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SINUSITIS AGUDA Y SUS COMPLICACIONES

Nuria Goi Ruiz. Medicina de Familia y comunitaria.

DEFINICIN Y ETIOPATOGENIA1: - La sinusitis aguda es una infeccin localizada en la mucosa de uno o ms senos paranasales. Generalmente se acompaa de inflamacin de las fosas nasales constituyendo una rinosinusitis. - Generalmente tiene un origen vrico y se resuelve espontneamente en 7-10 das. - Slo un pequeo porcentaje de dichas sinusitis (2% aproximadamente) se sobreinfectan en forma de sinusitis bacteriana. Las sinusitis bacterianas tambin son cuadros autolimitados: el 75% de los casos se resuelven sin tratamiento en el plazo de un mes, pero hay que tener en cuenta que la aparicin de complicaciones es ms frecuente si no se instaura tratamiento antibitico. CLASIFICACIN: - Sinusitis aguda: Duracin menor a 4 semanas - Sinusitis subaguda: Duracin:4 a 12 semanas - Sinusitis crnica: Duracin superior a 12 semanas con posibles reagudizaciones. Los pacientes presentan sntomas respiratorios persistentes (tos, rinorrea...) con sntomas de sinusitis aguda en las reagudizaciones. Generalmente se asocian a otras patologas: alergias, poliposis, alteraciones estructurales... ETIOLOGA2: - Sinusitis vrica (lo ms frecuente): Rhinovirus, parainfluenza, influenza.. - Sinusitis bacteriana adquirida en la comunidad: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (50%), Moraxella catarrhalis... - Sinusitis nosocomial (en casos de intubacin, sondaje nasogtrico...): Staphylococcus aureus, Pseudomonas y otros Gram negativos, Candida albicans... CLNICA3: - Generalmente existe el antecedente de un proceso de infeccin respiratoria alta. - La clnica se caracteriza por la persistencia de sntomas de infeccin respiratoria con congestin nasal, secrecin nasal purulenta, dolor facial, fiebre, dolor dentario maxilar e hinchazn facial. Tambin puede existir cefalea frontal o maxilar que tpicamente empeora al agachar la cabeza, hiposmia, tos... DIAGNSTICO/ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: - El diagnstico es fundamentalmente clnico. - EXMEN CLNICO: 1. Inspeccin facial y orbitaria: Es fundamental para diagnosticar la presencia de complicaciones. Conviene valorar la existencia de deformidades, tumefaccin, hiperemia, movilidad ocular... 2. Rinoscopia anterior: La presencia de secrecin purulenta en meato medio es altamente predictiva de sinusitis maxilar. Se debe descartar poliposis u otras lesiones 3. Inspeccin de faringe: observar si existe rinorrea posterior 4. Otoscopia: La sinusitis puede acompaarse de otitis media (sobretodo en nios) 5. Palpacin cervical (para apreciar ADP) y palpacin de senos paranasales (Existe aumento de sensibilidad a la palpacin del seno afectado) - RADIOGRAFA DE SENOS (Proyecciones de Cadwell y Waters): En general el uso de la radiologa simple no est indicado en el manejo de la sinusitis. Un velamiento perifrico de la cavidad se ve frecuentemente, siendo un hallazgo poco especfico. Son hallazgos ms especficos la presencia de una opacificacin total del seno o de niveles hidroareos (pero slo se observan estos hallazgos en un 60% de los pacientes con sinusitis) - TAC DE SENOS: Se reserva para el diagnstico y seguimiento de complicaciones, para diagnsticos poco claros o en casos de evolucin trpida... - PUNCIN SINUSAL: Es la tcnica gold-standard pero debido a su invasividad no se practica habitualmente.

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1. TRATAMIENTO4,5,6: - TRATAMIENTO SINTOMTICO: 1. Analgsicos: Paracetamol ( Codena), Ibuprofeno 2. Descongestionantes: Fenilefrina o clorhidrato de oximetazolina tpicos (No se recomienda prolongar el tratamiento ms de una semana por el riesgo de inducir rinitis medicamentosas). Antihistamnicos: En general no se recomienda su uso en sinusitis agudas. Pueden utilizarse en casos de sinusitis crnicas con componente alrgico o cuando existe gran congestin 3. Corticoides: No se ha demostrado el beneficio del tratamiento con corticoides por va oral. El uso de corticoides por va nasal es controvertido 4. Lavados nasales con suero fisiolgico: para favorecer el drenaje de las secreciones - TRATAMIENTO ANTIBITICO: En general se recomienda iniciar tratamiento antibitico cuando los sntomas persisten ms de 7 das, cuando se acompaa de rinorrea purulenta persistente con cefalea o hipersensibilidad facial y cuando el cuadro es de predominio unilateral. 1. Amoxicilina:1 Es el antibitico de eleccin. (A dosis de 500mgrs/8hs o 875mgrs/12hs) durante 10 das. Puede considerarse la posibilidad de utilizar Amoxicilina a dosis altas: 3-4 grs. al da. 2. Amoxicilina-Clavulnico (875/125 cada 12hs durante 7-10das) sobretodo si se sospecha origen dentario o si no hay mejora clnica a las 48hs de haber iniciado tratamiento con Amoxicilina, o en casos de sinusitis crnica 3. Si existe alergia a penicilinas: Eritromicina (500mgrs/6hs durante 7-10 das), Claritromicina (250-500mg/12hs durante 7-10das), Azitromizina (500mgrs/da durante 3-5 das) 4. Otras alternativas de tratamiento son: Cefuroxima axetilo (500/12horas durante 10 das) Cefpodoxima (200 mgrs. cada 12 hs), Cefdinir (600 mgrs una vez al da), 5. Levofloxacino (500 mgrs una vez al da durante7-10 das) o Moxifloxacino (400 mgrs. una vez al da durante 7-10 das): Son tratamientos que por su amplio espectro y su potencial para desarrollar resistencias, slo deben utilizarse en tratamientos fallidos o sinusitis complicadas. - TRATAMIENTO QUIRRGICO: Cuando no existe respuesta al tratamiento mdico o en caso de complicaciones 2. COMPLICACIONES: (Requieren ingreso) - OCULO-ORBITARIAS: Generalmente secundarias a etmoiditis. Existen 5 grados en funcin de las alteraciones oculo-motoras y visuales: celulitis preseptal, orbitaria, absceso subperistico, absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso. - CRANEALES (mastoiditis) /ENDOCRANEALES: Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal), meningitis, empiema subdural, trombosis del seno cavernoso y del seno lateral MANIFESTACIONES CLNICAS QUE SUGIEREN COMPLICACIONES: - Presencia de dolor ocular coincidente con los movimientos oculares. - Proptosis. Quemosis. Ptosis. Midriasis - Limitacin de la motilidad ocular - Diplopia. Prdida de visin - Deterioro cognitivo o sntomas de focalidad neurolgica. - Afectacin de pares craneales - Cefalea intensa brusca, que impide la conciliacin del sueo y que no responde a tratamiento analgsico. - Nauseas, vmitos. Rigidez de nuca. - Otalgia. Enrojecimiento retro-auricular Tras la sospecha clnica el diagnostico se confirma a travs de la realizacin de pruebas de imagen (TAC, RMN, angiografas) y/o puncin lumbar.
1 En nios menores de 2 aos, que van a guarderas, que han recibido tratamiento antibitico en los 30 das previos o que estn expuestos al humo del tabaco se recomienda tratamiento con Amoxicilina a dosis altas (90mgrs/Kg./da) o Amoxicilina+Clavulnico como primera eleccin

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La presencia de complicaciones de sinusitis es CRITERIO DE INGRESO, requirindose tratamiento antibitico iv y/o tratamiento quirrgico posterior
BIBLIOGRAFA: Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996;23;1209 Hamory BH, Sande MA, Sydnor A Jr et al. Etiology and antimicrobial therapy of acute maxillary sinusitis. J Infect Dis 1979;139:197 3. Piccirillo JM. Clinical practice. Acute bacterial sinusitis. N Engl J Med 2004;351:902 4. Hicker JM, Bartlett JG, Besser RE et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: Background. Ann Intern Med 2001;134:498 5. Williams JW Jr, Aguilar C, Cornell J et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD000243 6. Piccirillo JF, Mager DE, Frisse ME et al. Impact of first-line vs second-line antibiotics for the treatment of acute uncomplicated sinusitis. JAMA 2001;286:1849 Enlaces de Internet 7. www.uptodate.com: Acute sinusitis and rhinosinusitis 8. www.fisterra.com: Guias clnica de sinusitis 9. www.fisterra.com: Guia clnica de tratamiento emprico de infecciones 1. 2.

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