Está en la página 1de 34

Mareo, Vrtigo & Sncope

Toms Benito Gonzlez R1 Cardiologa

lunes 5 de septiembre de 11

Se i rv ci In a in ic E ed L M U o CA a rn te

MAREO

Sensacin subjetiva de inestabilidad, desequilibrio y / o malestar. Carcter completamente INESPECFCO. Puede asociarse con patologas de muy diversa ndole.

Frecuentemente resulta difcil de definir por parte del paciente: Se me va la cabeza, Estoy aturdido...

Anamnesis bsica.

Sensacin de giro de objetos o de su propio cuerpo?


!

Valorar VRTIGO.

Prdromos & sensacin de desvanecimiento inminente?


!

Valorar PRESNCOPE.

Prdida transitoria de la conciencia?


!

Valorar SNCOPE.

lunes 5 de septiembre de 11

Se

i rv

ci In a in ic E ed L M U o CA a rn te

VRTIGO

Sensacin de desplazamiento (rotatorio) del propio sujeto o del entorno por afectacin del sistema vestibular o neurolgica.

La sensacin de giro es particularmente caracterstica de vrtigo perifrico, mientras que el central a menudo se presenta como mareo o inestabilidad ms inespecfica.

V. Perifrico

Odo interno Nervio vestibular

lunes 5 de septiembre de 11

Se

i rv

ci

In a in ic E ed L M U o CA

V. Central

Tronco del encfalo Cerebelo Ncleos vestibulares

a rn te

VRTIGO

Frecuencia (%) Inicio Intensidad Evolucin Duracin Postura / Movimiento Fijacin de la mirada

lunes 5 de septiembre de 11

Se

V. Perifrico 90

V. Central 10 Insidioso + Continua Larga No aumenta No alivia

i rv

ci

In a in ic E ed L M U o CA
Brusco +++ Episdica Corta Aumenta Alivia

a rn te

VRTIGO

Antecedentes personales

Sntomas asociados Cortejo vegetativo Prdida de conciencia


lunes 5 de septiembre de 11

Se

V. Perifrico

V. Central

i rv

Infeccin viral TCE Ototxicos Enfermedad tica Episodios previos

ci

Hipoacusia Acfenos Intenso No

In a in ic E ed L M U o CA

FRCV Enfermedad neurolgica

Focalidad neurolgica

a rn te
Posible

Ausente o leve

Nistagmo

lunes 5 de septiembre de 11

Se i rv ci In a in ic E ed L M U o CA a rn te

Nistagmo

Movimiento involuntario, rtmico & conjugado de los ojos con un componente lento (tnico) en una direccin seguido de uno rpido (clnico) en la direccin opuesta.

Condicin sine qua non del vrtigo perifrico.

La direccin del nistagmo viene determinada por la de su componente rpido (compensatorio), que en el caso del vrtigo perifrico se dirige hacia el lado contrario a la lesin.

Espontneo (patolgico) o provocado.

Horizontal (derecha-izquierda), Vertical (arriba-abajo), Rotatorio (horario-antihorario) o Mixto.

lunes 5 de septiembre de 11

Se

i rv

ci

In a in ic E ed L M U o CA

a rn te

Maniobra de Barany o Dix-Hallpike


1.- Sentar al paciente

2.- Rotarle la cabeza 45. Pedirle que mire siempre adelante (que no cierre los ojos). 3.- Recostar rpidamente con la cabeza colgando. 4.- Evaluar tiempo que tarda en aparecer el nistagmo, direccin & duracin.

lunes 5 de septiembre de 11

Se i rv
VPP para vrtigo perifrico = 85%

ci

In a in ic E ed L M U o CA

a rn te

VRTIGO

Se i rv
EF Romberg (+) Alteracin marcha N Tipo I S Fijacin ocular T A Gafas Frenzel G Desviacin cuerpo M Intensidad O sintomatologa
lunes 5 de septiembre de 11

V. Perifrico

V. Central

Otoscopia, Acumetra Exploracin neurolgica Cada variable

ci

In a in ic E ed L M U o CA
Cada hacia el lado de la lesin Unidireccional Horizonto-rotatorio No vertical Inhibe Empeora Armnica Proporcionada

Variable Vertical, rotatorio o mixto No inhibe Inhibe Disarmnica

a rn te

Desproporcionada

VRTIGO

Pruebas complementarias

Causas

lunes 5 de septiembre de 11

Se

V. Perifrico

V. Central

i rv

ci

Audiometra Electroencefalograma BERA TC Electronistagmografa RMN Posturografa dinmica VPPB Neuronitis Vestibular E. Menire Neurinoma VIII TCE Ototxicos

In a in ic E ed L M U o CA

Ictus vertebrobasilar Tumores IC Esclerosis mltiple Migraa basilar

a rn te

Vrtigo perifrico

Se
VPPB Neuronitis vestibular Enfermedad de Menire
lunes 5 de septiembre de 11

- Causa ms frecuente de vrtigo perifrico. - Adultos > 50 aos. Cupulolitiasis CScP. - Crisis < 1 min con cambios posturales (Barany). Brusco, unilateral, sin hipoacusia/acfenos. - Causa ms frecuente en jvenes. - Infeccin vrica con inflamacin nervio vestibular. - Crisis de varios das de duracin. Intenso cortejo. Insidioso, unilateral, sin hipoacusia/acfenos. Recidiva - Hydrops endolinftico. Adultos jvenes. - Crisis paroxsticas de varias horas de duracin. Intenso cortejo. Sordera neurosensorial progresiva & fluctuante. Brusco, unilateral, con hipoacusia & acfenos.

i rv

ci

In a in ic E ed L M U o CA

a rn te

Vrtigo perifrico & central


Ototxicos

Neurinoma VIII

Se

Aminoglicsidos, anticomiciales, diurticos, salicicatos, cloroquina, etanol, alucingenos... - Tumor + frecuente del CAI & ngulo PC. - Hipoacusia NS > Acfenos > Vrtigo / Inestabilidad. - Parlisis PC adyacentes (VII). - Anciano + FRCV. - Disfuncin troncoenceflica + Vrtigo / Inestabilidad. - A veces prdida de conciencia. - Curso agudo / subagudo. El vrtigo puede aparecer con la evolucin de la enfermedad, casi nunca es la manifestacin inicial.

i rv

ci In a in ic E ed L M U o CA
Ictus VB

a rn te

EM
lunes 5 de septiembre de 11

SNCOPE

PRDIDA BRUSCA DE CONCIENCIA & TONO POSTURAL.

Inicio rpido.

Recuperacin espontnea, completa & rpida.

Mecanismo: Hipoperfusin cerebral global transitoria. A veces presncope: MEG, visin borrosa, nauseas, vmitos, debilidad, palidez cm, inestabilidad, sudoracin, dolor abdominal.

Diagnstico CLNICO. Pruebas complementarias = CAUSA.

Importante testigo presencial.

lunes 5 de septiembre de 11

Se

i rv ci In a in ic E ed L M U o CA a rn te

Epidemiologa

Hasta 1/3 poblacin presentar algn episodio en su vida. La prevalencia aumenta con la edad. Un 30% de los sncopes son de causa desconocida. 3 % Consultas en urgencias. 6 % Ingresos hospitalarios.

Mortalidad en pacientes con sncope NO circulatorio, incluyendo aquellos de origen desconocido.

Sncope cardiognico mayor morbimortalidad.

lunes 5 de septiembre de 11

Se

i rv

ci

In a in ic E ed L M U o CA

a rn te

Atencin primaria 5-10%

lunes 5 de septiembre de 11

Se i rv
Consultan 30 %

SNCOPE

ci

In a in ic E ed L M U o CA
No consultan 70 %

a rn te

Urgencias 20-25 %

Clasicacin

CIRCULATORIO (50%)

Neuromediado (vasovagal). Hipersensibilidad seno carotdeo. Situacional (reflejo).

Se

Vasodilatacin

i rv

ci

In a in ic E ed L M U o CA

Hipotensin ortosttica / postprandial.

CARDIOGNICO (15%)

Bajo gasto cardiaco

Obstructivo. Arrtmico. Isqumico.

a rn te

CEREBROVASCULAR (5%)

Flujo sanguneo cerebral

lunes 5 de septiembre de 11

SNCOPE CIRCULATORIO

Sncope ms frecuente. Buen pronstico & bajo riesgo.

Presncope caracterstico (inicio insidioso). Factores desencadenantes claros (H clnica). Frmacos: Diurticos, vasodilatadores, antiHTA, HSC infradiagnosticado (ancianos).

lunes 5 de septiembre de 11

Se

i rv

ci

In a in ic E ed L M U o CA

a rn te

SNCOPE CIRCULATORIO (hipotensin)

Neuromediado (vasovagal)

Hipersensibilidad seno carotdeo

Situacional (reejo)

Ortosttico (postural)

Mecanismo

Hipotensin por vasodilatacin + /bradicardia paradjica mediada por SNA

Factores desencadenantes

Calor Dolor Estrs emocional Bipedestacin prolongada Ansiedad

Se
Cardioinhibitorio (bradicardia extrema o asistolia > 3) Vasodepresor ( PAS > 30-50 mmHg) Mixto

Sncope por dolor (neuralgia IX) Sncope tusgeno (EPOC) Sncope miccional (varn, alcohol) Sncope defecatorio

i rv

PAS decbito - PAS bipedestacin > 20 mmHG PAD decbito - PAD bipedestacin > 10 mmHG HipoTA postprandial

Giro de cabeza Anudarse corbata Afeitarse Abrocharse camisa Collar ajustado

ci

In a in ic E ed L M U o CA
Deglucin Tos Miccin Defecacin Valsalva

Incomporarse Decbito prolongado (encamados) Postprandial (dumping precoz) Postesfuerzo Frmacos vasoactivos Disfuncin SNA: Ancianos, DM, enolismo, IR, Parkinson, Amiloidosis Hipovolemia (hemorragia, deshidratacin)

a rn te

Presncope

++

+/-

+/-

Edad

Joven sano

Anciano

Joven sano

Anciano

Pruebas complementarias

Mesa basculante (tilt test)

Masaje seno carotdeo

Maniobra de Valsalva

TA decbito & bipedestacin

lunes 5 de septiembre de 11

SNCOPE CARDIOGNICO

ARRTMICO (el ms frecuente)

BAV 2 grado o mayor, B bifascicular, ENS: pausas > 3, bradicardia sinusal < 40 lpm.

Preexcitacin (WPW), Brugada, DAVD, QT largo, QT corto, taquicardia paroxstica supra o ventricular.

Fallo MCP o DAI.

OBSTRUCTIVO

izquierdo: EA, EM, MCPH, mixoma auricular, diseccin artica. derecho: TEP, taponamiento cardiaco, HTP, EP, CC.

Se

i rv

ci

In a in ic E ed L M U o CA

a rn te

ISQUMICO: IAM (equivalente anginoso).

lunes 5 de septiembre de 11

SNCOPE CARDIOGNICO

Sncope de esfuerzo o en decbito. Sntomas acompaantes:

Disnea. Dolor torcico. Palpitaciones.

Se

i rv

ci

In a in ic E ed L M U o CA

Muy brusco, sin prdromos.

Recuperacin completa en menos de un minuto. Antecedentes personales o familiares de sncope o MS.

a rn te

lunes 5 de septiembre de 11

SNCOPE CEREBROVASCULAR

Causas:

Insuficiencia arterial vertebrobasilar. Sndrome de robo de la subclavia. Estenosis vascular.

Se i rv ci In a in ic E ed L M U o CA a rn te

Trombosis o embolia.

Hemorragia subaracnoidea. Enfermedad de Takayasu. Migraa basilar.

Valorar FOCALIDAD NEUROLGICA o CEFALEA.

lunes 5 de septiembre de 11

Evaluacin inicial

HISTORIA CLNICA (lo ms importante: diagnstico 50%). EF: PA (supino & bipedestacin), FC, soplos, EN. ECG (diagnstico 5%).

Hemograma & Bioqumica bsica. Radiografa trax. Valorar TCE.

lunes 5 de septiembre de 11

Se

i rv

ci

In a in ic E ed L M U o CA a rn te

Evaluacin inicial: Anamnesis


Verdadero sncope?

Se

i rv ci In a in ic E ed L M U o CA a rn te

Edad?

Posicin? Actividad?Factores desencadenantes? Prdromos? Sntomas asociados? Duracin? Coloracin? Movimientos anormales? Antecedentes personales o familiares? Txicos? Medicacin?

lunes 5 de septiembre de 11

Diagnstico diferencial
SIN prdida de conciencia

S. metablico

Cadas (ancianos) Drop attacks Pseudosncope psicgeno AIT (carotdeo) Vrtigo

lunes 5 de septiembre de 11

Se i rv
CON prdida de conciencia (parcial o completa) Hipoglucemia Hipocapnia (hiperventilacin) Hipoxemia Epilepsia Intoxicaciones AIT vertebro-basilar

ci

In a in ic E ed L M U o CA

a rn te

Sncope Vs Epilepsia
Factores desencadenantes Inicio Color piel Tono muscular

Movimientos anormales Mordedura de lengua Sntomas asociados Confusin postcrtica Aura


lunes 5 de septiembre de 11

Relajacin de esfnteres

Se i rv

Sncope (reflejo) Si Rpido Plido

Epilepsia No Insidioso Congestivo Rigidez

ci

In a in ic E ed L M U o CA
Hipotona Sacudidas involuntarias No Raro SNA Corta No

Convulsiones tnicas y / o clnicas Si Si Cefalea Si

a rn te

Prolongada

Sncope Vs Epilepsia
MORDEDURA DE LENGUA

AURA / DEJ VU

DESENCADENADO POR ESTRS EMOCIONAL

ROTACIN DE LA CABEZA

CONVULSIONES / AMNESIA DEL EPISODIO

CONFUSIN POST CRISIS

PRESNCOPES PREVIOS

SUDORACIN PREVIA AL EPISODIO

ORTOSTATISMO PROLONGADO

lunes 5 de septiembre de 11

Se

i rv ci

In a in ic E ed L M U o CA
1 1 1 1 -2 -2 -2

2: EPILEPSIA < 1: SNCOPE

a rn te

Manejo del paciente con sncope

Los pacientes con sncope nico de caractersticas inespecficas o vasovagal, sin antecedentes relevantes y sin hallazgos significativos en la exploracin fsica y las pruebas complementarias iniciales son dados de alta en urgencias.

Los pacientes con sncopes de origen no aclarado, con mnimas alteraciones en el ECG o cardiopata de bajo riesgo

son seguidos en consultas externas.

lunes 5 de septiembre de 11

Se

i rv

ci

In a in ic E ed L M U o CA

a rn te

Criterios de ingreso

Sncope de esfuerzo.

Sncope de perfil cardiognico. Cardiopata estructural conocida o sospechada. Alteraciones ECG sugerentes de sncope arritmognico. Historia familiar de muerte sbita.

Sincope que ocasiona lesin grave. Focalidad neurolgica.

lunes 5 de septiembre de 11

Se

i rv

ci

In a in ic E ed L M U o CA

a rn te

Criterios de ingreso

Sncope en decbito. Antecedentes familiares graves. Duracin prolongada o episodios reiterados en poco tiempo. Disnea, dolor torcico, palpitaciones o cefalea. Hipotensin ortosttica severa.

lunes 5 de septiembre de 11

Se

i rv

ci

In a in ic E ed L M U o CA

a rn te

Pruebas complementarias

Mesa basculante (TILT TEST). Masaje del seno carotdeo. Maniobra de Valsalva. Ecocardiograma.

ECG Holter 24-48 horas. Grabador de eventos. Holter implantable.

Estudio electrofisiolgico. Pruebas de estrs. Cateterismo. TC craneal.

lunes 5 de septiembre de 11

Se

INDICACIONES: - Sncope no aclarado con lesin grave o profesin de riesgo. - Sncope recurrente sin cardiopata. - Sincope en paciente con cardiopata una vez excluidas otras causas (EEF & Holter negativos).

i rv

ci

In a in ic E ed L M U o CA a rn te

Pronstico
ESTRATIFICACIN DE RIESGO EN EL SNCOPE (SCORE OESIL)
FACTORES (1 PUNTO CADA UNO) EDAD> 65 HISTORIA DE CARDIOPATA ESTRUCTURAL SNCOPE SIN PRDROMOS ECG ANORMAL PUNTUACIN MORTALIDAD 1 AO

0 1 2 3 4

0% 0,8% 19,6% 34,7% 57,1%

lunes 5 de septiembre de 11

NEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

Se i rv ci In a in ic E ed L M U o CA a rn te

22

Recordar...
...El sncope puede ser la forma de presentacin de patologas graves: IAM, arritmias malignas, MCPH, ACV o TEP entre otras.

Se i rv

ci

In a in ic E ed L M U o CA

a rn te

lunes 5 de septiembre de 11

MANEJO DEL SNCOPE EN URGENCIAS (EVALUACIN INICIAL)


PRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA ANAMNESIS, EXPLORACIN FSICA ECG, PA EN DECBITO/ORTOSTATISMO

NEUROMEDIADO

ARRTMICO

CARDIOPULMONAR

SNCOPE INEXPLICADO O ECG ALTERADO (NO BLOQUEO NI TV) ESTRATIFICAR RIESGO

EPISODIO NICO O INFRECUENTE ALTA ATENCIN PRIMARIA (NO MS ESTUDIOS)

EPISODIOS FRECUENTES TRAUMATISMOS GRAVES INGRESO ESTUDIO (PRUEBAS NEUROMEDIADAS)

INGRESO

INGRESO

ALTO INGRESO

BAJO INTERMEDIO CONSULTA U. ARRITMIAS

33
lunes 5 de septiembre de 11

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

Se i rv ci

SNCOPE

EPISODIO NO SINCOPAL

In a in ic E ed L M U o CA

TRATAMIENTO SEGN ETIOLOGA

20

a rn te

ESTUDIO DEL PACIENTE CON SNCOPE (CONSULTA/PLANTA)


PRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA HISTORIA CLNICA, EXPLORACIN, PA EN DECBITO Y ORTOSTATISMO, ECG

Se i rv
SNCOPE

EPISODIO NO SINCOPAL

23
MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

CONFIRMACIN DIAGNSTICA

DIAGNSTICO DE SOSPECHA

CARDACA PRUEBAS CARDIOLGICAS

NEUROMEDIADO U ORTOSTTICO

PRUEBAS NEUROMEDIADAS

ci
+ +
REVALORACIN

SNCOPE INEXPLICADO

CONFIRMACIN CON PRUEBAS ESPECFICAS O CONSULTA

In a in ic E ed L M U o CA
EPISODIOS FRECUENTES O GRAVES PRUEBAS NEUROMEDIADAS

EPISODIOS NICOS O INFRECUENTES NO MS PRUEBAS

REVALORACIN

a rn te

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

34
lunes 5 de septiembre de 11