an Sage STOR | Weer FICHA DE INFORMACION MEDICA ee efeetitreme | PERSONAL DEL ESTUDIANTE =. DATOS DEL ESTUDIANTE: Neneene heeniens oe Rid Sat aye Jo Bo Yo éo Direccién de residenc AT ages Beane Recs AZ Tolono de reel Asoorer G2 San Antonto. DATOS DE LOS PADRES VIO APODERADOS: Nombre y apellide del padre: “sos Bie Nee Nee DME __2\ S734 Teléfono jo: _— — Celular: QS 29% S14 Como: tectrénico: _ocse Verbonnd OW ned\. con. Nombre de la madre: on Seb pantiese Cour ONE: “tea as Teléfono fio: _— == Celular: ISO Correo electrénico: 20 © Gres com PER: |ENCIA (Persona de Contacto): Se debers colocar obigatoriamente los datos de por lo menos dos personas de contacto en caso de emergencia,distntas alas personas ‘designadas en el punte anterior (padre, madre ylo apoderados): 1) Nombre: Now Gebe Pe. 2 C551 Parentesco con ef menor: _ °c Teléfono fijo: Celular: 2 Nombre: Roscu\sne Cone Cush Parentesco con el menor: Sse \e Teléfono jo: Celular: 3 Nombre:_Katvesteo Mand 7 Parenteaco con el menor: Teléfono jo: ‘celular: INFORMACION MEDICA DEL ALUMNO: Peso actual is Ks Estatura actual: ORS con Atergias: [] si DS) No cCudles? Alimentaria: Medicamentosa: gHasta cuantos grados de fiebre ha llegado su nifio(a}?_“= 2“ __zHaconvulsionade? S[_]_ NBa° 2Padece de alguna enfermedad que usted considere necesario que el colegio estéenterado? SL] NO) e0ubi?_En Lecmecd Zecumises 0 {Toma aigin medicamento a diario? sQ nb acute eo cacs Tipo de sangre_%) cuenta con seguro médica? 81 _[Z] No [Indus ol centro médcoafilado mds cerano Was Qe. “We Moses Indique la empresa aseguradora_=. S\N Centro de Salud de Referencia__tYose-=os ts Sold) (Gercane a Colpo, ara cos en ue nO acve seguro TRA aeons) vo \ocs si we ‘con DNI 21°22. |? Padre / Madre / Apoderado del slurmne Declaro Bao Juremento que la Informacin brindada en este documento es verdadera, y relevo de responsabilidad al Colegio en caso ello no sea asi. Huella Digital Fira