PLAN FAMILIAR DE SALUD SAN PABLO

DATOS DEL CONTRATO

TITULAR : LEON OLORTEGUI ALESSANDRO DEL PIERO

DOC. DE IDENTIDAD : DNI N° 77525410
DIRECCION : JR. TEMPLO DEL SOL N°585
DISTRITO : SAN JUAN DE LURIGANCHO DPTO/PROV : LIMA / LIMA
CONTRATO N° : 070013903 PLAN N° : Accidente de Estudiantes Plan A
INICIO DE CONTRATO : 16/04/2023 RENOVACION Nº :
VIGENCIA : DEL 16/04/2023 AL 16/04/2024

RELACION DE AFILIADOS
APELLIDOS Y NOMBRES F. DE NACIMIENTO
CONTRATANTE : GRUPO VISITACION S.A.C
TITULAR : LEON OLORTEGUI ALESSANDRO DEL PIERO 16/01/2012

LISTADO DE DOLENCIAS Y/O ENFERMEDADES EN RELACION CON SU CONDICION PREEXISTENTES Y/O CONGENITAS.
NINGUNA

OBSERVACIONES
EMPRESA QUE PAGA EL PLAN : GRUPO VISITACION S.A.C

Nota.- Estamos evaluando sus antecedentes médicos, en caso se encontrará alguna preexistencia no declarada se estará enviando
una comunicación vía correo.
Nota.- Los copagos sobre las dolencias relacionadas en el presente listado y/o sus complicaciones, tendrán un copago del 70%.
APORTE
APORTE DE INSCRIPCION POR UNA SOLA VEZ (Incluido IGV.) S/ 0.00
APORTE ANUAL SIN IGV S/ 50.85
I.G.V. S/ 9.15
APORTE ANUAL TOTAL S/ 60.00
PROMOTOR(A): LLANCO SILVA ROXANA MARIELA
FECHA DE EMISION : 19/04/2023