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  • Memoriais Do Ministério Público Reembolso Integral Irdr-Pb

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    MEMORIAIS DO MINISTÉRIO PÚBLICO REEMBOLSO INTEGRAL IRDR-PB

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    MINISTERIO PUBLICO PROCURADORIA GERAL DE JUSTICA CENTRO DE APOIO OPERACIONAL AS PROMOTORIAS CIVEIS E DE FAMILI DA CIDADANIA E DOS DIREITOS FUNDAMENTAIS EXMA. SRA. DESEMBARGADORA RELATORA MEMORIAIS MINISTERIAIS Referéncia — IRDR N®. 0000856-43.2018.8.15.0000 Trata-se de consideragdes acerca de Incidente de Resolugio de Demandas Repetitivas em tramite no Egrégio Tribunal de Justiga da Paraiba, acerca do posicionamento deste Centro de Apoio, representando 0 Ministério Piiblico do Estado, quanto as causas de pessoas com Transtorno do Espectro Autista - TEA e cus de seus tratamentos por operadoras de planos de satide. - DA LEGITIMIDADE DO MINISTERIO PUBLICO A norma prevista no art. 127, caput, da ConstituicSo Federal consigna que 0 Ministério Pablico é uma instituigdo essencial a fungao jurisdicional do Estado, incumbindo- Ihe a defesa da ordem juridica, do regime democritico e dos interesses sociais e individuais indisponiveis, cabendo-the zelar pelo efetivo respeito aos direitos assegurados na Carta Magna e promover as medidas necessarias para sua garantia, mormente a garantia a satide, um direito universal e de relevancia publica, conforme rege o art. 197 também da CF: Documento 2021/0000907548 criado em 01/07/2021 as 23:29, ‘ps impurtnppb mp tube valoacau!Sc06023063004077 96806 1002285 ‘Assinado eletronicamente por: LIANA CARVALHO em 01/07/2021 “Art. 197. Sito de releviincia piiblica as agdes e servicos de satide, cabendo ao poder piiblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentacao, fiscaliza econtrole, devendo sua execugito ser feita diretamente ou através de terceiros também, por pessoa fisica ou juridica de direito privado”. Demais disso, a satide é um direito inerente a todos, caracterizada pelo acesso universal, independentemente de qualquer tipo de pagamento ou contribuicdo, consoante diz a Constituigao Federal: Art. 6. Sto direitos sociais a educagio, a saiide, a alimentagio, o trabalho, a moradi, o transporte, 0 lazer, a seguranca, a previdéncia social, a protecio 4 maternidade ¢ a infincia, a assisténcia aos desamiparados, na forma desta Constituicto. Art. 196. A satide é direito de todos ¢ dever do Estado, garantido mediante politicas sociais ¢ ‘econdmicas que visem a reducao do risco de doenca € de outros agravos e ao acesso universal e igualitdrio as acdes e servicos para sua promocio, protecio e recuperacao. nicamente por: LIANA CARVALHO em 01/07/2024 Assim, 0 interesse do Ministério Puiblico, atuando como fiscal da ordem Assinado juridica, neste caso especifico, 6 amplo e irrestrito, vez que age em prol dos direitos transindividuais (difusos e coletivos stricto sensu), no tocante a satide e ao direito do consumidor, dos individuos diagnosticados com 0 Transtomo do Espectro Autista contratantes, atuais e futuros, de planos privados de satide. Nesse ponto, pode-se compreender que os direitos transindividuais englobam os Direitos Fundamentais Humanos e tem como supedaneo a garantia de direitos essenciais a coletividade, neste caso, a satide. Assim, reconhecendo-se a existéncia desses interesses coletivos, da protegao integral da satide, compreende-se o motivo da intervengao Documento 2021/0000907548 criado em 01/07/2021 8 23:23, ‘be tmpurtal mopb mp brpubvalcarao!Sc06023663%0407T86c8267 10232abd do Ministério Publico. ~ A TUTELA COLETIVA EA GARANTIA DO EQUILIBRIO NOS CONTRATOS DO PLANO DE SAUDE. Sabe-se que ¢ um desafio para o Estado garantir protecao eficiente ao consumidor dentro do atual contexto, vez que, na maioria dos contratos de adesio, ha uma generalizagao do servigo prestado, eivada de abusividade ou omissdes, e sem nenhuma possibilidade de discussao ou alteracdo contratual. Nesse ponto, os contratos do plano de satide constituem um exemplo tipico de adesao, estimulando uma infinidade de agdes judiciais individuais em busca de uma garantia basica: 0 direito A satide que atenda eficientemente o consumidor Registre-se que a prestagdo de servigos de saiide por particulares é uma atividade econdmica de relevancia piiblica e deve ter por fim assegurar uma prestagao de servico digna, observando os ditames constitucionais e os prinefpios que regem o direito do consumidor. Nessa toada, com a criagdo da Agéncia Nacional de Satide Suplementar (ANS), definiram-se os ditames reguladores dos planos de satide, exigindo-se, acima de qualquer coisa, uma prestagio referenciada a saiide, conforme dita a Lei n. 9.656/98 (alterada pela MP 2.177-44/01), que dispde sobre os planos e seguros privados de assisténcia A satide: “Art. 10. A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alteragdes: ‘Art. 1 Submetem-se as disposicdes desta Lei as pessoas juridicas de direito prioado que operam planos de assisténcia satide, sem prejuizo do cumprimento da legislacao especifiea que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicagio das normas aqui estabelecidas, as seguintes definicdes: 1- Plano Privado de Assisténcia a Satide: prestagao continuada de servicos ou cobertura de custos assistenciais a preco pré Documento 2021/0000907548 criado em 01/07/2021 8 23:23, ‘be tmpurtal mopb mp brpubvalcarao!Sc06023663%0407T86c8267 10232abd nicamente por: LIANA CARVALHO em 01/07/2024 Assinado ou pés estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assisténcia a saride, pela faculdade de acesso e atendimento por pro servicos de satide, livremente escolhidos, integrantes ou nao de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assisténcia médica, hospitalar e odontolégica, a ser paga integral ou parcialmente as expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; I~ Operadora de Plano de Assisténcia i Satide: pessoa juridica constituida sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ow entidade de autogestto, que opere produto, servigo ou contrato de que trata 0 inciso I deste artigo; III - Carteira: 0 conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de servicos de assisténcia a satide em qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e 0 § 10 deste artigo, com todos os direitos e obrigacdes nele contidos. § lo Esté subordinada as normas e @ fiscalizagho da Agéncia Nacional de Satide Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, servico ¢ contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assisténcia médica, hospitalar e odontolégica, outras caracteristicas que 0 diferencie de _atividade exclusivamente financeira, tais como: a) custeio de despesas; b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; ©) reembolso de despesas; d) mecanismos de regulacio; nicamente por: LIANA CARVALHO em 01/07/2024 i 2 ©) qualquer restrigao contratual, técnica ou aperacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestadar escothido pelo consumidor; e ‘P vinculagio de cobertura financeira & aplicagio de conceitos ou critérios médico-assistenciais. § 20 Incluem-se na abrangéncia desta Lei as cooperatioas que aperem os produtos de que tratam o inciso Le 0 § To deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantém sistemas de assisténcia a satide, pela modalidade de autogestio ou de administragito —sem grifos no original. Documento 2021/0000907548 criado em 01/07/2021 8 23:23, ‘be tmpurtal mopb mp brpubvalcarao!Sc06023663%0407T86c8267 10232abd Da leitura do dispositivo, percebe-se que houve preocupacio do legislador com imposiges indevidas ao consumidor por parte dos planos de satide, estando vedada a cobertura restrita, a limitagao de procedimentos médicos, quando devidamente fundamentados pelo profissional competente, e a negatéria de prestacdo de servicos, quando 0 plano nao tiver profissional credenciado; estando consignado o dever de reembolso ao consumidor. Nesse contexto, oportunamente, conclui-se que 0 consumidor tem direito a protecdo integral, vez que seu objeto contratual envolve a vida humana. Logo, 0 servigo de prestagao de atendimento a saiide difere-se das demais prestagdes de servigos e diante dessa peculiaridade, nada mais justo aplicar deveres diferenciados aos prestadores desses servicos. ~ DA OBRIGATORIEDADE DA PRESTACAO DO SERVICO PELOS PLANOS DE SAUDE IMPEDINDO NEGATORIAS POR AUSENCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS OU SESSOES ALEM DAQUELAS PREVISTAS EM CONTRATO. Conforme se extrai do debate em comento, um ponto controverso em questio & a obrigatoriedade da prestacdo integral do servico por parte dos planos de saiide. Nesse sentido, alega-se nao serem os planos obrigados a prestar os tratamentos requeridos pelos pacientes em razio de nao serem previstos no rol da ANS, de inexistirem profissionais habilitados e da prestagao de sessdes em ntimero além do previsto no contrato. Ora, é sabido que a eficai na atengao a satide das pessoas com au mo é diretamente proporcional a precocidade e intensidade do tratamento, bem como ao envolvimento multiprofissional e, em que pese esta constatagio, os planos de satide persistem em impor limitagGes sem fundamento sanitario com grave prejuizo a protegao da satide das pessoas com esse problema Nesse sentido, é importante destacar que a maioria dos planos de satide existentes no Pais oferece apenas tratamentos terapéuticos convencionais, com profissionais Documento 2021/0000907548 criado em 01/07/2021 as 23:29, ‘ps impurtnppb mp tube valoacau!Sc06023063004077 96806 1002285 ‘Assinado eletronicamente por: LIANA CARVALHO em 01/07/2021 generalistas, que nao sio especializados ou capacitados para aplicar as intervengdes que objetivam melhorar os sintomas mais graves que afetam o desenvolvimento da crianga com autismo. Os profissionais dessas reces credenciadas do plano de satide, normalmente, nao utilizam as técnicas terapéuticas com base nos déficits comportamentais, motores, sensoriais, sociais, cognitivos de comunicagao e linguagem. Sao, via de regra, profissionais com formagio académica, mas sem qualquer especializagio e/ou conhecimentos nas abordagens prescritas para o tratamento dos pacientes. No entanto, diante das peculiaridades do transtorno ora em testilha, inexistindo, dentro do plano, tratamento especializado prescrito por médico capacitado, & imprescindivel que o tratamento seja realizado por profissionais fora da rede credenciada, sendo custeado pelos planos de satide através de reembolso integral ou contratacio conforme reza o art. 10, § 1° da Lei 9.656/98. Demais disso, os entendimentos jurisprudenciais atuais so unissonos no sentido da impossibilidade de limitagdo de procedimentos e sessdes abaixo do recomendado pelo especialista em atencéo ao di ‘© integral a vida, previsto na 10 Federal e que se sobrepde a qualquer normativa infraconstitucional, conforme se observa: RECURSO ESPECIAL N° 1891424 - SP (2020/0214811-2). DECISAO. Vistos etc. Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED DE BEBEDOURO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de acérdao do TISP, assim ementado: CONTRATO. Prestagio de servicos. Plano de satide. Negativa de cobertura de sessoes de psicoterapia, diante de limitacao contratual da quantidade acobertada. Inadmissibilidade. Entendimento sumulado deste E. Tribunal de Justica de Sito Paulo (n® 102). Restricao abusiva, a qual afronta as normas de protec e defesa do consumidor Rol da ANS que néo é taxativo e prevé cobertura minima Documento 2021/0000907548 criado em 01/07/2021 8 23:23, ‘be tmpurtal mopb mp brpubvalcarao!Sc06023663%0407T86c8267 10232abd nicamente por: LIANA CARVALHO em 01/07/2024 i 2 obrigatoria. Reembolso determinado. Recurso improvido. [...] A controvérsia diz respeito @ limitagdo do miimero de sessdes de psicoterapia custeadas pelo plano de satide em razio do rol de coberturas obrigatérias da ANS. Quanto ao ponto, 0 Tribunal local se pronunciou nos seguintes termos: Anota-se que toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a enfermidade relacionada deve ser coberta, sob pena de inviabilizar a propria fruig@o do plano contratado, devendo ser considerada abusiva toda cléusula que exclui de sua cobertura procedimento cuja moléstia encontra-se acobertada. (...) Ademais, esse entendimento jd se encontra sumulado por esta Corte: Stimula 102: Havendo expressa indicagio médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por nao estar previsto no rol de procedimentos da ANS [...] Hé, ainda, de se considerar que 0 rol editado pela Agéncia Reguladora nao é taxativo; ao contririo, prevé acobertamento minimo obrigatério, ¢ nao méximo obrigatério, como pretendem as empresas que atuam nesse setor. Entendimento divergente, limitando 0 fornecimento de todos 0s. meios—_necessi recuperacto/manutencao da saiide, fere o direito fundamental a vida, previsto na Carta Maior, e que deve prevalecer sobre qualquer outro [..] O entendimento adotado pelo acériao recorrido esti em harmonia com a jurisprudéncia desta Corte Superior, é que a cléusula contratual de limitacao do niimero de sessdes de tratamento a ser realizado pelo segurado, ora recorrido, mostrou-se abusion. Stimula n. 83/ST] [..] A jurisprudéncia do Superior Tribunal de Justica orienta-se no sentido de que sido abusivas as cldusulas contratuais que impoem limitacdes ou restrigdes aos tratamentos médicos prescritos para doencas cobertas pelos contratos de assisténcia e seguro de satide dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e no ao plano de saiide - definir a orientacao terapéutica a ser dada ao paciente. 3. E abusiva a limitacao do contrato de plano de satide em relagito ao miimero de sessdes de psicologia, terapiaocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento continuo de ‘autism infantil. LJ O rol de procedimentos minimos regulamentos pela Agéncia Nacional de Saiide Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo 0 médico prescrever 0 procedimento ali nao previsto de forma fundamentada, desde que seja necessdrio ao tratamento de doenca coberta pelo plano de satide [...J. A Lei 9.656/98 dispe Documento 2021/0000907548 criado em 01/07/2021 8 23:23, ‘ps impurtnppb mp tube valoacau!Sc06023063004077 96806 1002285 ‘Assinado eletronicamente por: LIANA CARVALHO em 01/07/2021 sobre os planos privades de assisténcia a saiide e estabelece as exigéncias minimas de oferta aos consumidores (art. 12), as excecdes (art. 10) ¢ as hipéteses obrigatérias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participagio da Agéncia Nacional de Satide Suplementar (ANS) na regulagto da saride suplementar brasileira (art. 10, § 4). 4. Hé abusividade na cléusula contratual ou em ato da operadora de plano de satide que importe em interrupcio de tratamento de terapia por esgotamento do ntimero de sessées anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Satide da ANS, visto que se revela incompativel com a equidade ¢ a boa-fé, colocando 0 usudrio (consumidor) em situacio de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). [..] Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial. Intimem Brasilia, 07 de jumho de 2021. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO Relator (ST] - REsp: 1891424 SP 2020/0214811-2, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Publicagdo: D] 15/06/2021)” ~ sem destaques no original. Ocorre que, com base no entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justica, 0 rol de procedimentos previstos pela Agéncia Nacional de Satide Suplementar possuii caréter meramente exemplificativo, trazendo consigo a cobertura minima oferecida pelos planos e ndo, maxima, conforme os planos de satide insistem em debater. Dessarte, se faz necessaria a aplicagio da Lei n. 9.656/98 (Redagao dada pela Lei n° 11.935, de 2009), que dispde sobre os planos e seguros privados de assisténcia a satide, conforme se observa em seu art. 35-C: “Art. 35-C. E obrigatéria a cobertura do atendimento nos (Redagio dada pela Lei n° 11.935, de 2009) I de emergéncia, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesdes irrepardveis para o paciente, caracterizado em declaracdo do médico assistente (Redagio dada pela Lei n* 11.935, de 2009); IL - de urgéncia, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicagies no processo gestacional(Redagio Documento 2021/0000907548 criado em 01/07/2021 8 23:23, ‘be tmpurtal mopb mp brpubvalcarao!Sc06023663%0407T86c8267 10232abd nicamente por: LIANA CARVALHO em 01/07/2024 i 2 dada pela Lei n® 11.935, de 2009); IIL - de planejamento familiar. (Incluido pela Lei n® 11.935, de 2009); Parigrafo tinico. A ANS ford publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, obseroados os termos de adaptacto previstos no art. 35. (Incluido pela Medida Proviséria n° 2.177 4, de 2001)” ~ sem grifos no original. Consigna-se, oportunamente, outrossim, que atendimentos de emergéncia so 8 que indicam risco imediato de vida ou dano irreparavel a satide do paciente, condigdes que devem ser declaradas por um médico e que estdo presentes nos casos de pessoas com transtorno do espectro autista. obriga-se 0 plano ao forneciment: jegral do tratamento indicado pelo profissional especializado, sem qualquer limitagdo das sessdes e, ainda, custeando integralmente 0 tratamento com profissional particular especializado caso ndo possua profissional habilitado em seu plano, nos termos do art. 12, VI da Lei 9.656/98 (alterada pela MP 2.177-44/01), conforme se observa Art. 12. Ll VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam 0 inciso Te 0 § 10 do art. 10 desta Lei, nos limites das obrigacdes contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiério com assisténcia & satide, em casos de urgéncia ou emergéncia, quando no for posstvel a utilizagio dos servicos préprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relagito de precos de servicos médicos ¢ hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagéveis no prazo méximo de trinta dias apés a entrega da documentacio adequada; Documento 2021/0000907548 criado em 01/07/2021 8 23:23, ‘be tmpurtal mopb mp brpubvalcarao!Sc06023663%0407T86c8267 10232abd nicamente por: LIANA CARVALHO em 01/07/2024 i 2 Extrai-se desse artigo que 0 reembolso, nesses casos, no é de acordo com a tabela do plano, vez que, na auséncia de profissionais credenciados e negativa de cobertura, 0 reembolso deverd ser integral, pagando-se o valor do profissional que est oferecendo 0 servico. = O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E A NECESSIDADE DE PRESTAGAO DO SERVICO DE FORMA IRRESTRITA EM ATENCAO AO DIREITO A SAUDE & DIGNIDADE DA PESSOA Humana. © Transtorno do Espectro Autista é caracterizado por problemas na comunicagdo, na socializagao e no comportamento, geralmente, diagnosticado entre os primeiros anos de idade. Dependendo do grau que possuirem (leve, moderado e grave), as criangas diagnosticadas com 0 transtorno podem apresentar diversas dificuldades no comportamento e na interagdo social; comunicacio, sensibilidades sensoriais, deficiéncia intelectual ou dificuldades de aprendizagem, dentre outros. As primeiras descriges de pessoas com TEA surgiram na década de 1940 por Leo Kanner e Hans Asperger. Inicialmente, 0 TEA foi considerado um transtorno psiquiatrico, hoje, de acordo com a Classificacao Estatistica Internacional de Doengas e Problemas Relacionados & Satide, também denominada CID-10 (2008), 0 TEA é considerado um transtorno do neurodesenvolvimento. Segundo a Organizacdo Mundial da Saiide e a Organizaco Pan-Americana da Satide: “O transtorno do espectro autista (TEA) se refere a uma série de condigdes caracterizadas por algum grau de comprometimento no comportamento social, na comunicagdo e na linguagem, e por uma gama estreita de interesses e atividades que sio linicas para o individuo e realizadas de forma repetitiva. O TEA comega na infancia e tende a persistir na adolescéncia e na idade adulta. Na maioria dos casos, as condigdes so aparentes durante os primeiros cinco anos de vida. Individuos com transtomo do espectro autista frequentemente apresentam outras condigdes concomitantes, incluindo epilepsia, Documento 2021/0000907548 criado em 01/07/2021 8 23:23, ‘be tmpurtal mopb mp brpubvalcarao!Sc06023663%0407T86c8267 10232abd nicamente por: LIANA CARVALHO em 01/07/2024 i 2 depressio, ansiedade e transtorno de déficit de atengio e hiperatividade (TDAH). O nivel de funcionamento intelectual em individuos com TEA é extremamente vari: estendendo-se de comprometimento profundo até niveis superiores.” No Brasil, a Lei n° 12.764/12 instituiu a Politica Nacional de Protegao dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e prevé, em seus artigos 2°, Ill e 3°, IIL, “b”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. Ademais, como jé explicitado anteriormente, a Lei n® 9.656/98 dispde sobre planos e seguros de satide e determina a cobertura obrigatéria para as doengas listadas na CID 10 ~ Classificagao Estatistica Internacional de Doengas e de Problemas Relacionados & Satide, que se trata de uma relago de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organizacao Mundial de Satide - OMS. E a CID 10, no capitulo V, prevé todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicolégico. Um destes ¢ 0 Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual 0 autismo é um subtipo. Sobre 0 assunto, registre-se o Enunciado n° 99 das |, Ile Ill Jornadas de Direito da Satide Suplementar do Conselho Nacional de Justiga: “O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatéria por parte das operadoras de vinbilizar a0 beneficidrio ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de aide, as quais devem satide, desde que 0 método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ‘ow que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em satide da ANS.” Documento 2021/0000907548 criado em 01/07/2021 8 23:23, ‘be tmpurtal mopb mp brpubvalcarao!Sc06023663%0407T86c8267 10232abd nicamente por: LIANA CARVALHO em 01/07/2024 Assinado Nessa mesma esteira, ha stimulas expedidas pelo Tribunal de Justica de Sio Paulo acerca da cobertura das operadoras de Planos de Satide: Stimula 96: “Havendo expressa indicagito médien de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, ndo prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” Stimula 102: “Havendo expressa indicagito médica, € abusiva a negation de cobertura de custeio de fratamento sob 0 argumento da sua natureza experimental ou por nto estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” E cedico, outrossim, que a auséncia de tratamento de forma intensa, precoce e adequada, com equipe multidisciplinar, pode ocasionar sequelas permanentes nos individuos com TEA, influenciando, negativamente, nas suas conquistas educacionais sociais. Assim, nao ¢ justo e viola o principio da dignidade da pessoa que o tratamento do autismo seja limitado ao rol da ANS (se reconhecido por outros meios, como pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional), deferido em ntimero taxativo de sessdes ou restrito a profissionais sem especializacao, por ferir interesses monetarios de planos de satide. A vida, a dignidade e a satide so interesses que preponderam sobre as questdes financeiras. Nesse norte, vejam-se as decises judiciais que seguem: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL N° 1.543.594 - SP (2019/0209789-5). RELATOR : MINISTRO MARCO BUZZL. AGRAVANTE : UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. ADVOGADOS: DAGOBERTO SILVERIO DA SILVA - $P083631 JOSE LUIS BESSELER E OUTRO (S) - $P223432. AGRAVADO: F M B F (MENOR) REPR. POR: ML MF. ADVOGADO: YASSER RAMADAN - Documento 2021/0000907548 criado em 01/07/2021 8 23:23, ‘be tmpurtal mopb mp brpubvalcarao!Sc06023663%0407T86c8267 10232abd ‘Assinado eletronicamente por: LIANA CARVALHO em 01/07/2021 S$P327171. DECISAO: Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPCI2015) interposto. por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisao. que negou seguimento a recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso IIL, alinea a, da Constituigio Federal. O apelo extremo, a seu turno, desafia acérdao proferido pelo Tribunal de Justica do Estado de Sao Paulo, assim ementado (fls. 426 e-ST]): PLANO DE SAUDE - Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista - Terapia pelo método ABA - Negativa de cobertura integral do tratamento - Interesse - necessidade - Nao excluindo 0 plano de satide a doenca, nao podem ser excluidos os procedimentos, exames, materiais ¢ medicamentos necessérios @ cura - Método especifico, reconhecido pela Comunidade Médica, para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, 0 que nao pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interagto e experiéncia sobre o autismo - A ré nto provou que oferece 0 método de atendimento prescrito na sua rede credenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito - Procedéncia da ago - Recurso provido [..] Consta expressamente da petigo inicial que 0 menor necessita de intervengiio na Grea de psicologia de Tratamento ABA, além de terapia ocupacional e fonoaudiologia (fls. 03), formulando pedido de tutela de urgéncia de manutencao do tratamento de psicologia ABA junto a Clinica especializada "ABACADABRA" e definitivo de condenagito "ao custeio do tratamento necessitrio até alta definitiva, prescrito pelo médico do menor, com no minimo de 10 (dez) horas de sessdes semanais, devendo somente ser alterado de acordo com determinagao médica” (f1s.12). O Acérdao condenou a ré "a custear 0 tratamento pelo Método ABA, conforme prescrigio médica, até a alta definitiva, sem limite de sessdes, em estabelecimento da sua rede credenciada, ¢ na hip6tese de nao possuir, em clinica particular indicada, pagando diretamente pelos servicas [...] Uma vez prescrito 0 atendimento psicoldgico pelo Método ABA (fls. 52) as demais terapias devem estar integradas no mesmo método, pela crianca autista_necessitar de _tratamento Documento 2021/0000907548 criado em 01/07/2021 8 23:23, ‘ps impurtnppb mp tube valoacau!Sc06023063004077 96806 1002285 ‘Assinado eletronicamente por: LIANA CARVALHO em 01/07/2021 especializado, com equipe multidisciplinar [..] No mais, cinge-sea pretensio recursal& verificagto do dever de cobertura de tratamento médico prescrito para o adequado tratamento do segurado. O Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, entendeu que (fis. 428-432 e-ST)): O autor, beneficiério de Plano de Saiide Individuallfamiliar (fls. 20), {foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F840), havendo prescrigao médica para o tratamento eficaz da doenca, de Terapia Comportamental pelo Método ABA (fis. 52), cuja cobertura foi negada pela ré, sustentando que ja oferece tratamento com profissionais préprios, seguindo o rol de procedimentos da ANS (fis. 53 ¢ 64). A requerida afirma que 0 tratamento deve ser feito pelo atendimento por fonoaudidlogos, psicélogos ¢ em hospital-dia psiquidtrico, nao havendo cobertura do tratamento pelo Método ABA. (..). Este Tribunal de Justica firmou entendimento, conforme a Stimula n. 102 que: “havendo expressa indicacao médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob 0 argumento da sua natureza experimental ou por nio estar previsto no rol de procedimentos da ANS". Nao se comprovou que o plano do autor excluao tratantento da doenga, razito pela qual néo podem ser exeluidos todos os procedimentos, exames, materiais ¢ medicamentos necessérios a cura, sendo invilidas ainda as Timitaci des da terapia, uma vez prescritas, porque necessarias ao restabelecimento do paciente |...] INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. ACAO DE INDENIZACAO. PLANO DE SAUDE. RECUSA. DE ATENDIMENTO. INEXISTENCIA DE CLAUSULA DE EXCLUSAO OULIMITACAO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO — MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SUMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Esté firmada a orientacao de que é inadmissivel a recusa do plano de saiide em cobrir tratamento médico voltado a cura de doenca coberta pelo contrato sob 0 argumento de nao constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol 's relacionadas ao ntimero de sé & exemplificativo, impondo-se uma interpretagio mais favoritvel ao consumidor, de modo a atrair a aplicagito da Documento 2021/0000907548 criado em 01/07/2021 as 23:29, ‘ps impurtnppb mp tube valoacau!Sc06023063004077 96806 1002285 ‘Assinado eletronicamente por: LIANA CARVALHO em 01/07/2021 Stimula n, 83 do STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURELIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, Dje 28/03/2019) Logo, ao reconhecer a abusividade da conduta dio plano de saiide, no caso, a decisto proferida pela Corte de origem encontra-se em consonincia com a jurisprudéncia deste ST], atraindo o dbice da Siimula 83/ST]. 3. Por fin, com relagito 4 pretensio de coparticipagao do autor, ora recorrido, no custo no tratamento pleiteado, incide, na espécie, o dbice da Stimula 2UIIST], ante a auséncia de prequestionamento da matéria, porquanto, mesmo apés o julgamento dos embargos de declaragio, ndo tive o competente juizo de valor aferido, nem interpretada ou a sua aplicabilidade afastada ao caso concreto pelo Tribunal de origem. 4. Do exposto, com fulero no artigo 932 do NCPC ele Stinula 568 do ST, nega-se provimento ao agravo, majorando os honorérios sucumbenciais, cont base no art. 85, § 11, do NCPC, em R$ 200,00 (duzentos reais), a ser suportado exclusivamente pela parte recorrente, observadas as regras da gratuidade da justica. Publique-se. Intimem-se. Brasilia (DF), 17 de setembro de 2019. MINISTRO MARCO BUZZI Relator (ST] - AREsp: 1543594 SP 2019/0209789-5, Relator: Ministro. MARCO BUZZI, Data de Publicagto: DJ 19/09/2019)" (sem grifos no original) nicamente por: LIANA CARVALHO em 01/07/2024 ACAO CIVIL PUBLICA ~ JUSTICA FEDERAL DA 1" REGIAO ~ 1005197-60.2019.4.01.3500: “Ante 0 exposto, julgo parcialmente procedente 0 pleito inicial, para declarar a inaplicabitidade para o tratamento de autismo da limitagio minima, ¢ muito menos mixima, revista na Resolgto n° 428/2017 (Anexo ID, no que toca precisamente a consultasisessdes de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia acupacional € fisioterapia para reabilitagio do retardo do desenvotvimento sicomotor de pessoas portadoras de Transtorno do Espectro Autista (TEA), usuérias de planos privados de assisténcia @ side, garantindo- se-thes que o niimero de consultas/sessdes em referéncia seja ilimitado, obseroando-se apenas a prescrigio do profissional de satide responsiivel i 2 pelo atendimentottratamento da pessoa portadora de autismo. De consequéncia, condeno a ANS nas obrigagies de fazer consistentes em dar ampla dioulgacio desta sentenca em seu site, para conhecimento do priblico em geral, bem como em comunicar todas as operadoras de Planos Privados de Saiide que operam no Estado de Goiis acerca deste Documento 2021/0000907548 criado em 01/07/2021 8 23:23, ‘be tmpurtal mopb mp brpubvalcarao!Sc06023663%0407T86c8267 10232abd aio, (Jesus Criséstomo de Almeida, juiz federal, 05.03.2020)” Apelagao Civel n® 0800651-19.2018.8.15.0731 - APE LACKO CIVEL. ACAO DE OBRIGACAO DE FAZER CIC DANOS MORAIS. PLANO DE SAUDE. AUTISMO. TRATAMENTO PADOVAM, OBRIGATORIE- DADE DE CUSTEIO. APLICAGAO DO CDC. DANOS MORAIS IN RE IPSA. VA- LOR INDENIZATORIO. RAZOABILIDADE. REFORMA EM PARTE DA SEN- TTENGA. DESPROVIMENTO DO APELO DA UNIMED. PROVIMENTO AORE- CURSO DO AUTOR. -Aplica-e 0 Céigo de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de side Simul 608 do ST). -O plano de sade no pov se recusar 8 custeortratamento presrito pelo médica, pois cabe a este defnir qual 0 melhor tratamento para o segurado,- As peculiaridades do caso demonstram que o tata: ‘mento multdisiplinar indicado pelo profssional que acompanha o menor dig nosticado com Autismay deve sr deferido, sob pena de ceornéncia de graves dans 8 snide. - A recusa indevida do Plano de Said revela-se abusiva @ atentatia & dlignidade da pessoa humana e aos direitos da personaidade,configurando dano moral in re jpsa. - A indenizagio por dano moral deve ser fixada mediante prudente arbitrio do uiz,deacordo com o principio da razobilidad, cbservadiosa finalidade ‘compensatia, a extensio do dano experimentade, bem como o grau de cups Si- ‘multancaments,o valor ndo pode ensejar enriquecimento som causa, nom pode ser {nfimo, a ponto de néo coibr a weincidncia em canduta negligente.(TJPB, Desa. ‘Maria das Gragas Morais Guedes ~ Relator, j 21.05 2019. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAUDE, EXCLUSAO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MEDICO. HARMONIA ENTRE O ACORDAO RECORRIDO E A JURISPRUDENCIA DO ST]. SUIMULA 568/ST]. 1. Agito de obrigagto de fazer combinada com indenizagiio por danos materiais e compensagio por danos morais. 2. “Ausentes 0s vicios do art. 1.022 do CPCI15, rejetam-se os embargos de declaracio. 3. O plano de satide pode estabelecer as doencas que terio nicamente por: LIANA CARVALHO em 01/07/2024 i 2 cobertura, mas nao 0 tipo de tratamento wtitizado, sendo abusiva a negation de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou ‘material considerado essencial para sua realizagio de acordo com 0 Proposto pelo médico. 4. O fato do procedimento nao constar do rol da ANS no afasta 0 dever de cobertura do plano de satide, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplifcativo. 4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Stimula 568/ST]. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido. (Agint no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY Documento 2021/0000907548 criado em 01/07/2021 8 23:23, ‘be tmpurtal mopb mp brpubvalcarao!Sc06023663%0407T86c8267 10232abd ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, Dje 27102/2019). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAGAO JURISDICIONAL. INOCORRENCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INTERPRETAGAO—-FAVORAVEL AO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO TERAPEUTICO. CLAUSULA LIMITATIVA. RECUSA INDEVIDA. AUSENCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. 1. Inocorréncia de omissao, tampouco, negation de prestacio jurisdicional, quando 0 Tribunal ‘a quo’ decide de ‘modo integral e com fundamentagto suficiente a controvérsia trazida no recurso, 2. Nao é cabivel a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saiide como necessério & saiide e a cura de doenca

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