INFORME DE LA PRUEBA DE …………………….

I. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y apellidos :
Lugar y fecha de nacimiento :
Edad :
Sexo:
Nivel de Instrucción :
Ocupación :
Religión :
Domicilio :
Estado Civil :
Fecha de Evaluación :

II. OBSERVACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LA CONDUCTA DURANTE LA

EVALUACIÓN
Con hábito de trabajo lento, distraído e algunos momentos al hacerle preguntas, ante las
dificultades, expresa la tensión que éstas le ocasionan, mediante sincinecias (se toca la
cabeza), presentando bajo nivel de tolerancia a la frustración.

III. RESULTADO
Paciente obtiene un puntaje de……………………….. en sus funciones superiores,
logrando la categoría ……………………………
Según el dispersigrama presenta las siguientes categorías:
A nivel normal alto…………………………………
Nivel normal…………………………………………….
Moderado ………………………………………………….
Y a nivel severo……………………………………………..

IV. Anexos

Los Olivos, 08 de …….. de 2017.