Estimados señores padres de familia:

Estimado padre de familia reciba un cordial saludo, por medio de la presente solicitamos su autorización
y consentimiento para que su representado participe en el programa de diagnóstico dental por parte del
personal de la clínica “MAGIC SMILES” que se llevara a cabo en la institución.

Para su tranquilidad se informa que se tomarán todas las precauciones necesarias de desinfección y
esterilización durante la revisión dental del alumnado. Asimismo, los resultados y las recomendaciones
se compartirán con el representante del estudiante.

Por medio de la presente, autorizo a los profesionales dentales designados por la escuela a realizar un
examen dental completo a mi representado.

Según lo antes expuesto:

SI QUIERO ATENDERME NO QUIERO ATENDERME

Favor sírvase firmar y enviar el desprendible adjunto, como constancia de su aceptación para que se le
realice a su representado el diagnostico odontológico.

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Yo ___________________________, representante legal del alumno

____________________________________, quien cursa ______ año de educación básica, confirmo mi
aceptación para el diagnóstico dental de mi representado.