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Fracturas mandibulares

MANUAL Generalidades Cabeza y Cuello

TEMA 45. FRACTURAS MANDIBULARES


Tronco Miembro superior Extremidad inferior Sistema Urogenital Quemaduras Ciruga Esttica

Luis E. Yeste Snchez. Residente de 4 ao. Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica. Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Bernardo Hontanilla Calatayud. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica. Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Antonio Bazn lvarez. Director de Departamento. Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica. Clnica Universitaria. Universidad de Navarra.

INTRODUCCIN Las fracturas mandibulares son las ms frecuentes en traumatologa facial tras las fracturas nasales, siendo motivo de numerosas consultas en los Servicios de Urgencias. Su etiologa viene determinada por impactos en el tercio inferior de la cara siendo los ms frecuentes los accidentes de trfico, si bien las agresiones, cadas, accidentes domsticos, armas de fuego, explosiones o la prctica de deportes de alto riesgo, son otras causas de menor frecuencia. El agente puede ocasionar la fractura por mecanismo directo (producindose la fractura en el lugar del traumatismo) o indirecto (muy frecuente la fractura condlea en fuertes traumatismos sinfisarios). Los nios presentan una menor incidencia de este tipo de fracturas debido principalmente a que poseen una mayor elasticidad sea. Las fracturas cuya lnea sigue una trayectoria anterioinferior, es decir, hacia abajo y adelante se consideran fracturas horizontales favorables, porque la fractura tiende a la estabilidad por accin de la musculatura anterior y posterior (msculo masetero y pterigoideo interno). En las fracturas verticales desfavorables la lnea transcurre desde atrs hacia delante y hacia dentro. La mandbula es un hueso en forma de U que condiciona su funcin. Se trata de un hueso expuesto, fuerte, mvil e involucrado en el habla y la alimentacin. Es lugar de insercin muscular y ligamentosa siendo los dientes los encargados de la articulacin con el maxilar superior. Podemos distinguir dos divisiones principales: una horizontal (anterior) que soporta la denticin y otra vertical (posterior) donde se insertan los msculos de la masticacin y forma la articulacin tmporomandibular (ATM). Las regiones anatmicas mandibulares son: una alveolar y otra sinfisaria; el cuerpo, el ngulo y la rama mandibular, as como el proceso coronoides y condileo. Las fracturas mandibulares suelen localizarse en regiones que presentan cierta debilidad y en las que la estructura sea tiene una menor resistencia (p.e. el cndilo mandibular) o existe un edentulismo o presencia de dientes retenidos, quistes o largas races dentales. En el nio los puntos dbiles de la mandbula son la regin del germen del canino definitivo, la del segundo molar y el cuello del cndilo. La hilera de dientes de la mandbula est dispuesta de tal forma que los dientes ms frontales estn ms cerca del lado vestibular, mientras que los molares se ubican hacia el lado lingual de la mandbula. El arco dentario de la mandbula semeja una parbola en la que las superficies oclusivas de los molares inferiores tienden a ser rectangulares (las superiores son ms romboidales). Las cspides tienen una disposicin vestibular y lingual. Los molares inferiores presentan dos races, una medial y otra distal. Finalmente, el aporte sanguneo corre a cargo principalmente de la arteria alveolar inferior (rama de la arteria maxilar), interviniendo tambin la arteria facial y la irrigacin a travs de las inserciones de los msculos regionales. Existen dos nervios que pueden verse involucrados en este tipo de trastornos: la rama marginal del nervio facial y la divisin mandibular del nervio trigmino. El nervio alveolar inferior se introduce en
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el aspecto medial del hueso a travs del foramen mandibular y atraviesa el ngulo y el cuerpo dentro del canal mandibular. El nervio facial se divide a nivel de la glndula partida en las ramas temporofacial y cervicofacial dando posteriormente las ramas temporal, cigomtica, bucal, marginal, cervical. sta ltima avanza hacia la regin sinfisaria bajo el plano del msculo platisma. Fig. 1- Regiones anatmicas mandibulares.

CLASIFICACIN Fracturas en la arcada dentaria


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Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: Las fracturas aisladas de la snfisis mandibular son raras ya que cuando estn presentes suelen ir acompaadas de fracturas del cndilo. Presentan un escaso desplazamiento y cuando son mltiples puede observarse un escalonamiento. El trazo de fractura suele ser oblicuo u horizontal. Las parasinfisarias son ms frecuentes y, como las sinfisarias, a menudo se acompaan de fracturas del cndilo articular o del ngulo de la mandbula. Hay que tener cuidado al manipularlas evitando daar el nervio mentoniano. Fracturas de la regin de los caninos: Se trata del lugar donde con mayor frecuencia asientan las fracturas del interior de la arcada dentaria. Son fracturas que pueden atravesar el cuerpo mandibular produciendo desplazamientos debido a la fuerza ejercida por la musculatura responsable de la masticacin. Fracturas del cuerpo de la mandbula: Son fracturas de los dientes posteriores que incluyen desde los caninos hasta el ngulo mandibular. En este tipo los desplazamientos y escalonamientos son frecuentes.

Fracturas fuera de la arcada dentaria


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Fracturas del ngulo mandibular: Las fracturas del ngulo son frecuentes y se asocian en no pocas ocasiones a fracturas contralaterales del cndilo o a otro nivel. Encontramos muchas veces lesiones subyacentes que las favorecen como la existencia de terceros molares o quistes foliculares que debilitan el tejido seo y hacen el ngulo mandibular ms proclive a la fractura ante impactos laterales (se trata en estos casos de fracturas abiertas al irrumpir el trazo en el molar o regin qustica). Son fracturas que pueden presentar problemas de osificacin. Fracturas de la rama mandibular: Son fracturas poco frecuentes en las que la ausencia de desplazamiento es lo ms comnmente encontrado. El mecanismo de produccin suele ser por impacto directo.
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Fractura longitudinal: No desplazadas. Fractura transversal: Desplazadas por accin del msculo temporal.

Fracturas del cndilo mandibular: El cndilo es un lugar donde frecuentemente asientan las fracturas mandibulares debido a su relativa debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa glenoidea. La mayora de las veces son fracturas indirectas por flexin o por cizallamiento y no es corriente que alteren la oclusin, salvo la existencia de una mordida anterior. Pueden ser uni o bilaterales y se clasifican segn el desplazamiento y la superposicin de fragmentos. Se considera como desviacin grave aquella que excede los 30 con respecto al fragmento distal, y desplazamiento importante a aquella en la que la superposicin de los fragmentos es superior a 5 mm. El compromiso de la vascularizacin del fragmento proximal a menudo tiene como resultado una necrosis avascular. Otras complicaciones frecuentes son la osteoartritis, dolor en la ATM, avulsiones del disco, hemartrosis/hematoma que puedan dar lugar a anquilosis. Clasificacin:
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Fracturas sin luxacin:


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Fracturas de la superficie articular: la fractura se encuentra por encima del msculo pterigoideo externo (fracturas intracapsulares). Fracturas articulares de la regin intermedia: la fractura se encuentra por debajo del msculo pterigoideo externo (fracturas extracapsulares).

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Fracturas mandibulares
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Fracturas de la base del cndilo mandibular. Luxacin medial: La ms frecuente. Luxacin anterior. Luxacin posterior. Luxacin lateral.

Fracturas con luxacin:


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Fractura de la apfisis coronoides: Las fracturas aisladas del proceso coronoides son muy raras, por lo que debemos buscar otras fracturas que la acompaen. Se suelen producir por mecanismos de cizallamiento asociada a una fractura por empotramiento del cigomtico. El desplazamiento es pequeo ya que las inserciones musculares del temporal lo impiden. Fig. 2- Fracturas de mandbula.

DIAGNSTICO Clnica Clnicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la boca), deformidad del arco mandibular (oclusin inapropiada), crepitacin, desplazamiento y anormal movilidad, inflamacin dolorosa a la palpacin, asimetra facial (por fractura o luxacin sea), desgarro de la mucosa, parestesias, disestesias o anestesia de los labios por lesin del nervio alveolar inferior. Es til preguntar al paciente por los posibles cambios en la oclusin as como por las prdidas dentarias. Un paciente en el que no existan cambios en la oclusin y pueda abrir completamente la boca sin dolor, presentar excepcionalmente una fractura mandibular. La fractura o luxacin de un diente deber ser remitida al odontlogo sin demora, ya que incluso en los casos de avulsin completa, y si ha transcurrido poco tiempo (6-8 horas), es posible el reimplante con xito, sobre todo en los nios. La pieza dentaria debe ser conservada en suero. Las facturas mandibulares son dolorosas si son mviles y deben ser tratadas de urgencia. Conviene, dentro de lo posible, realizar una exploracin fsica antes de que aparezca la tumefaccin tisular, edema, equmosis o hematoma que dificultar la correcta evaluacin. Ante la existencia de una herida sobre el foco de fractura o desplazamiento importante, procederemos a explorar los nervios maxilares inferiores (si bien su reparacin es difcil y poco satisfactoria). En condiciones normales, la amplitud de apertura de la articulacin es de aproximadamente 35-40 milmetros medido del incisivo superior al incisivo inferior, considerndose patolgica por debajo de 30-35 milmetros. La articulacin tmporomandibular permite un deslizamiento de la mandbula hacia delante o la procidencia (el paciente debe ser capaz de situar los dientes de la arcada inferior por delante de los de la arcada superior). Debemos recordar que la limitacin de los movimientos mandibulares, en ausencia de antecedentes traumticos, puede ser secundaria a artritis reumatoide, anomalas seas congnitas, osteoartritis que incluyan la articulacin tmporomandibular o espasmo muscular y anquilosis de tejidos blandos u sea. Las fracturas ms frecuentes en los adultos son las angulares (respecto a la muela del juicio), parasinfisarias y condleas (cervical o basicervical). En los nios hay un predominio de las fracturas a nivel del cndilo. Debemos tener muy en cuenta la asociacin de fracturas bifocales a este nivel (37%): parasinfisarias y angulares (28%); parasinfisaria y condlea (25%) (muy frecuentes en nios); ramas horizontales y ngulo contralateral (25%). Otras lesiones faciales estn asociadas en el 17 9% de los casos y en un 12% de los traumatismos mandibulares se presentan con lesiones dentales, llegando a un 49% el nmero de fracturas maxilofaciales que se acompaan de una fractura mandibular. Es frecuente el compromiso de partes blandas y estructuras vsculo-nerviosas, ante lo cual el Cirujano Plstico deber restituir la integridad de las unidades estticas faciales, desgarros y laceraciones musculares o la prdida de dichos tejidos mediante tcnicas quirrgicas reparadoras complejas o colgajos locales que mejoren la esttica facial y complementen el tratamiento de la fractura sea. Exploracin neurolgica. Pruebas musculares
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Apertura de la boca: Depresor primario: 1. Msculo pterigoideo externo, nervio trigmino: divisin mandibular,

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rama pterigoidea. Depresores secundarios: 1. Msculos hiodeos. 2. Gravedad.


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Cierre de la boca: Elevadores primarios: 1. Msculo masetero, nervio trigmino. 2. Msculo temporal, nervio trigmino. Elevador secundario: 1. Msculo pterigoideo interno.

El reflejo mandibular es un reflejo de estiramiento que engloba la funcin de los msculos masetero y temporal, que estn inervados por el quinto nervio craneal (nervio trigmino) que media el arco reflejo. La ausencia o disminucin de este reflejo nos indicar la existencia de algn trastorno en el trayecto del nervio. Para explorarlo colocaremos un dedo en la regin mentoniana de la barbilla del paciente estando la boca en posicin de reposo (ligeramente abierta). A continuacin se golpea el dedo con un martillo de reflejos desencadenndolo y cerrando el paciente la boca. Exploracin radiolgica Ante la sospecha de una fractura mandibular fundada en la clnica o en una anormal movilidad que altera la simetra facial, el diagnstico deber siempre apoyarse con mtodos de imagen. Un estudio radiolgico adecuado no slo permitir un tratamiento ms eficiente, sino que podremos evaluar el resultado postoperatorio con una mayor eficacia. En el diagnstico de las fracturas mandibulares la radiografa panormica u ortopantomografa proporciona una primera visin general. En ella podemos ver toda la mandbula y el estado de las piezas dentarias al tratarse de una tomografa no lineal. Suele ser necesario realizar posteriormente radiografas en distintas proyecciones para completar un mejor estudio. La serie mandibular suele incluir una proyeccin antero-posterior, otra de Townes y por ltimo una oblicua lateral derecho e izquierda. Para cada regin mandibular podemos emplear proyecciones ms especficas como en el caso de:
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Fracturas de cndilo; donde utilizaremos una ortopantomografa, la proyeccin posteroanterior de Clementschitsch y/o las proyecciones de Schuller y Hofrath. En las fracturas sinfisarias o parasinfisarias es til la ortopantomografa y la oclusal inferior, sin embargo es posible que una superposicin de los cuerpos vertebrales artefacte y dificulte el diagnstico en la regin sinfisaria. Para las fracturas de la rama ascendente suele ser suficiente con la proyeccin anteroposterior y la lateral. En la regin del ngulo de la mandbula utilizaremos junto a la ortopantomografa la proyeccin anteroposterior y la lateral. En la articulacin tmporomandibular emplearemos la tomografa axial computerizada (TAC) para visualizar las estructuras seas y sus relaciones; y la resonancia magntica nuclear (RMN) para la visualizacin del menisco articular.

La TAC es un estudio esencial en la visualizacin de la mandbula horizontal y de los cndilos al existir frecuentemente en stas desplazamientos y fracturas que se encuentran fuera de plano. En ltimo caso, todas las posibles fracturas deben ser estudiadas bajo exploracin en dos planos perpendiculares entre s que permitan valorar posibles desplazamientos. Fig. 3- Fractura mandibular (Rx). Fig. 4- Fractura mandibular bilateral (TAC).

TRATAMIENTO Solamente aquellas fracturas no desplazadas, estables (favorables) o incompletas en las que no se objetivan cambios en la oclusin, sern subsidiarias de ser tratadas nicamente con una dieta blanda, reposo absoluto articular y actitud expectante. Habitualmente se prefieren los tratamientos conservadores y funcionales. El objetivo del tratamiento conservador es permitir una buena funcin sin reduccin anatmica completa debido a la pronta movilizacin. El tratamiento quirrgico busca restituir tambin la posicin anatmica lo ms perfectamente posible. Tratamientos conservadores
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Cerclajes: Los cerclajes constituyen un buen tratamiento para las fracturas mandibulares

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as como una opcin coadyuvante apropiada para otras tcnicas.


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Ligadura de Ernst: ligadura en ocho. Cerclaje de Schuchardt: alambre flexible alrededor del cual se sitan perpendicularmente ocho varillas semicirculares. Cerclaje plstico de Pfeifer y miniplast de Drum: se emplean par el tratamiento de luxaciones dentales y fracturas de las apfisis alveolares. Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina. Cerclajes de cobertura acrlicos o metlicos: hacen innecesario el bloqueo intermaxilar (BIM) debido a su estabilidad. Cerclaje de Gunning: cerclaje protsico para mandbulas edntulas. Ligadura sobre un arco. Ligadura de Ducloz-Farouz. Ligadura de Dingman.

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Ligaduras dentarias:
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Frulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o por cerclaje perimandibular transmaxilar. Bloqueo intermaxilar: Tcnica que permite reducir las fracturas oclusivas mediante la unin de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandbula, de forma que una arcada ejerce presin sobre la otra. El periodo de inmovilizacin requerido para completar el tratamiento depender de la edad del paciente (cuatro semanas en nios, seis semanas para adultos y ocho semanas en los ancianos). Despus de un BIM, incluso poco prolongado, debe iniciarse un periodo de rehabilitacin. El BIM adems de comprometer la alimentacin y provocar una frecuente prdida de peso, deber ser sopesado su uso en el caso de pacientes con compromiso de la funcin pulmonar (p.e. neumona, fibrosis qustica, ciruga de reduccin, bronquitis crnica o enfisema), ya que provoca una disminucin en los flujos espiratorios y en menor medida en los inspiratorios. Existen diferentes tipos de arcos:
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Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais. Arco plano, flexible de gancho de Erich. Arco media caa, flexible o rgido, de gancho soldado de Jacquet. Arco de clavijas.

Tratamientos quirrgicos
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Fijadores externos: Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en las fracturas mandibulares. Son utilizados en prdidas de sustancia sea, fracturas conminutas, heridas altamente infectadas en las que no se debe interponer material extrao y en traumatismos con prdida de partes blandas que impida la cobertura del material de osteosntesis. Fijacin intramedular: Se trata de una tcnica prcticamente abandonada y sustituida por la osteosntesis con placas, que se emplea para tratar fracturas del cuello articular en pacientes con edentulismo total o parcial. Alambre de acero: Produce una coaptacin para mejorar la estabilidad en las fracturas mandibulares. Es muy til en el ajuste de una reduccin y en traumatismos con varios fragmentos que despus pueden ser reforzados o no con miniplacas. Mantienen poco contacto con el hueso y resisten mal las fuerzas de torsin y compresin. Pueden dar la estabilidad suficiente en fracturas en nios debido a la rapidez de osificacin y a que suele tratarse de fracturas incompletas en tallo verde. Osteosntesis de estabilizacin funcional: Tcnica que permite una consolidacin primaria sin formacin de callo seo mediante el alineamiento de los fragmentos, reparndose la fractura antes que en el proceso secundario. El material utilizado es acero resistente a la corrosin, titanio o vitalio. Estos materiales tienen una gran compatibilidad tisular que permite su integracin y el que no sea necesario su retirada si no presenta intolerancia el paciente. nicamente se retirar en el nio en crecimiento para evitar interferencias con el crecimiento y en aquellos procesos reconstructivos en los que exista un injerto seo que deber ser remodelado al restituir las fuerzas de estrs. No es aconsejable reducir una fractura con distintos materiales ya que se puede acelerar el proceso corrosivo y

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presentar una temprana debilidad de la placa. El acero inoxidable posee una gran rigidez y es utilizado raramente hoy en da. Del mismo modo se ha ido abandonando paulatinamente el uso de vitallium y de las aleaciones de titanio en favor de las placas de titanio puro de mayor plasticidad, fcil manejo y osteointegracin. A partir de los estudios diseados por la asociacin suiza para la fijacin interna (ASIF: Asociation for the Study of Internal Fixation) se crea un nuevo sistema AO (Asociacin para la Osteosntesis) que es modificado y desarrollado para la osteosntesis de la regin maxilar por Spiessl, Schilli y Niederdellmann. Por otro lado Luhr, Becker y Machtens crean un sistema de maxiplacas de aleacin ligera (Vitallium).
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Sistema AO de placas: Existen dos tipos de placas con tornillos como son la placa de compresin dinmica (DCP: Dynamic Compression Plate) y la placa con orificios de deslizamiento por tensin (EDCP: Excentric Dynamic Compression Plate) con efecto de compresin horizontal y vertical. Las placas se fijan cerca del reborde basilar con tornillos bicorticales evitando las races dentarias y el canal mandibular. As mismo conviene doblar la placa en contacto con la lnea de fractura de forma que la concavidad permita que los tornillos aproximen tambin la parte lingual. Estas placas se suelen colocar por va extraoral a excepcin de la regin mentoniana. Las DCP realizan una fuerza de compresin sobre las lneas de fractura y una fuerza de traccin sobre la placa. En fracturas en la arcada dentaria ser necesario utilizar un cerclaje para la traccin. Si sta se encuentra fuera de la arcada se absorben las fuerzas de traccin con una sutura con alambre o con otra placa pequea sin efecto compresivo. Las EDCP presenta unos orificios para ejercer la presin sobre la placa y otros oblicuos y ms alejado de la lnea de fractura que realiza la compresin sobre la apfisis alveolar y as evitar disyunciones a nivel del reborde alveolar. Este sistema est indicado en pacientes edntulos. Sistema de placas de Luhr: Estas placas tienen orificios excntricos para la compresin y circulares en los extremos para la estabilizacin, de forma que primero se fijan los tornillos ms cerca de la lnea de fractura y despus los de estabilizacin. Son placas que se colocan por va extraoral. Miniplacas: En un primer momento Michelet y con posterioridad Champy comenzaron a utilizar miniplacas sobre las lneas de fuerza mandibulares (lneas ideales de ostesntesis). Las miniplacas se fijan por tornillos monocorticales de 2 mm de dimetro y longitud variable. Existen unos tornillos de recuperacin de 23 mm. Las miniplacas tienen un grosor de 1 mm y las microplacas de 05 mm con tornillos de 1 mm de dimetro. Los tornillos de fijacin bicortical (Compression Lag Screw Fixation) se emplean en fracturas oblicuas realizando una gran fuerza de compresin sobre todo al colocar los tornillos perpendiculares a la lnea de fractura. Son de titanio y autoroscantes y su longitud se elige dependiendo del grosor de la cortical y la resistencia del hueso. Normalmente es necesario emplear al menos dos tornillos para la fijacin ya que la utilizacin de uno slo no permite soportar grandes fuerzas de rotacin. Tambin existen placas en tres dimensiones (3D) o en malla. Existen en fase de experimentacin materiales de osteosntesis reabsorbibles con una elasticidad ms parecida a la del hueso que no precisaran ser retirados (p.e. poliglactn, cido pligliclico o polidiaxonona). Fig.5- Reconstruccin mandibular mediante osteosntesis.

Vas de acceso quirrgico


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Endobucal: Esta va de abordaje permite un campo quirrgico ms limitado pero con una mejor tolerancia cicatricial y esttica. Permite acceder a fracturas parasinfisarias y del cuerpo mandibular, si bien la prolongacin de la incisin puede exponer cualquier regin anatmica. Existen distintos tipos:
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Va vestibular superior. Va vestibular inferior lateral. Va del cuello. Va de acceso en bayoneta sobre el trgono retromolar.

Externa: Se utiliza en fracturas de ngulo, rama o cndilo. A pesar de dejar una cicatriz residual tiene la ventaja de evitar contaminaciones o inoculaciones bacterianas propias de la

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flora oral:
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Va preauricular: permite acceder a la cabeza del cndilo. Va tragal. Va subangular: permite abordar el ngulo y la parte inferior de la rama. La incisin debe situarse al menos 15 cm bajo el reborde mandibular. Va retromandibular: permite acceder al cuello del cndilo (fracturas infracondileas). Fig.6- Abordaje externo.

Tratamiento segn la clasificacin


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Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: Emplearemos aqu las lneas ideales de osteosntesis con miniplacas descritas por Champy en las que el material de osteosntesis se fija mediante tornillos monocorticales, subapicales y basilares en nmero de dos, no debiendo existir entre las placas una distancia inferior a 25 cm. En las fracturas en las que se ve afectado el ngulo pueden emplearse placas 3D. As mismo algunos autores utilizan el BIM para conseguir una reduccin siempre manteniendo una buena oclusin durante un perodo que vara entre una y tres semanas. Fracturas de la regin de los caninos: En la mayor parte de estas fracturas es suficiente el tratamiento con una reduccin conservadora mediante cerclaje del maxilar superior y la mandbula (BIM), siempre y cuando la denticin sea suficiente, y durante un perodo de tres o cuatro semanas y una posterior movilizacin con gomas de traccin una semana ms. Fracturas del cuerpo de la mandbula: El tratamiento es similar a las fracturas de la regin de los caninos. Si se decide utilizar placas de osteosntesis los tornillos debern estar situados bajo el canal del nervio mentoniano. Fracturas del ngulo mandibular: En fracturas no desplazadas se puede intentar un BIM, pero en aquellas desplazadas ser necesario la fijacin interna. Suele ser suficiente con una miniplaca aunque algunos autores emplean un tornillo de contencin bicortical de compresin. En fracturas conminutas es necesario utilizar placas ms largas. Fracturas de la rama mandibular: Salvo que se presente con acortamiento vertical las trataremos con BIM durante 30 a 40 das para lograr la reduccin y la consolidacin, pudindose limitar a 3 semanas en las fracturas en tallo verde de los nios. En los casos complicados o pacientes edntulos emplearemos material de osteosntesis. Fracturas del cndilo mandibular: La mayora de estas fracturas responden adecuadamente a un tratamiento conservador (reduccin cerrada + BIM) que est indicado siempre en nios y adolescentes y es preferida por muchos cirujanos, sobre todo en fracturas unilaterales no desplazadas. Se inicia inmediatamente con el BIM si existe una correcta oclusin y la fractura est poco desplazada y se prolonga por un perodo de 2-3 semanas. Se comenzar posteriormente con ejercicios de rehabilitacin que durarn entre 23 meses. Durante el tratamiento, la dieta ser blanda o semilquida y sin apoyo molar. Si la oclusin no es buena se mantendr durante 4-6 semanas. Es conveniente realizar descoaptacin articular para evitar la anquilosis en largos periodos de tratamiento con BIM. Tambin es til el empleo de placas de liberacin oclusal maxilar da y noche durante semanas tras cesar el bloqueo. En las fracturas bilaterales el BIM se mantiene 3-4 semanas. Las indicaciones de reduccin abierta de las fracturas del cndilo mandibular son:
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Desplazamiento del cndilo en la fosa media craneal. Fractura luxacin con penetracin de cuerpos extraos. Fractura bilateral en desdentados (indicacin relativa). Desplazamiento extracapsular del cndilo. Bloqueo de la apertura o cierre mandibular por el desplazamiento condleo y/o fractura bilateral conminuta del tercio medio de la cara que impide un correcto reposicionamiento oclusal. Desviacin y desplazamiento importante. Persistencia de la mordida abierta y acortamiento mandibular tras dos semanas de tratamiento con BIM. Pacientes en los que el tratamiento funcional es complicado (deficientes mentales, toxicmanos, politraumatizados).

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La fijacin interna se realiza con miniplacas atornilladas mejor que con microplacas, con tornillos mono o bicorticales. Tras el tratamiento quirrgico se mantiene la BIM durante 5 das y se comenzar con la rehabilitacin funcional.
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Fracturas de la apfisis coronoides: Las fracturas aisladas se tratan con dieta blanda y reposo articular hasta que cese el dolor. En aquellos casos en los que el dolor sea importante se pueden beneficiar de un BIM durante un corto periodo de tiempo. Es aconsejable iniciar la movilizacin una vez vaya cesando el dolor para evitar una posible anquilosis articular. Consideracin especial merecen las fracturas en los nios. Como se ha comentado anteriormente, las fracturas en estos pacientes son menos frecuentes. La osificacin ocurre ms rpidamente por lo que no se puede retrasar su reduccin y no es corriente utilizar la fijacin interna en su tratamiento. Del mismo modo, los periodos de inmovilizacin no deben exceder las dos semanas. El implante de arcos es ms dificultoso e inestable por la configuracin dentaria. Los traumatismos en el cndilo tambin de tratan con tcnicas cerradas, ya que tienen una gran capacidad de remodelacin y de este modo evitamos manipular la cpsula articular. En los pacientes edntulos, bien sea parcial o total, nos encontraremos con una reabsorcin sea a nivel alveolar que habr que tener en cuenta en su tratamiento. Son pacientes osteopnicos con corticales ms dbiles y una mayor incidencia de aterosclerosis en los vasos alveolares inferiores.

Tratamiento de urgencia Las fracturas de mandbula a menudo se ven inmersas como una patologa ms en pacientes politraumatizados en los que puede coexistir un compromiso vital. La presencia de traumatismos craneo-enceflicos, fracturas vertebrales o lesiones medulares, hemorragias, obstruccin de la va area, infecciones, traumatismos torcicos y abdominales o fracturas de huesos largos son lesiones asociadas que amenazan la vida y que necesitan en ocasiones de maniobras de resucitacin (ABC). La va area tiene que ser revisada y limpiada de cuerpos extraos como dientes rotos o avulsionados, fragmentos seos, vmitos, sangre o incluso la lengua retruida, para permitir una correcta ventilacin. Debemos poder distinguir si el paciente est en respiracin espontnea, si presenta una parada respiratoria o si ser necesaria una ventilacin artificial (orotraqueal, nasotraqueal o traqueotoma de urgencia). El paciente debe ser estabilizado hemodinmicamente y asegurada la circulacin sangunea, para lo cual tendremos que controlar la hemorragia (ligadura, presin, taponamiento), estabilizar las fracturas dentro de lo posible para disminuir las prdidas y mantener una buena tensin arterial. Debido a que muchas de stas fracturas son abiertas (bien a la piel o a la boca) conviene realizar una cobertura antibitica con amoxicilina/clavulnico, clindamicina o una cefalosporina de primera generacin. Las heridas sern desbridadas y limpiadas por arrastre para disminuir en lo posible la contaminacin microbiana. Si se difiere en exceso la reduccin de la fractura corremos el riesgo de que aparezca un hematoma organizado que la dificulte posteriormente.

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