MANTENIMIENTO VIAL KUKIT SAC RVI SAC “ANO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL” SAN MARCOS, 27 DE DICIEMBRE DE 2022 CARTA N° 016-2022-KUKIT-MPSM ‘Sefior(es): MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN MARCOS Atencién: ING. FATIMA BRIGGITTE VASQUEZ URBINA MONITOR DE MANTENIMIENTOS RUTINARIOS PRESENTE. ASUNTO: PRESENTACION DEL INFORME: 007-2022 DE ACTIVIDADES DEL DEL SERVICIO DE MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL: COCHAMARCA - LA LAGUNA (5.80 KM) REFERENCIA: CONTRATO DE SERVICIOS N‘036-2022-MPSM CONTRATACION DEL SERVICIO DE MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL: COCHAMARCA - LA LAGUNA (5.80 KM) [Teneo el agrado de dirigirme a usted, en relacin al documento dela referencia, Para mediante ls presente aleanzar a su despacho la Presentacién del INFORME 007-2022 DE ACTIVIDADES DEL DEL SERVICIO DE MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL: COCHAMARCA - LA LAGUNA (5.80 KM) Correspondiente al mes de DICIEMBF del presente afio, el mismo que es presentado acorde lo establevide en los TOR, documento de referencia y dentro del plaz0 contractual Por tanto, solicito a su persona realice la revisién aprobacin y tramite de pago correspondiente. Adjunto a la presente: Informe conteniendo _@ 4 Folios Sin oro particular, agradezco por anticipado por su atencién y reitero mi distinguida consideracién. Atentamente, (hi = abanio n ee 1 WOB82 ene | Feotas VUE TIRADO ABANTO SERAPIO. > remnesemtameucaroe (Finn: <2. usroumevre varus 2) Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.C ERENT SAC ay ee MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN MARCOS es INFORME TECNICO MENSUAL N°: 007-2022 CONTRATO DE SERVICIOS N°: 036-2022-MPSM CONTRATAGION DEL SERVICIO DE MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL: COCHAMARCA - LA LAGUNA (5.80 KM) TRAMO: COCHAMARCA - LA LAGUNA (5.80 KM) UBICACION: DEPARTAMENTO: CAJAMARCA PROVINCIA: SAN MARCOS. DISTRITO: GREGORIO PITA CONTRATISTA: MANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.C. ‘SUPERVISA: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN MARCOS PERIODO: Del 01 al 31 de Diciembre de 2022 ‘SAN MARCOS, DICIEMBRE DEL 2022 or SerOpi 72028 ‘coneNTE 1 ESPINAR W107 - PEDRO GALVEZ SAN MARCOS CATAMARCA Email: luisto_20_280@hotmailcom Tel: 947286177 Escaneado con CamScannerINFORME TECNICO MENSUAL N2: 007-2022 CONTRATACION DEL SERVICIO DE MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL: COCHAMARCA - LA LAGUNA (5.80 KM) ‘TRAMO: COCHAMARCA ~ LA LAGUNA (5.80 KM) UBICACION: DEPARTAMENTO: —CAJAMARCA PROVINCIA : SAN MARCOS DISTRITO : GREGORIO PITA CONTRATISTA: MANTENIMIENTO VIAL KUKITS.A.C. ‘SUPERVISA: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN MARCOS MONITOR DE MANTENIMIENTO: ING. FATIMA VASQUEZ URBINA PERIODO: DELO1 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2022 ‘SAN MARCOS, DICIEMBRE DEL 2022 Sor ei create Ee |. ESPINARNE 307 ~PEDRO GALVEZ SAN MARCOS CAIAMARCA EMAIL: Lulsito_20_280@htmacom Tet: 947286177 Ge Escaneado con CamScannerrales MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN MARCOS INFORME TECNICO MENSUAL NP: 007- 2022 CONTRATO DE SERVICIOS N@: _036-2022-MPSM. CONTRATACION DEL SERVICIO DE MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL: COCHAMARCA~ UALAGUNA (5.80 KM) TRAMO: ‘COCHAMARCA ~LA LAGUNA (5.80 KM) UBICACION: DEPARTAMENTO: — CAJAMARCA PROVINCIA : SAN MARCOS DISTRITO. : GREGORIO PITA CONTRATISTA: MANTENIMIENTO VIAL KUKITS.A.C. ‘SUPERVISA: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN MARCOS MONITOR DE MANTENIMIENTO: ING, FATIMA VASQUEZ URBINA PERIODO: DELO1 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2022 54 Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT SAC NIT SAC MEMORIA DESCRIPTIVA CONTENIDO 1 GENERALIDADES 1.1. Datos Generales de la Empresa 1.2. Croquis de Ubicacién 2 REPORTES DE CARGAS DE TRABAJO (Formatos N° 01 y 02) 3 PROGRAMACION DEL TRABAJO MENSUAL (Formato N° 03) 4 RECURSOS UTILIZADOS 4.4. Recursos Humanos 4.2. Herramientas y Materiales 5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1. Conclusiones 5.2. Recomendaciones 6 APENDICE 6.1. Acta de Constatacién de Trabajos 6.2. Copia de! RNP del Contratista 6.3. Copia del contrato 64. Acta de Entrega de Terreno 65. Conteo del Tratico Vehicular 6.6. Conte de Precipitacién Pluvial 6.7. Copias del Cuademo de Mantenimiento 68. Panel Fotografico 6.9. Copias del SIS del Personal 6.10. Planilla de Pago del Personal 6.11. Registro de entrega de elementos de bioseguridad 6.12. Registro de la implementacién y actualizacién del plan para la Vigilancia, prevencién y control de! COVID - 19 en el trabajo, 'SAN MARCOS CAIAMARCA Lt lulsito_20_280@hotmailcom elf: 947286177 | a Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.c SSL KUKIT SAC 1.00 GENERALIDADES hes NI; 27904126 ‘GERENTE 2 {TR ESPINAR N'107 - PEDRO GALVEZ SAN MARCOS CAIAMARCA ‘Email: lusito_20_2806hotmaiLcom Tel: 947286177 | G9 Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.c UL KUKIT SAC 1 GENERALIDADES 14. Datos Generales de la Empresa DENOMINACION: MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO NECINAL: COCHAMARCA - LA LAGUNA (5.80 KM) ADJUDICACION SIMPLIFICADA Ni - TRAMO: m COCHAMARCA - LA LAGUNA (6.80 KM) Lonertup: 58 UBICACION: DEPARTAMENTO: CAJAMARCA PROVINCIA: SAN MARCOS DISTRITO: GREGORIO PITA CONTRATISTA: MANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.C. REPRESENTANTE LEGAL: ‘SERAPIO TIRADO ABANTO RUC N°: 20491683571 CONTRATO DE SERVICIOS N°; 036-2022-MPSM MONTO CONTRATADO: S/. 26420.00 FIRMA DE CONTRATO: 31/05/2022 PLAZO DE EJECUCION: 214 Dias ENTREGA DE TERRENO: 01/06/2022 INICIO DE PLAz¢ 01/06/2022 FIN DE CONTRATK 31/12/2022 MONTO DEL MES DE DICIEMBRE: Si, 4116.92 SUPERVISA: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN MARCC MONITOR DE MANTENIMIENTOS ING. FATIMA VASQUEZ URBINA 1.2, Croquis de Ubicacién (VER HOJA SIGUIENTE) Escaneado con CamScannerwei mos as wwoss Ald ORNCORD “omnisa) "YADDA OLIV ov: 'S LINN WIA OLNGIAINGINGI Escaneado con CamScanner‘S3NOIOvaSd0 30 azar WoT SLNvINaSauERy 082" oF"exm yes Ginnie sobw ne nes oon coves : wees sires wo. Squnqy open hp Escaneado con CamScanner (L0 oN Soyeu04) OrvavuL dd SvOuvo 3d saLyOdsy A TV'S ANY WIA OLNAININS@NVINSaNorovesao 30 3437 004A wes vownan) * eaxoseese #04 ‘wos weusiog@oe2"02" Sownna somvi Ivo fear a fel s arte tr w [ee ve [er fee ie [oe ow sw soovivavas svia ounasia wounous owawviavara JOUa -LOF.N MYNIdS3 “ur Po om fet sextape 8 [eel a Tor Ter po fer per (WOW ST NROVI - YouvAbOD| 'SOVGIRIDY Woa Givava 3a SyouYS Tan oxwnwos swuoavrvavan somon onvevut Dame Ore 057+0= 05050 we - vor svnszusoua avn ee = Escaneado con CamScanner‘saNoIovasdo 30 343° BE |elalelololofofe| stat lx (w [fers tatrixtats veeclecfiz|or for for] a for tse} Perfor az = ez Sate ote fe xa “Le q ome] saan ne -WiA OLNGTINL eevee] Fan onwwos J'V'S JAINY VIA OLNAIAINSCN VIN Escaneado con CamScanner WoLorsNROVIVI-VouVAWDOS] + ‘SiOVaIniibY wos GrvavAl 3a S¥OWVDsaNolovusdo 30 a4ar ‘Twos aunwiNaszuese sei Al dows vive 04 ounatitona ‘snoawvera conven OBE OOBE ¥ ' n - Wa svnssuooua] ow sm soavivevaisvig ounisio ) even avamn Favainusy Ysauana0uuN wounoua 85] + anuowor | cugwmavaa [annem owas SiQVGINIBV wos Orvavul 3a SvoWD Tam oLwivos o'V'S IAIN VIA OLNSININGSVAL Escaneado con CamScanner‘S3NOIDVURdO aq a4ar a “WOT FINVINISINdaY Ss oy 0 me Seaviven sma eee ouusia WoMnowe ss] ouaweauvasa (WoLoe S wNNVIVA- VowwAIvRDOD SVS WA ODN ‘sieVaINIBV vou Orava a Tan onwwwos o'V'S ISIN WIA OLNAININSONVIN Escaneado con CamScannersanolovesuo 30 3437 =e Wa ono] youve ow sm soavrvavussvia Younoud onanvauvera IWS LRN WIA OLN3ININELCIVIN [oer Jozr poor Cacrae lore Jove Jove (W408 ST wuRDWT wi - YouvANWDOD] SIQVOINIDY Woa orvavul 3a svowND aN onvewwos ‘ora an evan Ysauanaoxoun antonio Pow TWwoataunvinaszuaay SS Pr [oe | ssuoayrvevan joavivavar unstnanay Escaneado con CamScanner Dees = 060eFsanotovuaao 30 343° [oor [fone (26°02 Ate Tx tna fats [ArT x tat STAT ex [ayy s[atr vo wz [ee fie Tor Tor far} ar cls [wife fer feel te bets bs tepetets Hl sciatic oyy Fava aw sw Savana soavrvevas sia avainusy ounusia SYSI Twn Ysauaaououn re ‘vowunou cnutonon ounwvinvese noroesTONNOMIVI-VaNAAIMRDCS] : OWN SIQVGINIBV WOd OTVaVAL 30 SvOWY> Tan onwwos O'V'S LINN VIA OLNAIWINEIV Escaneado con CamScanner‘S3NOIOWuad0 30 a4ar mrenauviaszuay OR _ 7 19 04034 0F-N NS “na, ‘odasog Fe ir ig a Gfofololololo & a es Escaneado con CamScannersaNoIDWuBa0 30 343" gS oe won apurggcarene ee curt NIH Opry) ordorag (Zo .N sojeus04) Orvaval aq svouvo ad ‘IWNSNAW NAWNSAY 2°z Escaneado con CamScannersaNoiovaado 30 353° eersszeve 2401 worweunou@osz"oeoysim pew *owwwerv2 Sonu NYS ZaAIvD OGRA LoLAN UVWIdSA “uF cu ew] pon | ew “pun [pun] ur uw pun wr cr) Pun w ‘eur ‘eur SLs | ee [ov | es | om | 0 fome! ov | oo | oo | ov | on oo} oo | oo 7 Ta jo'osr te wn Joooe roe roe foo [veers | locos ooze loo tro 1 Fe occ eo ‘nana | rs = = a _| wena ey ° ¢ a eee 2 fg] 5 5 a 5 § g/f/?2 |< 2 i § 5 g 5 g /2/2@/2/8 | 2 g| 2 3 2/5 ]3 5 Pleel2/E/F]zelilg] § ElerlE/ Ele] Ee] e -i% Pleleyelaleleteteteieeltlelelilel el e/"2/2/F /e] ele | gz ge); 2/88] e/Fle]e] s | # 2 paamwas € z/¢/2/3/] ee] {83 3 ze} e]e]2ef2 | # 5 E/ e/e/] 8] s Er Se ee cee z FPP g ge; F] # BA es : Le Loi | Stayin OUNSIWIRSIN aa SSVORIOY [ ze] ow ees sw | sacceeseeammercasene se} soaviveva sua 30 wi0L CC ovunen | ounusia | ——S¥snerionammanem veteran Du Ns wounoua 5] ‘anwionor Wawra ouawevinyana WorOW SI VOT VI- YoRRITIDOD Fowva teroe si winovivi=youvnvings |} Ofvavul 3a svouY> 3a TwnsNaW NaWnsay Z aN OLVINNOS Escaneado con CamScannersanoiovasao 30 sar eeroazees :124 woo newno4@oez"a2 on Sowwvna soauvi ve WD OUORA LOE. YN ur (eo oN O}2WH03) T¥NSNAW NOISVIWVueDONd ¢ ‘TWwoa auwvinasauazy AiNaus5, ‘ ve) SS Escaneado con CamScannereexoezers en01 covado 30 asar woomeioy@oee or oun Pew bait SQuvwwery2 SOOM NYS -Z3NTW9 O34 ZoF.N UV -UF E Zz cE ene ap suodsue, ars F eowerspiemeusp moose roe =: souowod 2p uppereday Zora oF 7 S095 sow apupireredoy —Tov-uwy st 7 enuo 4 eroueaiq 108-4 vr = omerssuoyay Tosa ET S21e95 2p upisensasuoy Toran zr E == ezajduin A asoy TOE-8W ET [ enfle-ap sosin> ap owayweznesty —soe-uin oF E sauotuog ap ezajduin, sora 5 = Worpeuol02 9p efuez ap ezaidunn — vor i uepeg ap ezaidwin, sor Z seyueiuesyy ap ezaidury zon 9 se oun ap exaiduin, ToeuW s sequinuag 2p uppowey vorun y aypuinbsag. OTN € ‘ooweg zorun z = eperie9 op ezaidwin, Tor eee RMS Tw eee Fa wee we we oe oiler x ot st st et ze 6229 stele cy stavainusy e5!a00 aN E55 255 255 5 255 ess|pgg 155 495 155 155 tos 15s 55 055 oss oss ossfeps6rs srs cr [nena] sw ced [wison03 —] : guntsig SS Li TWA GINNING vsauawaowu oe S004 NE * wonnoua es ‘anuioNor Waewvenra * ounanvenvasa Wo OF ROW Wi-VoURWIOOT own, TWNSNAW NODvWVEDOUd € oN OLVINUOS Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.C LL KUKIT S.A.C 4 RECURSOS UTILIZADOS ‘%: ESPINAR N'107 - PEDRO GALVEZ - SAN MARCOS CRIAMAROR Email: luisito_20_280@hotmaicom Tell 947286377 | 6s Escaneado con CamScanner4A. 4.2, MANTE NIMIENTO VIAL KUKIT SAC SSSA KUKIT SAC Recursos Humanos Para la ejecucion de los trabajos de mantenin COCHAMARCA Se emplearon los sigi ~ LALAGUNA (6.80 KM) julentes recursos Humanos: mniento de! tramo. CARGO TRABAJADORES, Jefe de Mantenimiento 4.00 Personal obrero 7.00] Herramientas y Materiales Para la ejecucion de | COCHAMARCA - Se emplearon los sig H Iz 3 la 5 6 7 ls le 10 it 12. 3 4 16 16 a LALAGUNA (5.80 KM) [Carretiia Picotas Palanas Cuchara Barreta [Machetes “ombas (6y 20 1b) ides de T8Lt fartllos scoba incha (8 mia) astrilos zara Acriica 10s trabajos de mantenimiento de! tramo: onos de Seguridad (aura minima de =O.7Omp| efializacion de 60x60 Hombres Trabajando isén imara fotogratioa jademo de obra wientes materiales y herramientas, conforme a los TOR: 1.00 2.00 2.00 1.00 1.00 1.00 4.00. 7.00 2.00 4.00 2.00 1.00 2.00 2.00 4.00 7.00 00) {DRO GALVEZ - SAN MARCOS CAIAMARCA Emal,: Wusito_20_280@hotmaiicom CG | Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.C 5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES TR, ESPINAR W107 - PEDRO GALVEZ - SAN MARCOS CAIAMARCA | Emall,: lulsito_20_280@hotmail.com ‘elf: 947286177 Escaneado con CamScanner5 Ds2. MANTENIMIENTO VIAL KUKIT $.A.c EL KUKIT SAC Conclusiones A contiuacion se el resumen de dis trabajados ara cada actividad asi como lo metrados Correspondientes ejecutados el presente mes . o1s | metrano ne | conico AcTivioADES UMOAD| reasniaoos| erin, a | aRior Limpieza de Calrada i 7 280 2 | wr-102 Bacheo m2 3 60.00 ap ieseza | Tansporte de materal de ones] > 1 250 4 [022 nsporte de agua m3 1 1.00 S| maao3 Desquinche m3 0 (0.00 S| wrioa Remacién de Derrumbes oo 0 (0.00 7 | wr-202 Limpieza de Cunetas 9 2040.00 3 | wR202 Lmpiexa de Alcantarilas Und oO 0.00 ‘3 | R203 Limpieza de Baden oy 0 0.00 10 | i204 |" inpleta de Zana de corenaciy | = oO 0.00) 11] wn205 ‘Limpieza de Pontones Und o 0.00 121 _h-206 feauramiento de pequeios cursordeag 0 0.00 23 wrso1 Roce yLimpiezs m2 3 2400.00, 24 MRaor Conservatin de Sefales Und 0 0.00 35 | wRsor Reforestacion Und oO 0.00 16 [wr-6or Vigilancia y Control km 1 5.80 7 | ur-7or Reparacién de Muros Secos m3 0 0.00 18 [wr702 Reparacién de Pontones Und oO 0.00 Gabe sefalar que no se han aleanzado los rendimientos Propuestos en la norma debido al estado de las vias y el empleo de mano de obra ne calificada, Recomendaciones Se recomienda realizar una evaluacion previa a los. trabajos de mantenimiento a fin de Proponer rendimientos mas reales, {Tambien se recomienda considerar montos mayores Para materiales ya que son relativamente bajos en las actividades de Bacheo. Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT SAC ML UIT SAC 6 APENDICE one & {Ih ESPINAR W107 - PEDRO GALVEZ SAN MARCOS CAIAMARCA Email: luste_20_280@hotmail.com ‘elt: 947286177 62 | Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT SAC _ NIT SAC 6.1. Acta de Constatacién de Trabajos TR. ESPINAR N07 - PEDRO GALVEZ - SAN MARCOS CAIAMARCA Emal,: lulste_20_280@hotmail.com ‘elf: 947286177 oo Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.c ‘ACTA DE CONSTATACION DE TRABAJOS Ni PARA EL MES DE DICIEMBRE CONTRATACION DEL SERVICIO DE MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL: COCHAMARCA- LA LAGUNA (5.60 kn) CONTRATO DE SERVICIOS N*: 036-2022-MPsm, TRAMO: COCHAMARCA- LA LAGUNA (5.80 km) tongrrup: 58 CONTRATISTA: MANTENIMIENTO VIAL KUKITS.A.¢, En el distrto de José Sabogal, alos 16 dias de DICIEMBRE del 2022 se reunieron el defe de Operaciones ING. FATIMA VASQUEZ URBINA ye] Tepresentante legal de la empresa denominada MANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.a.c. el sefior: SERAPIO TIRADO ABANTO. Con el fin de realizar las labores de CONSTATACION Durante la visita se constato que se han realizado trabajos de mantenimiento los Cuales se detallan a continuacion: Limpieza de Calzada 2.80 Km Bacheo 60.00 m2 Transporte de material de cantera 2.50 m3 Transporte de agua 1.00 m3 Limpieza de Cunetas 2,040.00 m Roce y Limpieza 2,400.00 m2 Vigilancia y Control 5.80 km Los mismos que se calificaron como ACEPTABLES — segun lo evaluado, debiendose de cumplir con las recomendaciones del jefe de mantenimiento Sin otro particular se da por fi co pondlentes al MANTENIMIENTO RUTINARIO. DEL CAMINO VECINAL TRAMO: COCHAMARCA - LA LAGUNA (5.80 KM) en sefial de conformidad, las partes Suscriben la presente acta, ‘JEFE DE OPERACIONES MPSM fo Abanio a SERENE TR. ESP - SAN MARCOS CAIAMARCA lisito_20_280@hotmallcom Telfs 947286377 - G6 Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT $.A.¢ E/T KUKIT SAC & 6.2. Copia del RNP del Contratista # Scrapid Trado Abanio Ont aeons ‘GERENTE 1R-ESPINAR NTI07- PEDRO GALVEZ”SAN MARCOS GHAMARGR Email: luisite_20_280@hotmail.com Tells 947286177 ap Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.C ——— MATS ALC RUC N° 20491683571 REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES CONSTANCIA DE INSCRIPCION PARA SER PARTICIPANTE, POSTOR Y CONTRATISTA MANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.C DDomictiado en: REF CASERIO CHUQUIAMO (KH.1.5-CAR.LA HUAYI LL CHUQUIAMO-HUAYANAY) /CAJAMARCA-SAN MARCOS: PEDRO GALVEZ (SeginInformat 1c declarada en la SUNT) ‘Se encuentra con inscripcién vigente em los siguientes registros: PROVEEDOR DE SERVICIOS Moencia Desde 10/03/2017 een rmonest6w. 28/01/2023 IR. ESPINAR N"107 - PEDRO GALVEZ - SAN MARCOS CAIAMARCA, Email: lusito_20_280@hotmail.com Telt: 947286377 Escaneado con CamScanner6.3. Copia del contrato IR. ESPINAR N'1O7 - PEDRO GALVEZ SAN MARCOS CATAMARCR Email: lusito_20_280@hotmail.com Telts 947286177 7 a Escaneado con CamScannerMUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN MARCOS Co % GERENCIA DE ADMINISTIAGION Y FINANZAS mae Gerencia de Logisti ne “ARO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL” SONTRATO DE SERVICIOS N*036.2022-MPSM THLgio, BE MANIENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL: SOCHAMARCA —LA LAGUNA (5.80 KM; ROTINAR cel betente documento, ia CONTRATACION DEL SERVICIO DE _MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL: GOCHAMARCA ~ LA LAGUNA, (6.80 KM), que celebra de una parte: Enrioats MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN MARCOS — PEDRO GALVEZ, en adelante LA FSAI ap gon RUC N°20176083997, con domiciio legal en el dr Leones Reade N'360, PEDRO GALVEZ ALBERT ARGOS ; CAIAMARCA, debidamente representada por se Geneee Municipal e! CPC. LUIS AKEERTO CHOLAN ALVITES, identiicado con ONI N"26717767, designado mediante Resolucién de Akaldla N°01-2021-MPSM de fecha 05 de enero de 2021, en dende delega a la Gerencia Municipal la ‘tribucion para suseribi contratos conforme a ly, y de otra parte, nla panna rete MANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A. con nimero de RUC N* 20491683871 isera ~ de Coamare gr omceN 1118652 aslo A0001 delet de personas uidearne eseey ne De SAN noo “om legal en el JR. ESPINAR N°I07, DISTRITO PLORO Chives seer é SeosAN MARCOS - CAJAMARCA, con coreo eletrénico lui 20: 28bimror ol mm, Tet. 947286177 Dwr neooerap esos fox Su Geronte General el Sr. SERAPIO TIRADO MEANT, Toe } Stuonics 4"2 2 en en adelante se cenomnar EL CONTRATISTA en ie ron acon siguientes CLAUSULA PRIMERA: ANTECEDENTES Con fecha 30-de may BEL Sea ee'® de Adminstracin y Finanzas autoriza el compromiso para la COCHAMEACION DEL SERVICIO DE MANTENIMIENTO RUTINARIO. DEC ‘Comme VECINAL: TOUT ea CA = LA LAGUNA (6.80 KM) al postor MANTENIMIENTO VIAL KUKIT ge oct RUC N° 70491683571, cuyos detalles eimperte constanen los documentos inegrantes del pasate coon a J SLAUSULA SEGUNDA: oByETO RUPINARIG antag lene [por objeto la CONTRATACION DEL SERVICIO DE MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL: COCHAMARCA - LA LAGUNA (6.80 Kit) CLAUSULA TERCERA: MONTO CONTRACTUAL os F_monto total del presente contrato asciende a S/ 26,420.00 (VEINTIOCHO MIL CUATROCIENTOS 7’ VEINTE CON 001100 SOLES), que incluye todos ls impuesios de Ley. ¥ / yi nents comprende el coso del servi, todos los tibuts, seguro, transport, inspeciones, pruebas Os: 4030 at cat, os costs abras conte aa egal ngon, sl sore cece es "ue pueda tener incldenci pee {a ejecucién del servicio materia del presente contrato, GLAUSULA CUARTA: DEL PAGO? 2 (AENTIDAD se obliga a pagar la contraprestacion al CONTRATISTA en SOLES, on PAGOS MENSUALES {By ghene 2 su CUENTA CCI: 01876500076500696185 de la enldad fnanciera BANCO DE LA Nacion ture os @ Tecepcion formal y completa dela documentacion correspondiente, segin lo estabiecwc em ef \5 if articulo 171 del Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado, Para efectos del pago, el contratsta deberdcontar con a siguiente documentacién ~ Informe de conformidad de! SUPERVISOR VIO JEFE DE OPERACIONES VIO LA GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y DESARROLLO TERRITORIAL de LA ENTIDAD Gomprobante de Pago (debe estar basado en el informe técnico mensual eprotado por el responsable "tyes cts concn persed anal a ranean qm pein afacs de gonrare pape JR. LEONCIO PRADO N* 360 SAN MARCOS - CAJAMARCA TELEF. (076) - 558022 2 hg ‘ Escaneado con CamScannerMUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN MARCOS a GERENCIA DE ADMINISTRACION Y FINANZAS Sub Geroncta do Logisticn q Informe tcnico mensual del CONTRATISTA. - Pama de pages 6008 vabajdres, con la respectiva tim y DM do cada trabajador PRESENTAGION DEL INFORME MENSUAL Pi hades erat un informe Wcrico mensual, que deberd ser presentado en un (01) Datos Generales Croquis de Ubicacién, Roporte de cargas de trabajo. Programacign del trabajo mensual, Recursos utileados Conclusiones y recomendaciones Apéndice: ‘Acta de constatacién ylo contormidad de trabsjados + Copia de! RNP del contratista Copia del contrato y/o adenda + Acta de entrega de terreno > Ficha de conteo del trfico vehicular = Ficha de conteo de la precipitacién pluvial ~ Copilas del cuaderno de mantenimiento ~ Fane! fotografi descrito de las actividades realzadas en el mes (Anes, durante y seppues ,2° |2 inlewvencién, minimo de 36 fotografia’ en afeentes’ earn y actividades), + Copias de los seguros de cada trabejador ~ Planilla de pago del personal ~ Copia de péliza de responsabilidad civil ~ Yigeo mensual de la condicin vial antes de inicar las actividades, durante la élecucién de actividades y a fnalizar las actividades (digital) Bee veAga implementacion y actulizaciin del PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19 EN EL TRABAJO. ~ Registro de entrega de elementos de bioseguridad, SL CONTRATISTA presentaré la Liquidacion del Servicio dentro de los 05 ds hables posterores a a ‘cancelacién de la Ultima valorizacion, donde se adjuntardn los siguientes documentos = Datos Generales, ~ Croquis de Ubicacion. = Formato de Liquidacién del Servicio =, Copia del Contrato yio Adendas del Servicio, Sine en y Resumen de actividades mensuales. gL peemmreceusn zig Resumen de valorizaciones. FZ - Cuadro tinanciero consolidado del servicio, j = ‘Copias de los comprobantes de pago y Facluras canceladas. + Planilas de pago mensuales de ls trabajadores (Originales), > Declaracion jurada + Ofiginal de! euaderno de Mantenimiento, ~ Panel Fotogréfico (Antes, durante y después) dela ejecucion del servicio. IR. LEONCIO PRADO N* 360 SAN MARCOS - CAJAMARCA TELEF. (076) - $58022 ay Escaneado con CamScannerMUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN MARCOS Ln GERENCIA DE ADMINISTRACION ¥ FINANZAS ba Sub Gorencla de Logistlea He Videos registrados durante el plazo de ejecuetn cian Para tal efecto, el responsable de otorgar la conformidad de ) dias de producida la recepcisn, salvo que so re permitan veriicar e| cumplimiento de la obligacion, en cuyo caso ib ecnica ‘maximo de quince (16) dias, bajo responsabilidad de dicho unclonarle LA ENTIDAD debe efectuar el pago dentro de los diez (10) dias calendario Siguientes de otorgada la craformidad de los servicios, siempre que se veriiquen las condiciones ecmtlcn et el contrato para ello, bajo responsabiiad del funcionario competente mayor EL’ CONTA TIS Tao Por arte de LA ENTIDAD, salvo que se deba a un caso fortuto o fuerza areal 38 Ge te RATISTA lena derecho al pago de intereses lgeles conforme a trate os oa computan deed ce, Contataciones del Estado y en el artcuo 171 Go au Revlon que se ————“__ st Cera cn Carga to Tava O.4 vate ke 2.4 He 66 hers wavsjntay Achiidon: Progress: TT We Tratojaain0s pon seston Canton de Gorge ds Traty, —_— i M6 horse vobsiatas oot DESCRIPCION DE ACTIVIDADES: ‘0 y Fina Roproserianta Lega! Solo Firma oP Escaneado con CamScannerew Hoja —_'N”_ 00083 RUC: 20491683571 ree Ears TO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAI TRAM HAMARCGA LA LAGUNA ANOTACONN ecu ae TRABAJOS REALIZADOS PZT [tt rowan Roce y Umipitio wt Pregheene: 2+000 - 21 sv0 1 Taojatores por acd z Cantidad de Carga de Trabajo: S00 OS en N? de horas rabeladas: Ss Acid Wl tl Progesive: 'N? Trabajadores por actividad: $e Cente de Carga de Tab: Uried Nd has aj ANOTACION Ne, FECHA a a TRABAJOS REALIZADOS ve IEA Actividad: Cimpicra de conetoi ies m Progresva 01840 - [4080 N* Trabsjadres por acid 2 Cantidad de Carga de Tabs: 2 Unidos m1 N® de horas trabajadas: g Actividad as Progesiva N® Teabsjadres por actividad Camided de Carga de Taba; N° de hors ubeiads. DDESCRIPCION DE ACTIVIDADES ‘Obeeratones CCONSTATAGION DEL MONTOR VAL ape eene ene Seto) Fra Fh Escaneado con CamScannerKUKIT SAC Hoja N° 00084 RUC: 20491683571 Pa tern hens) BLOM A AAU EN TRABAJOS REALIZADOS Acwcos___Chmplete de cunetos Progresva, oso = 4320 N* Tradajoaores por activas. a eee Cantons ce Carpa ce Taba. 140 United m Noe horas rabaacas: z Actvoas Techeo ees yet Proresta 24760 — 24380 es N Trabajasores por acts Contices de Capa ce Tabac: Noe horas tabejdess < ANOTACION NE NOTACION NE FEOA [a A TRABAJOS REALIZADOS 24] it [ee Actividad: Pocheg Progresiva: 2460 ~ 24980 IN" Trabaledores por actividad: 2a IN? de horas trabajades: Z Actividad: Progresiva: 'N* Trabejadores por actividad: _ Cantidad de Carga de Trabajo: Unidos Unidad N° de horas trabajadas: DESCRPCION DE ACTINDADES, 3 = Berapia Titado Abate De om 27s bearer - Selly Firma ——————S— Representante Legal ‘CONSTATACION DEL MONITOR VIAL: ‘Sey Firma 4g Escaneado con CamScannerAVE AN LENE vie { ~ KUKIT SAG Moja N° 00085 RUC: 20491683571 INAL (eto N SMS ulen LN relied Wl ote) pie TRAMO: COCHAMARCA LA LAGUNA ANOTACION FECHA Sees TRABAJOS REALIZADOS ZF It aetvicas__ FE IPie2a de Calgacda “ORE KH Progresive: 24980 = 24450 N° Taboodores por acted 2 | Cantsed de Carga de Trabajo: Oa is en N° de horas trabejadas: gz Actviad Unidos Proresiva: 3 Ne Trabojedores por aetidad ee Cantidad de Carga de Trabajo: a i a a | N° de horas trabojadas: ANOTACION Ne, FECHA OA MES ARO TRABAJOS REALIZADOS. 28 i ki seivses__Civapiveg dle Colada Kei Progresive: 2+ 480 ~ 24250 N° Trabajadores Por actividad: 2 Cand Care a eae Nea abies 3 cts Uta Popes N° Trabajadores por actividad Got oon stag $$ nieas J LN® de horas tabaladas: DESCRIPCION DE ACTIVIDADES: -—————_ ‘Observaciones: ee CONSTATACION DEL MONITOR VIAL: Solo y Firma 48 Escaneado con CamScannerKUKIT SAC Hoja N° 00086 } RUC: 20491683571 SERVICIO DE MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL { TRAMO: COCHAMARCA LA LAGUNA | ANOTACION Wt sna | Ts. TRABAJOS REALIZADOS ci | pewwiea __Limpitro de Cuneta ‘i al | Progresiva 1 320 = [1560 | N? Trabajadores po actvded z Rit cei ooo CCl eos 8 N° oe horas vabajatas: j Valens Unico Progresiva [N* Trabajadores por actividad Cantidad de Carga de Tratelo rae N° de horas trabajas: ANOTACION W. aa Ta_[_ wes [am TRABAJOS REALIZADOS 3) [12 122 Activida.__Cinapiero de Cuneta) Uniden m Progresiva: 11360 - l4g00 ¥* Trabeacores por atid 2 Canad ce Cara ce Taba: 240 os N? de hors trabejadas 3 Actividad: —— Progresiva NP Trabajadores por actividad! Cantidad de Carga de Trabajo: N de horas trabalacas: Unidas DESCRIPCION DE ACTIVIDADES: Semrcae. (Observaciones: ‘Sell y Fema, Representante Legal ‘CONSTATACION DEL MONITOR VIAL: Selloy Firma ay Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.c SOL KUKIT SAC 6.8, Pane] Fotografico TRAMO: COCHAMARCA - LA LAGUNA (5.80 KM) MEs: DICIEMBRE SI PEDRO GALVEZ SN MARCOS CAMARA mall: luito_20 250@homeuron Telts savasenry Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.C a EEERENTS A.C "ACTIVIDAD: Consorvacion do sefiales FECHA: PROGRESIVA: Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT SAC ACTIVIDAD: Limploza de Cunotas 02/92/2022 +000 -0+120 Telhs 947ascay? ‘M.S MAR W107 - PEDRO GALVET- SAN MARCOS CRUAMIAROR Email: lusito_20_280@hotmainnce io Tire 257 Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.C FECHA: 1074272022 PROGRESIVA: 2+600 -2+620 “ACTIVIDAD: Bacheo Tel: 947286177 io Tirado Abang DN 27004128 $ “GERENTE Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT SAC EE VAT SAC [ASMoE Reset ————————— ACTIVIDAD: Rote y Limploza FECHA: tari2a02e DIA, PROGRESIVA: 4#000 - 44800 ‘M-ESPINAR N'107- PEDRO GALVEZ” SAN WARCOS CRIAMAROR Email: lulsito_20_280@hotmallcom Telt: sarzeei77 Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.C T2072 TRLESPINAR N°107 - PEDRO GALVEL- SAN MARCOS CAJAMARCA Email: Iuisito_20_280@hotmail.com Tels 947286377 moana GERENTE . —— Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.C EEN MAL. KUKIT SAC ACTIVIDAD: Limploza do Calzada FECHA? 20/42/2022 [_oa_] PROGRESIVA: 4+650-2+050 [T2000} eS ee ee —— 2 Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT SAC FECHA 2ari2i2022 DIA. ACTIVIDAD: Bacheo PROGRESIVA: 24760 - 24780 o i Be. ! 5 ~ TR ESPIAR WOT PEORO GALVEZ SAN MARCOS CRBMGARGR mall: lusto_20_280@hotmail.com Tell 947286177 26 Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT SAC ee RUKIT SAC FECHA: PROGRESIVA: 4560 - 14800 32022 Tell: 947286177 14 Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.C ME NUNIT SAC “ACTIVIDAD, Limpleza Ge Calzada PROGRESIVA: FECHA O72 DIA 0+450 04850 DESPUES TE TN ———— I ESPINAR N'107- PEDRO GALVEZ SAN MARCOS CRIAMARCR Email. liste 20_280@hotmail com Serapio Tirado Abanio ‘DAI: 27904126 elt Se7286177 Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT SA.C ‘do Calzada FECHA: aaa DA "ACTIVIDAD: Lim PROGRESIVA: ANTES ES iA 07 PEDRO GALVED” SAN RARCOSCRIAMNRER Email: lsito_20_280@hotmall com ‘elt 9e7286177 Seite een e Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.C ‘ACTIVIDAD: Limpleza de Cunctas FECHA: 2971212022 DIA PROGRESIVA: +0920. 14560 [729.07 DESPUES 1 ESPAR W107 - PEDRO GALVEZ” SAN MARCOS CAMARA {ulsito_20_280@hotmai.com ‘elf: 987286177 Serapio Tirade Abanito DN zToHt28 lé Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.C ACTIVIDAD: Roce y Limploza FECHA: ‘2419212022 -_-——— PROGRESIVA: 2+000-2+800 [Faiz] ‘AR N“107 - PEDRO GALVEZ - SAN MARCOS CAJAMARCA, Email: lusito_20_280@hotmail.com Tel: 947286177 iradc Into las \c wane Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.C [SEN EN MAL RUT SAC FECHA: 2371272022 44080 - 14320 ACTIVIDAD: Limploza de Cunetas PROGRESIVA: = 1. ESPINARNPI07- PEDRO GALVEZ” SAN MARCOS CAMARCR Ema: luste_20_280@hotmail.com ‘elt: 947286177 (4 Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT SAC 6.9. Copias del SIS del Personal t poll ni GERENTE ~ iancn Tr RIARCOS CAIAMY “TEPINARN'IO7- PEDRO GALVEZ mlicom 7 Sail: histo 20-2000 or 96377 Escaneado con CamScannerw 4% Escaneado con CamScanner8) SS DATOS PERSONALES. ‘ects y Nombre Documenta e erties DATOS DEL SEGURO Ne ations nscrpdin ‘Too de sop Tyo. asegurado pode omato, Freche de atc eventaminto Pon de Benetene Extblecimient de salud Ubieain de eablecimint de ahs DATOS DE LA VIGENCIADEL SEGURO Eada SSNs BG: Verifique su condicién de asegurado en: CARRERA SALAS, JOSE CIDER sussod0 (ss oraruro) Levaoet anti wann mar sruacioN onecra PEAS MAS Panes CouPLEMENTARIOS 610402 RERAES: rome PAUCANARCA pn CAINMARCA. Prox: SAN MARCOS Ds. GREGORIO FTA newo 11 Escaneado con CamScannerleuosidd jap oBeg ap eyjiuelg awe nn O'V'S LN AVIA OLNSIAINELNVA ‘Org 10 Escaneado con CamScannereer98z 006 © W037 aiNVINaSauaay acivosce 2 INO CMPY pouty Oidniag oo'szor ‘/s LLL889EL Seles exaise> 1apraj9 asor = oo'szor “/s veEezeLz euqin owuegy soques T woavuoavioa |. “Gover 1S OLNOW Ina ‘SOQIT13dv A S3NSWON Zoe] ouy Zhavan on SuaneDI9 saw epee op erodunfavainuy Wiig o1wo5ae9] oumsia TYSON VIA OLNSININGINVHY}¥SsUAWZONIN SODEWH Ns] ‘vioNtnoud ssfanuionor Youwwwne ounawvinvesa (W185) VANDI = OUVINVHDOD Jovan (Wx 08's) YNnOvI 1 - VouVWVHDO9 “TYNIDZA ONINVD 130 ORIVNILAY OLNSIWINSLNYW 3a O1DIAWaS 130 NQIDVLWELNOD ‘WNOSUY3d 130 ODVd 30 VIIINVId IV'S LENY TWIA OLNAIAIRENYIN Escaneado con CamScannereeroazer6 04 _ ‘o> newnouoae“or-ousey Tyesea Momwery> SODWN NYS ~ZINIVD OMA LOAN YNASS Gvalundasola 30 SOLNSW373 3d VOSULNA 30 OLSIO3Y BuN3y29 92190622 na. OP oidaog peplinBasoig ap so}usWa]9 ap eBajua ap ojsibay o'V'S 4INM “IVIA OLNSININE; NVI 0 Escaneado con CamScannercersezers HL ‘woryeuney@osz“oz-oMsiny #yeU3 SOUYY TV SODEVIN NYS ~Z3A1V9 OGRE - LOT.N UYNIES3 “Ur —o>—eoe—eoeeSee = W031 3INVINaSauUTy setroscz twa onipay opniyy oidaiag "OUIS|U [ep O10aI9p © EpIpipd Op OSed UB OUlnba Onan Un JETOTOS 'upjoeu@su09 { opeise oisaqied ns ep opuepina ‘upIoeztinn ejDeLI00 ns 2iGos EpNP seInbjend JeynsuoD “a ‘OpeziIeyes esjuenous 9s osn ep pepauojebygo eAno seaip se] ue ofeqes; op epee] eIUeINP O}LOWIO,® |e :3a vuionios| SESE SMO NENG TS OLED 4 OFN 0193402 NS Valve SENOIDDMLISN! SY7 OOD ISY ‘SOY YES INDY TYNOSwad NOIOTOUd 3a SCANT $01 OUIEIOaY USE Soe} iT L L e x fx [x tx} x zxeepece | sees exowen sepietg asor] 2 x fx [x [x] x vecezeue euain oweay sowes] 4 | z E | Ff BEog @ | F z ay oni woes vats ze paid 2 | = [eee | 15/12/2022 Jose Cleider Carrera Salas res | 2 BSS ike ; ee JR, ESPINAR N°107 - PEDRO GALVEZ SAN MARCOS. CALAMARCA Email: luisite_20_280@hot Teli: 947286177 Abani. ‘OWI 2ro5q AeatO enanrg Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT SAC. TEMPERATURA Feca NOMBRE om INGRESO | SALIDA 24 Santos Abanto Urbina wae 13S 7 16/2/2022 eno ut bias e277 le ne cavera son mum [37 (FP — NOMBRE ont Santos Abanto Urbina 27923324 Hose Cleider Carrera Salas [ 7eee77”_| TEMPERATURA rina ene ont INGRESO | SALIDA IA FECHA senor ken uti mse ‘nape Zé Joe eter anes nae | 2 6 lect =o = — on me arenes aa [2 | eae compen & Wer ZX lose Cleider Carrera Salas 7368877 2. 2S faa Ee TEMPERATURA INGRESO | SALIDA FECHA NOMBRE oN artes tana ute wae | ey aanane oC lose Cleider Carrera Salas ress777 | > TEMPERATURA Fe oN Fi CHA NOMBRE 7 Thonso ORoe IRMA nts bart tine vam [927 [2¢ 7 22/12/2022 jose Cleider Carrera Salas 173688777 TEMPERATURA NoMoRE ow AR a INGRESO | SALIDA Ma Santos Abanto Urbina 27923324 G 3 F 73688777 23/12/2022 Jose Cleider Carrera Salas 4R. ESPINAR NT107 - PEDRO GALVEZ. SAN MARCOS CAIAMARCA Email. luisito_20_280@hotmail.com Tel: 947286177 Serapie ee ‘Abanio uu room GERENTE Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.C TEMPERATURA TNGRESO [SALIDA Pe 1S santos Abanto Urbina amass ji lnm pe eo [25 FeeHA Noone, om iC DA ose cede camera aes wa 130 197 TEMPERATURA ra FECHA NOMBRE. om INGRESO | SALIDA. Santos abanto Usbina vm 12 5 [PK 5 - awa ose Cleider Carrera Salas, mm BC 2S lwaranecde TEMPERATURA Homans ont INGRESO | SALIDA, ents Aboto Una mam BY BS ane % FECHA ose Cleider carrera alas 27923324 3 ( 85 ——_—_—_————— TEMPERATURA ren " Pees ont INGRESO | SALIDA Santos Abanto Ubi vam [20 |32F 2s/r2n00 os aiercarea sae 7 ese me 1S LBC | TEnPEATORA rata NOMBRE bo) INGRESO | SALIDA ents atone utina vam [> © 29/12/2022 Hose Cleider Carrera Salas 27923324 FECHA ‘NOMBRE ‘NI TEMPERATURA INGRESO | SALIDA santos Abanto Urbina vases [> a peta 30/2/2002 :R. ESPINAR N“107 - PEDRO GALVEZ - SAN MARCOS CAIAMARCA Email: Wuisito_20_280@hotmail.com Tel: 947286177 Escaneado con CamScannerMANTENIMIENTO VIAL KUKIT S.A.c ENT MAL KUKIT S.A.C FICHA DE REGISTRO DE SINTOMATOLOGIA COVID 19 CONTRATACION DEL SERVICIO DE MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL: COCHAMARCA - LA LAGUNA (5.80 KM) Para dearrolo de actividades en obra ido explicacion del objetido de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad Declaracion jurada, he recibi JCONTRATISTA: — MANTENIMIENTO VIAL KUKIT'S.A.C. Mes: DICIEMBRE APELLIDOS Y NOMBRES: NI: @ AREA DE TRaBAJO: COCHAMARCA - LA LAGUNA (5.80 KM) En os ultimos 14 dias calendario ha tenido alguno de estos sintomas: si INO Observaciones Sensacién de alza térmica ofiebre Tos, estornudos o dificultad para respirar Expectoracién o flema amarilla o verdosa Contacto con persona(s) corfimadas de COVID Esta tomando alguna medicacién (Detallar) =| sone KK} x Pcp] Todos los datos expresandos en es He sido Informado de que omitr 0 Salud de mis compafieros de trabaj sta fica constituyen decaracién jurada de mi parte, \eclarar informacion falsa puede perjudicar la jo y la mia propia, asumiendo las Fecna: OL 1/1 roa Site FIRMA = "NAR N'107 - PEDRO GALVEZ SAN MARCOS CATAMARCA Email. lusto_20_280@hotmsi.com Tells 947286177 ol Escaneado con CamScanner