VERSIÓN

LOGO EMPRESA ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

FECHA
OBRA: EMPRESA: SUPERVISOR RESPONSABLE:

TRABAJO O ACTIVIDAD: SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA: HORA:

PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA

7.- ¿Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de

1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado?
ser usadas según estándares establecidos?

2.- ¿Se evaluó las condiciones de trabajo (Ej.: Ruido, Espacio disponible,
8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
Iluminación, Temperatura, Desniveles, Polvo, Etc.)?

3.- ¿Se identificó los aspectos ambientales: derrames de liquidos, sustancias 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio, vías de escape disponibles y recursos para la
peligrosas, contaminación del aire, generación de residuos? atención de este? ¿El área de trabajo se encuentra limpia y ordenada?

4.- ¿Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Gafas, Guantes,
10.- ¿Para trabajos en altura se evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de
Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen
vida, plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón?
estado?

5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad? 11.- ¿Los andamios se encuentran certificados?

6.- ¿Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras 12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio?
actividades y/o operaciones? ¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos Izaje de cargas críticas
Bloqueo señalización Ensamblaje de Estructuras en altura

Ingreso a espacios Confinados Excavaciones a profundidad > 3m

Trabajos en caliente Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI NO
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI NO
Especifique:

DETERMINACION DE PELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

N° NOMBRE IDENTIFICACIÓN FIRMA N° NOMBRE IDENTIFICACION FIRMA
1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O SUPERVISOR DE CAMPO FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSOMA

* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.