ACTIVIDAD ORIENTADORA 5

TEMA 5
REHABILITACION EN ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
PERIFERICO

Comenzamos el tema con El Síndrome del Túnel del Carpo que no es más que una
neuropatía por atropamiento que deriva de la compresión del nervio mediano a nivel
de la muñeca.

CAUSAS
Dentro de sus causas se encuentran:
1-. Embarazo
2-. Artritis Reumatoide
3-. Diabetes Mellitus
4-. Hipotiroidismo, Acromegalia
5-. Tumores como ganglion, neurofibroma
6-. Congénitas (Túnel Carpiano pequeño congénito)
7-. Arteria mediana persistente
8-. Traumas (fracturas, hemorragias)
9-. Otras condiciones como espasticidad y la amiloidosis.

SINTOMAS CLINICOS
Los síntomas más frecuentes son: dolor y parestesia de predominio nocturno con
afectación del sueño que pueden ceder con elevación del brazo y agitación de la
mano.
El signo con mayor valor predictivo es el de Flick.

EXAMEN FISICO
Durante el examen físico se realizaran una serie de pruebas clínicas para provocar
los síntomas están:
1-. Signo de Phalen (prueba de flexión de muñeca) cuyo resultado positivo será la
parestesia en el territorio después del minuto.

2-. Signo de Phalen inverso la muñeca se coloca en extensión por dos minutos y el
resultado es la parestesia en dicha área.

3-. Esta el signo de Tinel que es percutida en trayecto del mediano muñeca desde el
área proximal a distal cuyo resultados será la parestesia en el territorio.

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4-. Esta el signo de Durkan procedimiento donde los dedos del examinador
comprimen el túnel y su resultado positivo seria cuando aparece parestesia en el
territorio por 30 segundos.

DIAGNOSTICO
El diagnostico se obtiene por la anamnesis, por el cuadro clínico y examen físico y
por los resultados de los estudios de neurofisiología.

TRATAMIENTO
Dentro de las pautas de tratamiento esta:

Tratamiento conservador: el cual incluye el tratamiento postural, el uso de férulas

sobre todo nocturnas en posición neutra y la infiltración con esteroides.

Tratamiento Fisioterapéutico: incluye el uso de:

Termoterapia: compresas húmedas calientes y parafinas.
Hidroterapia:
En electroterapia podemos utilizar ultrasonido y láser no al mismo tiempo,
también corrientes analgésicas y exitomotriz, magneto terapia.
En el departamento de Kinesiología se aplican ejercicios, masajes
En terapia ocupacional se hacen actividades para mejorar arcos articulares,
mejorar funcionabilidad y se hace rehabilitación profesional
En mecanoterapia se trabaja fortalecimiento de grupos musculares afectados
por la hipotrofia y se amplían arcos articulares

En casos mas avanzados resistentes a tratamiento conservador se propone

tratamiento quirúrgico; consiste en ampliar el espacio del transito del nervio siendo
este el tratamiento mas eficaz a largo plazo.

PARALISIS FACIAL PERIFERICA

A continuación hablaremos sobre la parálisis facial periférica o parálisis de Bell la
cual es definida como una mononeuropatia del VII par craneal y es el tipo más
común de daño a este nervio. Se caracteriza por toma de los músculos de la cara
menos el del parpado superior y los masticadores.

CUADRO CLINICO
Dentro de los elementos que forman parte del cuadro clínico esta su comienzo
agudo:

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 Puede abrirse el ojo pero no cerrarse se dirige hacia arriba y hacia afuera ( el
denominado Signo de Bell)
Hay lagrimeo
Desviación de la comisura labial hacia el lado sano
No pude silbar
Hay alteración de la articulación de la palabra
Desaparece el surco nasolabial
No puede fruncir el ceño
La ceja caída
Flacidez del lado afecto
Dificultad para la deglución
Saliveo

EXAMEN FÍSICO
El examen físico nos permite:
Observar si hay asimetría de las hemicaras, nos permite además ver la
hendidura palpebral si hay lagrimeo, la simetría de los surcos nasogenianos o
desviación de la comisura labial.
Podemos explorar la motilidad facial que debe ser simétrica se indica al
paciente, elevar la ceja para arrugar la frente, cerrar los ojos con fuerza, abrir
la boca, protuir los labios o silbar o soplar, llenar la boca soplando
Además explorar el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua
Y explorar los reflejos como son el nasopalpebral y el corneopalpebral

CAUSA
Su causa es desconocida aunque se plantea que la infecciones por herpes pueden
estar implicadas, se presume además que esta parálisis esta relacionada con
inflamación del nervio en el área donde atraviesa los huesos del cráneo y otra de las
afecciones relacionados con la parálisis de Bell son la diabetes la enfermedad de
Lyme y sarcoidosis.

DIAGNOSTICO
Llegamos a su diagnostico a través de los síntomas clínicos y el examen físico
donde encontramos que no es toma de los músculos masticadores y el parpado
superior lo que lo diferencia de la parálisis central
También se realizan estudios de sangre para sarcoidosis o enfermedad de Lyne,
imágenes por Resonancia Magnética, Electromiografía y examen de conducción
nerviosa.

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TRATAMIENTO
El tratamiento incluye medicamentos como esteroides, vitaminoterapia, antivirales,
además del tratamiento fisiátrico por 7 a 21 días teniendo en cuenta que menos de
15 días se emplearan masajes, altas frecuencias, ejercicios de la mímica facial,
magneto, infrarrojo, iontoforesis. Después de los 21 días previos a electromiografía
ya se pueden utilizar estímulos eléctricos.

El tratamiento quirúrgico se indicara siempre que allá un dolor intenso o una

recuperación incompleta con recidiva.

PRONOSTICO
En cuanto al pronóstico se plantea que aproximadamente de 60 al 80% de los casos
desaparecen completamente en cuestión de unas pocas semanas o meses.
Algunas veces la afección ocasiona cambios permanentes pero este trastorno no es
potencialmente mortal.

SINDROME GUILLAIN BARRE (GB)

Dentro de la enfermedades de los nervios periféricos se encuentra el Síndrome de
Guillain Barre el cual se define como: Polirradiculoneuropatia de inicio agudo y
progresión rápida de naturaleza autoinmune caracterizada por daño axonal en
algunos casos y mas frecuentemente desmielinizacion que afecta a las raíces,
nervios periféricos y pares craneales, con remisión espontánea y variable.

EPIDEMIOLOGIA
Esta patología ocurre en cualquier parte del mundo y cualquier edad
Tiene mayor incidencia entre la 5ta y 8va décadas de la vida
Mas frecuente en hombres y de raza blanca
Su aparición es esporádica o por brotes no hay variación estacional
2/3 de los pacientes siguen a una infección y 1/3 en el curso de trastornos
sistémicos
La mortalidad puede ser entre en 2 y 8%, y en caso de los que lleven
ventilación puede ser hasta un 30%.

CAUSAS
El síndrome de Guillain Barre es un trastorno autoinmunitario y se desconoce que lo
desencadena exactamente a menudo aparece después de una infección menos
generalmente una infección respiratoria o una infección gastrointestinal.

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El síndrome de Guillain Barre puede presentarse junto con infecciones víricas tales
como el SIDA, herpes simple, mononucleosis igualmente puede ocurrir con otras
afecciones médicas tales como Lupus Eritematoso Sistémico, la enfermedad de
hodgkin, algunas personas pueden desarrollar este síndrome después de padecer
una infección bacteriana o recibir ciertas vacunas como son de la rabia o la gripe
porcina.

CLASIFICACION
El síndrome se clasifica en:
1-. Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda
2-. Neuropatía axonal motora aguda
3-. Neuropatía axonal sensitiva-motora aguda
4-. Síndrome de Millar-Fischer

FORMAS CLINICAS
Las formas clínicas en las que puede presentarse como:
Síndrome de Millar-Fischer
Síndrome GB motor puro
Síndrome GB sensitivo puro
Pandisautonomia
Síndrome GB craneal

Estas formas clínicas las puedes consultar en la bibliografía recomendada

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los primeros síntomas de esta enfermedad incluyen:
Distintos grados de debilidad o sensaciones de cosquilleo en las piernas,
comienza con una debilidad muscular progresiva en las extremidades que
pueden llegar a la parálisis
Se disemina rápidamente y pude ascender a los nervios craneales
Comienza distalmente pero se disemina proximal y pude involucrar la región
vulvar y el diafragma.
Los pacientes con debilidad grave se compromete además el Sistema
nervioso, órganos vitales como el corazón, vasos sanguíneos, los músculos y
las glándulas por lo tanto se considera como una emergencia medica y debe
ser manejado en un hospital donde exista una unidad de cuidados intensivos
por el alto riesgo de presentar insuficiencia respiratoria y arritmias cardiacas
Se asocian otros síntomas y signos al cuadro como son:

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 o El dolor que puede ser mas intenso al principio de la enfermedad en la
parte posterior de los brazos y las piernas
o Los reflejos pueden estar reducidos o ausentes
o Puede haber entumecimiento
o Falta de coordinación
o Y algunos síntomas adicionales como son visión borrosa, torpeza y
caída, dificultad para mover los músculos de la cara y las
contracciones musculares

COMPLEMENTARIOS
Dentro de los complementarios que se utilizan para su diagnostico esta:
La electro miografía y estudio de velocidad de conducción nerviosa
Estudio del liquido cefalorraquídeo
Coprocultivo
Fondo de ojo
Biopsia del nervio

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Existen criterios que confirman el diagnostico dentro están:
 Debilidad muscular progresiva en mas de una extremidad
 Y la arreflexia

CRITERIOS QUE APOYAN EL DIAGNOSTICO

Entre ellos se encuentra:
 La progresión de los síntomas hasta las 4 semanas
 Simetría relativa de los síntomas
 Síntomas o signos sensitivos ligeros
 Afección de pares craneales dentro de ellos el 7mo par
 Comienzo de la recuperación en 2-4 semanas
 Disfunción autonómica
 Ausencia de fiebre al inicio de la enfermedad
 Aumento de concentración de proteínas en el liquido cefalorraquídeo por
debajo de 10 células por metros cúbicos

CRITERIOS DUDOSOS
Que son la presencia de:
 Presencia de nivel sensitivo definido
 Marcada o persistente asimetría de síntomas o signos.
 Criterios dudosos para el diagnostico

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  Disfunción esfinteriana persistente y grave o al inicio de la enfermedad
 Mas de 50 células por mm3 o leucócitos polimorfonucleares

CRITERIOS QUE EXCLUYEN EL DIAGNOSTICO

Dentro de ellos están:
 Diagnostico de botulismo, Miastenia gravis, Poliomielitis o Parálisis de Nervios
Periféricos toxica
 Trastornos en el metabolismo de las porfirinas
 Difteria reciente
 Síndrome Sensitivo puro sin debilidad

PRONOSTICO
El pronostico de la enfermedad se basa en que un 85 y 90% tiende a evolución
favorable, del 2 al 4% fallecen y hasta un 30% requieren ventilación asistida.
La electro fisiología y conducción Nerviosa cuando aparecen sin cambios, sugieren
que la enfermedad dejara secuelas
Y el otro criterio es que quedan con debilidad residual de un 15% y hasta un 5%
totalmente incapacitado

CRITERIOS DE BUEN PRONÓSTICO

Se encuentran:
Edad temprana
Cuadro agudo: de una a tres semanas
Poca severidad y extensión
Periodo de progresión breve
Recuperación rápida
Salud anterior
Poca denervacion.

CRITERIOS DE MAL PRONÓSTICO

Edad avanzada
Cuadro hiper agudo de uno a tres días
Con trastornos respiratorios
Con mayor severidad y extensión
Periodo de progresión prolongado ósea
Mayor de cuatro semanas
Enfermedades graves asociadas
Denervaciòn severa

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ESTADO FUNCIONAL DE HUGHES
Para establecer los objetivos del tratamiento rehabilitador se hará primeramente una
evaluación funcional del paciente aplicando la escala de Estado Funcional de
Hughes, cuya clasificación se hará de la siguiente manera:
o Puntuación de 5: a los pacientes que tienen disautonomia, toma respiratoria y
utilización de ventilador, trastorno de deglución y/o alimentación y cuadriplejia.
o Puntuación de 4: aquellos que tengan estabilidad hemodinámica
o Puntuación de 3: para aquellos que realizan marcha hasta 5 mts con apoyo
externo y dependiente en la actividad de la vida diaria.
o Puntuación 2: para aquellos que tienen una marcha independiente hasta 5mts
con o sin muletas, independiente además para las actividades de la vida
diaria.
o Puntuación 1: para aquellos que tengan independencia total de la marcha y
actividades de la vida diaria.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR

Para el tratamiento se tendrán en cuanta además los siguientes objetivos:
Tratamiento postural
Mejorar circulación
Mantener arcos articulares
Concientizacion del movimiento y potenciación muscular
Evitar daño en áreas de anestesia.

TRATAMIENTO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Cuando los síntomas son graves el paciente ingresara en una unidad de cuidados
intensivos aquí se realizaran:
Dentro de las medidas generales:
o Tratamiento postural para evitar complicaciones como neumonía y
ulceras por presión
o Se aplican anticoagulantes
o Se realiza fisioterapia respiratoria
o Se usa Ortesis pasivas para evitar deformidades
o Cuidados de los ojos
o Y las movilizaciones pasivas
o Se trataran las disfunciones respiratorias
o Los trastornos disautonomicos
o Se tomaran medidas de antisepsia
o Se vigilara el estado de nutrición y equilibrio hidromineral

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 o Se pondrá tratamiento para el dolor
o Se dará apoyo psicológico
o Se aplicaran tratamiento de inmunomodulacion de la siguiente forma:
 PLasmaferesis (RC) 40-50ml/ Kg. por día con albúmina o
plasma de 3 a 5 sesiones distribuidas entre 7 y 14 días.
Contraindicada en IMA, angina, sepsis activa o disautonomia
cardiovascular.
 Inmunoglobulina IV 0.4 gramos/Kg./día x 5 días, aplicación
rápida. Mejor efecto con metilprednisolona.

TRATAMIENTO EN FASE DE RECUPERACION FUNCIONAL

En el tratamiento de la fase de recuperación funcional se toma una serie de medidas
para mantener y mejorar el tropismo y la reeducación sensitiva dentro de ellas esta:
Trabajar la independencia en la cama con rolados, sedestación
Independizaje en las actividades de la vida diaria sobre todo en las
instrumentadas
El equilibrio de tronco
Reeducación funcional de la mano
La bipedestación; inicialmente asistida y con medidas de elastocompresion
Se trabaja equilibrio de pie y posteriormente premarca
Marcha con dispositivos de asistencia según déficit.
También se puede aplicar en esta etapa la hidrocinesiterapia

Otros de los objetivos de esta fase esta:

La recuperación funcional
Rehabilitación en caso de recuperación parcial
Y abordaje social

Dentro de las pautas de tratamiento están:

Terapia ocupacional de trascendencia en la recuperación funcional de
miembros superiores
Ayudas técnicas para la actividad de la vida diaria en elementales e
instrumentales, laborales, recreativas para la marcha que logran ser
transitorias o permanentes
Y el abordaje social que consiste en eliminar barreras arquitectónicas de
cursos familiares y sociales y reorientación vocacional y reinserción laboral.

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PREGUNTAS
1.- ¿Qué manifestaciones clínicas tendría un paciente a quien se le diagnostica un
Síndrome del Túnel del Carpo?

2-. Mencione los elementos que le permite llegar al diagnostico de una Parálisis
Facial Periférica

3-. Diga cuales son los factores de buen pronóstico en el Síndrome de Guillain Barre

TRANSCRITO POR: CARLOS YEPEZ MONTES

Carlos_yepez56@hotmail.com

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