Ventilacién controlada y el respirador de Takaoka” Propésito ESEAMOS ante todo hacer una bre- ve resefia fisiolégica sobre ventila~ cién pulmonar, antes de adentrar- nos en los problemas que surgen como con- secuencia de las técnicas anestésicas con respiracién controlada, (R.C.) y describir luego con detalles las caracteristicas mecd- nicas del respirador de Takaoka, las res- puestas que presenta el organismo ante el uso de dicho aparato, y la forma correcta de utilizarlo, Comencemos por definir términos: Para ello seguiremos las indicaciones de J. R. Pappenheimer, (1) como un intento de divulgar esta nomenclatura ya en uso desde 1950 y que hoy dia es aceptada por la mayorfa de los investigadores que se de- dican a estos estudios (1) (2) (3), Hace- mos aqui la salyedad, que al adoptar esta nomenclatura al castellane nos ha parecido légico no utilizar directamente las. siglas empleadas por Jos autores de habla inglesa, sino que hemos hecho la traduccién de los términos al castellano y usaremos las siglas que concuerden con dicha traduccién, No 4 demas decir, que la alteracién es pe- * El presente trabajo fue publicada en el No. tesiologia republi jon. Tre. fesor de Fisica para el Curso de Gre Corl. Médico Jefe del Servicio de Anestesia del Hospital Militar de dos que se postulan para el titnlo de Anestesidlogo. Por el Dr, Juan Pablo Lacour (**) Dr. en Medicina, Licenciado en Fisica quefia y en general sdlo se trata de invertir el orden de las letras; ello facilita enorme- mente la lectura'y comprensién de um tra- bajo, pues no es facil leer el texto en caste- llano y saltar de este idioma al inglés pasa escribir formulas, Para que el lector apre- cie las diferencias, escribiremos entre pa- réntesis fas letras que corresponden al idio- ma inglés. Respiracién controlada R. ©. (C.R.): Fs aquélla que se utiliza cuando. tes misculos 0 nervios responsables de la me- canica respiratoria estén paralizados, (caso mids frecuente) ; 0 cuando el centro respira- torio responsable de la actividad de dichos elementos no funciona, (caso menos fre- cuente) ; como ocurre en Ia depresién del centro respiratorio C.R. (R.C.) por drogas, y en la anulacion o perturbacién patolégi- ca del mismo (poliomielitis bulbar o tras- tornos circulatorios del C.R.), La respiracién controlada puede ser ade- cuada 6 no, La denominaremos: R.C. ad. RC. inad Respivacién asistida R.A. (A.R.): Es aquélla que se utiliza cuando persiste en parte, la accion de los musculos respira- J, tomo XX. 1963, de la Revista Argentina de Anes. ‘Agradecemos a la Sociedad Argentina de Anestesiologia su cordial anuencia para su preseme ‘ampo de Mayo. Pro- 105106 torios, o cuando el C.R. no est4 totalmente deprimido y atin comonda Ia accién de los misculos respiratorios. La R.A. puede ser adecuada 0 no y Ia denominaremos R.A. ad. o R.A, inad. Respiracién espontinea R. E.: Es la que realiza cl sujeto sin ayuda ex- terior y desde ya dejamos sentado que al + adveua igual que fa precedente, puede s da o no, denominndola entonces KE. ad., y RE. inad.; luego veremos cual es ¢) eri- terio que debemos seguir para efectuar es- ta clasificacién de adecuada o inadecuada, Frecuencia respiratoria F, (F.): Es el mimero de respiraciones completas que se cfectéan en fa unidad de tiempo (1 minuto) en fos adultos la f, es de 12.6 14 para los hombres y de 14 a 16 para las mujeres, estando el sujeto en condicione basales, Folwnen corricnte VC. (T.V., tidal vo- Jume ) = 's la medida (en centimetros citbicos) del aire que entra o sale del aparato respi- ratorio en cada inspiracién © espiracién normal. Varia con fa edad, el peso, el es- tado del metabolismo y las condiciones de reposo o actividad en que se efectiia fa me- dida. En condiciones basales y con un meta- bolismo normal, se puede caleular con cier- ta aproximacién cl V.C. que corresponde a los diferentes individuos, con el nomo- grama de Radford, ver figura 1. intercambio con la sangre, fisiolégico | Espacio mucrto () Pa, Or=presién alveolar de O., Espacio muerto anatémico: que llena los tubos respiratorias que no cout tales como fosas nasales, hoca, faringe, taquea, bronquios y_ bronquiolos, Espacio muerto de los alvéolos no irrigados: por consiguiente, el gas que \ Espacio muerte de tos atvéotos hiperventilado: no se utiliza para oxigenar la sangre que circula por dichos alvéolos, ya que una vex saturada de Oz no se la puede hipersaturay con la P.a, Oz (*) que alli existe Dr. Juan Panto Lacour NOMOGRAMA DE RADFORD ‘Ar corrente (em) , ‘ s “jd =] cfs "| 8 2] BAS =] isis =] isis ai Bis Ficura 1 Ventilacién pulmonar V.p. (VV. total ven tilation) : V. indica yolumen, y con un punto arti ha, indica que se usa la derivada de tlem- po, es decir, volumen por minuto. Se obtiene multiplicando la £ por el V. C. y representa la cantidad total de gases que salen o entran al aparato respiratorio en a tmidad de tiempo, el minuto, fx V.Cy Jp. & spacio muerto Van. (Va): Como el espacio muerto es un volumen, se lo caracteriza por una V, “Es fa canti- dad de gas que, lenando el arbol respira~ torio, no se pone en contacto con Ja san- gre circulante de tos capifares alyeolares y, por consiguiente, no se utiliza en el re- cambio gaseoso”. : compone d sen endotelio alveolar; s Mena, no efectia suiente, parte del gas que a ellos Heya, por co wey va lumen por minuto,El Vim. se calcula con la férmula de Bohr. Para efectuar este calevlo es necesario conocer : 12) Composicién porcentual de alguno de los gases en el aire alvcolar, e.g.: % de COs del aire alveolar. 29) Composicién porcentual del mismo gas en el total def aire espirado, % de CO, en el aire espirado. 32) Composicién porcentual del mismo gas en ef aire inspirado, % de CO, en el aire inspirado. 4°) Conocer exactamente ef V.C, % COs alveolar — Férmula: Vim. = % COs alveolar — 5,2%=Concentracién alveolar del CO, 3,49@=Concentracién del CO, en el aire espirado 0,035%=Concentracién del CO, en el ai- re inspirado 520 c&=V.C, Formula: 5,2—3,4 ———x 520 = 180 om? de Vm. 5,2—0 Volumen corriente V.C. (TV. tidal volu- me) : Es la medida (en centimetros cibicos del aire que entra o sale del aparato respi ratorio en cada inspiracin o espiracién nor- mal. Varia con Ja edad, el peso, el estado del maetabolismo y las condiciones de reposo o actividad en que se efectia la medida. En condiciones basales y con tm metabo- lismo normal, se puede calewlar con cierta TILACIGN CONTROLADA Y El. RESPIRADOR DE TAKAOKA 107 aproximacién el V.C. que corresponde a los diferentes individuos, con el nomogra- ma de Radford, ver figura 1. VoLUMENES PULMONARES Uno de ellos ya lo conocemos, es el que hemos denominado volumen corriente VC. (VT. 0 TN.) Volwnen inspiratorio de reserea VLR. (LR.V. inspiratory reserve volume) : Antes se lo denominaba “aire comple- mentario”, es Ja cantidad de aire que entra al aparato respiratorio entre una inspira- cién normal y una inspiracién maxima. Volumen residual V.R. (RV. 0 RAN): % COs espirado x Ve % COs inspirado Hs la cantidad de gas que queda en los pulmones luego de una espiracién maxima. No se lo puede medir directamente y se utilizan, indirectos. Al tratar de fa capacidad residual funcional, veremos cual es el método que se emplea para deter- minar el VR. métodos Volumen espiratorio de reserva VER. (E. R.V. espiratory reserve volume) : Rs la cantidad de gas que se puede ex- pulsar del aparato respiratorio con una es- piracién maxima luego de haber efectuado una espiracién normal, CAPACIDADES PULMONARES Capacidad Vital CV’. (V.C. vital capacity) : Es la cantidad de gas que se expulsa de los pulmones entre una inspiracién maxi- ma y una espiracién maxima. Se la puede medir con tn espirémetro 0 con un vextilé- metro.108 ESQUEHA DE LOS VOLUMENES ¥ CAPACIDADES PULMONAQES Ficura 2 Cupacidad inspiratoria C1. (LC): Es el yolumen maximo de gas que se puede inspirar desde una espiracién nor- mal a una inspiracién maxima. Capacidad residual funcional CRF. (E.R. C. Funetional residual capacity) sla cantidad total de gases que Mena Ins pulmones Inego de una espiracién mal, se la calewla per métodos indireetos, utilizando un caro, o el helio como s o cerrados abiert el nitrégeno en el prim en el segundo easo, g: bles a través de la pared alveolar. ses estos poco difusi- Delerminacién en circuito abierto: Flementos necesarios : Hspirémetro de gran capacidad (Tis- sot) 1%) 2%) Bolsa de Douglas Mena de O.. Valvula unidireccional que permite inspirar el Oz de la bolsa de Dow- glas y espirar en cl espirémetro. 3°) 4%) Analizador de Ns. Dr. Juax Panto Lacour “ssmncnereo 00 onan cae savase con OF DETERMINACION DE LA CAPACIDAD RESIDUAL, FUNCIONAL ¥ DEL ESPACIO MUERTO. Ficura 3 El enfermo respira durante dos (2) mi- nutos vaciando Ia bolsa de Douglas y Me- nando cl espirémetro, con una mezcla de gases que contiene N. (el que ilenaba los alvéolos y los tubos aéreos, a una concen- tracién conocida de 80% en nimeros. re- dondos). Datos ne rios para el caleulo: a) Cantidad total de gases, que pasé al ¢ pirémetro al final de la prueba; por ejemplo 12 litro b) Concentracién de Ny en el espirdmetro ; por ejemplo 147%. Razonamiento: Si por cada 100 em* de gas contenido en pirdmetro hay 14,7 cm® de Nz en 12 litros habr 14,7 cm? —————-—- 100 em* Xx —————~ 12.000 em 14.7 12.000 —_—— 1,764 cm* de Ng 100 Estos 1,764 cm*, de Ny aban en el pul-VENTILACION CONTROLADA Y EL RESPIRADOR DE TAKAOKA wy mon y constituian el 80% de la cantidad total de gases, por consiguiente esa canti- dad total sera 1.764 em? N, 80% x ————— 100% 1,764 100 2.200 cm* 80 Estos 2.200 cm? Ienaban el pulmén al fin de una espiracién normal (si se ha tomado la precaucién de comenzar la prucba en es te punto) y constituyen la denominada Ca- pacidad residual funcional C.R.F, (F.R.C.) Si a este volumen le restamos la cantidad de gases que es posible expulsar entre una espiracién normal y tna espiracién 1m ma (0 sea el VER.) obtendremos el V.R. (volumen. residual), Capacidad pulmonar total C.P.T. (TALC. total lung capacity) : Es la cantidad total de gases que Mena el! pulmén al efectuar una inspiracién maxima y se obtiene suntando a [a C.V. el V.R. por lo tanto: C.P.T. = CV. + VS. Como hemos explicado arriba, el V.R. se obtiene por metodo indirecto. Ventilacién Alveolar Via. (V.a.): Es el volumen de gas que se pone en con- tacto con la superficie alveolar funciouat en a unidad de tiempo (minuto). Ye CO. en el aire alveolar Depende de tres factores: 19) V.C. volumen corriente 29) Vim. espacio muerto 3°) £, frecuencia respiratoria. DETERMINACION: Primer método Va. = (V.C. — Vim.) x f. Kjemplo: V.C.=470 cm? V.M.=135 cm; f=14. Por lo tanto: (470—135) x 14=4.700 em* Via. = 4.700 em* Segundo método: Consiste en determinar la efeetividad de la respiracién para efectuar el lavado de CO.. Datos necesarios : 19) VC. 2) Ge de CO, en el aire espirado. 3°) % de COs en el aire alveolar. 49) V. de CO, (en cm*) que hay en el aire de una espiracién. Se obticne multi plicando el % de CO, del aire espirado por al VC. Cnr? CO, de una espiraci6n X 100X EF. % COs alveolar emplo: V.C.=450 ee. % COz en el aire espirad % CO; en el aire alveolar=3,5% % CO, en el aire espirado=450X 3, 16,9 ce. 12, 16,9 100 12 = 3.700 cn? de Va. 5,5 Mecénica respiratoria Cuando la pleura visceral 0 pilmonar contacta con Ia pleura parietal o torfeiea. el térax relajado adquiere una posiciin de0 equilibrio; dicha posiciéx corresponde al final de una espiracion normal, y esta de- terminada por la accién de dos fuerzas an- tagdnicas, por un lado el pulmén, que tien- de a retraerse, comportandose como un elastico y por ef otro lado el torax, que tien- de a expandirse comportandose también co- mo wn elastico perfecto. se hace penetrar aire en el espacio pleu- ral, la caja toracica y el pulmén obedecen a fas fuerzas antes mencionadas, el térax se expande y el pulmén se retrae. El térax se expande hasta adquirir un yolumen aproximado del 75% al 80% de la CP.T. Los pulmones se retraen hasta adquirir un volumen aproximado de 3/5 del V.R. Cuando los pulmones y térax estan en con- tacto, ambas fuerzas actian simultanea- mente y el conjunto se comporta, como he- mos dicho, al igual que un elastico y obe- dece, por consiguiente, a la ley de Hooke; la que, explicada en palabras sencillas, dice: “un resorte se estira o comprime en propor- cidn aritmética con la fuerza que sobre él se aplique, esta razén permanece constante hasta sobrepasar el limite de la elasticidad, momento en el cual el resorte se deforma 0 rompe”. Al comparar el t6rax con un resorte de- bemos hacer la siguiente salvedad; en un resorte aplicamos una fuerza; en el pul- mda hacemos una presién intrabronquial y obtenemos un volumen o capacidad, pro- porcional a la presin intrapulmonar que ejercemos. Por lo tanto, con ef trax relajado la ca- pacidad estaré en razén directa con la pre- sién que demos al gas que se insufla (Spald- ing 1955). En otras palabras: La “complacencia pul- Vv —) es la relacién ie monar” (Complacencia Dr. Juan Panto Lacour que se obtiene al dividir el volumen obte- nido por la presién efectuada. Vv Complacencia = — P Graticamente, esto se puede expresar asi CAPACIDAD © VOLUMEN FIGURA 4 La “complacencia pulmonar” representa numéricamente (en cm’) la cantidad de gas que penetra en el pulmén por cada unidad de presién (cm de H.O) que ejercemos. La complacencia varia con fa edad, con la constitucién del sujeto, con el estado nor- mal 0 patolégico del parénquima pulmonar y de las paredes tordcicas, con la permea- bilidad de las vias aéreas; con el caudal sanguineo pulmonar y en cirugia: con la puesta de separadores, compresas, presio- nes extrinsecas al abdémen o térax, con la abertura de la cavidad pleural, posicién del enfermo, etc., ete. Habiendo tantos factores variables, pare- ciera a primera vista, que sera muy dificil determinar en un sujeto la normalidad o anormalidad de su complacencia pulmonar. AdemAs, tropezamos con un aparente contrasentido: en los nifios, la complacen- cia pulmonar es menor que en los adultos, por ejemplo: para insuflar 0,500 litros en un adulto, debemos ejercer una presionVENTILACION CONTROLADA Y EL RESPIRADOR DE TAKAOKA m de 15 cms. de agua; por lo tanto, su com- placencia sera 0,500 + 15 = 0.033; es de- cir, que por cada centimetro de agua de presion, entraran 33 cm? de gas a su pul- mon. En cambio, en un recién nacido, pa- ra insuflar 0,025 litros, debemos ejercer una presién de 10 cms. de agua por lo tanto, su complacencia sera de 0,025 + 10 = 0,0025, es decir que por cada centimetro de agua de presién, entraran 2,5 cm® de gas a sti pulmén, En realidad, lo que interesa, cs conocer la presién necesaria para obtencr el volu- men corviente tedrico de cada individuo. En el ejemplo anterior, para obtener el V.C. del adulto, eran necesarios 15 ems. de H?O de presién. Atendiendo a esto, podriamos introducir otro concepto que Ilamaremos Distensibilidad del pulmén para el volumen corriente, en el caso de este nifio, Ja disten- sibilidad es mayor que en el adulto y para expresarlo en mimeros, diremos que: “la Distensibilidad pulmonar para el volumen corriente es la cifra resultante de dividir 10 por Ia presion necesaria para obtener el V.C. normal tedrico para determinada edad Y peso; con el sujeto acostado y con su musculatura totalmente relajada”. Aclaremos este concepto con algunos ejemplos: Caso 1° Nifilo recién nacido, peso 3,150 Kg., I. te6- rica = 50. V.C. tedrico == 17 cm* de aire. Presién necesaria para obtener el V.C. te6- rico, 10 em, HO. Por lo tanto 10 1 La Distensibilidad —= pulmonar para el VC. 10 (D.P.V.C.) es de 1, en este caso, Caso 2° $50 Kg, F Nifio de 8 meses, peso V.C. tedrico, 60 em’. Presién necesaria para obtener el V.C. = 12 em. H20, Por lo tanto, 10 — = 0,83 la DP. 12 Caso 3° Mujer de 35 afios, peso 55 Kg. F. = 14; V.C. tedrico 350 em", Se necesitan 12 cm. de H°O para obtener el V.C. Por Jo tanto, 10 12 83 D.P. Caso 4° Hombre de 40 afios, peso 95 Kg. F. = 14; VAC. tedrico, 580 cm; se necesitan 22 cm. HO para obtener od V.C. Por lo tanto, 10 —=0,45 D.P.V.C. 22 Asi tendremos en general, que para los so es cl individuo, Ello tiene un_ sentido logico yuc to que resulta de determinar la complacenci adecuado pensar que la distensibilidad de un nifio es igual que ta de un aduito, Tas determinaciones de la D.P.V.C. las hacemos leyendo en un manoacudmetro co- nectado con el circuito respiratorio la pre- sién necesaria para efectuar Ia ventilacién adecuada siempre que la velocidad de insu- flacién no sobrepase los 15 litros por minu- to. E] cdlculo se puede hacer con la ayuda de una “regla de CAlculo” tomando las lec- turas en el renglén de las inversas logarit- mas micas. Este implemento es util para efectuar lasuz PRESION (em. de H?0) 1s 16 wv 0.59D. P. V. C. 0.66 “ O71 u 2 13 083 0.77 0.99 10 1.26 11 43 1.66 1. 2 0.62 PRESION 2 0.45 19 20 2 i 047 0.53 18 tem. de H°0) 30 0.33D, P.V.C. 29 0.34 25 26 27 28 0.35 0.40 23 0.43 0. 0.37 0.38 O41 Piiberes de 40 a 50 Kg. Mujeres jovenes Hombres jévenes ujeres entre 35 y 50 Dr, Juan Panto Lacoun operaciones. sencillas de cualquier estudio fisiolégico. Para los que no deseen utilizar una re- gla de cAlculo, damos a continuacién, los valores de la D.P.V.C. que corresponden a las diferentes presiones, necesarias para ob- tener el V.C. normal en relacion a str peso, frecuencia respiratoria, edad, sexo, altura, condiciones metabdlicas, ete. Para determinar este V.C. “ideal” se re- curre como hemos dicho a los conocidos nomogramas de Radford 0 el de Emgstrom (este ultimo calcula VA). Hombres entre 35 y 55 Normolineos Veamos ahora de encontrar utilidad prac- tica a este concepto de la D.P.ViC. Ante todo, debemos averiguar cual es la D.P.V. C. normal en las diferentes edades, hasta la pubertad, y de alli en adelante, cual es el indice que corresponde a las mujeres, se- gin swt habito constitucional y cual a los hombres, segtin su. habito constitucional. Estas determinaciones se pueden efectuar muy bien con el respirador de Takaoka, co- mo luego demostraremos, y los valores que a continuacién se dan, no son los definiti- vos, pues sera necesario experimentar con un niimero muy elevado de sujetos: Dis. Pul. Vol. Cte. jos entre Sy 9Kk. peso. 0,63 wow OYA yy ee O83 » » Wy, , 1,00 { Nifios 077-1 l 0,91—-1,11 (ilerigiliness ieee meer eeterere rel 25 {Normolineas 2.0.00. 1,00 [Brevilincas .....eeeeeee eee 0,68 (Longilineos .....ceeeceeeeee 148 4 Normolineos . beseeeeee 0,93 (Brevilincos .... 2.2. 0,55 [Longilineas .........eeeeeeee 1 JNormolineas ...06cceceeeeee O91 [Brevilineas beveeeeee 0,50VENTILACION CONTROLADA Y EL RESPIRADOR DE TAKAOKA [Longilineos Hombres entre 35 y 55 {Normolineos .... [Brevilincos ...... En los viejos, la distensibilidad pulmonar para el volumen corriente es menor, pero no tenemos hasta el momento, datos como para dar cifras correctas. Hemos visto en una mujer de 100 kilos de peso y de 76 afios una D.P.V.C. de 0,40, es decir, que se necesitan 25 cm de H,O de presién para efectuar el V.C. adecuado. Cualquier valor de la D.P.V.C. que se aparte apreciablemente de las cifras nor- males, cuya ajuste definitivo se hard en el futuro, indica una alteracién de la elastici- dad del pulmén o de Ja pared toracica. En el curso de una intervencién quirdr- gica, es ldgico que el indice de la D.P.V.C. varie, si factores extrinsecos, tales como se- paradores, presiones, cambio de posicién, etc, alteran la mecdnica pulmonar. Si se abre el térax, la D,P.V.C. es mayor, puesto que la fuerza eldstica de la retraccién pul- monar’no esta contrarrestada por la fuerza elastica expansiva de la caja tordcica, y sdlo Resistencia Diferen circula en diferenc Resistencia = 113 Ill 0.87 0,45 gas o sea, el roce de las moléculas gascosas contra las paredes de los tubos. tencia esté expresada por la diferencia de presién que existe entre uno y otro ex- tremo del tubo cuando circula por el mismo, la unidad de volumen (1 Lt.) por segundo”. Si el volumen que circula por segundo es mayor a un litro, la resistencia sera mayor, pues habra mayor diferencia de presién en- tre uno y otro extremo del tubo. Si circula menos de un litro por segundo, la diferen- cia de presién sera menor y, por consiguien- tc, la resistencia sera menor también, Con vias respiratorias normales, la dife- rencia de presién entre boca y alvéolos, es de 1 cm. de agua, cuando la velocidad ins- piratoria maxima es de 30 litros por minu- to (0,5 Lt. por segundo), por consiguiente, la resistencia de las vias aéreas normales es de 2 cm. de H,O por litro por segundo. Esto se deduce matematicamente en la si guiente forma: ia de presiones por litro que un segundo de tiempo. de presién encontrada dy Litros que circulan por segundo Tem, de H20 Resistencia 0,5 litro tenemos que vencer la resistencia eldstica del pulmén. Debemos hacer ahora otras consideracio- nes con respecto a la mecanica respiratosia Cuando los gases circulan por el interior de tubos, como los que forman las vias aé- se produce una resistencia a esa circu rea: lacién, que esta dada por la viscosidad del 2cm, de H:O/L/seg. Si conocemos la “resistencia” y sabemos los litros de gas que circulan, podemos averi- guar cual sera la diferencia de presiones que hallaremos. Férmula: Resistencia Xlitros de gas que cir- culan en 1 Seg. = Dif, Pri (2).4 Resistencia 2 em. H,0X0,5 L de gas cn 1 seg. em. de HO de presion. La tencia” es directamente propor- cional a las diferencias de presiones halla- das, € inversamente proporcional al caudal (Expresion 1) La “diferencia de presiones” es mayor cuanto mayor es la “re- sistencia” y cuanto mayor sea el “caudal de gas” (Expresién 2). Por lo dicho es facil deducir que al cfec- tuar R.C., si insuflamos el gas a gran velo- cidad, Ia diferencia de presiones, entre ho- ca y alvéolos, sera grande. En Ia respiracion tranquila, la velocidad maxima de los gases que penetran en las vias acreas es de 30 Its./minuto, 0 sean 0,5 It./seg. Ya hemos visto que con esta velo- cidad de insuflacién la diferencia de presién. entre boca y alvéolo, en un sujeto normal, sera de 1 em. 11,0. Si las vias aéreas se estrechan (asma), la diferencia de presién pacde attmentar hasta 15 veces; es decir, que entre la boca y al- véolo, habré una diferencia de presién de 15 cm. H.O si la velocidad de insuftacién de gas. Dr, Juan Panto Lacoun es de 3@ its./minuto. Si la velocidad de in- suflacién es de sélo 15 Its./minuto, la dife~ rencia de presién ser de sélo 7 cm. de agua en este caso extremo. Por lo dicho, soste~ nemos que no es convenicnte ejectuar R. C. con velocidades de insuflacién superiores a Jos 15 Its./minuto. Si utilizames un_respi- rados, cuya velocidad de insuflacién es de 80 a 100 litros/minuto, la diferencia de pre- sién entre boca y alvéolo sera tan grande, que la lectura de un manémetro conectado a la via aérea, no sera en absoluto un in- dice de la presion que existe en los alvéolos y por consiguiente, no sera un indice del volumen de gas insuflado, Si usamos un respirador como el Takao- ka, cuya velocidad de insuflacién maxima cs de 15 Its./min., y esta velocidad es cons- tante, podemos obtener los siguientes gré- ficos : nel dltimo de los esquemas que ante- coden, vemos que la diferencia de presin entre boca y alvéolo es de sdlo 0,5 cm. de agua en tn sujeto normal; por cousiguien- te, la presién bucal es practicamente un in- dice de la presién alveolar, ° ? 2 B z « ° a % ° @ © 3 2 z é > < e TIEMPO EN SEG. 2 3” FIGURA 5 Caudal de insnflacién constante de 15 1./min,VENTILAGION CONTROLADA Y EI. RESMRADOR DE TAKAOKA us Volumen c.c. PRESION EN Cm. HO en cms, H20 4 Presion 3 2 Tiempo EN SEGUNDOS a 2” FIGURA 6 Jumen en el pulmén al cabo de 2" = 500 ce. FIGURA 7 Presién en los alvéolos al cabo de 2" = + 6 cm. HO (comp. = 00503 (10 em, H.O de diferencia de presién) 4 Tempo en secundos + FIGURA 8 Diferencia de presién entre boca y alvéolos, constante, puesto que el caudal es constante) Mega a 0,5 em, de 1.0.116 Dr. Juay Panto Lacoun FIGURA 9 Presién en la boca: Mega a + 6,5 al fin de la insuftacién. Entre ~ 4 y + 65 hay 10.5 em de presié Si examinamos este tltimo grafico mas detenidamente, vemos que al comienzo de Ja insuflacién, el manémetro da un brusco saltito de 0,5 cm. de agua. “ste aumento brusco de la presién al iniciar la insuflacién, ° Presion en cm HeO ' uw -40 Insp. de H.0 de diferencia, de los cuales, 10 cm, Megan al alvéolo, es indice de la resistencia de la via aérea y marea la diferencia de presin que existir’ a fo largo de toda Ia insuflacién entre la boca y el alyéolo; por consiguiente si el sal- to inicial es mayor, ello sera indice de un Esp. FIGURA 10 n inteapleural de — 5 em, HL , cae a — 10 em. HO al fin de la inspiracién,VENTILACIGN CONTROLADA Y EL RESPIRADOR DE TAKAOKA ur aumento en la resistencia de las vias aéreas, “La presién itil de insuflacién es Ia que sigue al salto inicial”. Veamos ahora qué ocurre cont la presion intrapleural, en ese mismo sujeto, respiran- do normalmente: Si aplicamos el respitador con presin negativa de — 4 inicial en el alvéolo, caera en la pleura, desde — 5 a — 7; suponiendo que la complacencia del pulmén sea de 0,100 y la de pulmén y térax juntos de 0,050, En este caso, tenemos a nuestro favor, la re- traccién pulmonar y en nuestra contra, [a clasticidad toracica, PRESION ENCM. H20 aw Fae FUN > Desde — 4 en alvéolo, aumentamos fa presin alli a + 6, es decir, que hemos au- mentado Ja presién en el alvéolo en 10 cm. de HO y se traduciran por sdlo 5 cm, de HO de aumento en Ia pleura; dado que de- bemos vencer sdlo fa elasticidad pulmonar. Al final de la insuflacién, atin habra — 2 de agua en pleura. Los aumentos y disminuciones de presion que hacemos en el alvéolo, se traducen por la mitad de aumento y disminucién de pre- sin en la pleura, hasta que Negamos a un punto en que deja de actuar la elasticidad tordcica cx pansiva, Tiemeo EN SEG, DIF, PRESION EN RLVEOLO aocm, H20 FIGURA 11 PRESION EN cm, Had a TIEMPO EN SEG. OIF. PRESION EW PLEURA scm Ht0 FIGURA 121B Al insuflar, tenemos el pulmén en contra, y el térax a favor, y viceversa al permitir que disminuya la presién en los alvéolos. Por lo anteriormente expuesto, vemes que en un sujeto normal, con el torax ce- rrado, la presién en pleura no Mega a ser positiva con la insuflacién de 500 ce. de gas y con una diferencia de presiones que oscila entre 4,0 y + 6,00 a nivel del alvéolo. A continuacién, damos un ejemplo con- ereto de tomas de presion intrapleural en un enfermo sometido a R.C.: Induceién con Pentothal, enfermo respi- rando espontineamente. Puncién pleural y toma de presiém con manémetro aneroide de Bourdon, — 6 en, de HO al fin de la inspiracién, Curarizacién con succinil-colina, enfermo en apnea, — 4 cm, de agua en pleura. Hay un ascenso evitente de — 6 a — 4 (2 em HO), debido probablemente a relajacién total y pérdida de tono de los misculos piratorios. Se comecta el respirador; para insuflar 500 ce. de gas es necesario hacer oscilar la presién entre — 4 y + 8, por consiguiente, hay una diferencia de presién en el alvéolo de 12 cm. de H.O; la complacencia es de 0,500 —— = 0042, 2 Kin otras palabras, entran 42.cc, de gas por cada em. de HzO de presién. Presio- nes pleurates que oscilan entre — 6 y 0, 0 quiza, entre — 5 y 0. Caracteristicas del aparato: a) El respirador que describiremos, debe utilizarse para efectuar respiracién con- trolada (R.C.), es decir, que los mascu los responsables de la mecanica respira- toria deben estar paralizados (por la aecién de relajantes musculares) o tam- b) \) Da, Juan Panto Lacoun bién puede utilizarse en aquellos casos en que el centro respiratorio ha dejado de funcioaar. Es wn aparato de circuito abierto. Por este motivo, el aparato no se presta pa- ra incorporar agentes anestésicos por via inhalatoria, a no ser que se utilice el trilene o fluotanc; con este tiltimo anes- tésico no tenemos experiencia, pero ted ricamente ef consumo no es muy gran- dé como para hacer prohibitive su em- pleo. s un aparato que insufla O. al 100%, a presién y volumen conocidos para ob- tener la inspiracién, y efecttia progres! vamente la espiracién, haciendo al final de Ja misma, una presién negativa de — 4 cm de agua. Por Jas caracteristicas anotadas en b), este aparato se presta de preferencia, para realizar R.C. en anestesias en dot de se utiliza la via endovenosa. Esto 0 es un inconveniente serio, pues se per- cihe hoy dia, que los anestesistas tienen cada vez mayor tendencia a utilizar di cha via, usando drogas de accién farma FIGURA 13 Respirador de Takaoka (Modelo 1968)VENTILACION CONTROLADA YF coldyica muy selectiva y de fugacidad cada vez mayor. Hagase la reflexién que todo anestésico por inhalacién, en filtima instancia va a parar al torrente sanguineo y por él es acarreado alos diferentes Srganos de la economia. AL hacer la deseripcién mecanica det aparato ¢ indicar su manejo correeto, nos proponemos demostrar al mismo tiempo que: 1%) Efecttia la R.C. con mas exactitud que la R.C, manual. 2°) Al efectuar la R.C., mide el Vi en forma exacta. 30) Efectéa la V.P, y la V.A. correcta para cada caso, En relacién con lo antedicho debemos aqui definir qué entendemos por yentilacién correc- servoun Reson, / RESPIRADOR DE TAKAOKA 49) 50) ot) 7) ng ta: “Ventilacién correcta es aque- Ila que en primer lugar ineorpora 1a la sangre la cantidad necesaria de Oz y elimina del torrente circulato- rio la cantidad adecuada de CO.; Ja que no altera la mecdnica circu- latoria de la pequefia o gran circu acién y Ja que no perturba en al tima instancia el acto quirargico”. Es un aparato. sumamente portatil. Su manejo no es complicado s comprenden los principios mecani- nicos y_fisiolégicos, atendiendo a los cuales ha sido concebido. se Consume como méximo, 15 litros de O, por minuto. Permite al anestesista un mayor control del paciente, pues Io libera, Remo Tt nw | | i T Szdumento beurco de i lavia dered. fn en FIGURA 14 t Po disminucion)que indice ve sist eh fe case Fem Qua (imey aomentaaad Curva de Presién Intrataricica (Manémetro Electronic) que efectita el Respirador de Takaoka,120 con ventajas, de la monétona y fa- tigosa tarea de ventilar manualmen- te su enfermo. De acuerdo a W.W. Maplesson este res- pirador debe clasificarse asi: a) Respirador de circuito abierto. b) Es un generador de caudal constante. c) Cicla por presién al final de ambas faces respiratorias. HIPOVENTILACION Signos clinicos a) Polipnea o disnea (si el enfermo res- pira) b) Si la concentracién de Oz es elevada hay rubefaccién. c) Al principio bradicardia, luego taquicar- dia ¢ hipertensi6n. d) Sudoracién, piel hiimeda. e) Dilatacién pupilar. f) Campo quirargico sangrante. g) Edema y congestion de cerebro. h) Ligera cianosis, sila concentracién de Oz no es elevada en la mezela inhalada (aire). Controles de Laboratorio a) Acidosis; disminuye el Ph. b) Aumento de la Pa COs. ¢) Orinas no alcalinas, HAPERVENTILACION Signos clinicos a) Apnea (si no se Jo hace respirar). b) Palidez. c¢) Disminucién de la P.A, y acercamiento entre la Max. y la Min, d) Se necesita menos cantidad de anesté- sico. (4) e) Nauseas (5) yomitos post-operatorios. Dr, Juan Panto Lacour f) En algunos casos temblores o convul- siones por tetania (alteraciones del calcio iénico). g) Cefalea post-operatoria. (6) Control de Laboratorio a) Alcalemia, se mide con un peachimetro, (medida de pH). b) Disminucién de la Pa, COs. c) Aumento de la resistencia periférica, d) Orinas alealinas. cc) Disminucién de la circulacién cerebral. (4) 1) Alteraciones plasmiticas; aumento de los cloruros y del Ac. Lactico. g) Disminucidn de sodio, potasio y fosfa- tos. (7) De lo que antecede sacamos las siguientes conclusiones : 19) Es posible asegurar que los signos cli- nicos anteriormente descritos son tar- dios y poco fieles para demostrar con certeza y precocidad la mala ventilac’ pulmonar; asi también lo afirma una autoridad como Dripps (8). 29) Es posible asegurar que no se recurre cn Ia practica a los signos de laboratorio por lo complejo de las téenicas, y, so- bre todo, por la demora en obtener los resultados, Es posible asegurar que durante la anestesia, la oximetria es en general, de poco valor, pues por lo co- rriente cl enfermo respira una elevada in de O. y asi, atin con ven- tilacién insuficiente y acumulo de an- hidro carbénico, la saturacién de O, de la sangre es normal, 42) Es posible asegurar que los signos cli- nicos que detectan el acimulo de COs son tardios y aparecen cuando el des- equilibrio es grande. 5°) Se puede afirmar que es preferible ha- cer una moderada hiperventilacién que coneentr:VENTILACION CONTROLADA Y FI. RESPIRADOR DE TAKAOKA una hipoventilacién ; por las conseeuen- cias que importa para la evolucién pos- terior del paciente. Efectuando una V.P. determinada y conociéndola, es posible obtener la V. A. deseada. oo Una de las posibilidades, hasta el pre- sente, para calcular el V.C,, es utilizar un respirador con caudal de alimenta- cién constante y medir con un crond. metro la f, deduciendo de ella eb VC. al conocer el tiempo que dura Ia in: piracién. Asi las cosas, basta multipli car ef caudal de Oz/seg. por el tiempo inspiratorio, para obtener cl V7.C. En este principio se basa el cdleulo del V. C. en el aparato de Takaoka, 6) 79) Ww Si el enfermo esta hiperventilado, progre- sivamente lo Ilevaremos a la alcalosis, con todas las consecuencias que ello implica. Si el enfermo estd hipoventilado, provo- cariamos, por cl contrario, una acidosis res- pirato! Analizando este esquema de Singer y Hasting, podemos hacernos una imagen muy clara de las alteraciones metabélicas, que son consecuencia de la hiper o hipoven- tilacién. Fig. N9 14, La Pa CO, oscila entre 35 y 45 mm de mercurio, cuando esta dentro de los limites normales y se lee en la rama horizontal del esquema de Singer. La base Buffer oscila entre 46 y 52 mili- equivalentes y esta base Bufier esta dada FIGURA 15 por los aniones de CO, del sero sanguineo (reserva alcalina) por los aniones de las proteinas séricas ¥ por los aniones libres de la molécula de fa hemoglobina sanguinea Todas estas substancias Buffer se emplean para contrarrestar las substancias dcidas de origen exdgeno o enddgeno, y tienden a mantener el pH dentro de los valores nor- males, que oscila entre 7.30 y 7.40, de ma- nera que el punto que representa la Pa CO, y, a la vez, la cantidad de miliequivalentes correspondientes a la base Buffer de un su- jeto normal esta inscripto dentro del cua- drado central que delimitan las ramas hori- zontal y vertical del nomograma de Singer. Cuando hiperventilamos un enfermo, el punto se corre hacia la izquierda de la ra- ma horizontal, porque desciende fa Pa CO,122 y, por consiguiente, el pH se corre hacia el iado alcalino (alcalosis respiratoria). Si es- ta situacién se prolonga, se climinaran ha- ses por la orina para que al descender fa base Buffer el pH retorne a las cifras nor- males; tendremos entonces una a piratoria compensada; por ejemplo: T CO, 30 mm de Hg, B.B. 42 m/eq. ‘erminada la anestesia, la Pa CO, au- menta a los valores normales, por cuanto el enfernio tiene tendencia natural a hipo- ventilar en el postoperatorio inmediato; ello trae por consecuencia una acidosis fija con pl inferior a lo normal, dado que no se re- ponen de inmediato las bases que se han perdido por eliminacién renal QOcurre un cuadro totalmente contrario, cuando et enfermo es hipoventilado, Pri mero aparece una acidosis respiratoria con pil inferior a Jo normal, y luego, si tray compensacién, retornard el pH a los valo- res normale: De manera que por lo dicho anteriormen- te, deseamos dejar establecido, que el me- Dr. Juan Panto Lacour dio mas seynro de no producir atteraciones en el pH sanguinco cs mantener la Pa COs dentro de los limites normales durante todo cl tiempo que dura la intervenciin quirir- gica. Para ello del CO, alveolar con tomas de gas efectua das al final de una espiracién forzada. racticamos anilisis periddicos Estos valores asi obtenidos, utilizando un analizador de COs, concuerdan muy ajusta- damente con la tensién parcial del COs ar- terial. Hemos practicado el registro permanen- te del CO, espiratorio, utilizando un anali- zador de CO, de rayos infrarrojos. Las cifras de CO, que se registran en el inscrip tor “Esterline Angus” de este analizador, concuerdan en un todo con las cifras de ten- sign de CO; arterial y con las cifras que arrojan los analisis practicados con el apa- rato de Drager. Ello nos autoriza a emplear este analizador como guia para efectuar una correcta ventilacién, en los enfermos cayo aparato respiratorio ¢s normal. CORTE DA VALVULA ! BE GUL AGEM pA . PRE SSAO PNTBADA DO UXIGENIO ft INE TOR 4 VEN TURL VAL VuL a “PREG INTERNA LeREG EXTE RNS OAT RAGMA VALVULA ot SE OURANG A 7 CONT KOE, FICURA 16VENTILACIGN CONTROLADA Y EL RESPIRADOR DE TAKAOKA DESCRIPCION MECANICA DEL BESPIDADOR “TAK AOK AT A) moeares me asco fo) ee eS if Ses OF caupas congranre 7 vamaate a mamrae ear sastaro o EMO De AENICO mame GASES e5pr04b0s, A Finds, 06 1A ESPraAcieo BE REM ‘Pegsien mebarive seank La MEMBEANA my Cue sac 4 cavoas comsranre HERCLADC (0M (26 GASES ESPIBADES ‘se enooraneraas FIGURA 16 Ris En esta posicién el paciente espira. E} venturi arrastra los gases espirados que escapan al exterior. Llegando al fin de ta espiracién, se produce una ligera pre sién negativa dentro de la edmara (1). lo que hace que la membrana (2) sea aspirada y tienda a ocupar la posicién sefialada por la linea de juntas, entonces el aparato presentard la posicién de la siguiente figura, . DESCRICION MECAMICA CEL fog RESOIRADOR “TAKAQK A OP CC) \esrunens «teas nouge cn mcessore é ye met Saas | tmcsos Be denice mone AUDA COMSTANTE Oe TO Ct qve mserca eben who4 gue 4 POECION CAECIENTE Goa St R2tace SORRE LA MEMBGANA, Wee 3 ESTA Mua resign anresie, ae helene eo FIGURA 17 En esta posicién, el paciente inspira, El venturi no trabaja, el oxigeno va dis- tendiendo paulatinamente el julmén del enfermo hasta que la presién que se crea dentro de la camara (1) empuja a la membrana (2) ¥ la Teva a ocupar la posicién de la linea de puntos, reiniciando ast el ciclo espiratori124 DESCRIPCION MECANICA DEL RESPIRADOR DE TAKAOKA Caracteristicas a tener en cuenta 19) El caudal de ©, que entra al aparato es constante y se mide cxactamente por la presién lateral que desarrolla en el tubo (3), por medio de un ma- németro, Figs. 16, 16 Bis y 17. Toda la cantidad de O, que entra al aparato durante la faz de insuflacién (inspiratoria) Fig. 17, va a parar al aparato respiratorio del paciente. La faz de insuflacién tiene igual du- racién que la faz de deflacién 1/1. Si se divide por 2 el cauidal de O. que entra al aparato durante un minuto, tendremos la cantidad de O, utilizada durante las inspiraciones de ese mi- nuto, Si se divide el caudal ininuto de Oz inspirado por la f. obtendremos el V. C. inspiratorio. 6) Si el caudal de O, es constante, la 3°) 49 50) Dr, Juan Panto Eacour frecuencia respiratoria (f) dependerd en forma absoluta de la presién inspi- ratoria, pues se tardara mas tiempo para llegar a una presién mayor. Por consigttiente, la f. la obtendremos e.r- clusivamente por las variaciones de la presién positiva, al tensar mas 0 me- nos el resorte de la. parte superior del aparato. Debemos predeterminar el caudal mi- nuto de O, para el aparato, conocien- do tedricamente: a) Ia yentilacién pulmonar (V. b) cl espacio muerto minuto (V.M.). c) la ventilacién alveolar (V.A.). Esto puede hacerse con relativa aproxi- macion gon el nomograma de Radford, que nos proporcionara cl VC. tedrico (ver fig. 1). V.C.xf. normal=V.P. (1* formula de trabajo) V.P.x2=caudal minuto de O, para el Ta kaoka. (2° f6rmula de trabajo) INSPIRACAO FICURA 17 BisVENTILACION CONTROLADA ¥ EL RPSPIRADOR DE TAKAOKA TABLA N° 2 Calibracion de caudales para cl respirador Litros por minuto 8° 99) 10°) ue 129) 13°) Presién en mm, de Hg, en el manémetro 4 de las figuras 15 a 16 eonectado al tubo lateral 3 de Ia figura 17 Bis. 30 6 50 7 70 8 90 9 11S 10 140 11 170 12 200 13 230 14 260 15 300 Como hemos dicho en 7°), obtenido el caudal/minuto para el respirador, se obtiene la V.P. deduciendo ésta de Ia primera formula de trabajo. Caudal respirador = V.P, (3% formula 2 de trabajo) V.P—(V.M*X£) = VAL (4 fore mula de trabajo) 60” =duracién de un ciclo respira- — torio completo (5* férmula de +. trabajo. Duracién de un ciclo resp. compl. = 2 Duracién insp. (6* form, de trabajo) Caudal/minuto de O; para el respirador co” =Caudal por Seg. para el respirador (7° formula de trabajo). cién insp. = Candal/segundoxdu C. (8! formula de trabajo). ws Utilizando la regla de calculo de Takaoka podremos sacar facilmente los datos de to- das las formulas de trabajo explicadas. Resumiendo: 1%) 2°) 3° 49 Se) oy Datos necesarios: a) peso real del enfermo. b) £ normal (tedrica). ¢) V.C, del enfermo (tedrico) Utilizar el nomograma de Radford y con los datos del peso y la f. obtener el V.C. tedtico normal para ese en- fermo. Utilizar la férmula para obtener la V. P. tedrica (1* formula V.C.XF. ee hacer coin ir la flecha de Ja regla con este numero en la escala D (ver fig. 18). Asi ya tenemos la regla de caleulo en posicion, En la escala A, tenemos frente a la flecha Ia presién a que hay que I cl manémetro de mercurio (4), ( 16 Bis 0 17), estando coneetado el res pirador al tubo de O,. Esta presién positiva (P+) se logra aumentando progresivamente el caudal de O2 fluye del tangue, regulando la la de reduccién de presion que se debe utilizar. En la escala B. leemos el V. de Oz que recibe el respirador, lo que tam- bién resulta de utilizar la segunda formula de trabajo V.P.x2=caudal/ minuto para el respirador. En la escala C, leemos caudal/segun- do para el respirador, lo que resulta var también de utilizar la 7* formula de trabajo caudal/minuto = caudal/seg. oO” Comprobemos ahora que la lave de limitacién de la presién positiva intra~ traqueal (que se encuentra en la parte superior del respirador) esti al_mi- nimo.1% FIGURA 18 Regla de cdleulo de Takaoka, Ea este caso, el sujeto tiene una V.P. de 6 litroe fanitio concéntrico Dy la pre 200 mm de Hg (anillo A, Camillo BY, 12 de la f la lecmos en el anitlo leemox el anillo G., freme a la free 89) Conectamos ahora el respirador con el 99) 10°) tubo endotraqueal (con manguito) del enfermo y contamos la f. Esta f. se- ra, casi siempre, elevada, entonces... Aumentamos progresivamente la P+ intratraquea! por medio de la Mave de regulacién de P-L, hasta obtener la f normal tedrica calculada, la que leemos luego en fa franja E., por ejemplo 12 (Fig, 18). Nuevamente sobre la franja D, frente a f. obtenida (12) leemos Ja V.A. ca para un adulto cuyo Vim, se a mn _necesaria’ para obtener 12 litros de Os tran al respirador 12 litros de oxigeno por minuto I respirador 200 cm’ por segundo tanitio Ci. Si obtenem En el anillo seg. que es el tiempo que dura la inspiracién (o la espiraci neia empleada, leemos el. V. 11%) 12°) 13°) mn qe Da, JUAN Parto Lacour debe mercare ms: | 'nemetco@ Figs. 1S yi s de " frente a la frecuencia Ei minuto. calcula tedricamente en 150 em’, (En el cjemplo de la fig. 16 Bis. da: 4,200 de V.A.) [in la franja F., frente a la f. tedrica vlegida, lecremos el tiempo real que dura la inspiracién, en el ejemplo 2,5”). En [a franja G., debajo del tiempo que dura la inspiracién leemos el V. M./minuto (en el ejemplo fitros 1,8). Multipliquemos el tiempo inspiratorio por el caudal/segundo (que se lee co- ano hemos dicho en fa iranja C., fren-VENTILACION CONTROLADA Y EL RESPIRADOR DE TAKAOKA ww te a la flecha roja) para el respirador, obtendremos el V.C. real. Fin el Ejem- plo 2.5200=500 cm? V.C. Por medio de un codo de Rovenstine interpuesto entre el respirador y el tubo endotraqueal, podemos agregar al sistema, un manovacuémetro gra- duado en cm. de HO, es posible en- tonces leer cn él la presién positiva que desarrolla cl respirador para ob- tener el V.C. La inversa logaritmica de e qite suponemos en el ejemplo dando 14 cm, de HO, dard la distensibili- dad pulmonar para el volumen co- rriente D.P.V.C. gue se obtiene asi: 10 —=071 14 lizamos Ia tabla N° 1 o una regla de caleulo de bolsillo, Si dividimes el V.C. por la presién, obtendremos la complacencia pulmo- nar del enfermo, Vic. 14°) 150) preson, D.P.V.C.; para ello uti- 16?) 0,500 —— = 0.036 P+ uW dicho en otra forma para cada centi- metro de H.O de presién entran al pulmén 36 cm® de oxigen. Complacencia De manera que con el respirador de Ta- kaoka, hemos obtenido: 1%) VC. Correcto. (Tedrico) 2°) VP. » . 3°) f. » 7 49) VIAL Exacta para Ja V.P. y f. ted- ricas calculadas, 5°) D.P.V.C. Exacto para el V.C. caleu- lado. 6?) Complacencia pulmonar real del sujeto. Cabe preguntarnos ahora, la V.P., VA y V.C. que hemos considerado correctos, (habiéndolos caleulado tedricamente) y que por medio del respirador administramos al enfermo, zson las aue éste requiere 0 no? El mejor indice de una V.A, adecuada lo da Ia P.a, CO. Sila Pa, CO, se mantiene dentro de los limites normales entre 35 y 45 mm, Hg po- demos asegurar que la V.A. es correcta. En la R.C, con el respirador de Takaoka se puede obtener aire alveolar forzando una espiracién y, por medio de un analizador Driiger de COs, efectuar el analisis de la Pa. CO,, Hemos efectuado 60 determinaciones en 20 enfermos de diferentes edades y pesos y sometidos a diversas intervenciones quirir- gicas, los resultados son los siguientes: Enfermo: Operacién: Hidro- 1) Niiio, 5 céfalo, Sece. ma, linea. trigémino. 3) Hombre, hipertenso normoli- neo, Colocar valvula de Holter. sensitiva Aneurisma de comunicante 13 cerebral anterior, DP, CO? alveolar en mm. de Ig. tomado Inego de co- menzar fa R. C. eel resp. 38; 25 = 40: 38. i= 4 36: se disminuye la presion + de Ifa nueve ems, 38” = 41. del AR: se aumenta cl caudal de oxi- geno, 30° = 42; 40" = 41.Dr, Juan Panto Lacour 4) Craneoestenosis. 13° = 40; 20° = 40, 5) Nifio, 8 meses, 8 kilo- Craneoestenosis. 18’ == 42; 25’ = 42. gramos. 6) Hombre, 64 kg, nor- ‘Tumor ébulo frontal, 22” = 40; 40° = 40; molinco, 72 = 42. 7) Mujer, $6 kg., Jongi- Gran aneurima cerebral an- 12’ = 38; 2% = 39. Tinea enflaquecida. terior (4* operacién ligar carétida). 8) Nifia, 27 kg., 8 afios. Plistica de craneo. 18" = 41; 277 = 4. 9) “Mujer, 55 kg., Histerectomia sub-total por 10’ = 42, trendelemburg y 38 afios, mioma. aumento P+ para que no brevilinea. varie la FAR. 23 = 44; se aumenta el caudal de O°; 32 = 41. 10) Mujer, 55 kg., Colecistectomia. 18” = 40; 26" 49 aiios, brevilinea. 11) Mujer, 65 kg., 40 aiios, brevilinea. Prolapso y luego ligamen- topexia por via abdominal. 12° 28 = 12) Mujer, 53 kg., Colecistectomia, 20’ = 30 se baja la P* para 32 aitos, aumentar la FR, 40° = 35, longilinea, se baja el caudal respirador, OF = 40. 13) Mujer, 48 kg., Seccidn del nervio obtura~ 25 afios, dor. normotipo. 14) Hombre, normotipo. 30 aifios, aflos, astrectomia (leera). Hemicolectomia derecha. 15) Hombre, 62 normolineo, 16) Hombre, 68 aiios, Fongili 17) Mujer, 47 afios, bre- ilinea, Tventraciin postoperatoria, Hernia inguinal bilateral 32 7 = 42: 1 = 44 se aw menta fa P*; 287 = 38,VENTILACION CONTROLADA Y EI. RESPIRADOR DE TAKAOKA Operacién de Wertheim, 9 44 se aur 18) Mujer, 46 afios, nor- 12" = 40; 25° molinea, Histerect. mas anexcet. y — menta la Pt y el flujo, cadena de ganglios, 35’ = 39; 65' = 40. 19) Hombre, 72 kg., Nefrector 7 = 35 se baja la P, 39 afios, 15" normolinco. 287 = 42 se aumenta la P*, 50° = 40. 20) Nifia, 50 kg., 16 afios, Simpaticectomia lumbar iz- 15’ = 39; 25’ = 39; normolinea. quierda para tratar trastor- 42" = 40. nos trdficos El color de estos enfermos ha sido nor- mal con facies ligeramente palida, Vemos asi que calculando la V.P. tedrica, obtene- mos Pa, CO, normal, salvo pequefios aju tes que hemos debido efectuar. Por consi- quiente pademos afirmar que el respirador Takaoka efecttia una V.A, correcta. para cada caso, elimina la cantidad necesaria de CO, ¢ incorpora O,. No hemos creido ne- cesario determinar por oximetria Ja satura- cidn de O,, puesto que estos enfermos res- piran O, al 100% y saturan por consi- guiente su sangre con dicho gas. Con esto probamos el primer aserto del itty FIGURA por paralisis. paragrafo ©) 3%, que hemos hecho, el hacer a descripeién del respirador. Pr El Dr. K. Takaoka, nos ha cedido unos graficos con los registros clectromanométri cos de la presién intraventricular derecha, tomada con sonda intracardiaca, vamos a analizar uno de ellos: EI enfermo se encuentra con su trax cerrado, en el registro eléctrico se perciben cl fonocardiograma y las variaciones de ventriculo derecho, en el costa- presién del130 do izquierdo del grafico se pueden teer las cifras de las presiones, permitiendo asi conocer a cuanto Tegan dentro del ventricu- lo, segiin la altura de Ja curva, Estas curvas de presién intraventricular tienen una forma de “M” en cireunstancias normales, la escotadtra central, no tiene Da. Juan Panto Lacour explicacidn fisiolégica cierta, pero se ve que cuando hay dificultad para efectuar Ia circu- laeién intrapulmouar, como en los casos de estrechez mitral, dicha escotadura desapa- rece y la curva de presién es roma, adqui- riendo esta forma: Si en condiciones normales de funciona- FIGURA 20 miento, el respirador provocara dificultad en la pequefia circulacién, veriamos desapa- recer la escotadura central y aplanarse la onda, si ademas se impidiese el relleno ve- noso y por consiguiente sv dificultara el aporte sanguineo al V.D., veriamos caer la presién dentro de este ventriculo. Esto no ocurre, a no ser que elevemos la presién dle trabajo del respirador hasta unos 35 cm, de H,O = 25 mm, de Hg,, cifra a la que jamas se ‘llega en condiciones de tra- bajo normales. Esto puede observarse al principio de la tercera tira de los graficos y en [a quinta tira, en donde ademas de utilizar presién elevada se ha aumentado Ja frecuencia de 12/min, a 20/min. impidiendo asi el leno ventricular derecho y efectuando un impe- dimento (P* elevada) a la pequetia circu- lacion,, Vemos aqui que la presiin LV. cae de 40 mm. Hg, a 20 mm. Hg, y que desapa- rece Ja escotadura central de la curva, Los fisidlogos han referide durante afios, que la presién positiva intrapulmonar di minuye el volumen minuto del corazén 0 caudal minuto. Si se mantienen constantes la resi perifériea y la viseosidad de la sangre, cl trabajo cardiaco, y por ende el volumen/ minuto, esté en relacidn con ef siguiente in- dice, como lo han demostrado Erlanger y Hoocker : Vimin. = (P.Mx. — P.Mn.) x F. cardiaca. Debemos por consiguiente conceder: “que si no hay variaciones groseras de la P. Mx. o Mn, ni de la Fe, al efectuar la R.C. con el respirador de Takaoka, no habr: ciones en V/minuto, cosa que ast ocurre y que es féeil comprobar y lo documentan fas fichas de las anestesias gue hemos realizado, ene’ A varia-VENTILACION CONTROLADA Y EL, RESPIRADOR DE 'TAKAOKA 131 al colocar el respirador la F.c* no varia y si como vemos, en condiciones nor- males de trabajo del respirador (tiras 1 y 2 de la figura 19), no disminuye la presién intraventricular derecha, el volumen minu- to cardiaco tampoco sufriré alteracién, Una presién positiva de 15 em. de H,O cn yez de disminuir la P* intraventricular derecha, la aumenta ligeramente, como se puede comprobar, si observamos las caspi- des de presién en Ia tira 1 y 2 y las unimos por una linea, la altura maxima de la onda ponde a Ia fase de insuflacién del r corr pirador, cosa que esta en contradiccién con lo que se ha estudiado en fisiologia. ‘Yenemos una teor' que esto: Aceptamos que una I" elevada y sosteni- da (35 em. de H,O) dentro del pulmén, produce un impedimento en la pequefia circulacién y del Meno del ventriculo dere- cho por compresién del sector venoso, ré mora de sangre y compresién de la auricula derecha, Por el contrario presién_ positiva siguiente forma aceptable que expli- pensamos que una suave ‘alternante”, acta de la a) exprime Ja sangre del lecho capilar pulmonar dentro del ventriculo. iz- quierdo, puesto que hacia el derecho no puede ir por la presencia de las valvulas sigmoideas pulmonares : b) al aportar mayor cantidad de sangre al VIL, éste aumenta stt trabajo (Ley de Starling) : c) una PY suave (15 em. HO) no difi- culta el aporte de sangre al V.D.; (*) d) el V.D. acompaiia al VI. en su an- mento de trabajo. Por ello se obser- va en los graficos de la presién intra- ventricular derecha, la que en la fase de insuflacidn, la P* aumenta en el VD. Frecuencia cardiaca, Lo dicho estaria corroborado por la si- guiente reflexion: Cuando un hombre efectiia un esfterzo muscular intenso, inconscientemente, cierra la glotis y por Jo tanto elabora una P* intra- pulmonar, Seria extrafio que la naturaleza, que es sabia, haga esto, si las P intrapul- monares staves dificultaren cl aporte de sangre al corazén, en un momento en que aporte es necesa Pensamos que aqui, como en el caso de la R.C, con P* bajas, también se favorece el aporte de san- gre al V.1. y que el corazén, en un todo, aumenta su rendimiento. Las lineas verticales de los graficos (con- tinua y punteada), indican el comienzo del sistole y diastole cardiaco respectivamente y la relacién del mismo con la curva de presion LV. Con Io dicho, demostramos que la R.C. con el respirador de Takaoka, no dificulta la cireulacién intrapulmonar como afirmara- mos al describir mecanicamente el aparato, (parrafo e) 3¢ EI uso del respirador provee de una res piracién tranquila, y al estar paralizados los musculos respiratorios Ia relajacién muscular, en consecuencia, es dptima; ello confirma el iltimo aserto hecho en c) 3* este ak ® La R.C. zperturba 0 no la circulacién periférica ? En este caso Hlamamos perturbacién de la circulacién periférica, al aumento 0 dismi- nucién de la resistencia periférica. El aumento 0 la disminueién de la resi tencia periférica ¢s posible comprobarlo de dos manera a) por plestimografia, observando el au- mento o disminucién del volumen de un miembro; b) por variaciones en lu temperatura cu tinea de uma extremidad.132 Hemos recurrido a este iiltimo método por ser de més facil aplicacién en nuestro medio. La temperatura periférica depend . Dr. Juan Panto Lacour drogas y substancias circulantes, ete. Si las variantes 1, 2, 3 y 4 permanecen constantes, la temperatura periférica depen- 1°) Temperatura ambiente, dera de la variante 5* y, por lo tanto, sera 2°) Temperatura central. resultante directa del tono vascular arterio- 3%) DP. Arterial, lar, 4°) Frecuencia del pulso. Hemos efectuado determinaciones en 5 5°) Variacién del estado de contraccién — enfermos, casos 6, 7, 11 y 12, pues en ellos © dilatacién de los vasos; que a su han permanecido mds o menos constantes vez, depende de control nervioso, las cuatro primeras variables. EI resultado es el que sigue: 2) Caso 6 1) Hombre 64 kg. ‘Temperatura central 37°; temp. normotipo Tumor Frontal mano 345° (antes de la op.). Después de 45’ de op., temp. cen- tral 36.6°, temp. mano 33,6°. Caso 7 Aneurisma de la Antes de la op.: T.C. 36,6°. T. 2) Mujer 56 kg. cerebral anterior. mano 36,6°. Después de 45’ de op. T.C. 35,62. T. mano 31°, Caso 11 Prolapso y luego Antes de la op.: T.C. 37°, 37,2°. 3) Mujer 65 kg. ligamentopexi T. mano 35°. Después de 40’ de 40 aiios op. T. Central 36,9. T. mano 35, brevilinea 35.2°. Caso 12 Colecistectomia Antes de la op.: T.C. 37,3°. T. 4) Mujer 52 kg. M. 34°4. Después de 30’ op. T. 32 aiios C. 37,4° TM. 33°. longilinea Caso 14 Gastrectomia Antes de la op.: 'I.C. 36,9°. T. 5) Hombre M. 33,5°. Después de 45’ op. 50 afios 37°, 'T.M, 33°. normotipo Como se observa cn estos pocos caso en que se ha tomado la temperatura esofagica antes de la operacién y la periférica de una amisma mano; en donde la temperatura am- Diente ha sido constante y no ha habido gran variacién de la PLA. y F.C., se ha pre- sentado una caida ligera de la temperatura periférica en todos los casos, menos en el caso 3, la temperatura central ha caido en todos los casos menos en los dos tltimos (casos 4 y 5). Este breve andlisis, pareceria indicar que hay un ligero aumento de la resistencia vas- cular periférica al efectuar Ia R.C.. cosa que tambien indicarfa, la ligera palidez de Ta facies de estos enfermos.VENTILACIGN CONTROLADA Y EL RESPIRADOR DE TAKAOKA 133. ucde ser mas exacta Ja R.C, manual que la R.C. mecanica? Contestamos a esta hipdtesis por el méto- do del absurdo: Si establecemos una conversacién con al- giin colega que defiende como superior la R.C. manual, ella puede ser de este tenor: Pregunta: zQué prefiere Ud. la R.C, ma- nual o la R.C. mecdnica? Respuesta: Yo prefiero la R.C. manual. Pregunta: :Por qué? Respuesta: Porque lo dice fulano, menga- no, etc, porque tengo la mano acostum- brada y sensible y con ella “siento” al en- fermo y cierzo la presin adectada. Pregunta: :Qué ejerce Ud. sobre la bolsa respiratoria, una fuerza o una presién? Respuesta: Bueno... wna presién con la mano, que es también uma fei | ‘ + r Lawerruo paopoecional casucie4ap Poosoac/onAL 44a FueazA 4 La beesion que EDERCENOS| za. FIGURA 21 Afirmamos: Ud. ejerce una fuerza sobre una superficie que es Ia que ejeree con sus dedos sobre la superficie de la holsa y gene ra dentro de ella wna presién; por lo tanto, F +8 =P. (Vig. 21). Si Ud. varia la fuerza o la superficie de la bolsa, la presién endotraqueal que genera sera distinta, Con igual fuerza generar presiones mayores cuando menor sea el tamayio de la bolsa, de manera que con bolsas distintas Ud. pierde la nocién de la presién endotraqueal que efectita, Contestacién: Puede ser, pero ‘tenemos muchos afios de experiencia en Ia R.C. ma- nual y los enfermos andan bien, Eso es verdad, pero tenemos un millon de afios de experiencia trasladandonos con los pies y a pesar de ello preferimos hoy dia al auto o el avién para trasladarnos, na- turalmente que se requiere para lo ultimo otro conocimiento técnico. Preguntamos: ¢Cémo calculaUd. la fre- cuencia cuando hace la R.C. manual? Respuesta: La calculo a ojo, de acuerdo con mis movimientos respiratorios, Pregunta: ;Cémo sabe la presién endo- traqueal que administra el enfermo? vo Ta ex- Respuesta: No lo sé, pero obs cursién y siento el aire que entra. Consideraciones: $i no es posible deter- minar con justeza la presién que se ejerce ni Ja f. ni el V.C. ES ABSURDO pensar que podemos acertar por palpito o experien- cia la V.A, adecuada, respirador automatico es posible determinar todos estos factores y, por consiguiente es- taremos mucho mas cerca de un V.A. co- rrecta. En cambio con un 1) Soporte flexible y de altura variable, con arandela de sujecién para el res- pirador y morsa que se fija al cabezal de la mesa de operaciones 2) Respirador con el control de P-+ (a) entrada de Oz (b) y conexién al en- fermo (c). 3) Tubuladuras de goma para el O, (d). Pieza en T para el mandmetro de mer-3 aie £. EmeLE Mi BE SPIRALOR “TaKAoK A > FIGURA 22 curio que hace de flow-meter (e) y co- nexidn de goma para el mismo (g).* 4) Manémerro de mereurio tipo Tycos, 5) Tubuladura de goma que sirye para conectar al manavacuémetro, 6) Colo de Rovenstine que se conecta en (hy al respirador, en (i) con el tubo endotraqueal_y en (j) con el manova- cudmetro (10). por aqui ve puede tam bica aspirar seereciones. 7) Polietileno de 1 mm, de diametro que penetra en cl tubo (5) por un peque- fio orificio y va dentro def tubo endo- traquea! hasta su extremidad para re- coger mucstras de CO, al fin de kt es piracisn. Se conceta en (k Drager. (8) * En lox modelos actuales no es necesario este tubo en T pues dicha presién se toma en la salida lateral 3 de la Fig. 17 Bis, con el analizador de 8) El analizador de Drager. 9) ‘Tubo endotraqueal con mangnito inst flable, 10) Manovacuémetro con morsa de fijacion a) Tangue de Os a alta presién Valvula de reduceién de caudal varia- ble por medio de la ave (m). (0) es un mandmetro que mide fe cantidad de Ox que hay dertre del tubo (11). 13) Mascara y codo con valvula espirato- ria y bolsa (r). La bolsa tiene un pi- co metilico para conectar con Ja tubu- ladura (3) al comienzo de In anestesia y asi poder oxigenar al enfermo hasta cfeetuar la intubacién. Regla de eileulo de Takaoka, Cronémetro. Regia de cileulo logaritmica de bolsillo, Nomograma de Radfort! 14) 15) 16) 7)UN PROCEDIMIENTO ANESTESICO UTILIZABLE CON ESTE RESPIRADOR En general nosotros procedemos asi: 19) Fijamos el respirador en la cabecera de la mesa de operaciones por medio de la morsa y le conectamos el codo de Rovenstine (6) al que se ha agre- gado el manovacuémetro (10) por medio de la tubuladura (5) y que ya leva colocado ef tubo de polietileno (7). 29 y 3°) Fijados en un lugar cémodo el manovacuémetro (10), conectamos el tubo de oxigeno (11) con Ia valvula de reduccién (12) y a ésta con et extremo (t) de la tubuladura (3) ; al tuho de goma (g) le agregamos el mandmetro de mercurio (4) y a este lo fijamos por medio de una tela ad- ‘aa la valvala de reduecién (12). hesi Conectamos el extrema (8) del tubo (3) con el pico metilico de Ia holsa (3). Preparamos los elementos de intubar: Iaringoscopio Macintosch; tubo endotraqueal con manguito, al que lu- bricamos con jalea de xilecaina y dis ponemos de un atomizador con algu- centimetros cithicos de Panto- caina. de nos Dormimos al enfermo con un barbi- tiirico de accién rapida como el PEN- TOTAL, al que mezclamos dosis va- riables de DECAMETONIO, en ge- neral para un adulto 0,5 grs. de PEN- TOTAL mas 6 mg, de DECON- TRAX. 0%) 79) Luego de la induceién endovenosa, abrimos el paso de Oz con Ia Mave (m) de la valvula de reduceién (12) VENTILACION CONTROLADA Y_ EL RESPIRADOR DE TAKAOKA 8°) 9) 10°) 13°) 149) 15%) 135 y efectuamos la ventilacién del enfer- mo con la bolsa, codo y mascara (13) PANTOCALNIZAMOS Iaringe, se- nos piriformes, faringe y traquea con el atomizador, bajo el control visual con el laringoscopio, no usando mas de 2 ce. de PANTOCAINA Ventilamos dos minutos més, para que actiie la Pantocaina, Intubamos, y de inmediato conecta- ios el respirador, por intermedio del codo de Rovenstine (6), introducien- do ya dentro del tubo endotraaueal el tubito de polietileno ¢7) y conectamos la entrada de O, (b) del respirador al extremo (S) del tubo de goma (3) que en ese momento hemos quitado Ta holsa (13), Iuego insuflamos el manguito del tubo endotraqueal. Ya funciona el respirador con el con- trol de la presién al minimo. Por medio de Ia lave (m) damos el caudal adeeuado para el respirador que ha sido calculado de antemano con la regla de caleulo y el nomogra- ma (14) (16) y (17). Ajustamos ahora el control de P-+ del respirador (a) hasta obtener la £ deseada, los tiempos los medimos con el cronémetso (18) Leemos en cl mauovacuémetro (10) la presién que ha sido necesaria para obtener el V.C, y hallamos la inversa de esta presion io que nos da D.P.V C. de ese enfermo, puesto que esti st trax relajado y en dectbito horizon- tal supino, y anotamos en la ficha ese dato. Quitamos las jeringas que sirvieron para induecién y conectamos un goteo endovenoso que en general tiene la mezcla standard de O, Yanzin,136, Dr. Joan Panto Lacour 500 ce, de snero glucosado isoténico (Dex- | trosa en agua 5%) + 300 mg. de suc- cinilcolina Mezela ©. Yanz6n 4200 mg. de Petidina, Demerol o Dolantina | (Meperidina) | 50 mg. de Pacatal (Mepazine) | 5.g. de Procaina® Iniciamos el goteo muy lento con la Con Io dicho en 18 demostramos lo ase- misma, hasta que vemos en el mano- verado en e), 79), al hacer la deseripcién yacudmetro signos de que el enfermo del respirador de Takaoka, el que permite comienza a respirar, cosa que se ma- al anestesista un mayor control del enfermo nifiesta por oscilaciones asincrdnicas pues lo libera de la monétona y fatigosa ta- con el ritmo del respirador, Enton- rea de ventilar a mano. Se nos podrd con- ces aceleramos el gotco hasta que ellas tradecir diciendo que permite que el anes- desaparecen y tratamos de mantener, tesista abandone la sala de operaciones. Si todo el tiempo que dura la interven- clo ocurre es un defecto inherente a ese cidn, al paciente en el limite que hay hombre, que se comporta como un irrespon- entre Ta apnea y la respiracién espou- sable y ello no es culpa 0 consecuencia de tanea. ningtin aparato. 16%) Confrontamos el cilleulo de V.C. co- “Quien obre de esa manera, tampoco yen- mo se ha explicado anteriormente: _tilard bien a su enfermo cn ausencia del res- Tiempo inspiratorio en segundos X__ pirador mecdnico. caudal/segundo del respirador==V.C, xe ® 17°) Hacemos el caleulo de la complacencia fulmonar dividiendo el V.C. por la Luego de todo lo que antecede, es nece- presién positiva. mAxima que marca sasio demostrar que es un aparato portatil : V_— Si al respirador de Takaoka le agregamos el manovaenémetro (compl. = —) todos los instrumentos descritos en la fi- P — gura 20, legaremos a un peso total de + anotando Inego en la ficha este dato. kg; cabe dentro de una caja pequefia. 18) Estamos con tas manos libres para Pst peso se distribuye asi: hacer tomas de P.A, al enfermo, to- mas de temperatura, controles elec- trocardiograficos y de todo orden, lo que nos permite seguir mas de cerca la evolucién del acto anestésico y qui- ritrgico. * Actualmente ponemos 9 ge de novocaina, Yo que da 18 mg de droga por em. y hacemos una gota por minuto y por kilo de peso del enfermo, La dosis media y segura de Procaina para los adul- tos es de 1 mg/Kg peso/minuto para los nifios es de 15 mg/Kg peso/min. (1 gota = 1 mg de Prov caina si en el goteo 18 gotas = 1 em’, Morsa y soporte ..... seveeeee 500 gre. Respirador ooo... cee ee eee eeee 400 girs Tubuladuras y conexién ....... 200 grs. Manémetro de Hg. ....2....... 180 grs. Analizador de Drager de CO, ... 580 grs. Manovacuémetro .... 40. 370 grs. Valvula de reduecién ......... 930 grs. Mascara, codo y bolsa ... 400 grs. Elementos de Caleulo ..... 40 grs. ‘otal: 3600 grs.VENTULACION CONTROLADA ¥ FS RESPIRADOR DE TAKAOKA 137, DATOS UTILES A TENER EN CUENTA CUANDO SE UTILIZA EL 12 20 3° °) Controlar que el aparato cicle, RESPIRADOR DE TAKAOKA ) Acostumbrarse al ruido que marca ta faz espiratori: ino Io hace y se detiene en una fase, es por que hay pérdidas en las_conexiones © en el manguito del tubo endotraqueal. ') Controlar que el tiempo de inspiracién sea igual al tiempo de es 4°) Sila espiracidn se acorta, hay obstruc- se oe 10° We cin parcial de Ta via aérea 0 intenso espasmo bronquial, Si cicla muy rapido, es porque hay obstruccién total de la via aérea (mis de 100 latidos por minuto). ion se alarga (caso e cepcional) es porque hay obstruc en el escape del aparato, ) Si se aumenta la frecuencia, es por que disminnye la complacencia pul- monar, lo que hace necesario que at- mentemos la presién con el control de P+ (a) (fig. 20) ) Si disminuye la frecuencia, es porque aumenta ta comrplacencia pulmonar y debemtos disminuir la PE con ob cor. trol (a) (fig. 20). ) Lo dicho en 60. y Zo. es verdad, si el caudal del aparato permanece constan- te; si por cualquier circunstancia di minuye el caudal (agotamiento de QO.) y la complacencia pulmonar permane: ce constante, disminuye la frecuencia respiratoria y hay hipoventilacién, Oeurre a la inversa de lo antedicho si aumentamos cl caudal por encima de lo calculado, ) A caudal constante para el respira- dor, con menor F. habré mayor V.A. e¢ igual VP. ) A caudal constante para ef respirador con mayor F, habri menor V.A. ¢ igual V. 12%) Si el caudal permanece constante y aumentamos la P+ la V.P. perma- nece constante, pero disminuye Ia F. y aumenta la V.A,, si disminuye Ja PL la V.P. permanece constante y disminuye la V.A, aumentando la I. 13°) Si nos detenemos a estudiar la regla de céleulo de Takaoka, veremos que para yariar la V.A. en proporcién arit- mética es necesario aumentar la P+- en proporcién geomeétrica. Ten otras palabras, cuando traba mos con presiones bajas, una peque- fia variacin de la P-+ traera como consecuencia un buen aumento de la V.A., mientras que cuando trabaja- mos con P+ elevadas (20 ems. de H,O) sera necesario una gran varia- cién de la P-} para obtener um pe- quefio aumento de la VA. por To tan- to aqui conviene aumentar el caudal de O:/min del aparato para aumen- tar la V.A. 14°) Es conveniente observar los movi- mientos ritmicos del manovacudmetro, cualquier alteracién de los mismos es un indice de que el enfermo interfie- re con su respiracién en ci ciclado del aparato y ello indica que hay que ace- lerar el goteo endovenoso, para au- mentar la profundidad anestésica 15°) Si utilizamos el manometro de mer- curio, que mide el caudal para el apa- rato, junto a Ja valvula de reduccién, staremos mAs cémodos que si utili- zamos este mandmetro junto al respi- rador (#), Ello sera posible si demos- tramos que en amas posiciones Ta Jee- (©) EL altimo modelo del respirador Weva ad- herido al pico de entrada de oxigeno al aparato un tubo lateral para tomar la presién de oxigeno. La pérdida de O: que produce este tubo se puede des- preciar pues es de unos 200 cm?/min. con 200 mm, de Hy de presién,138 tura es igual: es decir que debemos demostear que la resistencia que ofte- ce el tubo de goma (3) al paso de O, no influye mayormente en la lectura de presién que hacemos en el mané- metro (4). Para demostrar lo que antecede, se procede de ta siguiente forma: POOCEDIMIENTO Pana CALCULAR LA RESISTENCIA 08 GOMA PS. FIGURA 23 Se conecta primero la extremidad (t) del tubo (3) (Fig. 23) pirador (2) y la extremidad (s) con la valvula de reduccién (12), ef ma- 4) con el tubo de goma con cl res- nometro (g). Se ajusta cl caudal adecuado por me- dio de la Maave (m) de la valvula de reduccién y se hace Ja lectura de este caudal con el manémetro (4). Por ejentplo: 40 mm, de HG equi- valen a 10 Its. de caudal en el aparato, (Fig. 23), in modifiear la salida de O. conecta cl tubo (3) de sus das extre- fe des- 169) Dr. Juaw Pano Lacon midades, las que luego se invierten como fo indica Ia Fig. 16 Bi Vemos que en el mandmetra (4) la lectura no ha sufrido variacién apre- ciable. Esto indica que la resistencia que su- ma cl tubo (3) es practicamente de: preciable. Nosotros utilizamos ef —mandmetro (4) junto a la valvula de reduceién como se indicéd en la fig. 23, (parte inferior), asi nos aueda libre la otra extremidad del tubo (3) que conecta- mos ine itamente al respirador o a la bolsa (13) del conjunto mascara, colo y bolsa, clementos éstos que se emplean para ventilar al enfermo al comienzo de la anestesia, antes de ha- her intubado, Kn el ultimo modelo el mandmetro de mereurio ya junto al aparate y se puede desconectar sin pérdida apre- ciable de O EI respirador posce una valyula de seguridad para presin D+ en Ia si Jida (e) que conecta el aparato con el tubo endatraqueal o con el codo de Rovenstine. Dicha valvula se abre alrededor de los 50 em. de HO de presién Po sea a 40 mm, de Hg de presién P+, cualquiera sea el caudal que pase por el interior del aparato, Ello impide que bajo cualquier circunstancia pue- da lesionarse el pulmén, ya que este érgano puede soportar sin Iesidn, pre- siones hasta de 80 ems. de HO de P+. Si el enfermo respira, el aparato lo ‘gue, aunque mal, ya que la veloci- dad del aire durante la inspiracién e pontanea es variable, y en la mitad del tiempo inspiratorio es muy supe~ rior a la velocidad de oxigeno que el respirador Je brinda. Por esto hemosVENTILACION CONTROLADA YE 18°) 199) dicho que este aparato sélo se presta para respiracién controlada, Con to- do, estando el enfermo dormido pue- de legar en ciertos momentos a efec- tuar una verdadera respiracién asis- tida. Si el enfermo inspira, crea den- tro del aparato una presién neg. que hace que la membrana y valvula adop- ten la posicién de insuflacién o in: piracidn. Si el enfermo en cualquier momento del ciclo inspiratorio espira, crea una presién positiva elevada, que hace que la membrana y valvula de escape adopten la posicién de defla- cién 0 de espiracién; por eso hemos afirmado que el aparato pucde seguir al enfermo bajo ciertas condiciones favorables, sobre todo si con la Ilave (a) del respirador (Fig. 20) hacemos que las f. del aparato y enfermo sean similares. La duracién de Ja fase inspiratoria es igual a la duracién de la fase espira- toria, cualquiera sea el caudal que se utiliza y cualquiera sea la frecuencia respiratoria. ‘Tampoco varia esta relacién con pul- mones de diferente tamafio, ello faci lita los caleulos de la V.P. y det V.C. Asi como Ja duracién de la fase ins- piratoria mide el volumen de aire ins- ado (V.C. insp.), la duracién de la espiratoria mide el volumen es rado (V.C. esp.) due en cirennstan- cias normales es igual al aire inspi- rado; por lo tanto: ‘Tiempo inspiracién = Tiempo espiratorio uimen inspirado = Volumen espirado significa Si hay pérdidas al nivel del parénqui- ma pulmonar, como puede ocurrir en intervenciones sobre este drgano, ten- dremos: T. insp. > 'T. espiratorio V. insp. SV. espiratorio RESPIRADOR DE TAKAOKA ay 20°) 219) 139 La relacién entre el tiempo inspirato- rio y el tiempo espiratorio, nos dara la medida del yaciamiento a nivel del pulmén, Este hecho permite hacer el caleulo de la ventilacién pulmonar atin ‘bajo estas circunstancias, pues permite calcular la magnitud de la pérdida, T, Insp. ——— = magnitud de la pérdida. T. Espir. Volumen de O; gases _expirados pérdida, Por Jo tanto, cuando hay pérdida, ef volumen de gases éspirados represen- ta el volumen de O. que se utilizd en la inspiracién y no se perdié. spirado — volumen magnitud de la La caida gradual de la presién duran- te la faz espirato variaciones bruscas de P-+ con el con- siguiente movimiento del mediastino, Jo que facilita las intervenciones con el térax abierto. ia, no permite las En Ia cara inferior del aparato y en el centro de la misma, hay un peque- fio vastago de bronce que se mueve al unisono con la membrana sensible del aparato, adoptando dos pos extremas, cuya distancia es de dos mm. Una de ellas; la amaremos “sa- lido” y corresponde a la faz de insu- flacién o inspiracién; la otra la Ila- maremos “entrado” y corresponde a la faz de deflacién © espiracién. Si con los dedos se lo retiene en una y otra de estas posiciones, provocare- mos una inspiracién mayor en el pri- mer caso y una espiracién mayor en cl segundo caso, aumentando fuera de lo normal las presiones positivas o negativas. . La primera de las circunstancias se utiliza para provocar en un determi- ones140 nado momento una mayor distensin det pulmén, La segunda maniobra se utiliza para provecar una espiracién forzada, lo que es muy util para tomar con el catéter de polietileno, muestras de a re alveolar y efectuar su andlisis por medio del analizador de CO, Driiger, 6 cl analizador modelo Lecour. COMO REANIMAR UN RECIEN NACIDO CON EL RESPIRADOR DE TAKAOKA 12) Colocar um caudal minimo para el apa rato, (3 litros por minuto), Esto se hace tapando con el dedo la salida (c) del respirador (fig. 23 y abriendo pro- gresivamente la Iave (m) de la vula de reduccién hasta que el aparato cicle (la ave de control de V4 (a) debe estar al minimo). 2%) Se intuba el nifio con un tudo de Co- le y se le conecta el respirador. Hecho lo dicho anteriormente, se co- necta el respirador y se cuentan los latidos totales aue efecttia el aparato y graduando Ja presién positiva con (a). se obtienen 100 latidos totales por Dr. Juay Pawo Lacoor minuto. Obtenido csto estamos en la siguiente situacidn : Numero de latides = 100 (Insp. y Resp.) por lo tanto F. = 50 en el minuto Caudal para el aparate: 3,099 ce, por minuto cuando habiendo obtenido la sa- lida con el dedo y aumentanido ef flujo de Oz progresivamente comienza a ci- clar. 1.500 VA = 30 ce. 50. 42) EL pulmon se iré distendiendo gradual- mente, sera necesario de tanto en tanto mantener la inspiracién con el vastago central del respirador, para aumentar la P-+ como lo hemos indicado en 219), No hay peligro de romper el pulmén del nifio, pues no seri posible sobre- pasar los 50 cm, de HO de P+ dado que como dijimos en ef 16%), el respi rador posee una valvula de seguridad Por estudios efectuados en fos recién nacidos, se sabe que el pulmdn puede soportar presiones de hasta 80 ems, de HLO y, segdn el estado del pulmtn, es necesario en algunos casos, Hegar a los 50 ems. de HzO de P+ para vencer la atelectasi presente en estas nifios, Yo.—Parpexusamer, V. R. 1950,—Standardization of definition and symbolds in respiratory. phision logy. Fed. Proc. 9:602-605, 1950. 20.—Cownor, J. H. Jn., Forests, R. E., Dusom A. B. Brizcor, W. A. y Cantsex S. (1955).—The lung: Clinical Physiol and pulmonary. function test, Chicago: The year book Publishers. 30K. J. Moran Campnztt.—Perminology and sym- ols used in respir. Phisiology. Brit, J. Anaesth (1957), 29,534, 4o—J. CLvrr0s-Brock.—The overventilation, Brit, J. Anaesth ut cerebral ejects of 129577, 20, M, E. Forraneza.—Sindrome de hiperventila cién, Medicina (1957). 27, 152 60.~Wiecens, C. J—Phisiology in health and di- sease. Fifth ed. P. A., (1949), Leo and Febiger, 473. To.—Ronerrs, K. E., Porres. Y. W., Rayoatt. HT. Vannamiis: F—Respiratory Athatosis, Ann. WN, Y. Acad. Scie. (1987), 66, 965. 8o.—Dawes, R. D., Eckennorr Y. E, Vasoaw L D.—Introduction to anesthesia, (1957). W. B. Sanders Ci