Introducción

● El trabajo de parto está caracterizado por contracciones uterinas fuertes y dolorosas

que producen la dilatación del cuello uterino y hacen que el feto descienda por el
canal del parto.
○ Antes de esto existen preparaciones extensas, tanto en el útero como en el
cuello uterino.
● Primeras 36 a 38 semanas de la gestación normal, el miometrio se encuentra en un
estado preparatorio, pero sin respuesta.
○ El cuello uterino comienza una etapa temprana de remodelación (mantiene
su integridad estructural)
○ Después de la inactividad uterina, inicia una fase de transición: se suspende
la falta de respuesta miometrial y el cuello uterino experimenta maduración,
borramiento y pérdida de su cohesión estructural.
● Tres teorías describen el inicio del trabajo de parto.
○ La primera es la pérdida funcional de los factores para el mantenimiento del
embarazo.
○ La segunda se enfoca en la síntesis de factores que inducen el parto.
○ La tercera sugiere que el feto maduro es la fuente de la señal inicial para el
inicio del parto.
■ Por lo tanto, el inicio del trabajo de parto representa la culminación de
una serie de cambios bioquímicos en el útero y cuello uterino.
■ Estos son efecto de señales endocrinas y paracrinas surgidas de la
madre y el feto.

Compartimentos materno fetal

Útero y cuello uterino

● La capa miometrial del útero está compuesta por haces de células de músculo liso
rodeadas por tejido conjuntivo.
○ La célula del músculo liso no tiene una diferenciación terminal, por lo que es
muy adaptable a los cambios ambientales.
○ Diversos estímulos: mecánico, la inflamación y las señales endocrinas y
paracrinas, modulan la transición de la célula de músculo liso a fenotipos que
permiten el crecimiento, proliferación, secreción y contractilidad celulares.
● Las cualidades del músculo liso confieren ventajas para la eficiencia de la
contracción uterina y el parto.
○ El grado de acortamiento de las células de músculo liso con las
contracciones puede ser un orden de magnitud mayor que el alcanzado por
las células del músculo estriado.
○ Las células del músculo liso pueden ejercer fuerzas en múltiples direcciones.
○ Los filamentos gruesos y delgados del músculo liso están dispuestos en
haces largos aleatorios en todas las células.
■ Esta disposición plexiforme favorece el mayor acortamiento y la
capacidad generadora de fuerza.
○ Una mayor generación de fuerzas multidireccionales en el fondo uterino con
respecto a la del segmento uterino inferior ayuda a optimizar los vectores de
fuerza expulsiva.
 ● Como recubrimiento de las gruesas paredes uterinas musculares, el endometrio se
transforma por acción de las hormonas del embarazo en decidua.
○ La decidua se compone de células estromales y células inmunitarias
maternas
■ Sirve para mantener el embarazo a través de funciones
inmunorreguladoras singulares que suprimen las señales
inflamatorias durante la gestación.
■ Al final del embarazo, la decidua cambia e induce señales
inflamatorias y termina la inmunodepresión activa, lo que contribuye al
inicio del parto.
● Durante el embarazo, el cuello uterino tiene funciones
○ Mantenimiento de la barrera epitelial para proteger al aparato reproductivo
contra la infección.
○ Conservación de la suficiencia del cuello uterino a pesar de las mayores
fuerzas gravitacionales conforme el feto crece
○ Coordinación de los cambios en la matriz extracelular que permiten una
distensibilidad tisular cada vez mayor.
● Al final del embarazo el cuello uterino es distensible y su consistencia es similar a la
de los labios bucales.
○ El cuello uterino tiene un alto índice entre fibroblastos y células de músculo
liso, y la MEC contribuye a la masa total del tejido.
○ En particular, las células de músculo liso constituyen cerca del 50% de las
células estromales en el orificio interno, pero solo 10% en el orificio externo
Placenta
○ Funciones
■ Permite el intercambio de nutrimentos y desechos entre la madre y el
feto.
■ Es una fuente clave de hormonas esteroideas, factores de
crecimiento y otros mediadores que mantienen el embarazo y tal vez
ayuden a la transición hacia el parto.
● Las membranas fetales, amnios y corion, y la decidua adyacente sirven como un
escudo fisiológico, inmunitario y metabólico que protege contra el inicio prematuro
del parto.
● El amnios
○ Proporciona toda la fuerza tensil a las membranas fetales para resistir el
desgarro y rotura de la membrana.
○ Tejido avascular resistente a la penetración de leucocitos, microorganismos y
células neoplásicas.
○ Constituye un filtro selectivo para impedir que las secreciones pulmonares y
cutáneas fetales unidas con partículas lleguen al compartimiento materno.
■ Así, los tejidos maternos quedan protegidos de los constituyentes del
líquido amniótico que podrían acelerar la activación prematura de la
decidua o el miometrio, o bien tener efectos adversos, como la
embolia de líquido amniótico.
○ Sintetiza prostaglandinas y, en el embarazo avanzado, la síntesis aumenta
por incremento de la actividad de la fosfolipasa A2 y la prostaglandina H
sintasa tipo 2 (PGHS­2).
 ■ El transporte de las prostaglandinas del amnios a los tejidos
maternos está limitado por la expresión de la enzima desactivadora,
la prostaglandina deshidrogenasa (PGDH) en el corion. Durante el
trabajo de parto, la concentración de PGDH disminuye y las
prostaglandinas provenientes del amnios pueden influir en la rotura de
las membranas y la contractilidad uterina.
● El papel de la activación decidual en el parto no es claro, puede implique al
metabolismo local de la progesterona y mayores concentraciones del receptor para
prostaglandina, lo que intensifica las acciones uterinas de la prostaglandina y la
producción de citocina.
● El corion
○ Es una capa tisular protectora y posibilita la aceptación inmunitaria.
○ Posee enzimas que desactivan a las uterotoninas, las moléculas que
estimulan las contracciones.
■ Las enzimas desactivadoras: prostaglandina deshidrogenasa,
oxitocinasa y encefalinasa
FUNCIÓN DE HORMONAS ESTEROIDEAS SEXUALES
● En muchas especies está clara la participación de las hormonas esteroideas
sexuales: el estrógeno promueve y la progesterona inhibe los fenómenos que
conducen al parto.
● En los seres humanos tanto el estrógeno como la progesterona son componentes de
un sistema molecular más amplio que mantiene la inactividad uterina.
● Las concentraciones plasmáticas de estrógeno y progesterona en el embarazo
normal son enormes y exceden por mucho a las constantes de afinidad con sus
receptores.
● La función exacta del estrógeno en la regulación de la inactividad uterina y la
suficiencia del cuello uterino en el ser humano no se comprende bien. En
consecuencia, el estrógeno puede ↑la capacidad de respuesta a la progesterona y,
al final del embarazo, ayuda en procesos que median la activación uterina y la
maduración del cuello uterino.
FUNCIÓN DE LAS PROSTAGLANDINAS
● Las prostaglandinas son moléculas lipídicas
● En el parto tienen una función en la contractilidad, relajación e inflamación
miometriales.
● Interactúan con una familia de ocho diferentes receptores acoplados con la proteína
G, varios se expresan en el miometrio y el cuello uterino
● Las prostaglandinas se producen a partir de ácido araquidónico derivado de la
membrana plasmática, que por lo general se libera por la acción de las fosfolipasas
A2 o C. Las enzimas prostaglandinas H sintasa tipos 1 y 2 (PGHS­1 y ­2), también
conocidas como (COX­1 y ­2), convierten el ácido araquidónico en prostaglandina H2
(PGH2 ). Mediante la acción de las prostaglandinas isomerasas, la PGH2 se
convierte en prostaglandinas activas, que incluyen la prostaglandina E2 (PGE2 ),
F2α (PGF2α ) e I2 (PGI2 ).
○ Otro punto de control importante para la actividad de la prostaglandina es su
metabolismo, que ocurre mediante la acción de la 15­hidroxiprostaglandina
deshidrogenasa (PGDH). Esta enzima se intensifica durante el embarazo en
el útero y el cuello uterino, lo que genera la importante capacidad para
 desactivar con rapidez a las prostaglandinas. Por lo tanto, las respuestas
miometriales a las prostaglandinas dependen de un balance entre la síntesis
de prostaglandinas y su metabolismo.
● El amnios sintetiza varios péptidos bioactivos y prostaglandinas que inducen
relajación o contracción uterinas.
○ En el embarazo avanzado se intensifica la biosíntesis amniótica de
prostaglandina de PGE2 y PGF2α , y la fosfolipasa A2 y la PGHS­2 tienen
mayor actividad.
○ Es probable que el amnios sea la principal fuente de prostaglandinas en el
líquido amniótico y es claro su papel en la activación de las cascadas que
promueven la rotura de la membrana.

FASES DEL PARTO

● El parto puede dividirse en cuatro fases superpuestas que corresponden a las
grandes transiciones fisiológicas del miometrio y el cuello uterino durante el
embarazo.
○ Estas fases son: 1) el preludio, 2) la preparación, 3) el proceso por sí mismo
4) la recuperación.
FASE 1: INACTIVIDAD UTERINA Y REBLANDECIMIENTO DEL CUELLO UTERINO

● Persiste el 95% del embarazo y tranquilidad del músculo liso uterino con
mantenimiento de la integridad estructural de cuello uterino.
● Durante la fase 1, el útero debe iniciar cambios extensos en su tamaño y
vascularidad para permitir el crecimiento fetal.
○ Al mismo tiempo, las células miometriales experimentan una modificación
fenotípica hacia un estado no contráctil y el músculo uterino queda sin
respuesta a estímulos naturales.
○ Esta falta de respuesta continúa hasta casi el final del embarazo, se perciben
algunas contracciones miometriales de baja intensidad durante la fase
quiescente.
■ Estas contracciones no suelen causar dilatación del cuello uterino y
son frecuentes hacia el final del embarazo, sobre todo en las
multíparas. Se conocen como contracciones de Braxton Hicks o
trabajo de parto falso
● La inactividad de la fase 1 sea efecto de: 1) acciones del estrógeno y la
progesterona a través de receptores intracelulares, 2) aumentos del monofosfato de
adenosina cíclico (cAMP) mediados por el receptor en la membrana plasmática de la
célula miometrial, 3) generación de monofosfato de guanosina cíclico y 4) otros
sistemas, incluida la modificación de los conductos iónicos en la célula miometrial.

Relajación y contracción miometrial

● El balance entre la relajación y la contracción miometrial está controlado por la
regulación de la transcripción de genes clave y sus productos proteínicos mediante
hormonas esteroides y peptídicas.
● La inactividad se logra en parte por:
○ 1) disminución de la comunicación intracelular y descenso en la
concentración intracelular de Ca2+ ([Ca2+]
○ 2) regulación de conductos iónicos del potencial de membrana celular
 ○ 3) activación de la respuesta de proteína desplegada de estrés por el retículo
endoplásmico uterino
○ 4) degradación de uterotoninas.
● La contractilidad es resultado de:
○ 1) interacciones aumentadas entre las proteínas actina y miosina
○ 2) aumento de excitabilidad de células miometriales individuales
○ 3) promoción de la comunicación intracelular que permite el desarrollo de
contracciones sincrónicas.
IMAGEN
Relajación y contracción del miocito uterino.
A. La relajación uterina se mantiene por factores que aumentan la concentración en el
miocito de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP). Esto activa a la proteína cinasa A
(PKA) para promover la actividad de la fosfodiesterasa con desfosforilación de la cadena
ligera de la miosina cinasa (MLCK).
B. Las contracciones uterinas resultan de la reversión de estas secuencias. La actina asume
una forma fibrilar y el calcio entra a la célula para combinarse con calmodulina y formar
complejos. Estos complejos activan la MLCK para inducir la fosforilación de las cadenas
ligeras de miosina. Esto genera actividad de la ATP­asa para que se produzca el
deslizamiento de la miosina sobre las fibrillas de actina, lo cual es una contracción uterina.

● La relajación uterina suele promoverse con condiciones que reducen las

concentraciones de (Ca2+) i
● Los agentes que favorecen la contracción actúan en las células miometriales para
aumentar la concentración (Ca2+) i, o permiten la entrada de calcio extracelular a
través de canales del calcio regulados por ligando o por voltaje.

Por ejemplo, la PGF2α y la oxitocina se unen con sus receptores respectivos durante el
trabajo de parto para abrir los canales de calcio activados por ligando. La activación de
estos receptores también induce la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico. Además,
una mayor localización de canales catiónicos no selectivos en la membrana celular
promueve la entrada de Ca2+ El aumento en la concentración de (Ca2+) i a menudo es
transitorio. No obstante, las contracciones pueden prolongarse con la inhibición de la
miosina fosfatasa, una enzima que desfosforila a la miosina

Regulación de los potenciales de membrana

● La excitabilidad del miocito está regulada en parte por cambios en el gradiente del
potencial electroquímico a través de la membrana plasmática.
● Antes del trabajo de parto, los miocitos mantienen una electronegatividad
relativamente alta.
● El mantenimiento de un potencial de membrana hiperpolarizado atenúa la excitación
de la célula de músculo liso y está regulado por conductos iónicos.
● Muchos conductos iónicos controlan la entrada de sodio (Na+ ) y calcio (Ca2+) y la
salida de potasio (K+ ) para regular en conjunto el potencial de membrana.
● Los conductos de escape de sodio (NALCN) son importantes para la función uterina
normal
● Otro regulador clave es el canal de K+ activado por Ca2+ y por voltaje de alta
conductancia (BKCa).
 ● El canal BKCa se expresa en abundancia en el miometrio y tiene una función doble,
promotora y opositora, para mantener un balance entre la inactividad uterina y la
contractilidad.
● La abertura del canal BKCa permite que el potasio salga de la célula para mantener
la electronegatividad interior, lo que previene la entrada de Ca2+ activada por voltaje
y la contracción.
● La inhibición del conducto BKCa aumenta la contractilidad miometrial.
● La regulación de la contractilidad uterina desde el principio hasta el final de la
gestación puede ser resultado de cambios temporales en la expresión del conducto
BKCa o las parejas interactuantes de BKCa.
Uniones estrechadas miometriales
● Las señales celulares que controlan la contracción y relajación del miometrio pueden
transferirse de manera efectiva entre las células a través de los canales de unión
intercelular.
● La comunicación se establece entre los miocitos mediante uniones estrechadas, que
ayudan el paso de corrientes de acoplamiento eléctricas o iónicas, así como el
acoplamiento de metabolitos.
● La familia de proteínas de la conexina forma uniones estrechadas específicas del
tipo celular.
● La conexina 43 se expresa en el miometrio y sus concentraciones aumentan cerca
del inicio del trabajo de parto.
● Seis subunidades de conexina forman un conexón y dos conexones adyacentes
establecen un conducto entre células comunicantes.
● Esto permite intercambiar moléculas pequeñas, que pueden ser nutrimentos,
desechos, metabolitos, segundos mensajeros o iones.
● Se cree que los números y tipos óptimos de uniones estrechadas son importantes
para la sincronía miometrial eléctrica.
● La progesterona promueve la inactividad uterina, en parte al reducir la expresión de
proteínas relacionadas con la contracción (CAP) y mantener la expresión de agentes
contrarios a la contracción, como la caspasa 3.
● Las CAP incluyen el receptor para oxitocina, receptor para prostaglandina F y la
conexina 43.
● Además, al final del embarazo, el mayor estiramiento, el metabolismo de la
progesterona por la enzima 20α­hidroxiesteroide deshidrogenasa (20α­HSD), la
pérdida de la represión mediada por la progesterona sobre los genes de las CAP y
un mayor dominio del estrógeno elevan las concentraciones de las CAP.
● La integración de diversas vías reguladoras culmina en la liberación de la inhibición
de la conexina 43 y la cantidad del receptor para oxitocina para promover una mayor
contractilidad uterina
Receptores acoplados a proteinas G
● Receptores acoplados con la proteína G
○ Regulan la contractilidad del miocito.
○ Estos receptores junto con los ligandos apropiados pueden actuar con las
hormonas esteroideas sexuales para mantener la inactividad uterina.
○ Los ejemplos son el receptor para hormona luteinizante (LH) y el receptor 1 para
hormona liberadora de corticotropina (CRHR1), ambos descritos en esta sección.
 ○ Por su parte, otros receptores miometriales acoplados con proteína G se
relacionan con contractilidad uterina.
○ Un ejemplo es la activación mediada por la proteína G de la fosfolipasa C, que
libera ácido araquidónico.
○ La LH y la gonadotropina coriónica humana (hCG) comparten el mismo receptor
LH-hCG. Este receptor acoplado con la proteína G se encuentra en el músculo liso y
vasos sanguíneos del miometrio, y la concentración durante el embarazo es mayor
antes del trabajo de parto. La hCG activa a la adenililo ciclasa mediante un sistema
de receptor en la membrana plasmática vinculado con Gαs. Esto disminuye la
frecuencia y fuerza de la contracción y reduce el número de uniones comunicantes
en las células miometriales específicas del tejido (Ambrus, 1994; Eta, 1994). Por
consiguiente, la concentración alta de hCG circulante puede ser un mecanismo de
la inactividad uterina. Los receptores adrenérgicos β median la relajación de la
célula miometrial estimulada por Gαs
○ La hormona liberadora de corticotropina se sintetiza en la placenta y el
hipotálamo. Como se describe en la concentración plasmática de CRH aumenta de
manera notable durante las seis a ocho semanas finales del embarazo normal e
interviene en los mecanismos que controlan el momento del parto humano. Al
parecer, la CRH favorece la inactividad miometrial durante la mayor parte del
embarazo, pero luego promueve las contracciones con el inicio del parto.
■ Estas acciones opuestas se alcanzan mediante actividades diferentes de la
CRH a través de su receptor CRHR1.
■ En el miometrio al término sin trabajo de parto, la interacción de CRH con
CRHR1 activa a la vía de señalización Gs-adenilato ciclasa-cAMP.
● Esto conduce a la inhibición del trifosfato de inositol (IP3) y
estabilización de la concentración de (Ca2+)i.
● Sin embargo, en el miometrio al término en el trabajo de parto, las
concentraciones de (Ca2+)i aumentan por la activación por CRH de
las proteínas G Gq y Gi, e inducen la estimulación de la síntesis de
IP3 y una mayor contractilidad
● Monofosfato de guanosina cíclico
○ Es un mediador importante de la relajación uterina.
○ La activación de la guanililo ciclasa eleva la concentración intracelular de
monofosfato de guanosina cíclico (cGMP). Esto también promueve la relajación del
músculo liso.
○ La concentración intracelular de cGMP se eleva en el miometrio gestante y puede
incrementarse mediante el péptido natriurético auricular, péptido natriurético
cerebral y óxido nítrico . Todos estos factores y sus receptores se expresan en el
útero gestante
● Degradación acelerada de uterotonina
○ La actividad de enzimas que degradan o desactivan a las uterotoninas endógenas
también es muy elevada en la fase 1.
 ○ Los pares de algunas enzimas degradadoras y sus objetivos respectivos incluyen
PGDH y prostaglandinas; encefalinasa y endotelinas; oxitocinasa y oxitocina;
diamino oxidasa e histamina; catecol-O-metiltransferasa y catecolaminas;
angiotensinasas y angiotensina II; y factor activador plaquetario (PAF,
platelet-activating factor) y PAF acetilhidrolasa.
○ La concentración de varias de estas enzimas desciende hacia el final de la
gestación.

Decidua
● Para asegurar la inactividad uterina, la síntesis de prostaglandinas en la decidua, en
particular de PGF2α , está suprimida.
● La supresión de la síntesis de prostaglandina persiste durante la mayor parte del
embarazo y el retiro de la supresión es un necesario para el parto.
● La madre y el feto entran en contacto directo en la decidua basal y la decidua
parietal.
○ Las células inmunitarias mieloides y linfoides, como los linfocitos citolíticos
naturales, macrófagos, células dendríticas y linfocitos T experimentan
cambios dinámicos en número y fenotipo para alcanzar un microambiente
balanceado. Este es un sitio crítico para la tolerancia inmunitaria en la fase 1
y para la activación de la decidua en la fase 2 del parto.
○ En la fase 1 del parto, estas células, en colaboración con células deciduales,
favorecen un ambiente de tolerancia inmunitaria para proteger al feto. Las
células inmunitarias con respuestas innatas y adaptativas sostienen la
remodelación vascular y tisular, la vigilancia y defensa inmunitarias y la
invasión trofoblástica en la fase 1 .
○ Fase 2, las células estromales de la decidua y las membranas fetales
experimentan un proceso de envejecimiento llamado senescencia celular.
Las señales no inflamatorias desencadenan la senescencia, la que a su vez
conduce a la síntesis de citocinas proinflamatorias, aumento de la síntesis de
prostaglandinas y mayor expresión de la proteasa. Estas proteínas y
hormonas degradan a las membra
IMAGEN
Tolerancia y activación inmunitarias en la interfaz maternofetal. En el periodo anterior al
parto, las células dNK (linfocito citolítico natural deciduaL) son abundantes y su maduración
se favorece por la liberación de IL­15 uterina. Estas células promueven la remodelación
decidual, implantación del blastocisto y la invasión EVT (, trofoblastos extravellosos). La
citotoxicidad de las células dNK está regulada por la interacción de su receptor KIR
(receptores semejantes a inmunoglobulina de linfocito citolítico natural) con la HLA­G (
antígeno leucocítico humano) en los EVT. Los macrófagos deciduales, las principales
células presentadoras de antígeno, producen la enzima IDO (indolamina 2,3­dioxigenasa),
que limita la activación de linfocitos

REBLANDECIMIENTO CERVICOUTERINO
● Inicia en la fase 1 del parto
 ● Se caracteriza por mayor distensibilidad tisular, sin embargo el cuello uterino
permanece firme e inflexible.
● El reblandecimiento del cuello uterino es un proceso molecular activo que equilibra la
suficiencia tisular contra cambios progresivos en la estructura y composición de la
MEC para aumentar la distensibilidad.
○ Los constituyentes de la MEC: colagenas fibrilares tipos I y III, proteinas
matricelulares, glucosaminoglucanos, proteoglucanos y fibras elásticas.
● Un fenomeno clave para los cambios de la matriz es que la colagena, la principal
proteína del cuello uterino experimenta cambios que alteran la rigidez y flexibilidad
del tejido.
FASE 2 PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO DE PARTO
● A fin de prepararse para el trabajo de parto, la inactividad miometrial de la fase 1 del parto
debe suspenderse.
○ Esto que se denomina despertar uterino o activación en la fase 2 del parto es una
progresión de cambios uterinos durante las últimas semanas del embarazo.
● Retiro de la progesterona: HAY MECANISMOS QUE DISMINUYEN LA FUNCION DE LA
PROGESTERONA AL FINAL DEL EMBARAZO Y NO ES NECESARIAMENTE QUE SE BAJA LA
PROGESTERONA SI NO A NIVEL DE RECEPTORES QUE EMPIEZAN DISMINUIR , NO SE FORMAN
RECEPTORES PIERDEN AFINIDAD, HAY PROGESTERONA PERO NO PUEDE ACTUAR A NIVEL DE
RECEPTOR
○ Diversos mecanismos por los que se alcanza el retiro funcional o el antagonismo
de la progesterona
■ 1) cambios en la expresión relativa de las isoformas del receptor nuclear
para progesterona (PR)
■ 2) interacción diferencial de las isoformas A y B del PR con intensificadores
e inhibidores de la expresión génica
■ 3) actividad del PR alterada por los cambios en la expresión de
coactivadores o correpresores de la función del receptor
■ 4) desactivación local de la progesterona por enzimas metabolizadoras de
esteroides o síntesis de un antagonista natural
■ 5) regulación por micro-RNA de las enzimas metabolizadoras de la
progesterona y factores de transcripción que modulan la inactividad
uterina
● Cambios miometriales:
○ Los cambios de la fase 2 en el miometrio lo preparan para las contracciones del
trabajo de parto.
○ Los cambios resultan de un cambio en la expresión de proteínas que controlan la
inactividad uterina hacia una expresión de (proteinas relacionadas con la
contracción)
■ Estas CAP aumentan la capacidad de respuesta uterina a las uterotoninas.
○ Otro cambio es la formación del segmento uterino inferior a partir del istmo.
■ Con este desarrollo, la cabeza fetal desciende a menudo incluso más allá
del estrecho pélvico superior: el descenso.
■ El abdomen experimenta con frecuencia un cambio en la forma, que las
mujeres refieren algunas veces con la expresión “el bebé ya cayó”.
 ○ Receptores para oxitocina (induce contracciones)
■ Inducir el trabajo de parto, participa de forma importante en el trabajo de
parto espontáneo humano.
■ Las cantidades miometriales del receptor para oxitocina se incrementan
durante la fase 2 del parto, y la cantidad de mRNA del receptor para
oxitocina en el miometrio humano al término es mayor a la encontrada en
el miometrio de pretérmino.
■ La progesterona inhibe y el estradiol induce la expresión del receptor para
oxitocina.
● Maduración cervicouterina
○ Antes de iniciar las contracciones, el cuello uterino debe cambiar de un estado de
suficiencia a otro de distensibilidad.
■ Esto conduce a la flexibilidad y dilatación del cérvix por las intensas
contracciones uterinas.
○ Las modificaciones del cuello uterino incluyen sobre todo cambios en el tejido
conectivo llamados maduración del cuello uterino.
○ La transición del reblandecimiento a la fase de maduración comienza semanas o
días antes del trabajo de parto.
○ Las concentraciones de glucosaminoglucanos, que son grandes polisacáridos
lineales, aumentan de manera específica en la fase 2. (El hialuronano es una
molécula hidrófila que llena espacio y por tanto se presupone que la mayor
producción de hialuronano durante la maduración del cuello uterino aumenta su
viscoelasticidad, hidratación y desorganización de la matriz.)
○ Cambios inflamatorios:
■ En la fase 2, las células inmunitarias residentes se localizan en el estroma
del cuello uterino, aunque no se ha demostrado que tengan una
participación funcional en esta fase.
● Una vez que el trabajo de parto comienza, se incrementa la
activación de los neutrófilos, macrófagos M1 proinflamatorios y
macrófagos M2 reparadores tisulares en el cuello uterino.
● La expresión de genes proinflamatorios e inmunosupresores en el
cuello uterino aumenta de manera intensa después del parto.
○ Esto sugiere una función de las células inflamatorias en la
remodelación y reparación posparto del cuello uterino
○ Epitelios endocervicales:
■ Las células epiteliales endocervicales proliferan de tal manera que las
glándulas endocervicales representan un porcentaje significativo de la
masa del cuello uterino.
■ El conducto endocervical posee un recubrimiento de epitelio cilíndrico
secretor de moco y epitelio plano estratificado.
■ Estas células forman tanto una barrera mucosa como una barrera
compacta que protegen contra la invasión microbiana.
● Contribuciones fetales al parto
○ Estiramiento del útero
■ El crecimiento fetal es un componente importante de la activación uterina
en la fase 2 del parto.
■ Con la activación uterina, el estiramiento es necesario para inducir
(proteinas relacionadas con la contracción) CAP específicas.
● El estiramiento aumenta la expresión de conexina 43 y los
receptores para oxitocina.
○ Cascadas endocrinas fetales
■ El eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal fetal se considera un componente
crítico del parto normal.
● La activación prematura de este eje induce en muchos casos el
trabajo de parto prematuro.
■ Se cree que los productos esteroideos de la glándula suprarrenal fetal
humana tienen efectos en la placenta y las membranas que al final
transforman el miometrio de su estado inactivo al contráctil.
■ Un componente clave en el ser humano podría ser la capacidad de la
placenta para producir grandes cantidades de CRH (hormona liberadora de
corticotropina) idéntica a la CRH hipotalámica materna y fetal.
● El cortisol estimula la producción de CRH placentaria. Esta
capacidad posibilita la precipitación de una cascada endocrina
impulsada que no termina sino hasta el parto.
■ La concentración plasmática materna de CRH es baja en el primer
trimestre y aumenta desde la mitad de la gestación hasta el término.
● En las últimas 12 semanas, la concentración plasmática de CRH se
incrementa, alcanza su punto máximo durante el trabajo de parto y
luego desciende de manera súbita después del parto.
● Las concentraciones de CRH en el líquido amniótico también
aumentan en la gestación avanzada.
● Durante la mayor parte del embarazo, la proteína de unión con
CRH (CRH-BP) se une con la CRH materna circulante y esto la
desactiva.
○ Durante el embarazo más avanzado, la concentración de
CRH-BP tanto en el plasma materno como en el líquido
amniótico decrece, lo que eleva de forma notoria la
cantidad de CRH biodisponible.
■ En embarazos en los que el feto puede considerarse “estresado” por
diversas complicaciones, las concentraciones de CRH en plasma fetal,
líquido amniótico y plasma materno son mayores a las observadas en la
gestación normal
■ Se cree que la CRH placentaria tiene varias funciones en la regulación del
parto.
 ● Incremente la producción de cortisol fetal para producir una
retroalimentación positiva a fin de que la placenta produzca más
CRH.
● En el embarazo avanzado, fases 2 o 3 del parto, la modificación en
el receptor para CRH favorece un cambio de la formación de cAMP
para aumentar la concentración de calcio en las células
miometriales mediante la activación de la proteína cinasa C
● La oxitocina atenúa la acumulación de cAMP estimulada por la CRH
en el tejido miometrial.
● La CRH incrementa la fuerza contráctil miometrial en respuesta a
PGF2α

IMAGEN

Cascada endocrina placentaria-suprarrenal fetal. En la gestación avanzada, la hormona liberadora

de corticotropina (CRH) placentaria estimula la producción suprarrenal fetal de sulfato de
dehidroepiandrosterona (DHEA-S) y cortisol. Este último estimula la producción de CRH
placentaria, lo que conduce a una cascada progresiva que intensifica la producción suprarrenal de
hormonas esteroideas. ACTH, hormona adrenocorticotrópica.

○ Senescencia de la membrana fetal

■ Hacia el final del embarazo, las membranas fetales experimentan
senescencia celular.
■ En membranas fetales humanas y animales, el estiramiento y el estrés
oxidante inducen a la membrana fetal envejecida a manifestar una forma
de inflamación estéril llamada fenotipo secretor relacionado con la
senescencia. A su vez, esto propaga señales inflamatorias que debilitan
más la membrana fetal y activan señales en la decidua y el miometrio para
iniciar el parto.
○ Anomalías fetales y parto tardío
■ Embarazos con decremento marcado de la producción de estrógeno
pueden relacionarse con una gestación prolongada.
● Incluyen mujeres con deficiencia hereditaria de sulfatasa
placentaria y anencefalia fetal con hipoplasia suprarrenal.

FASE 3 TRABAJO DE PARTO

● Esta fase es sinónimo del trabajo de parto activo, que se acostumbra dividir en tres etapas
○ 1era Comienza cuando se alcanzan contracciones uterinas espaciadas de
frecuencia, intensidad y duración suficientes para producir el adelgazamiento del
cuello uterino, llamado borramiento.
■ Varias uterotoninas pueden ser importantes para el éxito de esta etapa del
trabajo de parto activo
 ■ Está demostrado que estas estimulan la contracción del músculo liso a
través del acoplamiento con la proteína G.
■ Termina cuando el cuello uterino está dilatado por completo, alrededor de
10 cm, para permitir el paso del feto con tamaño de término. Por lo tanto,
la primera fase del trabajo de parto es la etapa de borramiento y dilatación
del cuello uterino.
○ 2da comienza cuando la dilatación del cuello uterino es completa y termina con el
nacimiento; en consecuencia, es la etapa de expulsión fetal.
○ 3ra etapa comienza justo después del nacimiento del feto y concluye con el
alumbramiento de la placenta: es la etapa de separación y expulsión placentaria.
Primera etapa: inicio clínico del trabajo de parto

Contracciones uterinas en el trabajo de parto

● En algunas las contracciones uterinas intensas que conducen al parto comienzan en forma
súbita.
● En otras, la expulsión vaginal espontánea de una pequeña cantidad de moco teñido de
sangre antecede al inicio del trabajo de parto.
○ En otras la salida de tapón mucoso sanguinolento. Su expulsión indica que el
trabajo de parto ya está en progreso o es probable que inicie en horas a días.
● Un rasgo singular de las contracciones musculares fisiológicas (músculo liso uterino
durante el trabajo de parto) es que son dolorosas.
○ Las causas sugeridas son:
■ 1) hipoxia del miometrio contraído
■ 2) compresión de ganglios nerviosos en el cuello uterino y la parte inferior
del útero por los haces musculares entrelazados contraídos
■ 3) estiramiento del cuello uterino durante la dilatación
■ 4) estiramiento del peritoneo que recubre el fondo.
● Las contracciones uterinas son involuntarias y, en su mayor parte, independientes del
control extrauterino.
● El estiramiento mecánico del cuello uterino intensifica la actividad uterina en varias
especies, incluida la humana.
○ Este fenómeno es el reflejo de Ferguson. Se desconoce su mecanismo exacto y se
ha sugerido la liberación de oxitocina, pero no se ha comprobado.
 ● El intervalo entre las contracciones se estrecha de manera gradual, desde alrededor de 10
min al inicio de la primera etapa del trabajo de parto hasta solo 1 min o menos en la
segunda.
○ Los periodos de relajación entre las contracciones son esenciales para el bienestar
fetal.
○ Las contracciones continuas comprometen el flujo sanguíneo uteroplacentario lo
suficiente para causar hipoxemia fetal.
○ En la fase activa del trabajo de parto, la duración de cada contracción varía desde
30 hasta 90 s y promedia 1 min.
○ La intensidad de la contracción varía mucho durante el trabajo de parto normal.

Segmentos uterinos inferior y superior

● Durante el trabajo de parto activo, es más evidente las divisiones uterinas anatómicas que
se iniciaron en la fase 2 del parto.
○ El segmento superior es firme durante las contracciones, mientras que el segmento
inferior es más blando, distendido y más pasivo.
■ El segmento superior se contrae, se retrae y expulsa el feto. En respuesta a
estas contracciones, el segmento uterino inferior más blando y el cuello
uterino se dilatan y así forman un tubo muy expandido y adelgazado por el
cual puede pasar el feto.

IMAGEN

Secuencia del desarrollo de los segmentos y anillos en el útero al término y en el trabajo de parto.
Comparación entre el útero no gestante, el útero al término y el útero durante el trabajo de parto.
El segmento uterino inferior pasivo deriva del istmo y el anillo fisiológico de retracción se
desarrolla en la unión de los segmentos uterinos superior e inferior.

● El miometrio del segmento superior no se relaja hasta su longitud original después de las
contracciones.
○ Queda relativamente fijo en una longitud menor.
○ El segmento uterino superior activo se contrae sobre su contenido disminuido,
pero la tensión miometrial permanece constante.
○ El efecto neto es el acortamiento, con lo que se favorece la expulsión del feto. Al
mismo tiempo, la musculatura uterina permanece en contacto estrecho con el
contenido del útero.
○ Como consecuencia de la retracción, cada contracción sucesiva comienza donde
terminó su predecesora.
○ De esta manera, la parte superior de la cavidad uterina se vuelve cada vez más
pequeña con cada contracción sucesiva.
○ Debido al acortamiento sucesivo de las fibras musculares, el segmento superior
activo se vuelve cada vez más grueso durante la primera y segunda etapas del
trabajo de parto.
 ○ Este proceso continúa y resulta en un segmento uterino superior con un grosor
enorme justo después del parto.
● El fenómeno de la retracción del segmento superior depende de la disminución del
volumen de su contenido.
○ Para que esto ocurra, sobre todo en la etapa temprana del trabajo de parto cuando
el útero completo es un saco cerrado solo con una mínima dilatación del cuello
uterino, la musculatura del segmento inferior debe estirarse. Esto permite que un
mayor porcentaje del contenido uterino ocupe el segmento inferior. El segmento
superior se retrae solo en la medida que el segmento inferior se distienda y el
cuello uterino se dilate.
● La relajación del segmento uterino inferior refleja la misma progresión gradual de la
retracción.
○ En el segmento inferior, el alargamiento sucesivo de las fibras con el trabajo de
parto se acompaña de adelgazamiento, en condiciones normales hasta solo unos
cuantos milímetros en la parte más delgada.
○ Con el adelgazamiento del segmento inferior y el engrosamiento concomitante del
segmento superior, se marca un límite entre los dos por una cresta en la superficie
uterina interna, el anillo de retracción fisiológico.
○ Cuando el adelgazamiento del segmento uterino inferior es extremo, como en un
trabajo de parto obstruido, el anillo es prominente y forma un anillo de retracción
patológico. Este trastorno también se conoce como anillo de Bandl.

Cambios en la forma uterina

● Cada contracción alarga de manera gradual la forma ovoidea del útero 5 a 10 cm y así
estrecha el diámetro horizontal.
○ Esta presión del eje fetal rectifica la columna vertebral fetal. También presiona el
polo superior del feto con firmeza contra el fondo, mientras que el polo inferior es
impelido hacia abajo.
○ Con el alargamiento uterino, las fibras musculares longitudinales se tensan.
■ El segmento inferior y el cuello uterino son las únicas partes del útero que
son flexibles y son impulsadas hacia arriba y alrededor del polo inferior del
feto.

Fuerzas auxiliares

● Después de que el cuello uterino se dilata por completo, la fuerza más importante para la
expulsión fetal se produce por la presión intraabdominal materna.
● La contracción de los músculos abdominales junto con esfuerzos respiratorios intensos
con la glotis cerrada se conoce como pujo.

Cambios del cuello uterino

● Como resultado de las fuerzas de contracción, se producen dos cambios fundamentales (el
borramiento y la dilatación) en el cuello uterino maduro.
 ● Para que la cabeza de un feto pase por el cuello uterino, debe dilatarse hasta un diámetro
de 10 cm.
● Es probable que el feto no descienda durante el borramiento del cuello uterino.
○ Conforme el cuello uterino se dilata, la parte fetal de presentación casi siempre
desciende un poco.
● El borramiento del cuello uterino es la “obliteración” o “absorción” del cuello uterino.
○ En clínica se manifiesta por el acortamiento del conducto endocervical, de una
longitud aproximada de 3 cm a un mero orificio circular con bordes casi del grosor
del papel.
○ Las fibras musculares al nivel del orificio interno son atraídas hacia arriba o
“captadas” en el segmento uterino inferior.
○ La condición del orificio externo permanece sin cambio por un tiempo.
○ Debido a la actividad miometrial creciente durante la preparación uterina para el
trabajo de parto, en ocasiones se produce un borramiento considerable del cuello
uterino reblandecido antes del inicio del trabajo de parto activo.
○ El borramiento produce la expulsión del tapón mucoso conforme el conducto
endocervical se acorta.
● Como el segmento inferior y el cuello uterino tienen menor resistencia durante una
contracción, se ejerce una tracción centrífuga en el cuello uterino y produce la dilatación
del cuello uterino .
● Conforme las contracciones uterinas generan presión sobre las membranas, a su vez la
acción hidrostática del saco amniótico dilata el conducto cervical como una cuña.
● El proceso de borramiento y dilatación del cuello uterino produce la formación de la bolsa
anterior de líquido amniótico.
○ Esta es la porción más avanzada del saco y el líquido amnióticos situada frente a la
parte de presentación.
○ En ausencia de membranas intactas, la presión de la parte fetal de presentación
contra el cuello uterino y el segmento uterino inferior constituye una cuña similar.
○ La rotura temprana de las membranas no retrasa la dilatación del cuello uterino,
siempre que la parte de presentación esté situada de tal forma que ejerza presión
contra el cuello uterino y el segmento inferior.

IMAGEN

Muestra el borramiento y la dilatación. A. Antes del trabajo de parto, el cuello uterino de la

primigesta es largo y no dilatado, en contraste con el de la multípara, que tiene dilatación de los
orificios interno y externo. B. Cuando comienza el borramiento, el cuello uterino de la multípara
muestra más dilatación y conformación en embudo del orificio interno que el cuello uterino de la
primigesta. C. Cuando se alcanza el borramiento completo en el cuello uterino de la primigesta, la
dilatación es mínima. Ocurre lo contrario en la multípara.

● La dilatación del cuello uterino se divide en las fases latente y activa.

● La duración de la fase latente es más variable y sensible a factores externos.
Segunda etapa: descenso fetal

● En muchas nulíparas, el encajamiento de la cabeza ocurre antes del inicio del trabajo de
parto.
○ Es posible que la cabeza no descienda más hasta el trabajo de parto avanzado.
● En el patrón de descenso del trabajo de parto normal se forma una curva hiperbólica típica
cuando se grafica la estación de la cabeza fetal en función de la duración del trabajo de
parto. La estación describe el descenso del diámetro biparietal fetal en relación con una
línea trazada entre las espinas isquiáticas maternas.
● El descenso activo casi siempre ocurre después de que la dilatación ya avanzó durante
cierto tiempo.
● Durante la segunda etapa del trabajo de parto, el ritmo de descenso es máximo y se
mantiene hasta que la parte de presentación llega al piso perineal.

Cambios en el piso pélvico

● El conducto del parto está sustentado y en condiciones fisiológicas cerrado por el piso
pélvico.
● El componente más importante del piso es el músculo elevador del ano y el tejido
conjuntivo fibromuscular que cubre sus superficies superior e inferior.
● Las propiedades biomecánicas de estas estructuras y de la pared vaginal cambian mucho
durante el parto. Esto se debe a la alteración de la estructura o composición de la ECM.
● En la primera etapa del trabajo de parto
○ las membranas, cuando están intactas, y la parte de presentación fetal sirven para
dilatar la parte superior de la vagina.
■ El cambio más notorio consiste en el estiramiento de las fibras musculares
del elevador del ano.
■ Se acompaña de adelgazamiento de la parte central del perineo, que se
transforma de una masa tisular cuneiforme de 5 cm de espesor en una
estructura membranosa casi transparente de menos de 1 cm de espesor.
■ Cuando el perineo se distiende al máximo, el ano se dilata de manera
notoria y muestra una abertura que varía de 2 a 3 cm de diámetro y a través
de la cual se abulta la pared anterior del recto.

Tercera etapa: alumbramiento placentario y de membranas

● Inicia justo después del nacimiento fetal e incluye la separación y expulsión de la placenta
y las membranas.
● Para el momento de la expulsión del recién nacido, la cavidad uterina queda casi cerrada y
es una masa sólida de músculo de varios centímetros de espesor
○ El fondo uterino se encuentra entonces justo debajo del nivel de la cicatriz
umbilical.
 ○ Esta disminución del tamaño uterino se acompaña de manera de una reducción de
la superficie del sitio de implantación de la placenta.
○ Para que la placenta se adapte a esta menor área, se engruesa, pero x la limitada
elasticidad placentaria se pliega.
○ En consecuencia, la separación placentaria se produce por la desproporción
creada entre el tamaño placentario sin cambio y el sitio de implantación reducido.
● La separación de la placenta se favorece por la estructura laxa de la decidua esponjosa.
● Conforme tiene lugar la separación, se forma un hematoma entre la placenta que se separa
y la decidua adyacente, que permanece unida al miometrio.
○ El hematoma suele ser el resultado.
● La gran reducción de la superficie de la cavidad uterina hace que se formen innumerables
pliegues en las membranas fetales, el amniocorion y la decidua parietal.
○ Por lo general, las membranas permanecen in situ hasta que la separación
placentaria está casi completa.
○ A continuación, estas se despegan de la pared uterina, en parte por la contracción
adicional del miometrio y en parte por la tracción que ejerce la placenta separada
mientras desciende durante su expulsión.
● Después de que la placenta se desprende, puede expulsarse con el aumento de la presión
abdominal.
● La terminación de la tercera etapa también se alcanza con la compresión y elevación
alternada del fondo uterino, al tiempo que se ejerce una tracción mínima en el cordón
umbilical.
○ El hematoma retroplacentario sigue a la placenta o se encuentra dentro del saco
invertido formado por las membranas.
■ Mecanismo de Schultze de la expulsión placentaria, la sangre del sitio
placentario se vierte al saco de las membranas y no escapa al exterior,
hasta después de la salida de la placenta.
■ Otra forma de expulsión placentaria, mecanismo de Duncan, la placenta se
separa primero en la periferia y la sangre que se acumula entre las
membranas y la pared uterina escapa por la vagina. En este caso, la
placenta desciende de lado y aparece primero su superficie materna.

UTEROTONINAS EN LA FASE 3 TRABAJO DE PARTO

● Oxitocina
○ Este nanopéptido se sintetiza en las neuronas magnocelulares de las neuronas
supraópticas y paraventriculares.
○ La oxitocina primera uterotonina en relacionarse con el inicio del parto.
■ Los sustentos de su acción incluyen: 1) el marcado aumento del número de
receptores para oxitocina en los tejidos miometrial y decidual cerca del
final de la gestación
■ 2) la oxitocina actúa en el tejido decidual para inducir la liberación de
prostaglandina
 ■ 3) la síntesis de oxitocina directamente en tejidos deciduales y
extraembrionarios, así como en la placenta
■ Además, muchos datos apoyan la función importante de la oxitocina
durante la segunda etapa del trabajo de parto y en el puerperio, que es la
fase 4 del parto.
○ La concentración de oxitocina en el suero materno se eleva:
■ 1) durante la segunda etapa del trabajo de parto, que es el final de la fase 3
del parto
■ 2) en el puerperio temprano
■ 3) durante la lactancia (Nissen, 1995).
○ Justo después del nacimiento del feto y la placenta, que completa la fase 3 del
parto, las contracciones uterinas firmes y persistentes inducidas por la oxitocina
son esenciales para evitar la hemorragia puerperal.
● Prostaglandinas
○ Las concentraciones de prostaglandinas, o sus metabolitos, en el líquido
amniótico, plasma materno y orina materna se incrementan durante el trabajo de
parto.
○ Los receptores para PGE2 y PGF2α se expresan en el útero y el cuello uterino.
■ Por lo tanto, si estos tejidos se exponen a las prostaglandinas, reaccionan.
○ Durante el trabajo de parto, la producción de prostaglandina en el miometrio y
decidua es un mecanismo eficiente para activar las contracciones.
○ Las membranas fetales y la placenta también producen prostaglandinas.
■ Se detecta en mayor medida PGE2, aunque también PGF2α, en el líquido
amniótico en todas las edades gestacionales.
■ A medida que el feto crece, la concentración de prostaglandina en el
líquido amniótico aumenta en forma gradual. Sin embargo, su mayor
incremento en la concentración en el líquido amniótico es demostrable
después del inicio del trabajo de parto. Es probable que estas
concentraciones más altas se alcancen conforme el cuello uterino se dilata
y expone el tejido decidual.
● Endotelina 1
○ Las endotelinas son una familia de péptidos que son inductores potentes de la
contracción miometrial.
○ El receptor para endotelina A se expresa en el músculo liso y, cuando se activa,
produce un incremento del calcio intracelular.
○ La endotelina 1 se produce en el miometrio de los embarazos de término y puede
inducir la síntesis de otros factores contráctiles, como prostaglandinas y
mediadores inflamatorios.
● Angiotensina II
 ○ Vasoconstrictor potente: Encargado de la modulación del flujo sanguíneo
uteroplacentario.
○ Aunque en el embarazo la concentración circulante de la angiotensina II aumenta,
la resistencia vascular se reduce y se intensifica la vasodilatación.
○ En el útero se expresan dos receptores para angiotensina II: AT1R y AT2R.
■ En no embarazadas predomina AT1R, pero se favorece la expresión de
AT2R en las embarazadas.
■ Durante el embarazo normotenso, los efectos mediados por AT2R en el
músculo liso vascular conducen a la vasodilatación, lo que contribuye al
aumento gestacional en el flujo sanguíneo arterial uterino.
● La expresión disminuida de AT2R se relaciona con embarazos con
preeclampsia

FASE 4 PUERPERIO
● De inmediato y durante cerca de una hora después del parto, el miometrio mantiene una
contracción persistente.
○ Esto comprime los vasos uterinos y permite la trombosis en su luz para prevenir la
hemorragia.
● La involución uterina y la reparación del cuello uterino son procesos rápidos de
remodelación que restauran estos órganos a su estado no gestante.
○ Esto protege al aparato reproductor de la invasión de microorganismos
comensales y restaura la capacidad de respuesta endometrial a los ciclos
hormonales normales.
● Puerperio temprano, la lactogénesis y el descenso de la leche comienzan en las glándulas
mamarias.
● La restitución de la ovulación señala la preparación para el siguiente embarazo.
○ La ovulación ocurre cuatro a seis semanas después del parto.
■ Esto depende de la duración del amamantamiento y la anovulación y
amenorrea inducidas por la lactación y mediadas por la prolactina.