>) ‘SISTEMA DE INFORMACION Y ATENCION AL USUARIO FORMATO TIPO CUESTIONARIO DE CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO tualser Y DEL PAGIENTE Y CARTA DE DESEMPENO. JOMBRE COMPLETO: JDENTIFICACION: 1083179092 z LORICA CR 33 # 39 - 33 BARRIO 6 DE ENERO CARRERA 334 ECHA: 16/05/2023 Cada atiado dobe sligencia ese formato po cuestionaro, marcando con ura X en “SI 0 "NO" dando respuesta a as INSTRUCCIONES: ‘siguentes prequniae 7 Prev Tigenciavento del fom Ge aflaconos la EPS he hizo onivega Ge a Carta do Davochos y Debores dol Ado y del Paciene? » @ so O r Previa diigenciarerio Jl TorTari Ge Socio Ta EPS To Nao eviraga de Ta carla Ge Desompaia donde ve procera Ge anera Gara ‘5 puesta en ol anking? s wo O T TLaye ol cortaride de a Cara Ge Doreenes 7 Dobores del Arado y dal Paces? s » O r [Lapa a cantare de a Catt Ge Deseripano Gea EPSP s a oO 7 —T TST vo alguna duda sobre el contenido e la Iformacion Tue asesoradoja) adecuadamente por ta EPS? s no O [DATOS DE GUIEN FIRWA A RUEGO NOMBRE COMPLETO: lbalvo t zs loexricacine EDAD: i, HS et0 ESL yada [DIRECCION: £ = PD, FIRMA(A) SISTEMA DE INFORMACION Y ATENCION AL USUARIO. mutualser FORMATO TIPO CUESTIONARIO DE CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO “Y DEL PACIENTE Y CARTA DE DESEMPENO. jOMBRE COMPLETO: DENTIFICACION: yosst71402 Evan: 9 JuuniciPio: LORICA DiREccION: (OR 33 #33 - 33 BARRIO 6 DE ENERO CARRERA 338 FECHA: 16/05/2023 Cada afiado debe citgencar est formato tipo cuestionaro, marcando con una X en "SI" "NO" dando respuesta a as INSTRUCCIONES: siguientes preguntas Previa iigenanvonto dal frmularo Ge altacionos la EPS he Rizo onroga Goa Carla de Davechos y Dabotes Go) ANd y Gar Paciente? a » O a ligandiarTanta Wal Tala Ge SRIaG@T Ta EPS le Niza erage Gala cara Ge Dasma Ganda so prosarta do manera Gar ‘3 puesto en elranking? no 0 si TLayb lcartanid de Ta Gata Ge Dereahosy Daberes del Riledo y del Pacarig? s_& so O TLaye a contend dea art Ge Desempen dee EPS? s fi oe Ol 7ST tave agua Buda Sobre Saertaa Ge Ta Wormason Tue saeworado(a) ade cuadamte pera EPST s_ so O lEDan: DIRECCION: [DATOS OE QUIEN FIRMA A RUEGO NOMBRE COMPLETO: Hheitg ectiadoS loewincacin §— Zaz agls14 Blbaito 4rag/as St FIRMAce ssecasceeuoorraceegumue FORMATO TIPO CUESTIONARIO DE CARTA DE DERECHOS Y DESERES DEL AFILIADO tualser Y DEL PACIENTE Y CARTA DE DESEMPENO (BRE COMPLETO: DENTIFICACION: 1008085447 Epap: 0 huuniciPto: LORICA, IRECCION: (CR PRINCIPAL # 89.39 BARRIO 6 DE ENERO CARRERA S9A FECHA 16/05/2023 re eee 7 TF TGS ST TAS TORTS EPS Ta TS GETS Cs TOOTS V OOD TS AIS 3 Pacer? . @ o O Fr TF pS GATT es Ta OT SSG Wee Wo COROT TS HT a SG ‘1 puesto en etvanking? no O 7 [lays al carters co a Cara Ge Deveonos 7 Dabares Gel AN8Gay Gal PROS? « & © O 7 Tkeye cantare Ge Ta cara We Desempero dele EPS? s & » O p TSitave Guna Goda Sobre el GOnEAGD Ge Ta OP TaCIN Te BSCROrAGDTA) AGRCRTAATOTNS par EPST s_ xo [DATOS DE QUIEN FIRWA A RUEGO NOMBRE COMPLETO: . a, pean cour Hibaisa fotiadas ) + lEDan: x. Llber10 Eo4adss |DIRECCION: oS De FIRMAey FORMATO COMPANER@S PERMANENTES mutualser POR MEDIO DE LA PRESENTE MANIFESTAMOS, BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO, LIBRE Y ESPONTANEAMENTE, LO SIGUIENTE: 1. Que convivimos en forma exclusiva, permanente y continua bajo el mismo techo, como compajieros permanentes desde hace_Z)___afios. 2. Esta declaracién la hacemos libre y esponténeamente con el fin de dar cumplimiento 2 lo preceptuado en el Decreto 780 de 2016 para poder afiliarnos ‘como compafieros permanentes al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 3. Que conocemos las consecuencias de la declaracién que hemos efectuado, asi ‘como las sanciones de caracter civil y penal que se pueden derivar de incurrir en falsedad tales como falsedad en documento piblico (Articulos 287 Cédigo Penal), fraude al Sistema General de Seguridad Social en Salud y desafiliacién de la EPS (Decreto 2353 de 2017 Articulo 89) Rendimos la presente declaracién, alos 7.2 dias del mes de aS del aio 2023 _ COTIZANTE COMPANERO(A) tinge oe Novis Nupez ompresy Boel jombres y CC*AOOSOGHH UT fe Bh &79 Caan? Nowe. Ska $0 Vorelag@ 9M 3//+ Cam