizar la frecuencia de MRSA o
P. aeruginosacomo patógeno de NAC en relación
con el número de todos los casos de NAC, no solo
aquellos para los que se envían cultivos.
Finalmente, los cultivos de rutina en pacientes
tratados empíricamente por MRSA oP. aeruginosa
permitir la desescalada a la terapia NAC estándar
si los cultivos no revelan un patógeno resistente a
los medicamentos y el paciente mejora
clínicamente a las 48 horas.
Justificación de la recomendación.Nuestro
enfoque para el tratamiento de pacientes adultos
hospitalizados con NAC se resume en la Tabla 4.
Nuestra recomendación de no usar la categoría
anterior de HCAP como base para seleccionar la
terapia de espectro extendido se basa en estudios
de alta calidad de los resultados de los pacientes.
Aunque entendemos que los médicos preferirían
una regla simple que no requiera la incorporación
de datos específicos del sitio, la evidencia actual
no permite
aprobación de una regla simple y precisa para
determinar qué pacientes con NAC deben
estar cubiertos por MRSA y/oP. aeruginosa.Sin
embargo, el enfoque alternativo a MRSA yP.
aeruginosaque proponemos como reemplazo
no se basa en estudios de alta calidad, porque
tales estudios no existen. La falta de datos de
resultados adecuados y la marcada variación
entre sitios en la prevalencia de MRSA y
P. aeruginosahacen que la generalización de cualquier
hallazgo sea extremadamente difícil. Esperamos que
la investigación futura mejore nuestra comprensión
de este desafiante problema clínico.
Nuestro primer principio fue mantener la
distinción entre neumonía grave y no grave según
las pautas anteriores, porque el riesgo de una
terapia antibiótica empírica inadecuada es mucho
mayor en la NAC grave. Como se señaló
anteriormente, la gravedad se define por el grado
de deterioro fisiológico, según la clasificación de
los criterios IDSA/ATS 2007.
El segundo principio fue que hay pruebas
suficientes de que la identificación previa de
MRSA oP. aeruginosaen el tracto respiratorio
en el año anterior predice un riesgo muy alto
de que estos patógenos se identifiquen en
pacientes que presentan NAC (139, 141, 143,
150, 155, 165), por lo que estas fueron
indicaciones suficientes para recomendar
cultivos de sangre y esputo y terapia empírica
para estos patógenos en pacientes con NAC
además de cobertura para patógenos NAC
estándar, con
desescalada a las 48 horas si los cultivos son
negativos. Respaldamos las recomendaciones de
tratamiento empírico para MRSA yP. aeruginosa
proporcionada por la Guía de práctica clínica de
2016 de IDSA y ATS para el manejo de adultos con
enfermedades adquiridas en el hospital y
asociadas a la ventilación
neumonía (166).
Los principales factores de riesgo adicionales
para MRSA yP. aeruginosaidentificados en la
literatura son la hospitalización y la exposición
parenteral a antibióticos en los últimos 90 días
(136–138, 140, 142–151, 153). En pacientes con
hospitalización reciente y exposición a antibióticos
parenterales, recomendamos pruebas
microbiológicas sin terapia empírica de espectro
extendido para el tratamiento de NAC no grave y
pruebas microbiológicas con terapia empírica de
espectro extendido además de cobertura para
patógenos de NAC estándar para el tratamiento
de NAC grave, con desescalada a las 48 horas si
los cultivos son negativos y el paciente mejora.
Los datos que respaldan las pruebas nasales
rápidas de MRSA son sólidos (167, 168), y el
tratamiento para la neumonía por MRSA
generalmente se puede suspender cuando el
frotis nasal es negativo, especialmente en NAC no
grave. Sin embargo, el valor predictivo positivo no
es tan alto; por lo tanto, cuando el frotis nasal es
positivo, generalmente se debe iniciar la cobertura
para la neumonía por MRSA, pero se deben enviar
cultivos de sangre y esputo y reducir la terapia si
los cultivos son negativos. Sin embargo, esta
última estrategia de desescalada
e57

ante un hisopado nasal positivo variará
según la gravedad de la NAC y la
prevalencia local de MRSA como patógeno.
Pregunta 12: En el entorno de pacientes
hospitalizados, ¿deberían tratarse con
corticosteroides los adultos con NAC?
Recomendación.Recomendamos no usar
corticosteroides de forma rutinaria en adultos
con NAC no grave (recomendación fuerte,
calidad de evidencia alta).
Sugerimos no usar corticosteroides de
forma rutinaria en adultos con NAC severa
(recomendación condicional, calidad de
evidencia moderada).
Sugerimos no usar corticosteroides de
forma rutinaria en adultos con neumonía
gripal grave (recomendación condicional, baja
calidad de la evidencia).
Respaldamos las recomendaciones de la
Surviving Sepsis Campaign sobre el uso de
corticoides en pacientes con NAC y shock
séptico refractario (169).
Resumen de la evidencia.Dos estudios controlados
aleatorizados de corticosteroides utilizados para el
tratamiento de la NAC han mostrado reducciones
significativas en la mortalidad, la duración de la
estancia hospitalaria o la insuficiencia orgánica. El
primer estudio encontró una gran magnitud de
beneficio en la mortalidad que no se ha replicado en
otros estudios, lo que plantea preocupaciones de que
los resultados sobreestimaron el efecto real (170). En
el segundo estudio, hubo diferencias iniciales en la
función renal entre los grupos (171). Otros ECA de
corticosteroides en el tratamiento de la NAC no han
mostrado diferencias significativas en los criterios de
valoración clínicamente importantes. Se han
observado diferencias en el tiempo de
resolución de la fiebre y otras características de
estabilidad clínica, pero esto no se ha traducido en
diferencias en la mortalidad, la duración de la estancia
hospitalaria o la insuficiencia orgánica (172, 173).
Algunos (174, 175), pero no todos (176, 177),
metanálisis de estudios de corticosteroides publicados
han demostrado un beneficio en la mortalidad en
pacientes con NAC grave, aunque no se utilizó una
definición consistente de la gravedad de la
enfermedad. Los efectos secundarios de los
corticosteroides (del orden de 240 mg de
hidrocortisona por día) incluyen aumentos
significativos en la hiperglucemia que requiere terapia
y posibles tasas más altas de infección secundaria
(178, 179). Ningún estudio informado ha mostrado un
exceso de mortalidad en el grupo tratado con
corticosteroides.
En la neumonía por influenza, un metanálisis
(180) de predominantemente pequeños
e58 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 200 Número 7|1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
estudios retrospectivos sugieren que la
mortalidad puede aumentar en pacientes que
reciben corticosteroides. Este hallazgo podría
reflejar la importancia de la inmunidad innata en
la defensa contra la influenza en oposición a la
neumonía bacteriana.
Justificación de la recomendación. No hay datos
que sugieran el beneficio de los corticosteroides
en pacientes con NAC no grave con respecto a la
mortalidad o insuficiencia orgánica y solo datos
limitados en pacientes con NAC grave. El riesgo de
los corticosteroides en el rango de dosis de hasta
240 mg de
equivalente de hidrocortisona por día durante un
máximo de 7 días es predominantemente
hiperglucemia, aunque las tasas de
rehospitalización también pueden ser más altas
(176), y se han planteado preocupaciones más
generales sobre mayores complicaciones en los
siguientes 30 a 90 días (179). Se completó al
menos un ensayo grande (clinicaltrials.gov
NCT01283009) pero no se informó y puede
informar aún más qué subgrupos de pacientes se
benefician de los esteroides. También
respaldamos las recomendaciones de la Campaña
Sobrevivir a la Sepsis sobre el uso de esteroides en
pacientes con choque séptico refractario a la
reanimación adecuada con líquidos y
apoyo vasopresor (169).
Cabe señalar que no hay intención de que
nuestras recomendaciones anulen el uso
clínicamente apropiado de esteroides para
enfermedades comórbidas, como enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, asma y
enfermedades autoinmunes, donde los corticosteroides
son compatibles como un componente del tratamiento.
Investigación necesaria en esta área.Se necesitan
ensayos aleatorios grandes, multicéntricos con
criterios de inclusión y exclusión bien definidos y la
medición de múltiples resultados clínicos relevantes
para definir los subconjuntos de pacientes (si los hay)
que se benefician o se ven potencialmente
perjudicados por la terapia con corticosteroides. El
ensayo también debe hacer grandes esfuerzos para
definir los patógenos causales, para definir si existen
indicaciones o contraindicaciones claras específicas de
patógenos para la terapia con corticosteroides
(especialmente enfermedad debida aS. pneumoniae e
influenza).
Pregunta 13: ¿En adultos con NAC que
dieron positivo para influenza, el
régimen de tratamiento debe incluir
terapia antiviral?
Recomendación.Recomendamos que se
prescriba un tratamiento antigripal, como
oseltamivir, para adultos con NAC que prueban
positivo para influenza en el entorno de pacientes
hospitalizados, independientemente de la duración de la
enfermedad antes del diagnóstico (recomendación
fuerte, evidencia de calidad moderada).
Sugerimos que el tratamiento antiinfluenza se
prescriba para adultos con NAC que den positivo para
influenza en el ámbito ambulatorio,
independientemente de la duración de la enfermedad
antes del diagnóstico (recomendación condicional,
evidencia de baja calidad).
Resumen de la evidencia.Ningún ensayo clínico
ha evaluado el efecto del tratamiento con agentes
antiinfluenza en adultos con neumonía por influenza,
y faltan datos sobre los beneficios del uso de agentes
antiinfluenza en el ámbito ambulatorio para pacientes
con NAC que dan positivo para el virus de la influenza.
Varios estudios observacionales sugieren que el
tratamiento con oseltamivir está asociado con un
riesgo reducido de muerte en pacientes
hospitalizados por NAC que dan positivo para el virus
de la influenza (181, 182). El tratamiento dentro de los
2 días posteriores al inicio de los síntomas o la
hospitalización puede generar los mejores resultados
(183, 184), aunque puede haber beneficios hasta 4 o 5
días después del inicio de los síntomas (181, 185).
El uso de agentes antiinfluenza en el ámbito
ambulatorio reduce la duración de los síntomas y la
probabilidad de complicaciones de las vías
respiratorias inferiores entre los pacientes con
influenza (186), con mayor beneficio si la terapia se
recibe dentro de las 48 horas posteriores al inicio de
los síntomas (187).
Justificación de la recomendación. Para los pacientes
hospitalizados, un cuerpo sustancial de evidencia
observacional sugiere que administrar agentes
antiinfluenza reduce el riesgo de mortalidad en adultos
con infección por influenza. Aunque los beneficios son más
fuertes cuando la terapia se inicia dentro de las 48 horas
posteriores al inicio de los síntomas, los estudios también
respaldan el inicio más tarde (185). Estos datos sustentan
nuestra fuerte recomendación de usar agentes
antiinfluenza para pacientes con NAC e influenza en el
entorno de pacientes hospitalizados, de acuerdo con la
Guía de práctica clínica de influenza IDSA recientemente
publicada (33).
Aunque no identificamos estudios que evaluaran
específicamente los agentes antiinfluenza para el
tratamiento de pacientes ambulatorios con NAC que
dieron positivo para la influenza, hacemos la misma
recomendación que para los pacientes hospitalizados,
sobre la base de los datos de pacientes hospitalizados y de
pacientes ambulatorios que muestran un mejor tiempo
para la resolución de los síntomas y prevención de la
hospitalización entre aquellos con influenza pero sin
neumonía. Nuestras recomendaciones son consistentes
con las
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
Pautas de influenza IDSA, que se
publicaron recientemente (33).
Investigación necesaria en esta área. Se
necesitan estudios controlados aleatorios para
respaldar la recomendación del uso de agentes
antiinfluenza para tratar la neumonía por
influenza en el ámbito ambulatorio. En particular,
saber si la terapia es valiosa cuando se inicia más
de 48 horas después del inicio de los síntomas
ayudaría a guiar la toma de decisiones clínicas.
Pregunta 14: En Adultos con NAC que
dan positivo a Influenza, ¿debe incluir el
régimen de tratamiento
¿Terapia antibacteriana?
Recomendación.Recomendamos que el tratamiento
antibacteriano estándar se prescriba inicialmente
para adultos con evidencia clínica y radiográfica de
NAC que den positivo para influenza en entornos
de pacientes hospitalizados y ambulatorios (fuerte
recomendación, baja calidad de la evidencia).
Resumen de la evidencia.La neumonía bacteriana
puede ocurrir simultáneamente con la infección por el
virus de la influenza o presentarse más tarde como un
empeoramiento de los síntomas en pacientes que se
estaban recuperando de su infección primaria por el virus
de la influenza. Hasta el 10% de los pacientes
hospitalizados por influenza y neumonía bacteriana
mueren como resultado de su infección (188). Una serie de
autopsias de la pandemia de influenza H1N1 de 2009
encontró evidencia de coinfección bacteriana en
aproximadamente el 30 % de las muertes (189).
S. aureuses uno de los mas comunes
infecciones bacterianas asociadas con neumonía
gripal, seguida deS. pneumoniae, H. influenzae,y
grupo AEstreptococo;también se han implicado
otras bacterias (188, 190–192). Dado este espectro
de patógenos, los agentes apropiados para la
terapia inicial incluyen los mismos agentes
generalmente recomendados para la NAC. Los
factores de riesgo y la necesidad de cobertura
empírica para MRSA seguirían las pautas incluidas
anteriormente en este documento. Se ha descrito
neumonía grave rápidamente progresiva con
MRSA en pacientes jóvenes previamente sanos,
particularmente en el contexto de una influenza
anterior; sin embargo, por lo general se identifica
fácilmente en las narinas o el esputo y debe
identificarse siguiendo las recomendaciones de
anteriores
recomendaciones de esta guía.
Justificación de la recomendación.La
recomendación de prescribir rutinariamente
agentes antibacterianos en pacientes con
infección por el virus de la influenza y neumonía
se basó en evidencia que sugiere que
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
las coinfecciones bacterianas son una complicación
común y grave de la influenza, así como la
imposibilidad de excluir la presencia de coinfección
bacteriana en un paciente con NAC que tiene una
prueba positiva para el virus de la influenza. Aunque
los niveles bajos de biomarcadores como la
procalcitonina disminuyen la probabilidad de que los
pacientes tengan infecciones bacterianas, estos
biomarcadores no descartan por completo la
neumonía bacteriana en un paciente individual con
precisión suficiente para justificar la suspensión inicial
de la terapia con antibióticos, especialmente entre los
pacientes con NAC grave (37, 38). , 193). Hemos
proporcionado una recomendación fuerte debido al
riesgo significativo de fracaso del tratamiento al
retrasar la terapia antibacteriana adecuada en
pacientes con NAC. Sin embargo, en pacientes con
NAC, una prueba de influenza positiva, sin evidencia
de un patógeno bacteriano
(incluido un nivel bajo de procalcitonina) y una
estabilidad clínica temprana, se podría considerar la
interrupción más temprana del tratamiento con
antibióticos a las 48 a 72 horas.
Investigación necesaria en esta área.Se
necesitan estudios controlados aleatorios para
establecer si la terapia antibacteriana se puede
suspender a las 48 horas para los pacientes con
NAC que dan positivo para influenza y no tienen
biomarcador (p. ej., procalcitonina) o evidencia
microbiológica de una infección bacteriana
concurrente.
Pregunta 15: En pacientes adultos
ambulatorios y hospitalizados con NAC que
están mejorando, ¿cuál es la duración
adecuada del tratamiento con antibióticos?
Recomendación.Recomendamos que la
duración de la terapia con antibióticos se guíe
por una medida validada de estabilidad clínica
(resolución de signos vitales).
anomalías [frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno y
temperatura], capacidad para comer y estado mental
normal), y se debe continuar la terapia con
antibióticos hasta que el paciente logre la estabilidad y
durante no menos de un total de 5 días (fuerte
recomendación, calidad de evidencia moderada).
Resumen de la evidencia.Una pequeña cantidad
de ensayos aleatorios abordan la duración adecuada
de la terapia con antibióticos en la NAC, y los ensayos
aleatorios controlados con placebo de alta calidad se
limitan principalmente al ámbito de los pacientes
hospitalizados. En estos ensayos, no se observaron
diferencias entre 5 días adicionales de amoxicilina oral
en comparación con placebo en pacientes que habían mejorado
clínicamente con 3 días de tratamiento intravenoso
amoxicilina (194), o entre 2 días de cefuroxima
intravenosa seguidos de 5 días versus 8 días de
cefuroxima oral (195). Se obtuvieron resultados
similares con 5 días de levofloxacino 750 mg
diarios en comparación con 10 días de
levofloxacino 500 mg diarios (196) y 5 días de
ceftriaxona intravenosa en comparación con 10
días (197). Varios metanálisis recientes
demuestran de manera similar la eficacia de ciclos
más cortos de terapia con antibióticos de 5 a 7
días (198–200).
Varios estudios han demostrado que la
duración de la terapia con antibióticos se puede
reducir en pacientes con NAC con el uso de una
vía guiada por procalcitonina y la medición seriada
de procalcitonina en comparación con la atención
convencional, pero en la mayoría de los casos, la
duración promedio del tratamiento superó con
creces la actual. estándares de práctica de los EE.
UU., así como las recomendaciones de estas
pautas actuales. También se ha planteado la
preocupación de que los niveles de procalcitonina
pueden no estar elevados cuando hay una
infección viral y bacteriana concurrente (201, 202)
o con patógenos importantes comolegionelay
micoplasmasp (37, 201, 203). Por lo tanto, es
probable que la medición seriada de
procalcitonina sea útil principalmente en entornos
donde la duración promedio de la estadía de los
pacientes con NAC excede la práctica normal (p.
ej., 5 a 7 días).
Se reconoce que algunos pacientes no
responden a una duración estándar de la terapia.
Se han desarrollado una variedad de criterios para
determinar la mejoría clínica para pacientes con
NAC y se han validado en ensayos clínicos, incluida
la resolución de anomalías de los signos vitales
(frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,
presión arterial, saturación de oxígeno y
temperatura), capacidad para comer y
normalidad. mención (204). El hecho de no lograr
la estabilidad clínica dentro de los 5 días se asocia
con una mayor mortalidad y peores resultados
clínicos (205–207). Tal falla debería impulsar la
evaluación de un patógeno resistente a la terapia
actual y/o complicaciones de la neumonía (p. ej.,
empiema o absceso pulmonar) o una fuente
alternativa de infección y/o respuesta inflamatoria
(208, 209). Cuando la evaluación de la estabilidad
clínica se haya introducido en la práctica clínica,
los pacientes tienen duraciones más cortas de la
terapia con antibióticos sin un impacto adverso en
el resultado (210). Por lo tanto, todos los médicos
deben utilizar una evaluación de la estabilidad
clínica como parte de la atención de rutina de los
pacientes con NAC.
Se recomiendan cursos más largos de
terapia con antibióticos para1)neumonía
e59

complicada por meningitis, endocarditis y
otras infecciones profundas; o2) infección
con otros patógenos menos comunes no
cubiertos en estas pautas (p. ej.,
Burkholderia pseudomallei, Mycobacterium
tuberculosisu hongos endémicos).
Justificación de la recomendación. Dado que los
datos recientes que respaldan la administración de
antibióticos durante menos de 5 días son escasos, en
base al riesgo-beneficio recomendamos tratar durante
un mínimo de 5 días, incluso si el paciente ha
alcanzado la estabilidad clínica antes de los 5 días.
Como la mayoría de los pacientes lograrán la
estabilidad clínica dentro de las primeras 48 a 72
horas, una duración total de la terapia de 5 días será
apropiada para la mayoría de los pacientes. Al
cambiar de antibióticos parenterales a orales, se debe
usar el mismo agente o la misma clase de fármaco.
Reconocemos que la mayoría de los estudios
que respaldan la terapia con antibióticos durante
5 días incluyen pacientes sin NAC grave, pero
creemos que estos resultados se aplican a
pacientes con NAC grave y sin complicaciones
infecciosas. Creemos que la duración de la terapia
para NAC debido a MRSA presunto o comprobado
oP. aeruginosadebe ser de 7 días, de acuerdo con
las directrices recientes sobre neumonía adquirida
en el hospital y neumonía asociada a ventilación
mecánica (166).
Investigación necesaria en esta área.Se
necesitan estudios controlados para establecer la
duración de la terapia con antibióticos para adultos
con complicaciones de NAC, incluido el empiema, y
adultos con tiempo prolongado para lograr la
estabilidad clínica.
Pregunta 16: En adultos con NAC que están
mejorando, ¿se deben obtener imágenes de
tórax de seguimiento?
Recomendación.En adultos con NAC cuyos síntomas
se han resuelto dentro de los 5 a 7 días, sugerimos no
obtener de forma rutinaria imágenes de tórax de
seguimiento (recomendación condicional, evidencia
de baja calidad).
Resumen de la evidencia.Hay datos limitados
sobre la utilidad clínica de la reevaluación de
pacientes con neumonía. La mayoría de los datos
disponibles han evaluado si la nueva imagen de los
pacientes detecta una neoplasia pulmonar no
reconocida en el momento del tratamiento de la
neumonía. Las tasas informadas de malignidad en
pacientes que se recuperan de NAC oscilan entre el
1,3 % y el 4 % (211–214). cuando no se sospecha
e60 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 200 Número 7|1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
Se incluye la patología no maligna, la tasa de
hallazgos anormales puede llegar al 5%.
Casi todos los pacientes con malignidad en las series
reportadas eran fumadores o ex fumadores. Un estudio a
más largo plazo encontró que el 9,2 % de los
sobrevivientes de NAC en el sistema de Asuntos de
Veteranos (con una población predominantemente
masculina y una alta prevalencia de tabaquismo) tenían un
nuevo diagnóstico de cáncer, con un tiempo medio hasta
el diagnóstico de 297 días. Sin embargo, solo el 27 % fue
diagnosticado dentro de los 90 días posteriores al alta
hospitalaria, lo que sugiere que el rendimiento del
seguimiento de rutina posterior al alta sería bajo (215).
Justificación de la recomendación. Los datos
disponibles sugieren que el rendimiento positivo de la
repetición de imágenes oscila entre el 0,2 % y el 5,0 %; sin
embargo, muchos pacientes con nuevas anomalías en
estos estudios cumplen los criterios para la detección del
cáncer de pulmón entre los fumadores actuales o pasados
(216).
Investigación necesaria en esta área.La
investigación adicional puede aclarar los subgrupos de
pacientes que pueden beneficiarse de una evaluación
radiológica adicional después de la terapia inicial para la
neumonía.
Conclusiones
Las recomendaciones para ayudar a los médicos a
optimizar la terapia para sus pacientes con NAC se
revisaron a la luz de los nuevos datos. Los métodos de
mejora de la calidad son fundamentales para la
implementación de las recomendaciones de las guías.
Sigue siendo decepcionante la cantidad de preguntas
clínicas clave que se han estudiado lo suficientemente
adecuadamente como para permitir recomendaciones
sólidas con respecto al estándar de atención. Esperamos
que las prioridades de investigación descritas en este
documento impulsen nuevas investigaciones que aborden
las principales brechas de conocimiento.
A pesar de la preocupación sustancial por el
aumento de patógenos resistentes a los antibióticos,
la mayoría de los pacientes con NAC pueden tratarse
adecuadamente con regímenes que se han utilizado
durante varias décadas. También es cierto que el
subgrupo de pacientes con NAC que tienen
comorbilidades significativas y contacto frecuente con
la atención médica
entornos y antibióticos está aumentando y, en
algunos entornos, las tasas de infección con
MRSA oP. aeruginosa son lo suficientemente
altos como para justificar un tratamiento
empírico.
Desafortunadamente, las pruebas
microbiológicas aún tienen que ofrecer pruebas
rápidas, precisas y asequibles que resulten en un
beneficio comprobado para los pacientes con NAC en
términos de una administración más rápida de la
terapia dirigida o una reducción segura de la terapia
innecesaria. Las excepciones incluyen pruebas rápidas
para MRSA e influenza. Hasta que tengamos tales
pruebas ampliamente disponibles (y asequibles), la
terapia para muchos o la mayoría de los pacientes con
NAC seguirá siendo empírica. Por lo tanto, los médicos
deben conocer el espectro de patógenos locales,
especialmente si atienden a pacientes en un centro
donde la infección por patógenos resistentes a los
antibióticos como MRSA yP. aeruginosason más
comunes.
Una diferencia entre esta guía y las
anteriores es que hemos aumentado
significativamente la proporción de
pacientes en los que recomendamos
obtener muestras de las vías
respiratorias de forma rutinaria para
estudios microbiológicos. Esta decisión
se basa en gran medida en el deseo de
corregir el uso excesivo de la terapia
anti-MRSA y antipseudomonas que ha
ocurrido desde la introducción de la
clasificación HCAP (que recomendamos
abandonar) en lugar de evidencia de
alta calidad. Esperamos que este
cambio genere una investigación
significativa para probar o refutar el
valor de este enfoque. Como no es
posible crear un esquema de "talla
única" para la terapia empírica para la
NAC, los médicos deben validar
cualquier enfoque teniendo en cuenta
su espectro local y la frecuencia de
patógenos resistentes, que es otro
motivo para recomendar más pruebas.
Esperamos que los médicos y los
investigadores encuentren útil esta guía, pero las
recomendaciones incluidas aquí no obvian la
necesidad de una evaluación y conocimientos
clínicos para garantizar que cada paciente
individual reciba la atención adecuada y oportuna.
Sin embargo, esta directriz delinea
estándares clínicos mínimos que se pueden lograr y
ayudarán a impulsar los mejores resultados para los
pacientes sobre la base de los datos actualmente
disponibles.norte
 DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

Esta guía de práctica clínica fue preparada por un ATS/IDSAad hoccomité de neumonía adquirida en la comunidad en adultos.

Los miembros del comité son los
siguientes:
jOSHUAPMETLAY, Doctor en Medicina, PH.D.
(Copresidente)1,2
GRAMODESPOTRICARWWATERRIADOR, MBBS, PH.D.
(Copresidente)3
ANTONIOANZUETO, Doctor en Medicina4,5
jUNBROZEK, Doctor en Medicina, PH.D.6*
kRISTINACROTROS, Doctor en Medicina7,8
LAURAA. C.OLEY, Doctor en Medicina9
norteATANCDEAN, Doctor en Medicina10,11
METROICHAELJ. F.INE, MD, MSC.12,13
SCOTTA. F.LANDERS, Doctor en Medicina14
METROARIER. G.RIFIN, MD, MPH15
ANNC LONG, MD, MS8*
METROARCALMETERSKY, Doctor en Medicinadieciséis
DanielMMUJIER, Doctor en Medicina17,18
METROARCOSyo rESTREPO, MD, MSC., PAGH.D.4,5
CYNTIAG. W.HITNEY, MD, MPH9
* Metodólogo.
1HospitalGeneral de Massachusetts, Boston,
Massachusetts;2Facultad de Medicina de Harvard,
Boston, Massachusetts;3Hospital Real de Perth
y Universidad de Australia Occidental, Perth,
Australia;4Sistema de Salud para Veteranos del Sur
de Texas, San Antonio, Texas;5Salud de la
Universidad de Texas San Antonio, San Antonio,
Texas;6Universidad McMaster, Hamilton, Ontario,
Canadá;7Sistema de Atención Médica VA Puget
Sound, Seattle, Washington;8Universidad de
Washington, Seattle, Washington;
9Subdivisión de Enfermedades Respiratorias, Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades,
Atlanta, Georgia;10Centro Médico Intermountain, Salt
Lake City, Utah;11Universidad de Utah, Salt Lake City,
Utah;12Centro Médico VA Pittsburgh, Pittsburgh,
Pensilvania;13Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh,
Pensilvania;
14Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan;
15Universidad de Vanderbilt, Nashville, Tennessee;
dieciséisEscuela
de Medicina de la Universidad de
Connecticut, Farmington, Connecticut;17Centro
Médico Michael E. DeBakey VA, Houston, Texas; y
18Facultad de Medicina de Baylor, Houston, Texas
Divulgaciones del autor:AA se desempeñó como
consultor de AstraZeneca, Bayer, Boehringer
Ingelheim, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer y
Sunovion; servido en un
comité asesor de AstraZeneca, Forest y Novartis;
sirvió en una junta de monitoreo y seguridad de
datos para Bayer; y recibió apoyo para la
investigación de GlaxoSmithKline. NCD se
desempeñó como consultor para Cerexa; sirvió en
una junta de monitoreo y seguridad de datos para
Contrafect y Theravance; y formó parte de un comité
asesor de Cempra y Paratek. SAF recibió apoyo para
la investigación de Blue Cross Blue Shield de
Michigan; recibió honorarios personales por el
testimonio de expertos relacionados con la práctica
de la medicina hospitalaria; y recibió regalías de
Wiley Publishing. ACL tiene participación de
propiedad o inversión con Aurora Cannabis, Canopy
Growth y Cronos Group. MLM recibió apoyo para
investigación de Gilead, Insmed, Multiclonal
Therapeutics y Pharmaxis; se desempeñó como
consultor para Aradigm, Arsanis, Bayer, Insmed,
International Biophysics, Savara, Shionogi, y varios
bufetes de abogados; se desempeñó como
consultor de EBSCO como revisor de DynaMed, una
herramienta de apoyo a la toma de decisiones; y
formó parte de un comité asesor y como consultor
de Grifols. JPM, GW, JB, KC, LAC, MJF, MRG, DMM,
MIR y CGW no reportaron relaciones comerciales
relevantes.

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