Formulatio 1040 (versién 01) Tr TRFORMACON OAL ASEGURADO TTD ones cisecuweorTvam YZ ow C]_aneraranaTi CT marenr Diet nas TAYA Koper LOSE LUTE aos onto FR] WE] Ge ROO Ec toon TMaRCGNTR NOT 2020 95 2h Ua) commcoRECHOM J easesTay dePeDiem|ODIFE «40h fa, | WBN OS Y= 2259L5 TL_RFORMACIONDGLOENEICANO sds ctnca madre deechohatieleo eet (itr dee) ‘OATOS oft SENERGANO: CC] om (] _caAneT oe TRAE kane) Tomnca ae NS Tate one LPARKNTESCO orator deers: []_convuse [J concuamovar C]_wenmanota [) rannrs orn = F)_wecrno S510 wercano TREO SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS: TL) _racoomecto [] _ ReEMBOLSO. soucruoscrmisnaon [] wcwicn [] somo Dy memcmorarom [)warewon wat vai 7 TOM) _stuco man owvneauaanamronncomncncx Gg] s [] NO _[ Rowcomon oe renooosussouca WO 2) Jas] 9) ™ 2g/s]e] [wos 2 | "orow 9-00 ivano sew FOR ARACONDOCENTE TOR Cmmo Cy nace TW. INFORMACION COMPLENENTARIA 20 PRIMEROS DIAS (CERTIFICADOS MEDICOS PARTICULARES V/0 CITT) SOLO INCAPACIOAD TEMPORAL "e000 oF e000 06 rem000 8 weme |__‘oescanso | yous ff ema | _oecanso | wos |f wreme | vecanso | wrous 7m oa pecan fen [outed clesteil 13 SEPELIO [Atos dior del carsohineseenbolnr sox —Tachuna—[] _WOVFADE VENTA []_tGBOPORHONDNAROS CJ empresa iin Comprobante Pog We ac =e emi Treen 8. Enel Comprobance de Pago suteta del gaso) debe rare nombre del fed, © Los gastos de segura iar fated: NO han sido cublertes por enidades plas opriads Wo coresoonde aun aseguradecblgaone dl segura Complemenaria de Tesla de Rego (SCT flee por seeder detrabajooenlermedad profesional ©. eaceguado tur fle por: Muerte natual—() Muenepor Aciente de Tabsjoo nermedsd Profesional} ‘Muerte Sub yo Vitenta luv Ace dente ernst y Oxf cxusade prtercere}(_ 7 eo) ante) decaf) bo rameter a wlrmacsn onsgradayis documenta que ahaa aa resets ddrvn es verde nas era, ‘nil pn de veraclesy Raundan poser ez eneleumer 1.7 116 6 ho 4 4d Tho Memo det THO dee Ley de Poteet ‘eminaratve Genoa) 7484 «+ Asmuama, ene cracinint que, de compre sed en decreinarmacn odacomentacen pretends, se neve blgadls) a esac dos ‘eavarndan af ome some epost pena sue tlre aa, ara Subslio de Maternidado neapaclded Temporal Declaro bala lramenta que he rebido de ml empleador limpare Be S/smennone i -») como pago de prestaclones econémias, porta ules a ntdod Emplendor sla eee, taiorunccasem a (x0 CJ Tema o renner DORN TRCOG EET REIGN DEL TULA, BNETCUNI OFURLEADOR: Sng mea ia oe nscGuao oaeNeTCARG Eo ner acre 1s sa : vevonomi L) ce LJossarone Lt Mae oper a | ‘Seadjune—]fotos ‘Medien aesene autora a presenta eased ysequ@h 818MM MMO Bnew = 09M sos net protntin demi pena. BsaFormulario 8003 - { USUARIO CERTIFICADO DE IR@ARACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO EE.SS: 076 - H.lll YANAHUARA ee A-076-00020551-21 Acto Medico: 3919416 - 4 Servicio: B41 CIRUGIA GENERAL Nombre Asegurado: ~TAYA CORNEJO JOSE LUCIO Doc. de Identidad: —D.N.I. 29260373 Autogenerado: 5709181TACNJOOt Tipo de Atencion: ~—_ HOSPITALIZACION Contingeneia: ENFERMEDAD COMUN Med. Control: F. Prob. de Parto: PERIODO INCAPACIDAD Fecha de Inicio: 14/05/2021 Fecha Fin: 28/05/2021 Totai de Dias: 15 F, de Otorgamiento: 16/05/2021 DIAS ACUMULADOS Consecutivos: 15 NoConsecutivos: 11 PP.SS. Tratante MEDICO 56225 HINOJOSA LOPEZ CHRISTIAN RUC: 20209556431 OBSERVACIONES Dias de Incapacidad Temporal Acumulado: 66 Usuario: HINOJOSA LOPEZ CHRISTIAN LINO Fecha: 16/05/2021 Hora: 08:39:39— Formulario 8003 -! CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TE ‘MPORAL P. USUARIO ARA EL TRABAJO EE.SS: 003 - H.N. CARLOS ALBERTO SEGUIN ESCOBED cl : , ee A-003-00010522-21 Acto Medico: 3232747 - 44 Servicio: AC1 MEDICINA INTERNA Nombre Asegurado: TAYA CORNEJO JOSE LUCIO Doc. de Identidad: D.N.I. 29260373 Autogenerado: 5709181 TACNJOO1 Tipo de Atencion: HOSPITALIZACION ENFERMEDAD COMUN F. Prob. de Parto: PERIODO INCAPACIDAD Dias de Incapacidad Temporal Acumulado: 51 Fecha de Inicio: 26/01/2021 a Fin: 01/02/2021 ‘3° otal de Dias: 7 F. de Otorgamiento: 26/01/2021 DIAS ACUMULADOS Consecutivos: 7 No Consecutivos: = 4 PP.SS, Tratante MED|CO 86222 CABRERA SAAVEDRA FERNANDO RUC: 20203556431 OBSERVAGIONES Usuario: CABRERA SAAVEDRA FERNANDO RAUL Fecha: 26/01/2021 Hora: 13:20:47R08: Trabajador — Datos de boleta de pago rvowwz024 {Conken datos minis de una boteta de 990) 29.42 RUC: 20209556431 Empleador GOBIERNO REGIONAL DE AREQUIPA - COLEGIO MILITAR FRANCISCO BOLOGNE Periodo: 06/2021 POT Planta Elocudnioa - PLAME Nomore do Orden ___Nominos y Apoltdos ___Simweion {JOSE LUCIO TAYA CORNEJO | active 0 sussioia00_ a do Ingieso Tipo de Trabajador —_|__Roginen Penstonatlo _ ___OUsPP____ o1oarigas EMPLEADO DL 19990 - SIST NAC OE | — ieee OE NPENS-ONP — a Dias Gondlicin Jornda Ordinaria | _____Sobratlempo_ |_Leborados_| _| Subsidiados Total Horas _ | Total Horas._| Minuto 2 Domiitado |__160 Molo de Suspension de Labows . ‘Otros empleadores por Tipe __ Moto - _ Renlas de 5t Fl 'SILINCAP TEMPORAL (SUBSIDIADO) {ceaige [Conceptos OO Ingrosos Si, [Doseuentos S/.| Neto Si lagresos [2001 REMUNERACION 555,00 lDescuentos [Aportes del Trabajador los0s RENTA QUINTA CATEGORIA RETENCIONES 0.00 [0607 SISTEMA NAG. DE PENSIONES DL 19990 72.18 Neto a Pagar 482.85] ‘aportes de Empleador 78.30] losos ESSALUD(REGULAR CBSSP AGRARIAC)TRAB