Datos Personales

Nombre:
Run:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Tipo De ADN:
Dirección:
N° Celular:
Centro de Salud:
Numero de Afiliado:

Datos Emergencia
Nombre:
Parentesco:
Dirección:
N° Celular:

Teléfonos De Emergencia
Carabineros Bomberos Ambulancia Cesfam El Monte
133 132 131 (2) 2574 3106
 Enfermedades
Hipertensión Arterial: SI NO
Diabetes Mellitus: SI NO
Enfermedades Respiratoria: SI NO ¿CUAL?
Enfermedad Hereditaria: SI NO ¿CUAL?
Enfermedades Vasculares: SI NO ¿CUAL?
Enfermedades Neurológicas: SI NO ¿CUAL?
Enfermedades Ginecológica: SI NO ¿CUAL?

Médicos de Cabecera
Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:

Carabineros Bomberos Ambulancia Cesfam El Monte

133 132 131 (2) 2574 3106
 2023
ENERO FEBRERO MARZO
L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
1 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10 11 12 6 7 8 9 10 11 12
9 10 11 12 13 14 15 13 14 15 16 17 18 19 13 14 15 16 17 18 19
16 17 18 19 20 21 22 20 21 22 23 24 25 26 20 21 22 23 24 25 26
23 24 25 26 27 28 29 27 28 27 28 29 30 31
30 31

ABRIL MAYO JUNIO

L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
3 4 5 6 7 8 9 8 9 10 11 12 13 14 5 6 7 8 9 10 11
10 11 12 13 14 15 16 15 16 17 18 19 20 21 12 13 14 15 16 17 18
17 18 19 20 21 22 23 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25
24 25 26 27 28 29 30 29 30 31 26 27 28 29 30

JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE

L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3
3 4 5 6 7 8 9 7 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10
10 11 12 13 14 15 16 14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17
17 18 19 20 21 22 23 21 22 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24
24 25 26 27 28 29 30 28 29 30 31 25 26 27 28 29 30
31

OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
1 1 2 3 4 5 1 2 3
2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10 11 12 4 5 6 7 8 9 10
9 10 11 12 13 14 15 13 14 15 16 17 18 19 11 12 13 14 15 16 17
16 17 18 19 20 21 22 20 21 22 23 24 25 26 18 19 20 21 22 23 24
23 24 25 26 27 28 29 27 28 29 30 25 26 27 28 29 30 31
30 31
 Antecedentes Familiares
Familiar:
Enfermedad:
Observaciones:

Familiar:
Enfermedad:
Observaciones:

Familiar:
Enfermedad:
Observaciones:

Familiar:
Enfermedad:
Observaciones:

Familiar:
Enfermedad:
Observaciones:

Familiar:
Enfermedad:
Observaciones:

Familiar:
Enfermedad:
Observaciones:
 Contactos De Emergencia
Nombre:
Vinculo:
N° Celular:

Nombre:
Vinculo:
N° Celular:

Nombre:
Vinculo:
N° Celular:

Nombre:
Vinculo:
N° Celular:

Nombre:
Vinculo:
N° Celular:

Nombre:
Vinculo:
N° Celular:

Nombre:
Vinculo:
N° Celular:
 Controles
Médicos
Consultorio
General
 Controles Médicos
Fecha: Hora:
Medico:
Especialidad:
Motivo De Consulta:
Diagnostico:
Observaciones:
Próxima Consulta/ Fecha Hora:

Fecha: Hora:
Medico:
Especialidad:
Motivo De Consulta:
Diagnostico:
Observaciones:
Próxima Consulta/ Fecha Hora:

Fecha: Hora:
Medico:
Especialidad:
Motivo De Consulta:
Diagnostico:
Observaciones:
Próxima Consulta/ Fecha Hora:
NO OLVIDAR:
Citas De
Controles
Médicos
Particular
 Citas de Controles
Vascular
Fecha: Hora: Lugar:
Medico:
Observaciones:

Diagnostico:

Fecha: Hora: Lugar:

Medico:
Observaciones:

Diagnostico:

Fecha: Hora: Lugar:

Medico:
Observaciones:

Diagnostico:

NO OLVIDAR:
 Citas de Controles
Nefrólogo
Fecha: Hora: Lugar:
Medico:
Observaciones:

Diagnostico:

Fecha: Hora: Lugar:

Medico:
Observaciones:

Diagnostico:

Fecha: Hora: Lugar:

Medico:
Observaciones:

Diagnostico:

NO OLVIDAR:
 Citas de Controles
Traumatólogo
Fecha: Hora: Lugar:
Medico:
Observaciones:

Diagnostico:

Fecha: Hora: Lugar:

Medico:
Observaciones:

Diagnostico:

Fecha: Hora: Lugar:

Medico:
Observaciones:

Diagnostico:

NO OLVIDAR:
 Controles
Del
Consultorio
 Controles Rutinarios
Peso: Peso:
Talla: Talla:
Presión Arterial: Presión Arterial:
Rango de Glicemia: Rango de Glicemia:
Peso: Peso:
Talla: Talla:
Presión Arterial: Presión Arterial:
Rango de Glicemia: Rango de Glicemia:
Peso: Peso:
Talla: Talla:
Presión Arterial: Presión Arterial:
Rango de Glicemia: Rango de Glicemia:
Peso: Peso:
Talla: Talla:
Presión Arterial: Presión Arterial:
Rango de Glicemia: Rango de Glicemia:
Peso: Peso:
Talla: Talla:
Presión Arterial: Presión Arterial:
Rango de Glicemia: Rango de Glicemia:
NO OLVIDAR:
Horas De
Citas
Medicas
Horas De Citas Medicas
LUNES MARTES MIERCOLES

JUEVES VIERNES DÍA IMPORTANTE

NO OLVIDAR
Ordenes
De
Exámenes
 Ordenes de Exámenes
Día: Hora: Día: Hora:
Tipo De Examen: Tipo De Examen:
Nombre Del Examen: Nombre Del Examen:
Consultorio/ Particular: Consultorio/ Particular:
Día: Hora: Día: Hora:
Tipo De Examen: Tipo De Examen:
Nombre Del Examen: Nombre Del Examen:
Consultorio/ Particular: Consultorio/ Particular:
Día: Hora: Día: Hora:
Tipo De Examen: Tipo De Examen:
Nombre Del Examen: Nombre Del Examen:
Consultorio/ Particular: Consultorio/ Particular:
Día: Hora: Día: Hora:
Tipo De Examen: Tipo De Examen:
Nombre Del Examen: Nombre Del Examen:
Consultorio/ Particular: Consultorio/ Particular:
Día: Hora: Día: Hora:
Tipo De Examen: Tipo De Examen:
Nombre Del Examen: Nombre Del Examen:
Consultorio/ Particular: Consultorio/ Particular:

NO OLVIDAR:
Administración
De
Medicamentos
 Medicaciones
Nombre Dosis Día / Noche Hasta Cuando Consumir
Entrega
De
Farmacia
Entrega De Farmacia
Nombre Día / Hora ¿Para Que Es? Quien La Indico
Notas