a Py eh ae cen erent eet ea eeea Practicamente todas las subpruebas estén también influenciadas por la comprensién verbal y por la capacidad cerebral de funcionamiento integrado. (Wechsler, 1955, 1981; Rapaport, 1971; Sattler, 1982; Zimmerman y Woo- Sam, 1989; Mc Lean y Kaufman, 1989; Kaufman, Mc Lean y Reynolds, 1991). Ademiés de los dos factores que implican las escalas, Kaufman ha sefialado Ia presencia de otro factor llamado de “independencia de la distraccién” (factor que autores como Cohen en 1957 y Saunders, 1960, llamaron, mucho tiempo antes, de “memoria” 0 “resistencia a la distracci6n”, Zimmerman y col. op. cit.), que refleja funciones atencionales y de memoria de corto plazo y se explora en las subpruebas de Aritmética, Memoria de Digitos y Simbolos de Digitos. Debe ser tenido en cuenta en caso de que alguna de ellas se desvie significativamente de la media individual; ha resultado también ser til indicador de otros aspectos tales como ansiedad y seguimiento de secuencias. b) Indicadores neuropsicolégicos: Con frecuencia, el C.1. Global no se ve significativamente afectado en caso de dafio cerebral, por lo que es necesario realizat diferentes tipos de andlisis. ° La discrepancia entre los Coeficientes Verbal y Ejecutivo, es uno de los més utilizados. Ya el mismo Wechsler habia sefialado que una discrepancia de 10 Puntos, es estadisticamente significativa y que una diferencia de 15 o més puede ser indicador de disfuncién. Sin embargo, autores como Grossman (1983), han hecho notar que esta discrepancia de 15 puntos de CI ocurre en un quinto de la poblacién normal, y que quizds s6lo es indicativo de debilidades y fortalezas en uno y otro tipo de habilidades, por lo que seria conveniente ampliar el margen a 20 © 25. puntos. Igualmente, estudios con pacientes con comprobado daiio cerebral (derecho, izquierdo y bilateral), mostraron discrepancias menores a 8 puntos (Todd, Coolidge y Satz, 1977). Matarazzo y Herman (1984) también cuestionaron las aseveraciones respecto a las discrepancias entre CIV y CIE como indicador de dafio cerebral, cuando las diferencias son menores a 15 puntos y cuando el WAIS €s usado como tinico instrumento. Porregla general, se asume que lesiones en el hemisferio izquierdo afectarén las funciones verbales y las manipulativas serén afectadas por lesiones derechas y que esa afectacién seré reflejada por diferencias en los C.I. Sin embargo, la situacién no es tan simple y se ha comprobado que el dafio cerebral tiende a afectar mas el 103ry mejor estos efectos, es conveniente distinguir, , esencialmente no-verbal, relativamente libre de influencia cultural, e “inteligencia cristalizada”, destrezas y conocimientos adquiridos que dependen de la estimulacién cultural. Aunque ambas se desarrollan a través de ejercicio, la primera es més dependiente de las estructuras fisiolégicas que hacen posible el comportamiento inteligente, mientras que la segunda aparece més vinculada a la exposicién cultural a lo largo de Ja vida. Las subpruebas que componen la Escala Verbal, pertenecen al dominio de la inteligencia cristalizada, mientras que las de la Ejecutiva estén impregnadas del factor fluido. El dafio cerebral de cualquier naturaleza, afecta las estructuras fisiolégicas de las que depende el comportamiento inteligente, y por lo tanto, es comprensible que se vea més afectado el CIE. Esta tradicional aseveracién, se vio confirmada en un trabajo de Zillmer, Ball, Fowler, Newman y Stutts (1991), con 175 pacientes neuropsiquidtricos, a quienes se administr6 el WAIS-R, subpruebas de la Baterfa Halstead-Reitan, pruebas de habilidades motoras y pruebas de Comprensién lectora, entre otras. Los pacientes se asignaron a'tres grupos segiin los Cl en el WAIS-R: CIV, mayor que CIE, CIE mayor que CIV (ambos con al menos 13 puntos de diferencia) y CIE igual a CIV. Las comparaciones entre los resultados de las distintas técnicas, demostraron que los pacientes con menor CIV, tenfan también més bajo rendimiento en tareas verbales (percepcién de sonidos del habla, deletreo, comprensién verbal) y mostraron més signos afasicos; mientras que los que obtuvieron més bajo CIE, evidenciaron mds signos de dispraxias construccionales y pobre funcionamiento en las tareas visomotoras. Sin embargo, hay algunas particularidades funcionales que deben tenerse encuenta para no realizar generalizaciones arriesgadas. Russell (1979), trabajando con 40 sujetos varones, divididos en cuatro grupos, tres de ellos con dafio cerebral comprobado (derecho, izquierdo y difuso) y un grupo control, encontré que !os pacientes con datio cerebral difuso y con dafio en el hemisferio derecho presenter’ Puntajes més bajos en el CIE, mientras que los sujetos con lesién en hhemisferio izquierdo mostraron disminucién en ambos cocientes (con diferencias no significativas entre ellos). Es decir, que el C.I. Ejecutivo se vio afectado en todos los casos de dafio cerebral. Esto se confirm6 en un trabajo de Zillmer, Waechtl* Harris, Khan y Fowler (1992), en el que se realiz6 un andlisis factorial de Is Puntuaciones en el WAIS-R, obtenidas por 167 pacientes con diagn6stico primario de accidente cerebrovascular, (79 con lesién en el hemisferio derecho, 55 & CIE que el CIV. Para comprender con Catell, entre “inteligencia fluida”, 104izquierdo y 33 con dafio difuso); las diferencias entre el CIV y el CIE favorecieron al primero en los tres grupos. ° El Coeficiente de deterioro: Wechsler formul6 este indice para la primera escala, partiendo de la observacién bisica respecto a que el C.I. Total disminuye al aumentar la edad y esta disminucién es fruto de los pobres resultados en algunas subpruebas; visto que algunas de ellas no parecen suftir disminucién, el Coeficiente de Deterioro (CD) surge de restar a las pruebas que “Se Mantienen” (SM o Conservadas), las que “No se Mantienen” (NSM o Disminuidas) y de dividir el resultado en las que “Se Mantienen”. Las pruebas consideradas que SM son Vocabulario, Informacién, Completamiento de Figuras y Rompecabezas; las que NSM son Semejanzas, Memoria de Digitos, Digitos y Simbolos y Disefios con Cubos. Este indice, disefiado inicialmente para estimar la declinacién intelectual debida a la edad ( y paralelamente, inferir el nivel premérbido), fue extendido a patologias como psicosis y dafio cerebral (Bourdier, 1963; Zimmerman y Woo- Sam. 1989). Se considera patolégico un Coeficiente por encima del 25%, y se han disefiado porcentajes “esperables” segiin cada edad. ‘Sin embargo, y aunque es un indicador de utilidad, conviene ser prudentes en su interpretacién y no pecar de excesivamente optimistas respecto a sus posibilidades en cualquier patologia. Un interesante estudio de Wilson, Rosenbaum y Brown (1979), compar6 el abordaje SM-NSM con la utilizacién de variables demogréficas (tales como ocupacién y nivel de educacién alcanzado) en la clasificacién de 140 pacientes con deterioro y 140 controles. El Coeficiente de Deterioro permitié ubicar acertadamente el 63% de los casos, mientras que las variables demogréficas permitieron un aumento del 11% en la exactitud de la clasificacién. Otro tanto sucede con la estimacién del nivel premérbido usando coeficientes de regresion con los CI; Paolo y Ryan (1992) trabajando con ancianos normales y ancianos con trastornos neurolégicos (95 sujetos en total, con promedios de edades entre 78 -grupo neurolégico- y 80 afios -grupo normal-) encontraron que para los sujetos normales, todos los métodos estimativos mostraron acuerdo y las cifras para el CIG no se alejaban de Ja desviacién estandar de la muestra de normalizacién del WAIS-R; la prediccién para el CIE result6 menos precisa. Sin embargo, con los sujetos neurol6gicos, todos los procedimientos sobrestimaban el CI, por lo cual hay que tener cuidado al utilizar estos métodos de estimacién. Otras objeciones son las referidas al diferente funcionamiento de los sexos; Parece que con esta férmula, los hombres tienden a presentar mayor deterioro que 105ee, | las mujeres, por lo que se han ensayado otros coeficientes, que no han resultado més exactos que el original de Wechsler, por lo que éste se sigue utilizando preferentemente. Algo similar ha ocurrido con coeficientes para trastornos depresivos, de la personalidad y esquizofrenia (Bornstein, 1984; Zimmerman y Woo-Sam, op.cit.). Cuando el coeficiente resulta positivo, es conveniente realizar un anélisis individual de las subpruebas que lo integran, pues algunas de las que no se mantienen, no sélo se disminuyen como consecuencia del deterioro senil. Por ejemplo, Memoria de Digitos es muy sensible a los trastornos de ansiedad al igual que lo son (por lo general) las subpruebas con limites de tiempo (Cubos, por ej. que también integra el CD). ° El indice “6 de 6”: existe la presuncién de que la mayorfa de las formas de dafio cerebral ocasionaré mayor dispersién de los puntajes en las subpruebas que la esperable en sujetos normales. Es por eso que cuando un protocolo presenta “picos” muy notorios, es conveniente explorar la posibilidad de organicidad. Aunque no hay estadisticas que reporten lo que constituye una dispersién usual de los Puntajes, el indice 6 x 6 (Gregory, 1987), resulta de gran utilidad por su sencillezy Correlacién diagnéstica. Para obtenerlo, se identifican los dos puntajes més altos y acada uno de ellos se le restan los 9 puntajes restantes y se observa cuantas, de las 18 diferencias obtenidas, alcanzan 6 o més puntos. Si en 6 de ellas existe esa diferencia, es altamente probable la presencia de dafio cerebral y deberdn indicarse exémenes neurol6gicos y neuropsicolégicos. ° Anilisis cualitativo: el andlisis de las respuestas a los distintos {tems del WAIS puede también iluminar (quizs més confiablemente que los mimeros) acerca de la presencia de dafio cerebral. Un primer dato observable en este sentido, es que los pacientes fracasan en ftems faciles y responden correctamente ftems mds dificiles, dando lugar a gran dispersién intra-subprueba. Con frecuencia el paciente dice que “Jo sabfa pero ahora no recuerdo” 0 “Jo tengo en la punta de la lengua”, expresiones aque debe atenderse, en especial si el nivel educacional d el paciente hace presumir un buen monto de informacién previamente adquirida, Otro indicador es la presencia de pensamiento concreto, con respuestas referidas a lo inmediato, tangible y funcional, que implican la pérdida de la funciones simbélicas y abstractas. Semejanzas es una de la ‘5 7 's subpruebas que mejor tiende a teflejar este tipo de pensamiento: el paciente dird, Por ej., que “el cambur es alargado 106ana ae y la naranja es redonda y de distinto color”. Otro tanto sucede en la interpretacién de proverbios de Comprensién. La necesidad de repetir las consignas (distractibilidad), las respuestas perseverativas, con poca pertinencia respecto a la pregunta, o respuestas impulsivas, sin que medie algiin tipo de reflexién, (por ej. “salir corriendo”, “gritar”, ante la pregunta de lo que se debe hacer si fuese la primera persona que se da cuenta que hay un incendio) son otros indicadores significativos (Lezak, 1983). c) La localizacién de la lesién: Dentro de las reservas que deben guiar todo proceso de diagnéstico, el WAIS ha sido utilizado, con cierto éxito, en Jocalizar la lesién. En los casos de lesiones en el lébulo frontal izquierdo, se produce disminucién en Memoria de Digitos y Digitos y Simbolos; en frontal derecho, esta tiltima y Ordenamiento de Figuras son lamés disminuidas. Memoria de Digitos y Semejanzas se afectan en caso de lesién /disfuncién temporal izquierda; si es temporal derecha, nuevamente Ordenamiento y Digitos y Simbolos aparecen con més dificultades. En dafio parietal y parieto- occipital izquierdo, presentarén problemas Aritmética, Digitos y Simbolos y Memoria de Digitos; en dafio derecho, Disefios con Cubos serd la subprueba més deteriorada, seguida de Digitos y Simbolos y Ordenamiento de Figuras. Estos hallazgos, del ya clésico estudio de Mc Fie en la década del 60, (Gregory, 1987), han sido confirmados por estudios posteriores. En sintesis: ~ Las pruebas mejor conservadas 0 que tienden a mostrar menos deterioro, independientemente de la localizacién, son Vocabulario y Completamiento de Figuras. -Digitos y Simboloses la subprueba que aparece mds afectada en cualquier localizacién y en dafio difuso. - Memoria de Digitos muestra deterioro con lesiones en cualquier 16bulo del hemisferio izquierdo; globalmente, su puntaje no se afecta en lesiones derechas (aunque estas sf parecen influir negativamente en Digitos al revés). - Semejanzas disminuye en casos de lesi6n temporal izquierda. Se supone también participacién frontal. - Aritmética, se verd afectada en casos de lesiones parietales, hemisferio izquierdo. 107Se ec eee ee ee eee Peete eee ee - Disefios con Cubos, aparecen disminuidos en lesiones parietales tanto derechas como izquierdas. -Rompecabezas es sensible a patologias frontales y probablemente, parieto- occipitales. - Ordenamiento de Figuras es sensible a dafio en las regiones frontal y temporal del hemisferio derecho. No obstante estos hallazgos, es importante recordar que el WAIS ha sido definido como un test “de hemisferio izquierdo”, por el alto componente verbal y Por el predominio de tareas analiticas que requiere su resolucién, y aun cuando algunas subpruebas como Digitos y Simbolos u Ordenamiento de Figuras parecen totalmente no-verbales, requiere también un procesamiento secuencial de la informacién, (actividad predominantemente atribuida al hemisferio izquierdo). Del mismo moda, se ha sefialado que el WAIS focaliza en “premiar” el pensamiento convergente, ya que se esperan respuestas “correctas” simples, sin dar lugar a los elementos creativos y “divergentes” que estén a cargo del hemisferio derecho (Lezak, 1995; Gregory, 1987). Las Escalas Wechsler, tanto en sus formas tradicionales como abreviadas, son, tal como se indic6, de las més utilizadas en el 4mbito neuropsicolégico. A modo de ilustracién pueden consultarse trabajos recientes realizados con pacientes neurosiquiétricos (Crockett, Harwitz, Hart, Mac Donald, 1996), con ancianos deprimidos en los que se sospechaba disfuncién del l6bulo frontal (Beats, Sahakian y Levy, 1996), 0 en estudios comparando la eficiencia de sus formas abreviadas Con otras baterfas cortas (Eisenstein y Engelhart, 1996). 2.1.2- La Escala de Inteligencia Stanford-Binet Aunque en nuestro rfiedio se usa poco desde hace afios, se considera importante mencionarla porque puede ser de utilidad en ciertos casos (como en pacientes severamente deteriorados 0 con impedimentos graves en el drea verbal, Por ej.) y porque es la escala de més larga tradicion en Psicologfa, desde que Binet y Simon la disefiaran en 1905. La escala comenzé a ser ampliamente difundida en 1916, cuando Terman y Merril hicieron una exhaustiva revisién en Stanford: Posteriormente ha sufrido otras revisiones: en 1932, en 1960 (en la que se abandoné cl concepto inicial de C.1. para sustituirlo por el de CLL. de desviacién, ya en uso en