PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) FP-COR-SIB-04.

10-01
V-01

AREA : ------------------------------------------------ HORA INICIO : -----------------------------------------

LUGAR : ------------------------------------------------ HORA FINAL : -----------------------------------------
FECHA : ----------------------------------------------- NÚMERO : -----------------------------------------

1. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2. RESPONSABLES DEL TRABAJO:

NOMBRE OCUPACIÓN FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO 4. MEDIDAS PREVENTIVAS DE SEGURIDAD

CASCO ARNES DE SEGURIDAD a) _______________________________________
MAMELUCO PROTECCION DE OIDES b) _______________________________________
GUANTES DE JEBE c) _______________________________________
BOTAS DE PROTECCION d) _______________________________________
RESPIRADORES C/GASES, POLVO e) _______________________________________
PROTECCION VISUAL f) _______________________________________

5. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

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6. PROCEDIMIENTO / PLAN DE TRABAJO:

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7. AUTORIZACIÓN (NOMBRE Y FIRMAS)

Ingeniero Superior

Superintendente de Área/Jefe de Área

8. CROQUIS POR ETAPAS