GOBIERNO DE LA Ministerio de SALUD

PROVINCIA DE EDUCACION
CORDOBA
CERTIFICADO UNICO DE SALUD (C.U.S.)
A LLENAR POR PROFESIONALMEDICo MATRICULADO A NIVEL PROVINGIAL - VALIDEZ POR 1 AÑO,
PARA INGRESO ESCOLAR, ACTIVIDADES DE EDUCACION FISICA CURRICULARES Y EXTRA CURRICULARES

FECHAO D.N.I. NO. q3315eB

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Apellido y Nombre:....*ÄCAHEA ACHPEM BAUTNSTA

... e**.**.******* ********************i"***********..*. ********
Fecha Nacimiento: 1.1./.1../.E.. Edad:. m .Sexo:..Y Lugar de nacimiento:.QPCBA
Domicilio:teAdUSTEUATQ.AE.22... ****************

Localidad:.LON..nELGI:.5n264435mins
******************* EI
ANTECEDENTES: EXAMEN FiSICO
Peso.A. .Talla... .
KS2+4(Ars)
.IMG...... .*********
1. VACUNACIONES Diagnóstico Antropométrico:. .S
SINO ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Carnet Solicita Plan Alimentario Especial para Comedor
Completo Escolar? SI NO
Cuál?
DEBE COMPLETAR ESQUEMA CON: ************'
EXÁMEN OFTALMOLÓGICO
Agudeza Visual
Der... Z9.... . ...
2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOs *******

SI NO
Enfermedades Importantes: Usa anteojos
**************************************************** ** **
Otros.
'*''***** **************************** .
CirugiaS.
***************************************** * .* EXAMEN FONOArDIOLOGICO A..
Cardiovasculares..
**''* ********* .
Trauma c/alt.funcional:
EXAMEN PIELY T.C.S.C...
Alergias (especificar):s.lesiA DIpi ************ *********-*****

************ ******* ****.*** *

Oftalmológicos.... * EXAMEN ODONTOLOGICO..**********************************
Auditivos: * ***'*** *'**''*

*********************************************************************
EXAMEN CARDIOVASCULAR
Diabetes Asma N F ** ((C4
S
Auscultacion...
Auscultación:.. **
Chagas Hipertensión Arritmia:.M.
Neurológico Soplos.R.
Otras. **** **'***''* Tensión Art: . . .
EXAMEN RESPIRATORIQ,...
3. CONDICIONES DE RIESGO: *********''** ****
**********"***************************************" ***
******* *** EXAMEN ABDOMEN. N.. ** -.

***************************************************************-****
4. MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS:...
'****''**'**| EXAMEN GENITOURINARIO..... S ..S
***********
VO
Menarca.. ******************

5. DURANTE ACTIVIDAD FISICA PREVIA SUFRIÓ:

SI NO
Turner ****'*******'''**

Cansancio extremno ****'*

EXAMEN ENDOCRINOLOGICO0..
Falta de aire. * ** * ' * ' * * *
EXAMEN OSTEOARTICULAR
Pérdida de conocimiento. *'**
Palpitaciones.. **''***'*******
Columna Nor. Cif. Lord. Esc.
Precordalgias * * *

Miembros Sup. ************************ *****************.**

Cefaleas... *** ***** ' * * * '

Miembros Inf. *********** **********'********* ****
Vómitos.... * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

Otros *************** *******'**************** ***********|

EXAMEN NEUROLÓGIco
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COMENTARIOS Y/O DERIVACIONES. (Adjuntar

informes)
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SE RECOMIENDA.. *****************

Baist Sancher Hchee encuentra

Hago constar que.
escolar, la realización de actividades fisicas curriculares y lo establecido en la Resolución M.E. 57 de
en
condiciones par
acuerdo al exámen clínico actual y en reposo practicado en la fecha.
ESTA DOCUMENTACION ORIGINAL DEBE PERMANECER EN CUSToDIA Y CONSERVACION LEGAL DE LA DIRECciON
DEL CENTRO EDUCATIVO, Y LA COPIA EN PODER DEL RESPONSABLE LEGAL bEL ALUMNo
org CAPPA JULIA
M.P27718/7
NOTIFICADO . . PEDIATKRA
Firma del padre / madre/ Tutor la Firma y sello del Médico