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Malbrain et al. Ana. Cuidados Intensivos (2018)

8:66 https://doi.org/10.1186/s13613-018-0402-x

REVISIÓN Acceso abierto

Principios del manejo y

administración de líquidos en shock séptico:
es hora de considerar las cuatro D y las cuatro
fases de la terapia con líquidos
Manu LNG Malbrain1,2*, Niels Van Regenmortel3 , Bernd Saugel4 , Brecht De Tavernier3 , PieterÿJan Van Gaal3 ,
JeanÿLouis
Olivier Joannes - Boyau5 , Todd Teboul6 ,
W. Rice7 , Monty Mythen8 y Xavier Monnet6

Resumen
En pacientes con shock séptico, la administración de líquidos durante la reanimación hemodinámica inicial sigue siendo un desafío
terapéutico importante. Nos enfrentamos a muchas preguntas abiertas sobre el tipo, la dosis y el momento de la administración de líquidos
por vía intravenosa. Solo hay cuatro indicaciones principales para la administración de líquidos por vía intravenosa: además de la reanimación,
los líquidos por vía intravenosa tienen muchos otros usos, incluido el mantenimiento y la reposición del agua corporal total y electro-
lytes, como portadores de medicamentos y para la nutrición parenteral. En esta revisión de cambio de paradigma, discutimos diferentes
estrategias de manejo de líquidos, incluido el manejo temprano adecuado de líquidos dirigido a objetivos, el manejo conservador tardío de líquidos.
ment y eliminación tardía de fluidos dirigidos a objetivos. Además, ampliamos el concepto de las “cuatro D's” de la fluidoterapia, a saber,
fármaco, dosificación, duración y desescalada. Durante el tratamiento de pacientes con shock séptico, se deben considerar cuatro fases
de la terapia de fluidos para dar respuesta a cuatro preguntas básicas. Estas cuatro fases son la fase de reanimación, la fase de optimización,
la fase de estabilización y la fase de evacuación. Las cuatro preguntas son "¿Cuándo iniciar los líquidos intravenosos?", "¿Cuándo
suspender los líquidos intravenosos?", "¿Cuándo iniciar la desanimación o la extracción activa de líquidos?" y finalmente "¿Cuándo detener
la desanimación?" De manera análoga a la forma en que manejamos los antibióticos en pacientes en estado crítico, es hora de administrar
los líquidos.

Palabras clave: Fluidos, Terapia de fluidos, Manejo de fluidos, Administración de fluidos, Cuatro D's, Cuatro indicaciones, Cuatro
aciertos, Cuatro fases, Cuatro preguntas, Reanimación, Antibióticos, Fármaco, Dosis, Duración, Desescalada, Desresucitación, Mantenimiento,
Reemplazo, Terapia dirigida a objetivos, Monitoreo, Respuesta a fluidos, Elevación pasiva de piernas

Fondo contraindicaciones para diferentes tipos de líquidos [2-8]. Solo

En los pacientes con shock séptico, la estabilización
hemodinámica con líquidos intravenosos sigue siendo un reto
terapéutico importante, ya que quedan muchas dudas sobre el
tipo, la dosis y el momento de la administración de líquidos. En
estos pacientes, los líquidos juegan un papel importante más
allá de la estabilización hemodinámica y la reanimación. Los
líquidos intravenosos deben prescribirse como cualquier otro
fármaco que damos a nuestros pacientes: debemos tener en cuenta que
*Correspondencia: manu.malbrain@uzbrussel.be
1
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Bruselas (UZB), Laarbeeklaan 101,
1090 Jette, Bélgica
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.
deberíamos prescribir líquidos cuando estén claramente
indicados y deberíamos sopesar el riesgo de no administrar lo
suficiente con los riesgos cada vez más evidentes de un exceso
de líquido.
En esta revisión, ampliaremos el concepto de las “cuatro D's”
de la terapia de fluidos (fármaco, duración, dosificación y
desescalada). También nos centraremos en el concepto reciente
define cuatroyfases diferentes en el curso temporal del
las indicaciones
shock séptico (resucitación, optimización, estabilización y
evacuación). Cada fase requiere una actitud terapéutica diferente
con respecto a la administración de líquidos. Tener en cuenta
estos dos conceptos en combinación con otras ideas sugeridas
puede promover un fluido más racional.

© The Author(s) 2018. Este artículo se distribuye bajo los términos de Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://
creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio,
siempre que otorgue el crédito correspondiente al autor o autores originales y la fuente, proporcione un enlace a la licencia Creative
Commons e indique si se realizaron cambios.
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administración encaminada a evitar demasiado y demasiado poco. De

manera análoga a la forma en que manejamos el uso de antibióticos en los
enfermos críticos, ahora es el momento de la administración de líquidos.

El riesgo de sobrecarga de fluidos

El tratamiento de un paciente con choque séptico inevitablemente resulta
en cierto grado de sobrecarga de sal y agua. En primer lugar, este es el
resultado de la reanimación inicial con líquidos con el objetivo de restaurar
el volumen intravascular, aumentar el gasto cardíaco, aumentar el suministro
de oxígeno y mejorar la oxigenación de los tejidos. La sobrecarga de sal y
agua también puede resultar de la administración de grandes volúmenes
de líquidos como diluyentes de fármacos, nutrición artificial y líquidos de
mantenimiento. La fuga capilar que es inherente a la sepsis promueve la
extravasación de grandes cantidades de líquido, lo que induce una
hipovolemia central relativa que a menudo requiere una mayor administración
Fig. 1 El círculo vicioso de la reanimación en shock séptico. Adaptado de Peeters
de líquido, a pesar del edema intersticial.
et al. con permiso [96]. HIA: hipertensión intraabdominal

La fuga capilar representa la pérdida desadaptativa, a menudo excesiva e

indeseable de líquidos y electrolitos con o sin proteínas en el intersticio que
genera anasarca y edema de órganos diana que causa disfunción orgánica
y, finalmente, falla [9]. Debe evitarse la sobrecarga de líquidos en este
contexto.
Sobrecarga de fluidos
Como se describe a menudo en poblaciones pediátricas, el porcentaje
de acumulación de líquido se calcula dividiendo el balance de líquido
acumulado en litros por el peso corporal inicial del paciente y
multiplicándolo por 100%. La sobrecarga de líquidos en cualquier etapa
se define por un valor de corte del 10 % de la acumulación de líquidos,
ya que se asocia con peores resultados [14, 76, 88].
Los estudios demuestran una asociación entre la sobrecarga de líquidos,
ilustrada por el aumento en el balance de líquidos acumulado, con peores
resultados centrados en el paciente [1] en pacientes críticamente enfermos
con shock séptico [10, 11] y/o síndrome de dificultad respiratoria aguda
las indicaciones y contraindicaciones deben considerarse cuidadosamente
al elegir su tipo, su dosis, el momento de su administración y el momento
de su eliminación. Paralelamente, una estrategia de fluidos razonada
requiere que no consideremos el shock séptico como una enfermedad
única, sino que se compone de diferentes fases, cada una de las cuales
implica una actitud terapéutica diferente [16].
Las cuatro D de la fuidoterapia
A la hora de prescribir líquidos en pacientes con shock séptico, debemos
tener en cuenta su composición y sus propiedades farmacodinámicas y
farmacocinéticas. En la práctica, debemos considerar las “cuatro D's” de la
terapia de fluidos: fármaco, dosificación, duración y desescalada (Tabla 1)
[5].
Muchos médicos ya utilizan estas cuatro D para la prescripción de
antibióticos (Tabla 1).
Droga

[12] . La administración de líquidos induce potencialmente un círculo vicioso,
en el que el edema intersticial provoca una disfunción orgánica que
contribuye a la acumulación de líquidos (fig. 1). El edema periférico y
generalizado no solo es una preocupación estética, como algunos creen
[13], sino que también es perjudicial para el paciente en su conjunto, ya
que puede causar edema y disfunción de órganos [1, 14]. Figura 2
detalla todas las posibles consecuencias dañinas de la sobrecarga de
líquidos en diferentes sistemas de órganos diana, con los consiguientes
efectos en la morbilidad y mortalidad de los pacientes. Como tal, la terapia
con fluidos puede considerarse un arma de doble filo [1, 15].
Por lo tanto, el tratamiento actual del choque séptico debe incluir todos
los esfuerzos posibles para reducir el balance de líquidos acumulativo.
Siempre debemos tener en cuenta que los fluidos son drogas y el edema
es similar a una sobredosis de drogas. Sus caracteristicas,
Debemos considerar los diferentes compuestos: cristaloides versus
coloides, sintéticos versus derivados de la sangre, balanceados versus
desbalanceados, intravenosos versus orales. La osmolalidad, la tonicidad,
el pH, la composición de electrolitos (cloruro, sodio, potasio, etc.) y los
niveles de otros compuestos metabólicamente activos (lactato, acetato,
malato, etc.) son igualmente importantes. Los factores clínicos (condiciones
de base, insuficiencia renal o hepática, presencia de fuga capilar, equilibrio
ácido-base, niveles de albúmina, equilibrio de líquidos, etc.) deben tenerse
en cuenta al elegir el tipo y la cantidad de líquidos para un paciente
determinado en cada momento. un tiempo dado Además, el tipo de líquido
es diferente según el motivo por el que se administra. Solo hay cuatro
indicaciones para la administración de líquidos, a saber, reanimación,
mantenimiento, reposición y nutrición, o una combinación.
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Fig. 2 Consecuencias potenciales de la sobrecarga de líquidos en la función de los órganos diana. Adaptado de Malbrain et al. con permiso [1, 2]. APP: perfuÿ
sion, IAP: presión intraabdominal, IAH: hipertensión intraabdominal, SCA: síndrome compartimental abdominal, CARS: síndrome renal cardioabdominal, CO: gasto cardíaco,
CPP: presión de perfusión cerebral, SC: síndrome compartimental, CVP: central presión venosa, GEDVI: índice de volumen telediastólico global, GEF: fracción de eyección
global, GFR; tasa de filtración glomerular, ICG-PDR: tasa de desaparición del plasma verde de indocianina, ICH: hipertensión intracraneal, ICP: presión intracraneal, ICS:
síndrome compartimental intracraneal, IOP: presión intraocular, MAP: presión arterial media, OCS: síndrome compartimental ocular, PAOP: presión de oclusión de la arteria
pulmonar, pHi: tonometría gástrica, RVR: resistencia vascular renal, SV: volumen sistólico

Líquidos de reanimación y el riesgo de edema tisular) aumenta, al igual que el riesgo de

Los líquidos de reanimación se administran para corregir un déficit evolucionar a un estado de síndrome de permeabilidad aumentada
de volumen intravascular en caso de hipovolemia absoluta o global (GIPS) [17].
relativa. En teoría, la elección entre coloides y cristaloides debería
tener en cuenta la ecuación de Starling revisada y el modelo del
Síndrome de permeabilidad aumentada global
glucocáliz de intercambio transvascular de fluidos [17]. Cuando la
Algunos pacientes no pasarán espontáneamente a la fase de
presión capilar (o la diferencia de presión transendotelial) es baja,
“fujo” y permanecerán en un estado persistente de síndrome
como en la hipovolemia o la sepsis y especialmente en el shock
de permeabilidad aumentada global y acumulación continua de
séptico, o durante la hipotensión (después de la inducción y la
líquido [9]. Por lo tanto, el síndrome de permeabilidad
anestesia), los sustitutos de albúmina o plasma no tienen ventaja
aumentada global puede defnirse como una sobrecarga de
sobre las infusiones de cristaloides, ya que todos permanecen
líquidos en combinación con insuficiencia orgánica de nueva
intravasculares. . Sin embargo, la capa de glucocalix es una
aparición. Esto se conoce como "el tercer golpe de choque" [41].
estructura frágil y se rompe por la inflamación sistémica inducida
por traumatismos quirúrgicos o la sepsis, pero también por la
infusión rápida de líquidos (especialmente solución salina). En Debido a su riesgo potencial, los hidroxietilalmidones
estas circunstancias, el flujo transcapilar (fuga de albúmina están contraindicados en caso de shock séptico, quemaduras,
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intensivos
Cuidados
Malbrain
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Ana.
al.
et
Tabla 1 Analogía entre las cuatro D's de la terapia con antibióticos y líquidos. Adaptado de Malbrain et al. con permiso [5]

Descripción Terminología antibióticos Fluidos

Droga terapia inapropiada Más insuficiencia orgánica, estancia prolongada en UCI, estancia hospitalaria prolongada, VM prolongada Acidosis metabólica hiperclorémica, más IRA, más TRS, mayor mortalidad

Terapia adecuada El factor clave en la selección empírica de AB es la consideración de los factores de riesgo del paciente (p. Un factor clave en la terapia de fluidos empírica es la consideración de los factores de riesgo del paciente (p.
ej., AB anterior, duración de la VM, corticosteroides, hospitalización reciente, residencia en un balance de fluidos, sobrecarga de fluidos, fuga capilar, función renal y de otros órganos).
hogar de ancianos) No utilice glucosa como líquido de reanimación

Terapia combinada Posibles benefcios: por ejemplo, espectro más amplio, sinergia, evitación de emergencia de resistencia,
menos toxicidad Amplio espectro o específco, betalactámico o glicopéptido, compuestos
Clase adicionales
libras como tazobactam. La elección tiene un impacto real en la eficacia y la toxicidad.
Posibles benefcios: por ejemplo, fluidos específcos para diferentes indicaciones (reemplazo vs.
mantenimiento vs reanimación), menos toxicidad
Hipo o hipertónico, alto o bajo nivel de cloruro y sodio, tampón de lactato o bicarbonato, con o sin
glucosa. Esto tendrá un impacto directo en el equilibrio ácido-base, la hidratación celular y la
regulación de electrolitos.

Momento apropiado La supervivencia disminuye con un 7% por hora de retraso. Necesita disciplina y práctica.
organización sión

dosificación Farmacocinética Depende del volumen de distribución, aclaramiento (función renal y hepática), albuÿ Depende del tipo de líquido: glucosa 10%, cristaloides 25%, versus coloides 100% IV después de 1 h,
nivel mínimo, penetración tisular volumen de distribución, osmolalidad, oncoticidad, función renal

Farmacodinamia Reflejada por la concentración inhibitoria mínima. Reflejado por las características de “muerte”, dependiente Depende del tipo de líquido y la ubicación deseada: IV (reanimación), IS versus IC (deshidratación
del tiempo (T>MIC) frente a la concentración (Cmax/MIC) Algunos AB son tóxicos para los celular)

Toxicidad riñones, se necesita asesoramiento sobre el ajuste de la dosis. Sin embargo, no controlar la Algunos líquidos (HES) son tóxicos para los riñones. Sin embargo, no controlar el shock tampoco
infección tampoco ayuda al riñón. ayuda al riñón.
Duración Duración adecuada No hay pruebas sólidas, pero la tendencia es hacia una duración más corta. No use AB para tratar la No hay pruebas sólidas, pero la tendencia es hacia una duración más corta. No use fluidos para
fiebre, la PCR o los infiltrados de rayos X de tórax, pero use AB para tratar infecciones tratar baja CVP, MAP o UO, pero use fluidos para tratar shock

Tratar a la respuesta Detenga AB cuando se resuelvan los signos y síntomas de infección activa. Papel futuro de los Los líquidos se pueden detener cuando se resuelve el shock (lactato normal). Papel futuro para
biomarcadores (PCT) biomarcadores (NGAL, cistatina C, citrulina, L-FABP)

Seguimiento de la desescalada Tome las culturas primero y tenga las agallas para cambiar un equipo ganador Después de la estabilización con EAFM (VPP normal, CO normal, lactato normal) detenga la
reanimación en curso y pase a LCFM y LGFR (=desresucitación)

AB antibiótico, AKI daño renal agudo, Cmáx concentración pico máxima, CO gasto cardíaco, CRP proteína C reactiva, CVP presión venosa central, EAFM tratamiento temprano adecuado de líquidos, EGDT terapia temprana dirigida por objetivos,
IC intracelular, UCI unidad de cuidados intensivos, IS intersticial, IV intravascular, LCFM manejo conservador tardío de líquidos, L-FABP proteína fijadora de ácidos grasos tipo L, LGFR eliminación tardía de líquidos dirigida por objetivos, LOS duración de la
estadía, MAP presión arterial media, MIC concentración inhibitoria media, ventilación mecánica VM, lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos NGAL, procalcitonina PCT, variación de presión de pulso VPP, terapia de reemplazo renal TRS, diuresis UO

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pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica o en caso de oliguria
que no responde a los líquidos (dentro de las 6 h) [18]. En otras
circunstancias (fase postoperatoria, traumatismo y shock hemorrágico),
los almidones pueden seguir utilizándose como líquidos de reanimación, voluntarios humanos, una reducción en la carga de cloruro iatrogénico
aunque esto sigue siendo controvertido.
Recientemente, el Grupo de Coordinación para el Reconocimiento
Mutuo y Procedimientos Descentralizados-Humanos (CMDh) ha
respaldado la recomendación PRAC (Comité de Evaluación de
Riesgos de Farmacovigilancia) de la Agencia Europea de
Medicamentos de suspender las autorizaciones de comercialización
de soluciones de hidroxietil almidón para infusión en la Unión Europea.
Esta suspensión se debe a que las soluciones de hidroxietilalmidón
se han seguido utilizando en pacientes críticos y pacientes con sepsis,
a pesar de la introducción en 2013 de restricciones de uso en estas
poblaciones de pacientes con el fin de reducir el riesgo de lesión renal
y muerte ( http://www.ema.europa.eu).
Fases del shock séptico
El shock séptico comienza con una fase de reflujo, que se refiere a
la fase en la que el paciente muestra un shock hiperdinámico con
disminución de la resistencia vascular sistémica debido a la
dilatación de los vasos, aumento de la permeabilidad capilar e
hipovolemia intravascular absoluta o relativa grave. Las pautas de
la Campaña Sobrevivir a la Sepsis exigen la administración de
líquidos intravenosos en una dosis de 30 ml/kg dentro de las
primeras 3 h, como un posible procedimiento para salvar vidas en
esta fase, aunque no existe un ensayo controlado aleatorio que
respalde esta afirmación. [18]. La fase de flujo se refiere a la fase
posterior a la estabilización inicial en la que el paciente movilizará
el exceso de líquido de forma espontánea. Un ejemplo clásico es
cuando un paciente entra en una fase poliúrica recuperándose de
una lesión renal aguda. En esta fase posterior al shock, aumenta el
recambio metabólico, se activa el sistema inmunitario innato y se
induce una respuesta hepática de fase aguda. Este estado
metabólico hipercatabólico se caracteriza por un aumento en el
consumo de oxígeno y el gasto de energía [95].
Está justificado el uso de albúmina como líquido de reanimación en
pacientes con hipoalbuminemia [18, 19]. Nunca se debe usar glucosa
en el líquido de reanimación. Sorprendentemente, la solución salina
normal, que no contiene potasio, resultará en un mayor aumento de
los niveles de potasio en pacientes con insuficiencia renal en
comparación con una solución balanceada (lactato de Ringer) que
contiene 5 mmol/L de potasio, debido a la acidosis metabólica
concomitante debida a a una disminución de la diferencia de iones
fuertes (SID) [20, 21].
La solución salina (Ab) normal como líquido de reanimación no
debe administrarse en grandes cantidades, ya que conlleva el riesgo
de acidosis metabólica hipernatrémica hiperclorémica, lesión renal
aguda y muerte. El uso de soluciones balanceadas
puede evitar estas complicaciones. La evidencia reciente muestra
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la asociación entre la carga de cloruro inducida por fuido/
hipercloremia y peores resultados, probablemente debido a un impacto
en la función renal [22, 23]. En un estudio clínico reciente en
se asoció con una menor incidencia de lesión renal aguda [24]. Sin
embargo, el ensayo SALT no encontró diferencias signifcativas entre
ambos tipos de fluidos [25]. De manera similar, el ensayo SPLIT
reciente tampoco logró demostrar una diferencia signifcativa entre la
solución salina y una solución balanceada (Plasma-Lyte) en pacientes
en estado crítico [26], aunque este estudio ha sido objeto de muchas
críticas [21]. Recientemente, como seguimiento del ensayo SALT, los
mismos autores publicaron los resultados del estudio SMART [25, 27].
En este ensayo cruzado múltiple, pragmático, aleatorizado por grupos,
los autores asignaron a 15 802 adultos a recibir solución salina (cloruro
de sodio al 0,9 %) o cristaloides equilibrados (solución de Ringer con
lactato o Plasma-Lyte A) y demostraron que el uso de cristaloides
equilibrados resultó en una tasa más baja del resultado compuesto de
muerte por cualquier causa, nueva terapia de reemplazo renal o
disfunción renal persistente que el uso de solución salina [27]. En un
estudio complementario en la misma institución, los adultos en estado
no crítico tratados con líquidos intravenosos en el servicio de urgencias
tuvieron un número similar de días libres de hospitalización entre el
tratamiento con cristaloides balanceados y el tratamiento con solución
salina [28]. Sin embargo, al igual que en el ensayo SMART, la
administración de cristaloides balanceados resultó en menos muertes
compuestas, nueva terapia de reemplazo renal o disfunción renal
persistente.
El tiempo medio sensible al contexto de los cristaloides y coloides
puede cambiar y variar con el tiempo dependiendo de la condición del
paciente (Fig. 3). De hecho, siempre que se infundan cristaloides o
coloides, estos ejercerán un efecto de expansión de volumen similar
y su distribución y/o eliminación y excreción serán más lentas en caso
de shock, hipotensión, sedación o anestesia general [29, 30]. Esto
puede explicar por qué los cristaloides tienen un efecto a corto plazo
sobre el volumen plasmático mucho mejor de lo que se creía
anteriormente. Su eficacia (es decir, la expansión del volumen
plasmático dividida por el volumen infundido) es del 50 al 80%
mientras continúa la infusión e incluso aumenta al 100% cuando la
presión arterial ha disminuido. La eliminación es muy lenta durante la
cirugía y asciende a sólo el 10% de la registrada en voluntarios
conscientes. El relleno capilar reduce aún más la necesidad de líquido
cristaloide cuando se produce una hemorragia. Estos cuatro factores
(distribución-eliminación-infusión-relleno capilar) limitan la necesidad
de grandes volúmenes de líquido cristaloide durante la cirugía [30].
Fuidos de mantenimiento
Los líquidos de mantenimiento se administran, específcamente, para
cubrir los requerimientos basales diarios de agua, glucosa y electrolitos
del paciente. Como tales, están destinados a cubrir las necesidades
diarias. Las necesidades básicas diarias son agua, en una cantidad de
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25-30 ml/kg de peso corporal, 1 mmol/kg de potasio, 1-1,5 mmol/kg de

un
sodio por día y glucosa o dextrosa 5 o 10% 1,4-1,6 g/kg (para evitar la
cetosis por inanición) [31].
Algunas soluciones de mantenimiento específcas están disponibles
comercialmente, pero están lejos de ser ideales. Hay mucho debate sobre
si se deben usar soluciones de mantenimiento isotónicas o hipotónicas.
Los datos en niños mostraron que las soluciones hipotónicas conllevan el

riesgo de hiponatremia y complicaciones neurológicas [32, 33]. Sin

embargo, los estudios en adultos son escasos e indican que la
administración de soluciones isotónicas dará como resultado un balance

de líquidos más positivo en comparación con las soluciones hipotónicas

b [34]. Esto se confirmó en un estudio piloto reciente en voluntarios sanos
que mostró que las soluciones isotónicas causaron una menor producción
de orina, caracterizada por una disminución de las concentraciones de
aldosterona que indica una expansión de volumen (no intencional), que las
soluciones hipotónicas. A pesar de su menor contenido de sodio y potasio,
los líquidos hipotónicos no se asociaron con hiponatremia o hipopotasemia
[24].

Fuidos de reemplazo
Los líquidos de reposición se administran para corregir los déficit de
líquidos que no pueden compensarse con la ingesta oral. Dichos déficits
C Infusión (30 min)
Distribución de líquidos tienen varios orígenes potenciales, como drenajes o estomas,
500 fístulas, hipertermia, heridas abiertas, poliuria (nefropatía perdedora de
Infusión (60 min)
Distribución
sal, pérdida de sal cerebral, diuresis osmótica o diabetes insípida) [4].
375

Los datos sobre fluidos de reemplazo también son escasos. Varias

250
pautas recientes aconsejan igualar la cantidad y la composición de líquidos
y electrolitos lo más cerca posible del líquido que se está perdiendo o se
125
ha perdido [35, 36]. Se puede encontrar una descripción general de la
Infusión (180 min) Distribución
0
composición de los diferentes fluidos corporales en las directrices NICE
0 30 60 90 120 150 180 210 240
[35]. Los líquidos de sustitución suelen ser soluciones equilibradas
Tiempo (min)
isotónicas. En pacientes con déficit de líquido debido a la pérdida de
Fig. 3 Farmacocinética y farmacodinámica de los fluidos. Arte originalÿ líquido gástrico rico en cloruro, se pueden usar soluciones con alto
trabajo basado en el trabajo de Hahn R [29, 43]. una simulación cinética de volumen
contenido de cloruro, como solución salina (0,9% de NaCl), como líquido
ción Expansión del volumen plasmático (en mL) después de la infusión intravenosa de
de reemplazo.
2 L de acetato de Ringer durante 60 min en un paciente adulto (peso promedio 80 kg),
dependiendo de la condición normal como voluntario consciente (línea continua),
durante la anestesia y la cirugía (línea discontinua ), inmediatamente después de la Fuidos nutritivos
inducción de la anestesia debido a vasoplejía e hipotensión con disminución de la A menudo pasado por alto, ya es hora de considerar la nutrición parenteral
presión arterial al 85 % del valor inicial (línea mixta) y después de una hemorragia
como otra fuente de líquidos intravenosos que pueden contribuir a la
durante un shock hemorrágico con una presión arterial media inferior a 50 mmHg
sobrecarga de líquidos. Asimismo, la terapia nutricional en los enfermos
(línea discontinua) (ver texto para una explicación) . b Simulación cinética de volumen.
La expansión del volumen plasmático (en ml) es de 100, 300 y 1000 ml, respectivamente, críticos debe verse como una “medicación” que ayuda al proceso de
después de 60 minutos después de la infusión intravenosa. curación. Como tal, podríamos considerar también las cuatro D de la
sión de 1 L de glucosa al 5% durante 20 min en un paciente adulto (línea continua), terapia nutricional en analogía con la forma en que manejamos los
versus 1 L de cristaloide (línea discontinua), versus 1 L de coloide (línea punteada)
antibióticos y los líquidos [5]: fármaco (tipo de alimentación), dosis (carga
(ver texto para explicación). c Simulación cinética de volumen. Expansión del volumen
calórica y proteica), duración (cuándo y cuánto) y desescalada (suspender
plasmático (en ml) después de la infusión intravenosa de 500 ml de hidroxietilalmidón
130/0,4 (Volulyte, línea continua) versus 1 L de acetato de Ringer (línea discontinua) nutrición enteral y/o
cuando se administra en un paciente adulto (peso promedio 80 kg), más 30 min (rojo) o nutrición parenteral cuando mejora la ingesta oral) [37].
frente a 60 min (negro), frente a 180 min (azul). Cuando se administra rápidamente y
mientras la infusión continúa, la cinética de expansión del volumen es similar entre
combinación de fluidos
los cristaloides y los coloides, especialmente en caso de shock, después de la
A menudo se justifica la alimentación con una combinación de diferentes
inducción y la anestesia y durante la cirugía (consulte el texto para obtener una
explicación) tipos de fluidos. Por ejemplo, se pueden utilizar numerosas combinaciones.
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en la práctica diaria con respecto a los líquidos de reanimación:
sangre y cristaloides (trauma), cristaloides temprano (hipovolemia
postoperatoria), albúmina tardía (sepsis). De manera similar, los
líquidos de mantenimiento a menudo son una combinación de
nutrición enteral y parenteral, otras soluciones que contienen glucosa,
solución salina y/o cristaloides balanceados para disolver
medicamentos.
Duración
Cuanto mayor sea el retraso en la administración de líquidos, mayor
será la hipoperfusión microcirculatoria y el subsiguiente daño
orgánico relacionado con la lesión por isquemia-reperfusión. En
pacientes con sepsis [38], Murphy y sus colegas compararon los
resultados relacionados con la administración temprana adecuada
versus temprana conservadora y conservadora tardía versus liberal
tardía y encontraron que la combinación de administración de
líquidos adecuada temprana y conservadora tardía tuvo el mejor
pronóstico [38]. (Figura 4). Los datos combinados de otros estudios
confirman que el tratamiento conservador tardío es quizás más
importante que la terapia de líquidos adecuada temprana [39–41].
dosificación
Como bien dijo Paracelso: “Todas las cosas son veneno, y nada es
sin veneno; sólo la dosis permite que algo no sea venenoso” Como
otras drogas, es la dosis de líquidos lo que las hace venenosas.
Como se indicó anteriormente, el riesgo de sobrecarga excesiva de
líquidos está bien establecido.
Al igual que con otros fármacos, elegir la dosis adecuada implica
tener en cuenta la farmacocinética y la farmacodinámica de los
líquidos intravenosos (tabla 1).
La farmacocinética describe cómo el organismo afecta a un fármaco,
lo que da como resultado una determinada concentración plasmática
y en el lugar del efecto [42]. La farmacocinética de los líquidos
intravenosos depende del volumen de distribución, la osmolalidad,
la tonicidad, la oncoticidad y la función renal. Eventualmente, el
tiempo medio depende del tipo de líquido, pero también del estado
del paciente y del contexto clínico (tabla 2). Cuando se administra 1
L de líquido solamente, el 10 % de la solución de glucosa, en
comparación con el 25-30 % de una solución cristaloide isotónica,
en comparación con el 100 % de una solución coloidal, permanecerá
intravascularmente después de 1 h, pero como se indicó
anteriormente, la vida media depende en otras condiciones (como
infección, inflamación, sedación, cirugía, anestesia, presión arterial) (Fig. terapéutica
La cinética de volumen es una adaptación de la teoría
farmacocinética que permite analizar y simular la distribución y
eliminación de los líquidos de infusión [29].
Aplicando este concepto, es posible, por simulación, determinar la
tasa de infusión que se requiere para alcanzar una expansión de
volumen de plasma predeterminada. La cinética de volumen también
puede permitir la cuantificación de cambios en la distribución y
eliminación de fluidos (y el cálculo de
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100
Murphy Cordemans Hjortrup
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EALC EALL ECLC ECLL
Fig. 4 Impacto en el resultado del momento adecuado de administración de líquidos
ción Gráfico de barras que muestra el resultado (% de mortalidad) en diferentes
categorías de gestión. Comparación de los datos obtenidos de diferentes estudios:
mortalidad hospitalaria en 212 pacientes con shock séptico y lesión pulmonar aguda,
adaptado de Murphy et al. (barras azul claro) [38], mortalidad hospitalaria en 180 pacientes
con sepsis, fuga capilar y sobrecarga de líquidos, adaptado y combinado de dos artículos
de Cordemans et al. (barras azules centrales) [40, 41], mortalidad a los 90 días en 151
pacientes adultos con shock séptico aleatorizados a tratamiento restrictivo versus tratamiento
estándar con líquidos (CLASÿ
ensayo SIC), adaptado de Hjortrup et al. (barras azul oscuro) [39]. Consulte el texto para
obtener una explicación. EA: manejo precoz de líquidos adecuado, definido como ingesta de
líquidos > 50 ml/kg/primeras 12-24 h de estancia en UCI. CE: manejo conservador temprano
de líquidos, definido como ingesta de líquidos <25 ml/kg/primeras 12-24 h de estancia en
UCI. LC: manejo conservador de líquidos tardío, definido como 2 balances de líquidos diarios
consecutivos negativos dentro de la primera semana de estancia en la UCI. LL: manejo
liberal tardío de líquidos, definido como la ausencia de 2 saldos de líquidos diarios negativos
consecutivos dentro de la primera semana de estancia en la UCI
la vida media) que resultan del estrés, la hipovolemia, la anestesia
y la cirugía [43].
La farmacodinámica relaciona las concentraciones del fármaco
con su efecto específco. Para los líquidos, la relación de Frank-
Starling entre el gasto cardíaco y la precarga cardíaca es equivalente
a la curva de dosis-efecto de los medicamentos estándar. Debido a
la forma de la relación de Frank-Starling, la respuesta del gasto
cardíaco al aumento de la precarga cardíaca inducido por el líquido
no es constante [44]. La dosis efectiva 50 (ED50), en farmacología,
es la dosis o cantidad de fármaco que produce una respuesta
terapéutica o el efecto deseado en el 50 % de los sujetos que la
reciben, mientras que la dosis letal 50 (LD50) provocará la muerte
del 50 % de destinatarios. Traducido a líquidos IV, sería la dosis de
líquido que induce, respectivamente, una respuesta terapéutica o la
muerte en el 50% de los pacientes. El problema es que la respuesta
3) [29, 43]. varía de un paciente a otro. La administración de líquidos
puede ser tóxica (o incluso letal) en una dosis suficientemente alta,
como se demostró en 2007 cuando una mujer de California murió
por intoxicación con agua (e hiponatremia) en un concurso organizado
por una estación de radio (http://articles.latimes. com/2007/ene/14/
local/me-water14). La diferencia entre toxicidad y eficacia depende
del paciente en particular.
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Malbrain et al. Ana. Cuidados intensivos (2018) 8:66 Página 8 de 16

Tabla 2 Resumen de la vida media (T1/2) de las soluciones de

Capacidad de respuesta a fluidos
Ringer, glucosa y coloides según lo informado en diferentes estudios.
La respuesta a líquidos indica una condición en la que un paciente
Adaptado de Hahn R [43]
responderá a la administración de líquidos mediante un aumento
Categoría Población de estudio n Fluido estudiado T1/2 (min) significativo en el volumen sistólico y/o el gasto cardíaco o sus

Voluntarios Adultos sanos 24 Glucosa 2,5% 19 sustitutos. Un umbral del 15% se usa con mayor frecuencia para
Adultos sanos 9 Glucosa 5% 13 esta definición, ya que es el cambio menos significativo de las
Adultos sanos 6 Acetato de Ringer 22–46 mediciones de las técnicas que se usan a menudo para estimar el

Adultos sanos 8 dextrano 70 175 gasto cardíaco [80, 91].

Adultos sanos 15 Plasma 197 Fisiológicamente, la capacidad de respuesta a los líquidos significa

Adultos sanos 15 Albúmina 5% 110 que el gasto cardíaco depende de la precarga cardíaca, es decir, la

Adultos sanos 20 HES 130/0,4 110 pendiente de la relación de Frank-Starling es pronunciada. Muchos

Adultos deshidratados 20 Acetato de Ringer 76

estudios han demostrado que la respuesta a los líquidos, que es una

Niños sanos 14 Lactato de Ringer 30 condición fisiológica normal, existe en sólo la mitad de los pacientes

Embarazo normal 8 Acetato de Ringer 71

preeclampsia
antes de la cesárea
sección
Cirugía Antes de la cirugía
Antes de la cirugía
Tiroides
Colecistomía laparoscópica
tectomia
Colecistomía laparoscópica
tectomia
Lapa ginecológica
roscopía
abdomen abierto
Después de la histerectomía
Después de la laparoscopia
8 Acetato de Ringer 12
10 Acetato de Ringer 175
29 Acetato de Ringer 23
15 Lactato de Ringer 169
29 Acetato de Ringer 327–345
12 Glucosa 2,5% 492
12 Acetato de Ringer 268
20 Lactato de Ringer 346
10 Lactato de Ringer 172
15 Glucosa 2,5% 14
20 Lactato de Ringer 17
que reciben una prueba de líquidos en las unidades de cuidados
intensivos [47].
Los efectos adversos de los líquidos también deben ser considerados
en su farmacodinamia. Dependiendo del grado de permeabilidad
vascular, el edema resultante de la administración de líquidos es muy
variable. Como máximo, la ruptura de la barrera capilar conduce al
síndrome de permeabilidad aumentada global (GIPS). Este aspecto
farmacodinámico también es muy importante en pacientes con síndrome
de dificultad respiratoria aguda (SDRA), ya que el efecto de una
determinada cantidad de líquido sobre la función pulmonar depende
básicamente de la permeabilidad vascular pulmonar [48].
Por lo tanto, incluso dos litros de solución salina pueden inducir un
deterioro respiratorio grave en un paciente con SDRA grave.

HES hidroxietilalmidón Desescalada

y la condición específca de ese paciente, aunque la cantidad de fluidos
administrados por un médico debe caer dentro de la ventana terapéutica
predeterminada. Quedan preguntas sin respuesta: ¿cuál es una dosis
efectiva de líquidos intravenosos? ¿Cuál es exactamente el efecto
terapéutico deseado?
¿Qué es la ventana terapéutica? En algunos pacientes, la expansión
del volumen aumenta la presión de llenado sistémica media (la presión
hacia atrás del retorno venoso), pero aumenta la presión de la aurícula
derecha (la presión hacia adelante del retorno venoso) en la misma
medida, de modo que el retorno venoso y, por lo tanto, , el gasto
cardíaco no aumenta [45].
Por lo tanto, la congestión venosa y la insuficiencia retrógrada pueden
incluso jugar un papel más importante y actualmente subestimado [46].
La probabilidad de que el corazón "responda" a los líquidos mediante un
aumento signifcativo de la precarga cardíaca varía a lo largo del curso
de la descarga y, por lo tanto, la farmacodinámica de los líquidos debe
evaluarse periódicamente. En la fase muy temprana, la sensibilidad a
los fluidos es constante. Después de la administración inicial de líquidos,
solo la mitad de los pacientes con insuficiencia circulatoria responden a
un aumento del gasto cardíaco [47].
Como discutiremos más adelante, el paso final en la terapia de fluidos
es considerar retener o retirar los fluidos de reanimación cuando ya no
sean necesarios [1, 14, 15].
Al igual que con los antibióticos (Tabla 1), la duración de la terapia
de fluidos debe ser lo más corta posible y el volumen debe reducirse
cuando se resuelve el shock. Sin embargo, muchos médicos usan
ciertos desencadenantes para comenzar, pero desconocen los
desencadenantes para detener la reanimación con líquidos, lo que
aumenta el potencial de sobrecarga de líquidos. Al igual que con la
duración de los antibióticos, aunque no hay pruebas sólidas, existe una
tendencia hacia una duración más corta de los líquidos intravenosos [39].
Las cuatro fases de la fuidoterapia
No solo son importantes las características de los fluidos, sino también
la estrategia para su administración. Esta estrategia cambia
fundamentalmente junto con el curso temporal del shock séptico.
Recientemente, se sugirió un modelo de shock séptico de tres o incluso
cuatro golpes tratando de responder a cuatro preguntas básicas, en las
que podemos reconocer cuatro fases dinámicas distintas de la terapia
de fluidos [40]: reanimación, optimización, estabilización y evacuación
(de -reanimación) (las siglas ROSE) (Tabla 3, Fig. 5). Las cuatro
preguntas que se discutirán en la siguiente sección son “Cuándo
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Malbrain et al. Ana. Cuidados intensivos (2018) 8:66
iniciar líquidos intravenosos?”, “¿cuándo suspender los líquidos
intravenosos?”, “¿cuándo iniciar la desanimación o la remoción activa
de líquidos?” y finalmente "¿Cuándo detener la desanimación?"
Primera fase: Reanimación
Después del primer golpe que puede ser sepsis, pero también
quemaduras, pancreatitis o traumatismo, el paciente entrará en la
fase de “reflujo” del shock. Esta fase potencialmente mortal de shock
circulatorio severo puede ocurrir en cuestión de minutos y se
caracteriza por una fuerte vasodilatación que conduce a una presión
arterial media baja y deterioro de la microcirculación (Tabla 3). Puede
estar acompañado de gasto cardíaco alto (shock circulatorio
hiperdinámico como se ve en sepsis, quemaduras, pancreatitis aguda
grave, cirrosis hepática, deficiencia de tiamina, etc.) o bajo (por
ejemplo, shock séptico con hipovolemia grave o shock séptico con
miocardiopatía inducida por sepsis). ).
En esta fase inicial, generalmente durante las primeras 3 a 6 h
después del inicio de la terapia, la reanimación con líquidos se
administra comúnmente de acuerdo con una estrategia de
administración de líquidos temprana, adecuada y dirigida a objetivos.
Las modalidades de administración de líquidos en esta fase inicial han
sido un tema de gran debate. En el estudio de Rivers et al. [49], un
manejo de líquidos basado en protocolos llamado terapia temprana
dirigida por objetivos (EGDT, por sus siglas en inglés) se asoció con
una reducción significativa de la mortalidad en comparación con la atención estándar.
Desde esta publicación, se han informado beneficios de resultados
similares en más de 70 estudios controlados aleatorios y
observacionales que comprenden más de 70 000 pacientes [50].
Como resultado, EGDT se incorporó como un "paquete de reanimación"
en las primeras 6 h de manejo de la sepsis adoptado por la Campaña
Sobrevivir a la sepsis. Como tal, se ha difundido internacionalmente
como el estándar de atención para el manejo temprano de la sepsis.
Recientemente, un trío de ensayos (ProCESS [51], ARISE [52] y
ProMISe [53]), aunque informaron una mortalidad por sepsis más baja
de todos los tiempos, no mostraron mejoras en los resultados con
EGDT, cuestionando la necesidad y señalando los peligros potenciales
de atención protocolizada para pacientes con shock séptico severo
[54, 55]. Un estudio reciente que empleó un enfoque metodológico
combinado bayesiano y frecuentista para evaluar 12 ensayos
aleatorios y 31 estudios observacionales encontró que la EGDT era
potencialmente dañina en los pacientes con la enfermedad más grave
[56]. Además, aunque se realizaron en el África subsahariana, tres
ensayos recientes han demostrado peores resultados cuando se
administran bolos de líquidos para la resucitación en pacientes con
shock séptico [57-59]. Lo que queda del debate de la EGDT es que la
rapidez en la administración de líquidos y en el logro de los objetivos
hemodinámicos para la reanimación inicial es importante, aunque
este aspecto también se ha cuestionado recientemente [60].
De hecho, en lugar de infundir una cantidad determinada de líquido
predefinida, el objetivo debe individualizarse para cada
Página 9 de 16
paciente, con base en la evaluación de la necesidad de líquidos y en
las condiciones premórbidas del paciente [16, 55, 61–64].
En esta fase, de forma individualizada para cada paciente, tratamos
de encontrar una respuesta a la primera pregunta: “¿Cuándo iniciar la
terapia de fluidos?”
En la fase inicial del choque séptico, responder a la pregunta es
fácil: la administración de líquidos aumentará significativamente el
gasto cardíaco en casi todos los casos. No obstante, después de los
primeros bolos de líquido, la probabilidad de falta de respuesta a la
precarga es alta. Por lo tanto, en esta etapa, la administración de
líquidos debe estar condicionada a la positividad de los índices y
pruebas que predicen la respuesta a los líquidos. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que el estado de respuesta solo puede determinarse
a posteriori (después de la intervención con administración de bolo de
líquido) y cuando se dispone de un dispositivo de monitorización
hemodinámica para estimar o calcular el gasto cardíaco. Por lo tanto,
recomendamos el uso de pruebas específcas para aumentar la
probabilidad a priori de un evento/resultado favorable, ya que la
administración de líquidos debe limitarse a los respondedores.
Bolo de líquido
Un bolo de líquido es la infusión rápida de líquido durante un corto
período de tiempo. En la práctica clínica, generalmente se
administra un bolo de líquido para corregir la hipovolemia, la
hipotensión, el flujo sanguíneo inadecuado o la perfusión
microcirculatoria alterada. El volumen del bolo de líquido es
heterogéneo entre los médicos [68, 89], normalmente de 500 a 1000 ml [68].
El volumen de líquido mínimo que puede aumentar la presión
hacia atrás del retorno venoso es de 4 ml/kg [90].
Varias de estas pruebas están disponibles en la actualidad [44]. En
lugar de usar marcadores estáticos de precarga cardíaca, que no
predicen de manera confiable la respuesta a los líquidos, se deben
usar índices dinámicos para predecir la respuesta a los líquidos. El
principio de estos índices es observar el efecto sobre el gasto cardíaco
de los cambios en la precarga cardíaca, ya sea inducidos
espontáneamente durante la ventilación mecánica o provocados por
algunas maniobras. Si los cambios son mayores que un umbral
determinado, existe capacidad de respuesta de precarga y es probable
que haya una respuesta positiva al fluido. La provocación con líquidos,
que se describió hace años [65], es una prueba fiable de la respuesta
a los líquidos, pero, dado que requiere la administración irreversible
de líquidos, contribuye a la administración excesiva de líquidos. La
prueba de elevación pasiva de la pierna, que imita la administración
de líquidos [66], ha sido ampliamente estudiada y ahora la recomienda
Surviving Sepsis Campaign [18]. Otras pruebas utilizan los cambios
en la precarga cardíaca inducidos por la ventilación mecánica. Los
cambios respiratorios de la presión del pulso y el volumen sistólico, o
del diámetro de la vena cava, son limitados porque no pueden usarse
en muchas circunstancias en pacientes críticos [44]. La prueba de
oclusión al final de la espiración es fácil
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intensivos
Cuidados
Malbrain
(2018)
8:66
Ana.
al.
et
Tabla 3 El concepto ROSE evitando la sobrecarga de fluidos. Adaptado de Malbrain et al. con permiso [1]

Resucitación Mejoramiento Estabilización Evacuación

Secuencia de aciertos Primer golpe segundo golpe segundo golpe tercer golpe

Periodo de tiempo Minutos Horas Dias Días a semanas

Mecanismo subyacente insulto infamatorio Isquemia y reperfusión Isquemia y reperfusión Síndrome de permeabilidad aumentada global

Presentación clínica Choque severo Choque inestable Ausencia de shock o amenaza de shock Recuperación del shock, posible síndrome de
permeabilidad global aumentada

Meta Manejo temprano adecuado de líquidos dirigido Centrarse en el apoyo de los órganos y el Manejo conservador tardío de líquidos Eliminación tardía de fluidos dirigida a objetivos
por objetivos mantenimiento de la perfusión tisular (desresucitación)

Fluidoterapia Administración temprana con bolos de líquidos, guiada Bolos de líquido guiados por la respuesta del líquido Solo para mantenimiento normal y reemplazo. Inversión del balance positivo de líquidos, ya sea
por índices de respuesta a los líquidos. índices de sensibilidad e índices de riesgo de espontánea o activa
ness administración de líquidos

El equilibrio de fluidos Positivo Neutral Soporte de órganos neutral Negativo

Resultado primario del tratamiento Salvamento o rescate del paciente Rescate de órganos a negativo (homeostasis) recuperación de órganos

Riesgo principal Reanimación insuficiente Reanimación y matrícula insuficientes Sobrecarga de líquidos (por ejemplo, edema pulmonar, Eliminación excesiva de líquidos, que posiblemente
sobrecarga (por ejemplo, edema pulmonar, hipertensión intraabdominal) induzca hipotensión, hipoperfusión y un “cuarto golpe”
hipertensión intraabdominal)

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Malbrain et al. Ana. Cuidados intensivos (2018) 8:66
Fig. 5 Las diferentes fases del líquido durante el shock. Adaptado de Mal-
cerebro et al. con permiso [1]. a Gráfico que muestra el modelo de choque de
cuatro impactos con fases de flujo y reflujo y la evolución de la acumulación de pacientes.
estado del volumen de líquido tivo a lo largo del tiempo durante las cinco fases
distintas de la reanimación: reanimación (1), optimización (2), estabilización (3) y
evacuación (4) (ROSE), seguido de un posible riesgo de hipoperfusión (5) en caso
de desanimación demasiado agresiva. Consulte el texto para obtener una explicación.
b Gráfico que ilustra el modelo de choque de cuatro impactos correspondiente al
impacto en la función del órgano diana en relación con el estado del líquido. Al
ingreso, los pacientes están hipovolémicos (1), seguidos de normovolemia (2)
después de la reanimación con líquidos, y sobrecarga de líquidos (3), seguidos de
nuevo por una fase que va a la normovolemia con la desreanimación (4) e hipovolemia.
olemia con riesgo de hipoperfusión (5). En caso de hipovolemia (fases 1 y 5), el O2
no puede llegar a los tejidos debido al problema convectivo.
problemas, en caso de hipervolemia (fase 3) el O2 no puede entrar en el tejido
debido a problemas de difusión relacionados con edema intersticial y pulmonar,
edema intestinal (íleo e hipertensión abdominal). Ver texto para explicación
realizar en pacientes con ventilación mecánica que pueden tolerar pausas
respiratorias de 15 s [67]. Sin embargo, existe una disonancia cognitiva
entre el hecho de que la mayoría de los bolos de líquidos se administran
para tratar la hipotensión (en el 59 % de los casos en el ensayo FENICE),
mientras que la respuesta a los líquidos solo puede definirse a posteriori
mediante un cambio en el gasto cardíaco [68] .
Además, no todo lo que brilla es oro cuando se trata de predecir la
respuesta a los líquidos y algunos pacientes pueden incluso mostrar un
aumento de la presión arterial con una disminución concomitante del
gasto cardíaco después de la elevación pasiva de las piernas, mientras
que otros pueden mostrar lo contrario. Esto se relaciona con la línea de
base y la adaptabilidad cambiante de la aorta a lo largo del tiempo [69].
Predicción de la respuesta a los fluidos
Este es un proceso que consiste en predecir antes de la administración
de líquidos si los líquidos posteriores
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la administración aumentará el gasto cardíaco. Evita la administración
innecesaria de líquidos y contribuye a reducir el balance de líquidos
acumulado. También permite realizar la extracción de líquidos, ya
que informa que dicha extracción no provocará un deterioro
hemodinámico [44]. La predicción de la respuesta a los líquidos se
basa en pruebas e índices dinámicos, que observan el efecto sobre
el gasto cardíaco de los cambios en la precarga cardíaca, ya sea
inducidos espontáneamente durante la ventilación mecánica o
provocados por algunas maniobras [44]. El umbral para definir la
respuesta a los líquidos depende del cambio en la precarga cardíaca
inducida por la prueba (p. ej., 15 % para la provocación con líquidos,
10 % para la prueba PLR, 5 % para la prueba de oclusión espiratoria
final).
Desafío fluido
Una prueba de provocación con líquidos es una prueba dinámica
para evaluar la respuesta a los líquidos mediante la administración
de un bolo de líquidos y la monitorización simultánea del efecto
hemodinámico (p. ej., la evolución de los índices de precarga
barométrica o volumétrica). Por lo tanto, una provocación de líquidos
también es un bolo de líquidos, lo que significa que prueba la
respuesta al tratamiento mediante la administración del propio
tratamiento hasta el nivel en el que el tratamiento ya no responde.
Esta es la razón por la cual los desafíos de fluidos repetidos pueden
conducir potencialmente a una sobrecarga de fluidos. Recientemente,
se ha demostrado que en la práctica clínica existe una marcada
variabilidad en la forma en que se realizan las pruebas de provocación con líquidos [68].
Segunda fase: Optimización
El segundo hit se produce a las pocas horas y se refiere a isquemia y
reperfusión (tabla 3). En esta fase, la acumulación de líquido refleja la
gravedad de la enfermedad y podría considerarse un "biomarcador" de
la misma [70]. Cuanto mayor sea el requerimiento de líquidos, más
enfermo estará el paciente y más probable es que se produzca una
insuficiencia orgánica (p. ej., lesión renal aguda) [71, 72].
En esta fase, debemos tratar de encontrar una respuesta a la segunda
pregunta: "¿Cuándo suspender la terapia de fluidos?" evitando la
sobrecarga de fuidos. Los índices de respuesta a los líquidos son
nuevamente de suma importancia, ya que la administración de líquidos
debe interrumpirse cuando estos índices se vuelven negativos [73].
En segundo lugar, se debe tener en cuenta el contexto clínico.
Obviamente, se necesita más líquido en el choque séptico por peritonitis
que por neumonía. En tercer lugar, la decisión de abstenerse de
administrar líquidos debe basarse en índices que indiquen el riesgo de
administración excesiva de líquidos. La presencia de insuficiencia
pulmonar es la condición que probablemente se asocie con las peores
consecuencias de la sobrecarga de líquidos. Para estimar el riesgo
pulmonar de una mayor infusión de líquidos, se puede considerar la
presión de oclusión de la arteria pulmonar medida con el catéter de Swan-
Ganz. Sin embargo, esto no se lleva
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Malbrain et al. Ana. Cuidados intensivos (2018) 8:66
en cuenta el grado de permeabilidad pulmonar, que es un factor
clave en los mecanismos de formación del edema pulmonar [48]. El
agua pulmonar extravascular medida por termodilución transpulmonar, obligatoria de líquidos oculta, ya que puede aportar más de un litro
así como el índice de permeabilidad vascular pulmonar que se infiere
de ella, podrían reflejar más directamente el riesgo pulmonar de la
infusión de líquidos [40, 48, 74]. La hipertensión intraabdominal
también es una consecuencia potencial de la administración excesiva
de líquidos [40]. La presión intraabdominal debe controlarse con
precaución en pacientes de riesgo [75].
Test de elevación pasiva de piernas
Esta prueba que predice la respuesta a los fluidos consiste en
mover a un paciente de la posición semirrecostada a una posición
en la que las piernas están levantadas a 45° y el tronco está
horizontal. La transferencia de sangre venosa desde los miembros
inferiores y el compartimento esplácnico hacia las cavidades
cardíacas imita el aumento de la precarga cardíaca inducida por
la infusión de líquidos [66]. En general, el umbral para definir la
respuesta a los líquidos con la prueba de elevación pasiva de
piernas es un aumento del 10 % en el volumen sistólico y/o el
gasto cardíaco.
Prueba de oclusión al final de la espiración
Esta es una prueba de respuesta a los líquidos que consiste en
detener la ventilación mecánica al final de la espiración durante
15 s y medir los cambios resultantes en el gasto cardíaco [92-94].
La prueba aumenta la precarga cardíaca al detener el impedimento
cíclico del retorno venoso que ocurre en cada insuflación del
ventilador. Un aumento en el gasto cardíaco por encima del
umbral del 5%
indica precarga/capacidad de respuesta a fluidos [92–94].
Cuando la prueba se realiza con ecocardiografía, es mejor
agregar los efectos de una oclusión al final de la inspiración,
porque el umbral diagnóstico de cambios en el volumen sistólico
es más compatible con la precisión de la ecocardiografía [67].
Tercera fase: Estabilización
Con un tratamiento exitoso, la estabilización debe seguir a la fase
de optimización (homeostasis), evolucionando en los próximos días
(tabla 3). Se distingue de los dos anteriores por la ausencia de shock
o la amenaza inminente de shock. Como se describió anteriormente,
ahora la atención se centra en el soporte de órganos y esta fase
refleja el punto en el que un paciente se encuentra en un estado
estable [1, 76] (Tabla 3).
La fluidoterapia ahora solo es necesaria para el mantenimiento
continuo en el contexto de pérdidas normales de fluidos (es decir,
renales, gastrointestinales, insensibles) y fluidos de reemplazo si el
paciente experimenta pérdidas continuas debido a condiciones
patológicas no resueltas [1, 76]. Dado que la persistencia de un
balance de líquidos diario positivo a lo largo del tiempo es fuertemente
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asociado con una mayor tasa de mortalidad en pacientes sépticos
[11, 77], los médicos también deben ser conscientes de la ingesta
diario [78].
El equilibrio de fluidos
El balance de líquidos diario es la suma de todas las entradas y
salidas de líquidos durante 24 h, y el balance de líquidos
acumulado es la suma de los balances de líquidos diarios durante
un período de tiempo determinado [76, 87]. Las tomas incluyen
reanimación, pero también líquidos de mantenimiento. Las
salidas incluyen orina, fluidos de ultrafiltración, tercer espacio o
pérdidas gastrointestinales e idealmente también deberían incluir
pérdidas insensibles, aunque son difíciles de cuantificar.
Los líquidos de mantenimiento deben utilizarse únicamente para
cubrir las necesidades diarias y su prescripción debe tener en cuenta
estas otras fuentes de líquidos y electrolitos. Por lo tanto, cuando un
paciente ya recibe las necesidades diarias de agua, glucosa y
electrolitos por otros medios (nutrición enteral o parenteral, soluciones
de medicamentos, etc.), se deben suspender los líquidos de
mantenimiento intravenosos específicos.
Cuarta fase: Evacuación
Después de la segunda dosis, el paciente puede seguir
recuperándose, entrando en la fase de “fujo” con evacuación
espontánea del exceso de líquidos que se ha administrado
previamente, o, como es el caso de muchos pacientes en estado
crítico, el paciente permanece en un “ estado sin flujo” seguido de
un tercer golpe, generalmente como resultado del síndrome de
permeabilidad aumentada global con acumulación continua de
líquido debido a una fuga capilar [17, 79]. En cualquier caso, el
paciente entra en una fase de “desanimación” (tabla 3). Este término
se sugirió por primera vez en 2012 [41] y finalmente se acuñó en
2014 [1]. Se refiere específcamente a la eliminación tardía de
líquidos dirigida por objetivos y al manejo conservador tardío de líquidos.
La eliminación tardía de líquidos dirigida por objetivos implica la
eliminación agresiva y activa de líquidos mediante el uso de
diuréticos y terapia de reemplazo renal con ultrafiltración neta. Se
caracteriza por la interrupción de las terapias invasivas y una
transición a un balance hídrico negativo [40]. El manejo conservador
tardío de líquidos describe una estrategia moderada de manejo de
líquidos después del tratamiento inicial para evitar (o revertir) la
sobrecarga de líquidos. Estudios recientes mostraron que dos días
consecutivos de balance de líquidos negativo dentro de la primera
semana de la estancia en la unidad de cuidados intensivos es un
predictor fuerte e independiente de supervivencia [1].
En esta fase de desanimación, tratamos de encontrar una
respuesta a la tercera y cuarta pregunta: "¿Cuándo comenzar la
extracción de líquidos?" y "¿Cuándo detener la eliminación de
fluidos?" para encontrar el equilibrio entre los benefcios (reducción
de la acumulación de líquido en el segundo y tercer espacio y del
edema tisular) y el riesgo (hipoperfusión) de líquido
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eliminación. Para responder a estas preguntas, aún puede ser útil
probar la capacidad de respuesta de la precarga. De hecho, si no
se detecta respuesta a la precarga, es razonable suponer que la
extracción de líquido no inducirá una reducción del gasto cardíaco
[80]. Por el contrario, los índices positivos de respuesta a la
precarga podrían indicar el límite de eliminación de fluidos e incluso
podrían ser un objetivo a alcanzar cuando se eliminan fluidos.
Obviamente, el riesgo en esta fase es ser demasiado agresivo
con la eliminación de líquidos e inducir hipovolemia, lo que puede
desencadenar un “cuarto golpe” por deterioro hemodinámico e
hipoperfusión (Fig. 5). Si se necesita líquido en esta fase, el uso
de albúmina parece tener efectos positivos sobre la integridad de
la pared del vaso, facilita el logro de un balance de líquido negativo
en la hipoalbuminemia y es menos probable que cause
nefrotoxicidad [81].
Este enfoque de cuatro fases debería estar mejor caracterizado
por algunos estudios epidemiológicos. Su impacto pronóstico
puede ser importante, ya que puede dar lugar a una reducción del
balance hídrico acumulado, lo que por sí solo se asocia claramente
a un mal pronóstico (fig. 4). Otros también han sugerido principios
similares, lo que confirma la necesidad de un ensayo clínico
prospectivo multicéntrico con un enfoque de terapia de fluidos
bifásica, comenzando con un tratamiento inicial temprano adecuado
dirigido a objetivos seguido de un manejo conservador de fluidos
tardío en aquellos pacientes que no transgreden espontáneamente
de la terapia. reflujo a la fase de flujo [14, 15, 70, 76, 82–86]. El
ensayo RADAR (Role of Active De resuscitation After Resuscitation)
puede ayudar a encontrar tales respuestas (http://www.hra.nhs.uk/
news/research summaries/radar-icu/).
Conclusiones
Hay sólo cuatro indicaciones principales para la administración
de líquidos en pacientes críticos: reanimación, mantenimiento,
reposición y nutrición (enteral o parenteral). En esta revisión, se
presenta un marco conceptual que analiza los fluidos como
fármacos teniendo en cuenta las cuatro D (selección del fármaco,
dosis, duración y desescalada) y las cuatro fases de la terapia de
fluidos dentro del concepto ROSE (resucitación, optimización,
estabilización y evacuación). El modelo de cuatro aciertos se
presenta aquí. Esto proporcionará respuestas a las cuatro
preguntas básicas que rodean la terapia de fluidos: (1) ¿Cuándo
comenzar con los fluidos intravenosos? (2) ¿Cuándo suspender la
administración de líquidos? (3) ¿Cuándo comenzar la eliminación
de fluidos y, por último, (4) cuándo detener la eliminación de
fluidos? De manera análoga a la forma en que tratamos los
ningún conflicto de intereses potencial con respecto al contenido de este artículo de revisión.
antibióticos en pacientes en estado crítico, es hora de administrar los líquidos.
abreviaturas
EGDT: terapia temprana dirigida por objetivos; GIPS:
síndrome de permeabilidad aumentada global; ROSE: acrónimo de
resucitación-optimización-estabilización-evacuación.
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Contribuciones de los autores
MLNGM diseñó la versión inicial del papel, BDT, PJVG, BS, XM, OJB par-
participaron en la redacción de la segunda versión del artículo, MLNGM, BS, BDT, PJVG, OJB, JLT,
XM, TWR y MM participaron en la redacción del manuscrito final, y todos los autores leyeron y
aprobaron el manuscrito final.
Detalles del autor
1
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Bruselas (UZB), Laarbeeklaan 101,
2 1090 Jette, Bélgica. 3 Bruselas (VUB), Bruselas, Bélgica.
Facultad de Medicina y Farmacia, Universidad Libre
Unidad de Cuidados Intensivos, Red Hospitalaria
Amberes, ZNA Stuivenberg, Lange Beeldekensstraat 267, 2060 Amberesÿ
4 pluma 6, Bélgica. Departamento de Anestesiología, Centro de Anestesiología
y Medicina de Cuidados Intensivos, Centro Médico Universitario Hamburg-Eppendorf,
5 Hamburgo, Alemania. 6 33000 Burdeos, Francia.
Departamento de AnestesiaÿReanimación 2, CHU Bordeaux,
Unidad de Cuidados Intensivos Médicos, Hospitales Universitarios
7
Paris-Sud, AP-HP, Universidad Paris-Sud, Le Kremlin-Bicetre, Francia. Universidad
College London Hospitals, National Institute of Health Research Biomedical 8 Research Centre,
Londres, Reino Unido.
División de Alergias, Pulmonar y Cuidados Críticos
Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt, Nashville, TN, EE. UU.
Agradecimientos
Este artículo está respaldado por la Academia Internacional de Fluidos (IFA). La declaración de
misión de la IFA es fomentar la educación, promover la investigación sobre la gestión de fluidos
monitoreo hemodinámico y de salud mental, y por lo tanto mejorar la supervivencia de los enfermos
críticos al reunir a médicos, enfermeras y otros profesionales de todo el mundo y de una variedad de
disciplinas clínicas. La IFA está integrada dentro de la organización benéfica sin fines de lucro iMERiT,
Iniciativa Internacional de Educación e Investigación Médica, bajo la ley belga. El sitio web de IFA
(http://www.fuid
academia.org) es ahora un sitio oficial afiliado a SMACC (Social Media and Critical Care), y su
contenido se basa en la filosofía de FOAM (educación médica de libre acceso abierto—#FOAMed). El
sitio recibió recientemente la etiqueta de calidad HONcode para educación médica (https://
www.healthonnet.org/HONcode/
Conduct.html?HONConduct519739).
Conflicto de intereses
Manu Malbrain es presidente fundador de WSACS (Abdominal Compartÿ
ment Society, www.wsacs.org) y actual Tesorero. También es miembro del consejo asesor médico de
Getinge (Pulsion Medical Systems) y asesor de Baxter, Maltron, ConvaTec, Acelity, Spiegelberg y
Holtech Medical. Niels Van Regenmortel recibió honorarios por dar conferencias de Baxter Bélgica y
residió en un consejo asesor médico organizado por Baxter Healthcare, EE. UU. Manu Malbrain y
Niels Van Regenmortel son cofundadores de la International Fluid Academy (IFA, www.fuidacademy.org).
Bernd Saugel es miembro del consejo asesor médico de Getinge (Pulsion Medical Systems).
Recibió honorarios por dar conferencias de Pulsion Medical Systems y CNSystems Medizintechnik
AG. Recibió el reembolso de los gastos de viaje de Pulsion Medical Systems, Tensys Medical Inc
y CNSystems Medizintechÿ
Nik AG. Recibió subvenciones de investigación y subvenciones de investigación sin restricciones
de Tensys Medical Inc y recibió apoyo de investigación de Edwards Lifesciences.
Olivier Joannes-Boyau es consultor de Baxter y BBraun. Jean-Louis Teboul y Xavier Monnet son
miembros del consejo asesor médico de Pulsion Medical Systems (parte del grupo Maquet Getinge).
Recibieron honorarios por dar conferencias de Pulsion Medical Systems, Edwards Lifesciences,
Cheetah Medical y Masimo. Monty Mythen es director del UCL Discovery Lab. Su cátedra universitaria
está patrocinada por Smiths Medical. Es codirector del Consorcio Duke-UCL (The Morpheus Project);
consultor pagado de Deltex Medical y Edwards Lifesciences; un director del Grupo de Innovación de
Bloomsbury (BiG); a Director y Presidente de Medicina Perioperatoria Basada en Evidencia (EBPOM)
Sociedad de Interés Comunitario; Accionista y asesor científico Medical Defense Technologies
LLC (Gastrostim y Entarik); Accionista y Director Clinical Hydration Solutions ltd (Titular de la patente
“QUENCH”); Guía GIFTASUPÿ
líneas: autor principal; NICE: Expert Advsior IV Fluids: directriz 174. Los demás autores no tienen
Disponibilidad de datos y materiales.
No aplica.
Consentimiento para publicación
Todos los autores han leido y aprobado el manuscrito.
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Malbrain et al. Ana. Cuidados intensivos (2018) 8:66 Página 14 de 16

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Nota del editor 20. Khajavi MR, Etezadi F, Moharari RS, Imani F, Meysamie AP, Khashayar P,
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a las reclamaciones jurisdiccionales en
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