Historia Clinica

Psicologica
FECHA Y HORA: _____________________ FECHA DE INGRESO: ______________ No. EXP: ______
NOMBRE COMPLETO: _________________________________________________________
ESTADO CIVIL: _______________ ESCOLARIDAD: _____________________
MOTIVO DE CONSULTA
¿Qué o quién lo motivo a ingresar?
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¿En qué época y bajo qué circunstancias comenzó a darle significado al uso de las drogas?
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Descripción física al momento de la entrevista:
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¿Cuál es la droga de impacto?
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HISTORIA FAMILIAR
¿Con quién vive y como es el ambiente allí?
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Nombre del padre ¿Qué ha significado en su vida? ¿Cómo es su relación?
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Ocupación: _________________________________________
Nombre de la madre ¿Qué se ha significado en su vida? ¿Cómo es su relación?
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Ocupación: _________________________________________
¿Cómo es su relación con sus hermanos? ¿Qué puesto ocupa entre ellos?
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¿tiene o ha tenido pareja? Como ha sido su relación
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Número de hijos y explique: ¿Cómo es la relación con ellos?
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¿Cuál ha sido la persona más significativa en su vida? ¿Por qué?
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HISTORIA PERSONAL
¿Qué eventos importantes significativos recuerda en su adolescencia?
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¿edad de inicio de actividad sexual? _________ ¿Cuál es su elección sexual? _______________________
¿ha practicado la prueba de VIH-SIDA? __________________________________________
¿ha prometido a algún familiar que dejara de consumir? Cuantas ocasiones
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¿Qué resultados ha obtenido?
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Dos razones importantes por las decide dejar de consumir drogas:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
¿toma medicamentos actualmente? ¿para qué enfermedad? ¿anotar nombre de medicamento, dosis y quien
recetó: _______________________________________________________________________________
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HISTORIA LABORAL
¿Cuál fue su ultimo empleo? _________________________________ Antigüedad ____________________
¿En qué otra actividad laboral se ha desempeñado? ___________________________________________________
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¿Cómo se ha sentido en estas actividades laborales?
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HISTORIA SOCIAL
¿Cómo se ha relacionado socialmente?
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¿han cambiado sus relaciones sociales posteriores al consumo? ¿De qué forma?
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¿Qué relaciones positivas conserva? Explique ________________________________________________________
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¿ha vivido en la calle? ¿Cuánto tiempo? ¿Cómo ha sido la experiencia?
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¿Qué cosas o actividades le divierten más?
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HISTORIA DE CONSUMO

¿recuerda algún evento significativo en su infancia, adolescencia o resiente que pueda relacionarse con el inicio o
aumento del consumo?
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¿Qué podría usted determinar cómo pérdidas durante el tiempo del consumo?
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¿Qué personas cercanas se vieron afectadas por el consumo? ¿De qué manera?
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¿Ha estado en tratamientos anteriores? ¿Ultimo Establecimiento? ¿Cuánto tiempo?
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¿Qué espera del tratamiento?
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¿Qué quiere ser en el futuro?
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¿Qué debe hacer para lograrlo?
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Síntomas principales por el consumo de drogas:

Alucinaciones ( ) Depresión ( ) Alteraciones del sueño ( ) Delirios ( ) Ansiedad ( ) Alteraciones de Alimentación ( )
Ideas suicidas ( ) Euforia ( ) Alteraciones de la memoria ( ) Intentos suicidas ( ) Ataques de pánico ( ) Alteración de
juicio ( ) Dificultad para concentrarse ( ) Alteración de atención ( )

HISTORIA LEGAL
¿Tiene antecedentes delictivos? ¿De qué tipo?
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¿Cómo conseguía dinero para consumir?
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OBSERVACIONES
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¿Comportamiento durante la entrevista?
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RESULTADOS DE PRUEBAS APLICADAS

• Audit: ________________________________
• Fagerström: ________________________________
• Cad-20: ________________________________
• Beck (Ansiedad) : ________________________________
• Beck (Depresión): ________________________________
• SCL-90R (Psicosis): ________________________________

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Señalé el tipo de diagnóstico al momento de la evaluación: (CIE-10)
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GRADO DE DEPENDENCIA
Leve ( ) Moderado ( ) Grave ( )

PRONÓSTICO
Favorable ( ) Desfavorable ( ) Reservado ( )

PLAN DE TRATAMIENTO.
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NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PSICÓLOGO: