CERTIFICADO MEDICO MARITIMO VENEZOLANO / venezve.an weDicaL manrrive CERTIFICATE _ SECCION A. DATOS PERSONALES/ sc INFORMATION Form-INEA-2L-000:5 Mote "996-sap-cv sete O26. SaP-cv sie oe | vane : OM 7 | WOONSESCALONA_ MIRANDA er so RF |i ag | | Cédula de Identidad N°/risscor | Talla/nagh 4.83 mts ] aecjere | Nestoria rani FOV: 47.024.493 Peso/vieon: SB__Kgs_ 24.8 | Evaluacién para trabajar como: ‘Lugar y Fecha de Nacimiento / race wd ants oben orn fe yo = ae Clearance PUERTO CABELLO 17-03- Lod sepa eben rivgatotte nidktnat ves PUERTO LA CRUZ _-VENEZUELA | ClOFICIAL DE MAQUINAS jxcners omc OS | JOFICIAL DE RADIO ) «bio oPenaror jadono phos OMI A12-27 BT GEPERSONAL DE APOYO ar: pee - | BoTROS /oness_RATING _ _ gleniscalidadtotalagmail.com — 'SECCION B, PARA SER COMPLETADA POR EL MEDICO / HUEDBY Tie OOcTOR 1 ‘Audiometria segiin Seccion A 1/9. | Sin audifonos normal / No heanng acs ‘Si [ve B No/nc| 7 (STCW 78/10). /_Axiomety © | eLa audicién satistace las normas de la seccién AI/9? /Heaing meets tne standacs of secton Becordance of sandars of secton A/S. | Sia Stree ta Wapeetl Visiometra Sagin Soccin AY/S. (GTCW 78/10) | ZLa agudeza visual cumple con la norma? Visa aay naasthe areae? | LMisiometry in accordance of standards of Section AUS | Sisyes @_No/norO [030 fee | NOCORREGIDA | CORREGIDA| | ‘TEST ISHIHARA “ DERECHO 5, Zia visién cromatica cumple con la norma? Cor Von mess the Right 20/ 20 sandar0s? Sijves M_No/no: - [1zQUuiERDO 1 oe 20/ 20 | Fecha de la ultima prueba de visién cromitica / Date of last color vison test [AMBOs 0305 | | pares 20) 20 12-08-2023 | SECCION C. APTETUD jAPTTTUDE {la persona examinada es apta para cometidos de vigia? / The examinee & sutabe fx taskswatch? Sisves No/net C) (Especifique / Spenty ): ‘aa persona examinada presenta aiguna restriccién o limitacién respecto a la aptitud fisica? “The exarined presents any restrictions or litations regarding physical fitness? | Sigves O) (Especifique / Specity ): _-meeeeseeeeeeeeeneeennnsenneneeennnemenerrnss NN OR Evaluacién Cardiolégica/Co diac Evaligion (Mayor de © afos) | Exdmenes complementarios Complementary Exams Sis wos _O | Sijves Buses s reves) _No/rt O [ele persona examinada se encuentra libre de cualquier afeccién que pueda agravarse por el servicio en el mar © | incapacitarse a consecuencia de su desempefio, o capaz de poner en peligro la vida de terceros a bordo? /The persons free from any condition likely to be agnravated by service at sea or incapacitate as rest of work or represent danger to the health of other persons | on eoarar | Si/YesO@; No/Not C) (Especifique / Speciy): SSECCION D. VALIDEZ DEL CERTIFICADO / CERTIFICATE VALIDITY [Confirmo que he sido informado sobre el | Firma ino examinado | Sexixe contenido del presente certificado/ Confirm tat | | Sonatur fer tcwr ere tind evaeee at teroresces hewsky Catena’ | Fecha de Expedicién/ Date of ssued. | ener eae ERATE Firma: 0] ‘Dr.DUQUE MAITE Somers hse 12-05-2023 Le Fecha de Vencimiento) 52°" | pireccidn fususn EL PASEO PTO. LA CRUZ 12-05-2024 ANZOATEGUI- VENEZUELA ‘Decreto con fuerza de Ley de Marinas y Actividades Conexas Articulo 283. ins ttulares y poseedores de Licencias y Permisos a que se refer ‘este Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley, deberan presentar al Instituto Nacional de los Espacios AcustiCoS, € certficado mécico maritime ue evidence su apd fica y mental para realizar ls abores props de Sus respectvas Furcones @ Dordo de Duque, El reglamerto requar’ todo le refeente a este certficado,[ DESCRIBA LA OBSERVACION SEGUN LA SECCION CORRESPONDIENTE [DESCRIBE THE OBSERVATION ACCORDING TO THE CORRESPONDING SECTION UN HISTORIA MEDICA] vest etry 'N® CERTIFICADO/ Cerio No je 025-5AP-CV 025-5AP-CV TSECCION 6) ‘AUDIOMETRIA/agsoney | NORMAL | | = ‘SECCION C) | EVALUACION CARDIOLOGICA ¥ RX TORAX/ Cards: Easton on Therm x NORMAL, RIESGO CARDIOVASCULAR BAJO, EKG TRAZO NORMAL ‘SALUD MENTAL /vewal hears ‘SIN EVIDENCIA DE SIGNOS CLINICOS RELACIONADOS CON ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL | ‘EXAMENES DE LABORATORIO/ ator Tous NORMAL | OTROS/ oes 1 | LIMITACION © RESTRICCION /mtston a rection ‘OBSERVACIONES/cisevsions 1 Dra. Maite Duque _ | eo Martino Em falc, martina. Sow Firma y Selio del Médico Pijacon Sonate a Sa Firs det fates arate Decree con tuerza de Ley de Marinas y Actvidades Conesas Arvicwo 283. Los tulares y poseedores de Lcercias y Permsos a que se refie'e este Decreto con Rango, Vor y Fuerza de Ley, deberdn presertar al Insttute Nacoral de los Expados Acusticos, el Certfcade médica martin ‘que evidence su apttd fica y mental para alzar la adores propas de sus respects funciones a bordo Ge bugues. E reqlamenta regulars Todo fo referente a este cericad,EL formato no podré ser copiade sin Ia autorizacién del autor. Derechos de autor: Dra. Duque Maite DRA. MAITE DUQUE MEDICINA DEL | TRABAJO MARITIMO Codigo eas-sapcv | [Rew 01 i ASUNTO: APTITUD PARA EL TRABAJO MARITIMO. TIPO: EVALUACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR. Valido_por un afi) - - “DATOS DEL PACIENTE a APELLIDOS Y NOMBRES: | C:I/PASAPORTE | EDAD: | ESGALONA MIRANDA GLENIS. YULIMAR. 17.024493, a4 DIRECCION: PROFESION: ‘CARGO : | PUERTOLA CRUZ- VENEZUELA binmacull |RATING rr PARTICULAR Se realiza evaluacién médica Pre empleo segiin requerimientos de! Convenio STCW78/95 ENMENDADO y en concordancia con ia Ley Organica de Prevencién Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT) relativo 3 os exdmenes de salud de los trabajadores. Niega Alergias y diabetes Otros: NO. EXAMEN FISICO; F.C: _60 Xx” FR: 1S_X° T.A: 12080 _mmhg. Cuello sin ingurgitacién yugular, torax normo expansible sin agregados, siméteico con diametro ante posterior normal. Apex no visible no palpable ruidos cardiacos ritmicos, no se auscultan soplos, pulsos periféricos simétricos regulares, no hay presencia de edema en miembros inferiores, neurolégico conservado. Paraclinicos Realizados: Glicemia, creatinina Perfil Lipidico, Antidoping en Orina, i“ Evaluacion Por Otra Especialidad: No. RX de Térax: sin criterio para realizacién IMC: 248 MAPA: PROMEDIO DE CIFRAS SISTOLICAS Y DIASTOLICAS: NORMAL RECOMENDACTONES: {, EVALUACION PERIODICA, 2. RESTRICCION POR RIESGO CARDIOVASCULAR: NO i ite Duque 3. OTROS: NO Maite ae Rime Diagnéstico: 1:9.295.556 EVALUACION CARDIOVASCULAR_NORMAL __ RIESGO CARDIOVASCULAR BAIO . fO_ PARA EL TRABAJO A BORDO Dra. Maite Duque Emergenciologo-Master Mectina M Inst. O.M..-asesor Ocupacional Mat-54679-CM3971-INEAO32 Calle Bolivar Centro Comercial el Paseo Primer Piso Oficina 10 Puerto la Cruz Telefono-Fax 0058-281 -2685840. Teléfonos de contacto 02819902459-04 147743735. Electronico:medicinamaritim: Anzoategui. 14148242237. Correo libero itvey | ae 1 iDen/a¥ Leen eee ered peer | one se BEPORTE EKG, __ 4 aaron hr a> i ‘S0H2 + DET T/A: 120/80 mmhg HORA: 99:00 AM FECHA: 12.05.2023 INFORME DE ELECTROCARDIOGRAMA 12 DERIVACIONES | | Pactene: ESCALONA GLEMIS «ono. _41 | CHFRASTENSIORALES PARA EL MOMENTO DE REALZACION: 120/80. ming rirmico: s_X_no__ ritmo: FRECUENCIA CARDIACA: de 60, 2 derivac SEGMENTO ST: soeléctrico, sin aera nda T postive en todas las | derivaciones excepta en AVR | concwusion: TRAZADO ELECTROCARDIOGRAFICO DE 12 DERIVACIONES NORMAL - Dra. Maite Duque oe MEDICO QUE INFORMA: ein ere Bais i Dra, Maite Duque Vt. MAT, 54679-INEA 032 ie Bolivar Centro Comercial el Contacto: 0281-9902459.041477