La salud bucodental: repercusién de VIH/SIDA en la practica odontolégica VIH_ = Virus de la inmunodeficiencia humana (HV, human immunodeficiency virus) SIDA = Sindrome de inmunodeficiencia adquirida (AIDS), acquired immunodeficiency syndrome) Se ‘Organizacién Panamericana de la Salud Oficina Sdnitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organizacién Mundial de la Salud Divisi6n de Sistemas de Servicios y Salud (HSS) Divisi6n de Prevencién y Control de Enfermedades Transmisibles (HPC) 525 ‘Twenty-third Stet, N.W. Washington, D.C. 20037, USA. 1994La salud bucodental: repercusién de VIH/SIDA en la practica odontolégica ‘VIH_ = Virus de la inmunodeficiencia humana (HIV, human immunodeficiency virus) SIDA = Sindrome de inmunodeficiencia adquirida (AIDS), acquired immunodeficiency syndrome) @ ‘Organizacién Panamericana de la Salud Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organizacién Mundial de la Salud Divisién de Sistemas de Servicios y Salud (HSS) Divisién de Prevencién y Control de Enfermedades Transmisibles (HPC) 525 Twenty-third Stieet, N.W. ‘Washington, D.C. 20037, U.S.A. 1994CONTENIDO m1. Introduccién.. La Infeccién por el VIH y la enfermedad llamada SIDA .. Estructura de! virus... Historia natural de la infeccién por VIH Identificacién de la Infeccién Sintomiética por el VIH .. ‘Tuberculosis: Asociado con infeccién por VIH .. Vias de transmisién del VIH .. Infeccién por VIH en Niffos EL VIH y el sistema inmunitaro.... Pruebas de Diagnéstico .. Definicién de Casos y Estados Progresivos Sistemas de Clasificacién de Estados Progresivos o Por Etapas Patrones de transmisién. EI SIDA en América Latina y el Caribe. Epidemiologia del VIH y el SIDA en la América Latina y el Caribe. Manifestaciones Orales por Infeccién del Virus de Inmunodeficiencia Humana y su Tratamiento... Infecciones Micéticas. : Neoplasias Infecciones Bacterianas.. Infecciones Virales . (Oras Lesiones Orales Menos Frecuentes Control de infecciones en odontologia.. Practica recomendadas para el control de infecciones en odontologia. ‘Transmisién confirmada del virus de la hepatitis B y el virus de la inmunodeficie Vacunas para el personal odontol6gico : ‘Vestimenta protectora y barreras aisladoras Lavado y cuidado de manos “Manejo de instrumentos punzo-cortantes. Esterilizacién o desinfecciGn de instrumentos “Métodos de esterilizaci6n o desinfeccién de instrumentos dentales Limpieza y desinfeccién de Ja unidad dental y superficies ambientales Desinfeccién y el laboratorio dental Uso y cuidado de piezas de mano y otros dispositivos de uso intraoral coplados a ls lneas de aire y agua de las unidades dentales..$ Instrumentos desechabls... Manejo de los especimenes quinirgicos. Uso de dientes extraidos en instituciones de ensefianza Eliminacion de basura .. Implementacién de las précticas de control de infecciones en odontologia. Resumen de las Precauciones Universales Recomendadas por los CDC... ia humana, 29 oe 35 36 37 37 Resumen de as Recomendaciones ms Recientes para laEsterilizacién de Instrumentos y Piezas de Mano 38 Resumen de los Métodos Aceptados para Esterilizacién, Calor Seco, Vapor Quimico No Saturado, Oxido de Etileno .. 39 Glutaraldehido para Esterilzacién de Instrumentos a A Agentes Quimicos para Limpieza y DesinfecciGn de Superficies 42Corolario. Bibliografia. Apéndice. Vigilancia Epidemiol6gica del SIDA en las Américas Informe Trimestral, 10 de Junio de 1994 Incidencia Anual de Casos de SIDA por Regin de Ia OMS, por aio 1979-93 Tasa de Incidencia Anual de Casos de SIDA en las Américas (por mill6n de Habitantes), Subregiones Principales, 1982-1993 . Niimero Notificado de Casos de SIDA por Aifo y Namero Acurnul Defunciones, por Pafs, Subregién, Al 10 de Junio de 1994... Tasa de Incidencia Anual de Casos de SIDA (por mill6n de habitantes), por Pafs y por Aiio, 1988-1993, al 10 de Junio de 1994 ‘Tasa de Incidencia Anual de Casos de SIDA, (por millén por Pais y por Afio, 1988-1993, Raz6n Hombre: Mujer, de 1os Casos de SIDA Notificados, por Pafs y por Afio, 1988-1993 ‘Niimero Total de Casos, Casos Pedistricos, Porcentaje de Casos Pedidtricos del Total de Casos; Casos Perinatales y Porcentaje de Casos Perinatales del Total de Casos Pedistricos, por Subregién y Pais (a), Acumulado a Junio 1994... [Niimero de Casos de SIDA en Mujeres, y Casos de Transmisién Perinatal, ‘América Latina y el Caribe, 1988-1993 Distribucién Poreentual de Casos de SIDA por Factor de Riesgo, Acumulado a Junio de 1994 e Incidencia Anual de Casos de SIDA, 1983-1993, Area Andina ... Distribuéién Porcentual de Casos de SIDA por Factor de Riesgo, Acumulado a Junio de 1994 ¢ Incidencia Anual de Casos de SIDA, 1982-1993, Cono Sur Distribucién Porcentual de Casos de SIDA por Factor de Riesgo, Acumulado a Junio de 1994 € Incidencia Anual de Casos de SIDA, 1980-1993, Brasil. Distribucién Porcentual de Casos de SIDA por Factor de Riesgo, Acumulado a Junio de 1994 e Incidencia Anual de Casos de SIDA, 1983-1993, Istmo Centroamericano Distribucién Porcentual de Casos de SIDA por Factor de Riesgo, Acumulado a Junio de Incidencia Anual de Casos de SIDA, 1983-1993, Mexico Distribucién Porcentual de Casos de SIDA por Factor de Riesgo, Acumulado a Junio de 1994 € Incidencia Anual de Casos de SIDA, 1982-1993, Caribe. abitantes), por Sexo,ISBN 9275 12095 1 ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD, 1994 Las publicaciones de la Onganizacién Panamericana de la Salud estén acogidas a la proteccién prevista por las disposiciones del Protocolo 2 de la Convencién Universal de Derechos de Autor. Las entidades interesadas en reproducir o traducir en todo o en parte alguna publicacién de la OPS debern solicitar 1a oportuna autorizacién del Programa de Publicaciones, Organizacién Panamericana de la Salud, Washington, D.C. La Organizacién dard a estas solicitudes consideracién muy favorable. Las denominaciones empleadas en esta publicacién y la forma en que aparecen presentalos los datos que contienen, no implican, de parte de la Secretaria de la Organizacién Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicién juridica de ninguno de los paises, territorios, ciudades 0 zonas citados o de sus autoridades, ni respecto de la delimitacién de sus fronteras. La mencién de determinadas sociedades mercantiles 0 del nombre comercial de ciertos productos no implica que la Organizacién Panamericana de la Salud los apruebe recomiende con preferencia a otros andlogos.Reconocimiento Este documento fué elaborado con la colaboracién de un grupo de profesionales perteniecentes a varias instituciones y agencias piiblicas y privadas. Entre ellos Dra. Saskia Estupifién-Day, Asesora Regional de Salud Oral de la OPS; y con la contribucisn especial de los Drs. Ramén J. B4ez, Centro Colaborador OMS, James ‘A. Cottone, Centro de Investigacién y Desarrollo de Normas para el Control de Enfermedades Infecciosas en Odontologia, Divisin de Diagndstico Oral/Medicina Oral, Departamento de la Ciencia de Diagnéstico Dental Facultad de Odontologia, Universidad de Texas, Centro de Ciencias de la Salud en San Antonio, Texas; Rodrigo Marifio, Departamento de Ciencia Dental, Universidad de Melbourne, Vic, Australia; Femando Zacarfas, Rafael Mazin, Roxane S. Gonzélez, Paloma Cuchi, Alvaro Yéfiez, Armando Peruga, Claudio Betts y Mercedes Weissenbacher, de la Divisi6n de Prevencién y Control de Enfermedades Transmisibles, OPS; Jaime S. Brahim, William G. Kohn, del Instituto Nacional de Investigaciones Odontol6gicas, Instituto Nacional de Salud, Bethesda, Maryland; Michael W. Roberts, de la Universidad de North Carolina. Igualmente se reconoce la colaboracién de la Asociacién Dental Americana, de la Fundacién para Investigacién de Procedimientos de Asepsia y Esterilizacién en el Consultorio (OSAP), de los Centros para el Control y Prevencién de Enfermedades (CDC) y de Lea & Febiger Co., quienes concedieron el permiso para la reproduccién parcial de informacin cientifica publicada por estas organizaciones.PROLOGO La Organizacién Panamericana de la Salud consciente de la necesidad de actualizar los conocimientos del personal odontolégico en la Regién de las Américas, ha producido esta publicacién con el objeto de mejorar la informacién acerca de las precauciones necesarias para evitar la transmisién de enfermedades infecciosas en el consultorio dental. La epidemia del VIH/SIDA exige acciones adecuadas de proteccién para disminuir la propagacién de la infeccién. En ese sentido la informacién aqui presentada retine conceptos actuales sobre el VIH/SIDA, que esperamos sean de gran utilidad. Los profesionales de la odontologia, incluyendo el personal auxiliar y técnico, asf como los estudiantes, deben estar preparados para adoptar medidas de bioseguridad. Dentro de este contexto, es de primordial importancia difundir los conocimientos sobre la epidemiologia, caracterfsticas y consecuencias de la infeccién por VIH y sus repercusiones en la odontologia. La integracién de los servicios de salud bucodental en los sistemas locales de salud (SILOS), en progreso en los paises de las Américas, se verd reforzada a través de acciones de difusién y capacitacién en servicio, destinadas a mejorar la calidad de la atencién, la concientizacién de la comunidad y los cambios de comportamiento necesarios para prevenir la infeccién por el VI y afecciones bucodentales afines. Es nuestro deseo que esta publicacién facilite el logro de estos objetivos y sirva como base para estimular la educacién continuada sobre la repercusién del VIH/SIDA en la préctica de la odontologia y de esa manera contribuir a la equidad y eficiencia a través de la prestacién servicios de calidad y seguros. s c Director Organizacién Panamericana de la SaludADA AOAC ARC CD4+ cpc CMV DNA EIA ELISA EPA ETS FDA HPC HSS IFA IgG OMS ops OSAP OSHA PCR PO. RNA SIDA TB VHB VIH WR GLOSARIO Asociacién Dental Americana Asociacién de Quimicos Analiticos y Oficiales . Complejo Relacionado con el SIDA (Aids Related Complex) Zidovudina Linfocitos T4 Centros para el Control de Enfermedades (Centers for Disease Control) Citomegalovirus Acido Desoxiribonucléico (Deoxyribunucleic acid) Immunoassay Enzyme Immunosorption Assay Agencia para la Proteccién del Ambiente (Environmental Protection Agency) Enfermedades Transmitidas Sexualmente Administration de Drogas y Alimentos (Federal Food and Drug Administration) Division de Prevencién y Control de Enfermedades Transmisibles Divisién de Sistemas de Servicios y Salud Inmunofluorescencia Inmunoglobulina A inmunoglobulina G Organizacién Mundial de la Salud Organizacién Panamericana de la Salud Fundacién para Investigacién de Procedimientos de Asepsia y Esterilizacién en el Consultorio . Administraci6n para la Seguridad y Salud Ccupacional (Occupational Safety and Health Administration) Polymerase Chain Reaction Personal Odontolégico ‘ Acido Ribonucléico (Ribonucleic acid) Sindrome de Inmuno Deficiencia Adquirida Tuberculosis Virus de Hepatitis 8 Virus de Inmunodeficiencia Humana Centro Militar Walter ReedINTRODUCCION Esté comprobado que un gran nimero de infecciones pueden transmitirse durante procedimientos relacionados con el tratamiento ‘odontol6gico. Esto no quiere decir que el proceso de tratamiento dental sea el causante de la infeccién, sino que si se tiene en cuenta el drea y el ambiente clinico donde se realizan estos procedimientos, existe la posibilidad de contaminacién con microorganismos patégenos que pueden causar infeccién. La fuente de contaminacién puede ser el paciente o cualquiera de los miembros del equipo profesional codontolégico. Las vias posibles de transmisién son: 1) del paciente al profesional, 2) del profesional al paciente y 3) entre pacientes. La importancia de las enfermedades infecciosas en la practica odontol6gica no se puede ignorar. Se debe aceptar que existe la posibilidad de ‘contaminacién durante algunas fases del tratamiento dental. Por lo tanto el odont6logo debe tomar las precauciones necesarias para protegerse y prevenir la posible contaminacién del personal auxiliar y t€enico, as{ como la de los pacientes que reciben tratamiento en el consultorio. La posibilidad de transmisin del bacilo tuberculoso através de gotitas de saliva y particulas provenientes del sistema respiratorio se conoce desde fines del siglo pasado, Durante los tratamientos odontol6gicos, la saliva y otras particulas pueden ser lanzadas a distancia de la bboca del paciente; el uso de la pieza de mano eléctrica a comienzos del sigio y posteriormente la ~ turbina de alta velocidad han contribuido ala contaminacién del ambiente odontolégico y se ha comprobado que sila turbina usa agua ciertos microorganismos como Serratia marcescens, pueden encontarse en dreas hasta de dos metros de distancia de la turbina,—* {A pesar de que el tema relacionado cob infecciones en general se ensefia como parte de cursos de microbiologfa durante la carrera de odontologia, no se le ha dado suficiente importancia al impacto que éstas infecciones tienen en la préctica ‘odontolégica. Por otra parte la publicidad que se ha dado a ciertos eventos en los cuales el personal ‘odontol6gico se ha visto comprometido como Presunto responsable de la contaminacién al paciente, ha hecho necesario que se lleve a cabo una reevaluacién de los procedimientos para desinfeccién y control de infecciones. La posibilidad de transmisién de infecciones en la clinica dental no es un problema reciente, ni tampoco lo son los procedimientos de esterilizacién o desinfeccién, pero el concepto de “precauciones universales” no era conocido en la forma en que actualmente se recomienda. El material que a continuacién se presenta es un breve resumen de las infecciones que tienen importancia en odontologfa, y que tiene por objeto de recalcar la necesidad de proteccién que se debe tener en el consultorio dental para prevenir su diseminaci6n, Las infecciones con importancia en odontologia pueden clasificarse en tres grandes grupos: a) infecciones de las vias respiratorias, b) enfermedades de la nifez y c) enfermedades transmitidas sexualmente (enfermedades venéreas) w. a) Infecciones de las vias respiratorias Dentro de este grupo, las infecciones més comunes son: El resfriado comin, la sinusitis aguda 0 crénica, la faringitis aguda, neumonia, tuberculosis y la infeccién tuberculosa. El resfriado comiin es una infeccién viral causada por cualquiera de ocho o més agentes virales diferentes conocidos. Algunos de éstos han sido identificados en los atomizadores usados en ‘odontologia; el resfriado comiin es facilmente transmitido de pacientes al personal odontolégico. En ocasiones después del resfriado comin se puede complicar el cuadro clinico con infecciones de tipo bacteriano como la sinusitis aguda o crénica, En Jas mangueras de agua y en los atomizadores usados en odontologia se han encontrado neumococos y Haemophilus influenzae, agentes patégenos presentes en la sinusitis cronica. La faringitis aguda puede ser de origen viral o bacteriano, La infeccién puede ser producida por estreptococo pidgeno que puede estar presente en atomizadores dentales. La neumonia puede ser ccausada por estreptococos, neumococos, Haemophilus influenzae 0 el Pneumocystis carinii El agente responsable de la tuberculosis es el ‘Mycobacterium tuberculosis y puede transmitirse por inhalaciGn de pequefias cantidades de bacilos. ‘Aun cuando los casos de tuberculosis han disminuido considerablemente, existe evidencia de que éstainfeccién puede presentarse con frecuencia en pacientes infectados con VI. Lainfeccién por Mycobacterium tuberculosis es un estado en el cual el bacilo tuberculoso se ha establecido en el organismo del ser humano pero ‘ain no presenta sintomatologia. Esto es importante pues el diagnéstico de éste estado puede ser el indicio de la presencia de tuberculosis. ) Enfermedades de la nifiez Las enfermedades de la nifiez son otra posible fuente de infeccién en el ambiente odontol6gico. Las enfermedades mas frecuentes son: varicela, herpangina, fiebre aftosa, sarampién alemén (cubéola), sarampi6n, parotiditis e infeccién por Citomegalovirus ©) Enfermedades transmitidas sexualmente (enfermedades venéreas) La variedad de las actividades sexuales, especialmente el aumento del contacto orogenital indudablemente aumenta la posibilidad de que ‘muchas enfermedades transmitidas sexualmente presenten manifestaciones orales. Dentro de este grupo existen enfermedades que aun cuando no son transmitidas principalmente a través del contacto sexual como la gingivoestomatitis hherpética y el herpes labial, pueden ser transmitidas por este mismo. Otras son principalmente transmitidas por contacto sexual. Las siguientes enfermedades dentro de estos grupos, tienen importancia en odontologia: infecciones herpéticas, gingivoestomatitis herpética aguda, herpes labial, infecciones intraorales recurrentes, inflamacién dactilar herpética, gonorrea, infecciones por Clamidia, infecciones por Tricomonas, condiloma acuminado, sfilis primaria, secundaria y terciaria, sifitis congénita, mononucleosis infecciosa, hepatitis el sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). ‘ El odontdlogo debe estar capacitado para reconocer las lesiones orales de enfermedades! sistémicas, especialmente aquellas que puedan star relacionadas con enfermedades infecciosas. y ‘tomar medidas para evitar la contaminacién y posible transmisién de estas enfermedades en el ambiente clinico. El odont6logo esté més expuesto que el piblico en general a contraer ciertas enfermedades infecciosas, como es el caso de la hepatitis B. El virus de hepatitis puede transmitirse ‘con gran facilidad en el ambiente odontol6gico, si no se siguen protocolos de esterilizacién y desinfeccién. ‘Aun cuando hasta el momento las cifras de casos reportados de los profesionales de la salud infectados con VIH como resultado de su ‘ocupacién son relativamente bajos, la posibitidad de contaminacién con el VIH durante 0 en relacién con procedimientos asociados a tratamientos codontolégicos no puede ignorarse. Inicialmente la infeccién por VIH y SIDA se consideraba un problema de carécter médico sin darle mucha importancia al aspecto odontol6gico; quizas porque se crefa era una enfermedad que afectaba solo a individuos con determinados factores de riesgo, porque se ignoraba que pudiera tener repercusién en la cavidad oral. Hoy en dia debe aceptarse que las infecciones por VIH y SIDA es un problema de salud piblica en todo el mundo (2). El odont6logo forma parte del equipo de los profesionales de salud y como tal est expuesto a tratar con pacientes infectados por VIH y enfermos de SIDA que no lo saben o quienes por temor a ser rechazados en la consulta, no declaran su condicién ‘Actualmente se sabe con certeza que el VIH/SIDA. tiene manifestaciones orales. El odontélogo puede 90 Perinatal 30 Relacién (Sexual) (Vaginal) (Anal) Uso de drogas intravenosas: intercambio de agujas, ete. Profesionales de la salud: pinchazos, ete. Fuente: Chin J. Present and Future Dimensions of the HIV/AIDS -Pandemic La transmisién por contacto sexual tiene una cficacfa mucho menor comparada con las anteriores. Sin embargo, el riesgo depende en parte del tipo y nimero de contactos sexuales. ‘Se ha demostrado que es mucho més probable que hombres infectados transmitan el virus a mujeres, a que mujeres infectadas transmitan el virus @ hombres a través del contacto sexual genital (8). Infeccién por VIH en Nifios El caso de infeccién pediatrica se define cuando ‘cure en nifios menores de 13 aos (9), El medio mas comiin de transmissi6n es de una ‘madre infectada al nifio durante el embarazo o en el momento del parto. También se han reportado casos de transmisién por lactancia y por transfusions con sangre de personas énfermas con SIDA. ‘ Las manifestaciones clinicas son similares a las de los adultos: Fiebre, diarrea crénica, linfoadenopatias y candidiasis bucal. Los nifios infectados son susceptibles a la mayoria de las, infecciones oportunistas que se ven en adultos infectados. El VIH y el sistema inmunitario Las células del cuerpo que principalmente atacan el VIH son los linfocitos T auxilares y las células 14 fagocitarias conocidas como monocitos. En un sistema inmunitario sano, los monocitos/ macr6fagos defienden el cuerpo buscando y climinando las particulas extrafias y las células rmuertas 0 infectadas. El cuerpo se defiende también produciendo protefnas especiales, lamadas anticuerpos, para protegerse contra sustancias extraias (conocidas colectivamente como antigenos). La infeccién por el VIH interfiere con estos dos procesos, deprimiendo gradualmente el sistema inmunitario. Las células que producen anticuerpos son un tipo de globulos blancos conocidos como linfocitos B. Estas células producen anticuerpos especificos del antigeno que procuran destruir y algunas ‘memorizan el antigeno que han encontrado, lo que permite al sistema inmunitario reaccionar rapidamente ante el mismo en caso de reaparecer hasta afios después, Otros tipo de linfocitos importantes en el sistema inmunitario son las células T, que circulan por el torrente sanguineo y se concentran en sitios invadidos por un organismo extrafio. Ademés de actuar como destructores especializados y ayudar a las células B a elaborar anticuerpos, los linfocitos T coordinan la respuesta del sistema inmunitario ante el antigeno y apagan el sistema cuando pas6 el peligro. Algunas células T también memorizan los antigenos que se encontraron.El linfocito T que regula y coordina las otras células se Hama linfocitoT auxiliar 0 colaborador y es el blanco principal del VIH. El virus irrumpe en la célula y produce un caos en todo el sistema inmunitario al inmovilizar todas las otras células que dependen del linfocito T auxilia. (El linfocito T auxiliar, cuyo nombre completo es célula CD4+, tambien se conoce como célula CD4+). El VIH engafia ademds al sistema inmunitario al cambiar constantemente y volverse irreconocible para los anticuerpos elaborados en su contra. Una vez introducido en la célula CD4+, el VIH usa la maquinaria de la célula huésped para reproducirse répida y masivamente, Los nuevos virus forman yemas sobre la superficie de la célula hhuésped antes de introducirse en el torrente circulatorio para invadir a otras células. Un niimero muy bajo de células CD4+ en la sangre indica un sistema inmunitario deprimido e implica que la persona no esté en condiciones de luchar contra las ‘enfermedades 0 infecciones que normalmente presentarian pocos problemas. Los monocitos y macréfagos también atraen al VIH, si bien éste no los destruye de la misma forma que a la células CD44. En cambio, se cesconde en ellos y es portado al cerebro, los, pulmones y otras partes del cuerpo, especialmente los ganglios linféticos. Pruebas de Diagnéstico Pruebas Serolégicas Una vez que el VIH se aisl6, se desarrollaron diferentes pruebas serol6gicas para detectar su presencia. Las pruebas iniciales son del tipo “EL (Immunoassay) que es un término genérico'para identificar varias pruebas, entre las cuales se encuentran: “Enzyme Immunosorption Assay (ELISA), “Rapid Test” y “Simple Test”; resultados serol6gicos positivos en estas pruebas deben ser confirmados con exdmenes mas complejos. La primera prueba (ELISA) tiene relativamente baja especificidad y por lo tanto un porcentaje alto de falsos positivos en zonas de baja incidencia. El siguiente grupo de pruebas se denomina prucbas cconfirmatorias. Dentro de este grupo se incluyen el amado “Wester Blot” y las pruebas de inmunofluorescencia cominmente denominadas “IFA” (7). Estas pruebas existen para confirmar/ = 1 mes 2 © + Fiebre >=1 mes 2 © + Caquexia o pérdida de peso >10% 2 C + Astenia >= 1 mes 2 C + Dermatitis persistente 2 C + Anemia, Linfopenia yio trombocitopenia 2 C + Infiltrados intersticiales difusos ylo 2 bilaterales © + ‘os persistente 2 Total Mis: Diagnéstico serolégico positivo. Se excluyen: Cénceres, quimoterapia o tratamientos esteroidales o cuando la condicién listada sea por causa conocida no asociada ala infeccién por VIH.Tabla 4. Esquema de Etapas del Sistema Walter Reed* Los pacientes en los grupos II y II se deben clasificar en base a la evaluaciGn de los resultados del Laboratorio. Seropositividad Linfoadenopatia. erénica ©D 4+ (e61/mm*) ‘Hipersenaibilidad Candidiasis bucal Otras Inf. Oport. ‘en 1989 una definicién de caso que requiere de una prueba serol6gica positiva para el VTH, mas la presencia de una combinacién de una o més de las ‘manifestaciones clinicas asociadas a etapas avanzadas de la infeccién por VIH (Tabla 3). Estas ‘manifestaciones estén basadas en tres grupos escalafonados de acuerdo a su peso relativo en forma decreciente. En adultos, un caso de SIDA se establece cuando el paciente es VIH positivo y tiene 6 0 més puntos de acuerdo a como se enuncia cn la Tabla 3, Esta definicién ha sido modificada para uso en algunos paises de las Américas. Sistemas de Clasificacién de Estados Progresivos o Por . Etapas ‘Ninguna de las definiciones de caso presentadas, hace mencién de los diferentes estados clinicos de la infeccién por VIH, debido a que ninguna utiliza” alguna medida de Ia severidad de ta inmunosupresién, como el nivel de los linfocitos T D4 ‘ Los sistemas de clasificacién por etapas proporcionan un marco conceptual para el cuidado clinico de los pacientes infectados con el VIH, para investigaciones, ensayos clinicos, establecer prondsticos mis confiables etc. (16,17). Los sistemas més utlizados son los del Centro Médico Militar Walter Reed (WR) y el de los Centros para cel Control y Prevencién de Enfermedades (CDC) (Tablas 4 y 5). El sistema de etapas 0 estados de la infeccién WR fue implementado en 1985 (18,19) y da uniformidad para la evaluacién clinica y cuidados de los pacientes (20), pero no cumple con los criterios de aplicabilidad universal, pues requiere del apoyo de exémenes de laboratorio (Tabla 5). En el sistema de los CDC los pacientes se clasifican en cuatro grupos, en base a signos clinicos, s{ntomas y a la ocurrencia de infecciones oportunistas y neoplasias malignas (17). Este sistema tiene el inconveniente de ser primordialmente descriptivo y en consecuencia, no cumple los crterios de prediccién que son esenciales para un sistema de clasificacién por tapas. Tabla5. Resumen del Sistema de Clasificacién CDC para Relacién de Enfermedades con 1a Infeecién por VIH Grupo, Infeccién aguda Grupo Il. Infeccién asintomiética* Grupo IIL. Linfoadenopatia generalizada persistente* Grupo IV. Otras enfermedades ‘Subgrupo A. Enfermedades constitucionales Subgrupo B. Enfermedades neurol6gicas Subgrupo C. Infecciones secundarias Categoria C-1.Infecciones secundarias escalafonadas cn la definicién de CDC para vigilancia del SIDA. Categoria C-2 Otras infecciones secundarias Subgrupo D. Cénceres secundarios Subgrupo E. Otras condiciones. Los pacientes en los grupos ILy III se deben clasificar en base a la evaluacién de los resultados del Laboratorio.En la categoria C-2 se incluyen algunas ‘manifestaciones bucales tales como leucoplasia vellosa y candidiasis oral. Patrones de transmisién La Onganizacién Mundial de la Salud ha descrito ‘res categorfas o patrones principales de la epidemiologia del SIDA (Tabla 6) La propagacién mundial del VIH a gran escala comenzé posiblemente a finales de la década de los setenta 0 a principios de los afios ochenta. En ‘América, Australasia y Europa occidental el virus aparecié en éreas urbanas, principalmente en ‘Tabla 6. Patrones de Transmisién Patron I Patrén IL hombres que tenfan relaciones sexuales con otros hombres y en personas adictas alas drogas inyectables, como la heroina. Es muy probable, sin embargo, que en el Africa subsahariana la epidemia hhaya empezado una década més temprano como infeccién de transmisién sexual entre hombres y ‘mujeres. En la actualidad el VIH se ha diseminado a todos los continentes (figura 1) y a mediados de 1994 el Programa Mundial del SIDA (PMS) de la (OMS estimaba que el nimero de personas infectadas desde el comienzo de la pandemia superaba los 16 millones. De este nimero estimado de infecciones, se calcula que 13 millones han sido adultos y mas de un millén nifos (cuadro 1). Patrén IT ‘* Propagacién en los afios | * Propagacién comienzaen | + Propagacién comienza a 1970 7 afos 1980. + Predominio homosexual y drogadicto endovenoso. +" Bajo poroentaj heterosexual. presente. Relacién hombre: mujer de casos 15:1 a 9:1 es de 1:1. ‘Transmisién perinatal poco comin, Prevalencia de VIH en. poblacién total adulta comin. ‘menor del 1%. ‘ Prevalencia supera al ‘50% en hombres con muchos compafieros sexuales y en drogadiotos| + Prevalencia es mayor en adultos de zonas urbanas ‘endovenosos que ‘comparten jeringas. 25 020%. los afios 1970. Predominio heterosexual | + Pocos casos. Homosexuales escaso poreentaje. Drogadioto endovenoso esté ausente oes muy baja. Uso de agujas sin, esterilizacién en no drogadictos. ‘Transmisién perinatal Prevalencia en poblacién ‘total adulta mayor del 1%. Inicio de los afios 1980. + Las rutas de transmisin homosexual, heterosexual © endovenosa se han documentado solo reclentemente. ‘Transmisién sanguinea | + Casos iniciales corresponden a viajeros de las zonas donde la infeooién por VIH es mas prevalente Relacién hombre: mujer | * El ntimero de casos en hemofilioos representa el grupo de riesgo principal en zonas bajo patrén III. E.UU. de América Canada, Europa occidental, | del Caribe. Emergente en partes de América Latina. | Asia. Presente en zonas de Sudéfrica. ‘Africa subsahariana, paises | Europa Oriental, ‘Mediterréneo Oriental, Norte de Africa, Asia, y zonas del Pacifico.‘A medida que ha aumentado ta transmisin sexual dde VIH, la diferencia entre el nimero de mujeres y hombres infectados se ha hecho menos marcada. ‘Actualmente se calcula que la razén de hombres a ‘mujeres con infeccién por VIH es de 3:1 (cuadro 1), EL PMS estima que para el aio 2000 el nimero de casos nuevos de infeccién en la mujeres se tasa de infeccién en mujeres se acompafia de un ‘aumento del niimero de ntios que nacen infectados. Hasta la fecha, aproximadamente un millén de nifios han adquirido la infeccién por VIH a través de la transmisiGn perinatal. Estos nifios 210000«=gOST2 of hives siesharana Smiores >1mlores 210376 a Asia erie! y ube. 2 mores 730000 002 Ss Asia oa y Potion octal 00" 1 909 3 BS Europa onal y Asa conta! 500001 3.000 2580 78 fives ct nore Medteréne oerisl 75000 10 000 160 2 Tota monde! 14000000" s22milores 5 6 % “Incluye las defunciones. ‘Estos datos abarcan hasta el 4 de enero de 1994. Fuente: Referencia 21 y 22 19III. El SIDA en América Latina y el Caribe Epidemiologia del VIH y el SIDA en América Latina y el Caribe Del total de 941 480 casos de SIDA notificados oficialmente a principios de septiembre de 1994 ‘por los Paises Miembros de la OMS, més de 50% corresponden a América del Norte, América Latina yeel Caribe. A mediados de 1994, el mimero acumulado de casos de SIDA notificados en las Américas ascendfa a 480 138. Es muy probable que el ntimero verdadero de casos acumulados en los ttimos 12 affos sea cerca del triple de la cifra notificada oficialmente. Se estima que solo en ‘América Latina y el Caribe los casos de SIDA son cerca de 240 000. Por otro lado, se ha calculado mediante diversos métodos de andlisis que el rnémero acumulado de portadores de VIH en las Américas es de 2,5 millones y que la gran mayoria ain no presenta las manifestaciones caracteristicas del SIDA. De estas personas infectadas, alrededor de un fill6n y medio se encuentran en América Latina y el Caribe, donde también hay indicios de ‘que la infeccién se sigue diseminando répidamente centre la problacién heterosexual. Las cifras estimadas y proyectadas de adultos infectados en el mundo indican que es posible que en América Latina se produzca un ligero descenso 0 una estabilizacin desde mediados de los afios noventa hasta el final del periodo analizado. En cambio, los casos de SIDA estimados y proyectados tendréin una tendencia ascendente durante toda la década de Jos noventa, pese ala estabilizacién del nimero de casos nuevos, debido al largo periodo de incubacién de la enfermedad {A juzgar por los datos disponibles sobre los casos de SIDA notificados, por factor de riesgo, en las diversas subregiones de América Latinia y el Caribe, hay una tendencia general ala estabilizacién y disminucién del nimero de casos por contacto sexual entre hombres, y un marcado aumento de fos casos por contacto heterosexual. En cl Caribe ha habido més casos de SIDA por contacto heterosexual que por contacto homo- sexual o bisexual a partir de 1987, y en América Central se ha observado el mismo fenémeno a partir de 1988. En las otras subregiones, los casos de SIDA atribuibles al contacto homosexual 0 bisexual siguen siendo més numerosos que los. atribuibles al contacto heterosexual, pero el ‘marcado aumento de estos iltimos y la 20 estabilizacién o disminucién de los primeros en afios recientes sugieren que en 2 6 3 aos los casos de SIDA ocasionados por contacto heterosexual serén ‘mas numerosos que los ocasionados por contacto homosexual o,bisexual. Si se tiene en cuenta que el periodo de incubacién del SIDA es de varios afos, se puede afirmar que actualmente la mayoria de las personas que se infectan con VIH en la Regién se contagian por contacto heterosexual. La razén de infecciGn por VIH en hombres y mujeres es de 1:1 en algunas subregiones, entre ellas ‘América Central y el Caribe, En otras, como el Area ‘Andina, esta razén sigue siendo elevada (12:1). Desde hace varios afos la raz6n muestra una tendencia descendiente debido al aumento de casos ‘en mujeres y el consiguiente aumento de la transmisién de madre a hijo. En algunos paises ya se ha verificado un incremento progresivo del nimero de casos de SIDA en mujeres y nifios menores de 2 alos (figura 2) Se estima que en el hemisferio ‘occidental hay de 300 000 a 500 000 mujeres, portadoras de VIH y que de ellas 150 000 viven en ‘América Latina y el Caribe (23). La vigilancia activa de la infeccién por VIH en pacientes que acuden a las clinicas de ETS en diferentes partes de la Regién sugiere que de 2.@ 14% de estas mujeres pueden estar infectadas por el virus. En estudios realizados en mujeres cembarazadas atendidas en clinicas de atencién prenatal de 1990 a 1992 se encontraron prevalencias de infeccién de 8,0 a 10,0% en Haitt; 4,0% en San Pedro Sula, Honduras; 3,0% en Santos, Brasil; 2,9% en las Bahamas y 1,3% en Santo Domingo, Repiiblica Dominicana. Otro indicio de que la propagacién de la pandemia esté afectando a la problacién general proviene de un estudio realizado . en 1991, enel cual se encontré una prevalencia de infeccién de 0,6% entre los empleados municipales de la ciudad de Guatemala (22). La infeccién por VIH en personas adictas alas drogas inyectables es un problema creciente, al ‘menos en ciertos paises. Algunos ejemplos son la ‘Argentina, donde la prevalencia de VIH en este grupo oscila de 30 a 50%, y el Brasil, donde la misma oscila de 20 a 60% (24) en los grupos estudiados. En el Cono Sur como un todo, (Argen- tina, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay), el uso de drogas inyectables se ha identificado en aproximadamente 25% de los casos de SIDA notificados y es, por consiguiente, el segundo factor de riesgo en importancia después de la transmision por contacto homosexual o bisexual.Los casos de SIDA atribuibles a transfusién sanguinea en México alcanzan a 15% de los 14 283, casos acumulados hasta septiembre de 1993. En ese pais el uso de drogas inyectables es el tercer factor de riesgo en importancia después del contacto homosexual y bisexual y de las relaciones heterosexuales. El suministro de sangre més segura a raiz de la legislacin de 1987 que prohibic la comercializacién de la sangre parece haber levado a una reduccién de este tipo de transmisién, pero esta reduccién solo se puede demostrar gréficamente 3 6 4 aflos después de Ia legislacién citada, En algunos paises menos desarrollados, la transmisin sanguinea es responsable de 10% de los casos de SIDA, como minimo, y de aun més en ciertos grupos de poblacién. Por ejemplo, 14% de todos los casos de SIDA que se notificaron en México en 1991 se debieron a transfusién, pero entre las mujeres este tipo de transmisién fue responsable de mas de dos tercios de todos los casos. En la Repiiblica Dominicana la transfusién de sangre es responsable de 5% de todos los casos de SIDA y de 35% de los notificados en mujeres de 25 a 35 afios de edad (25). Figura 2. Casos de SIDA en mujeres y casos de transmisién perinatal en América Latina y el Caribe, 1987 a 1992 3500 = 7700 3000 600 @ 2500 . 500 = 2 e s _ 3 = 2000 * 400 & 5 a a 5 @ 1500 mm 300 3 3 : == 5 & 1000 ‘ 200 § ie = e 5004[ |. 100 0 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 Afio Casosen mujeres [} Transmisién perinatal 21IV. Manifestaciones orales por infeccién con el Virus de Immunodeficiencia Humana y su tratamiento La cavidad oral es susceptible de ser asiento de enfermedades relacionadas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y de muchas otras lesiones que estén asociadas al sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (26-28). Aun cuando se puede decir con certeza que los. profesionales de la salud estén mas conscientes de las manifestaciones orales relacionadas con el VIH, con frecuencia estas lesiones pueden pasar desapercibidas 0 confundir su etiologia con otras afecciones. El tiempo transcurrido entre la infeccién con VIH y la manifestacién oral varia considerablemente. Sin embargo, hay suficiente ‘evidencia para apoyar el concepto de que las lesiones orales son una indicacién temprana de inmunosupresién. El diagnéstico temprano de VIH/SIDA es vital para referi al paciente para que obtenga el tratamiento médico y consejo adecuados. El odont6logo puede prestar una ayuda valiosa en reconocer seftales y sintomas y lesiones intraorales que se han ‘dentificado como relacionadas con el VIH/SIDA. Las lesiones orales relacionadas con VIH/SIDA pueden clasificarse en micticas, virales, bacterianas, neoplasicas y varias. Infecciones Micéticas La candidiasis es la infeccién micStica intraoral imés comin en pacientes infectados con VIH. Se ha reportado otras como eryptococcus neoformans, histoplasmosis, Desde que se notificaron los primeros casos de SIDA, en 1981, se sabe que la candidiasis bucal esté relacionada coftel sindrome. La presencia de candidiasis bucal en personas que. reportan comportamientos asociados ala transmisién de VIH. que parezcan estar sanas podria ser uno de os primeros signos de inmunosupresin debida a la infecci6n por el VIH. Se ha notificado una prevalencia de candidiasis del 30 al 90% en los pacientes infectados por el VIH 27,2930). Las manifestaciones de la candidiasis bucal varfan de acuerdo a su género; la més comin es la infeccién pseudomembranosa (conocida también como algodoncillo), (Figuras 3 y 4). Esta lesién 22 aparece en la mucosa como una placa color crema con aspecto de cuajada. Se extirpa fécilmente, pero a ‘menudo queda una superficie sangrante. Esta condicién esté asociada a una supresién inicial y progresiva del sistema immune. En cambio, la candidiasis hiperplasica, conocida también como candidiasis leucoplisica, es blanca y dura y no se puede remover, Este tipo esté asociado a supresion severa del sistema immune y enfermedad por VIH de larga duracién (Figura 5), La tercera forma de rmanifestacién de la enfermedad es la candidiasis eritematosa (atréfica), que aparece en forma de ‘manchas rojas, visibles durante las etapas iniciales de la enfermedad por VIH (Figura 6). Estas esiones pueden encontrarse en la mucosa bucal, en el paladar duro, en el paladar blando o en el dorso de la lengua. La queilitis angular es una manifestacién de la enfermedad y se presenta como fisuras,eritema 0 ulceracién de las comisuras labiales, (Figura 19). Puede presentarse durante periodos inicial y de VIH progresivo, algunas veces en conjunto con Xerostomia, Tratamiento El tratamiento de candidiasis bucal se hace a base de agentes antimicdticos por via sistémica 0 t6pica. La candidiasis pseudomembranosa y la candidiasis critematosa pueden tratarse por via sistémica 0 tépica, cen tanto que para la candidiasis hiperpldsica el ‘tratamiento por via sistémica es més efectivo. El tratamiento de la candidiasis bucal debe continuarse por dos o tres dias después de la desaparicién de las rmanifestaciones clinicas. _-Los agentes antimicéticos mas comunes son: - Nistatna (pastillas) 200.000 unidades, cuatro a cinco veces al dia - Nistatina (suspensién oral) 100,000 u/ImL, SmL. cuatro veces al dfa, enjuagando por dos minutos y luego deglutiendo la solucién. « Nistatina (supositorios vaginales) 1000.00 unidades, tres a cinco veces al dia. Uso sistémico: = Ketoconazol tabletas de 200 mg, una tableta al dia - Fluconazol tabletas de 100 mg, una tableta al dia. El tratamiento de la queilitis angular es con aplicaciones tépicas de unguentos a base de Clortrimazol al 1%, Miconazol al 2% o Nistatina ccuatro veces al dia.Neoplasias Las principales neoplasias vinculadas con la infecci6n por VIE son el sarcoma de Kaposi, linfomas y carcinomas (13). El sarcoma de Kaposi es la neoplasia intrabucal ‘més comdn relacionada con et SIDA. y el linforia no-Hodgkin es el que se ha notificado con més frecuencia asociado al VIH, (Figura 14). El aspecto clinico, la localizacién y los sintomas del linfoma rno-Hodgkin pueden ser muy similares a los del sarcoma de Kaposi. Es muy importante realizar un diagnéstico definitivo, pues el tratamiento recomendado para ambos tumores es muy diferente, Se necesita biopsia para confirmar el diagnéstico. Inicialmente el tumor puede aparecer como una lesion plana o elevada y es generalmente asintomatico, variando de color rojo a azul y a plirpura. Puede haber dolor sila lesién se ulcera 0 se infecta con candida. El tamafio puede variar de unos pocos milfmetros a varios centimetros, ‘Algunos tumores pueden presentar lobulaciones, El sarcoma de Kaposi afecta frecuentemente las encfas, la mucosa de los carrillos y el paladar blando, o la nariz, (Figuras 15,16,17). También puede estar localizado en la lengua: ademis del sarcoma de Kaposi pueden presentarse otras manifestaciones en el mismo paciente como petequias en el paladar, pérpura idiopética trombocitopénica y queilitis angular (Figuras 18 y 19) (Brahim). El carcinoma de células escamosas es el tumor maligno intrabucal més comtin de las personas que no estén infectadas por el VIH y que no tienen ninguna otra enfermedad. Sin embargo, este tumot no es tan comin en los pacientes con SIDA como el sarcoma de Kaposi y el iinfoma no-Hodgkin. El lugar de la cavidad bucal donde se observa con mayor frecuencia el carcinoma de célas escamosas vinculado con Ia infeccién por el VIF es la lengua (34), Tratamiento para neoplasias El tratamiento para el sarcoma de Kaposi intraoral consiste en ~~ Radiacién terapéutica = Extirpacign quirirgica = Inyecciones dentro de la lesi6n con un agente quimoterapéutico como Sulfato de vinblastina 0.1 mg/ml. por cada centimetro cuadrado de lesion. 23 Infecciones Bacterianas ‘Varios tipos de bacterias se han vinculado con las infecciones bucales en pacientes con SIDA. Las infecciones bacterianas bucales més comunes se rmanifiestan en forma de enfermedades periodontales. En la cavidad bucal de pacientes con SIDA se han observado formas no comunes de enfermedades periodontales y gingivales parecidas ala gingivitis ulcerosa aguda necrosante, (Figuras 7,8 y 9). Estos pacientes tienen dolores agudos, encfas hiperémicas, hemorragias esponténeas y una répida progresién de la enfermedad que causa extensa destruccién de tefidos blandos y 6se0s. La importancia clinica de esta condicién es que est asociada a una supresiGn severa del sistema inmune con recuento celular de CD4 por debajo de 100 células/mm*. [gualmente se pueden presentar otras afecciones de las encfas tales como el critema gingival linear (Figura 10). Esta condicién esté asociada con un aumento en la supresin del sistema inmune y puede ser precursora de periodontitis ulcerativa necrosante. Tratamiento El tratamiento de las infecciones bacterianas se hace por medio de una combinacién de los siguientes métodos: ~ Detartraje de las reas afectadas = Administracién de antibiéticos por via sistémica, Metronidazol en tabletas de 250 mg, ‘una tableta cuatro veces al dfa por cinco dias. ~ Enjuagues bucales con agentes antibacterianos. Gluconato de chlorhexidine al 0,12%, 10 ce dos veces al dia. Infecciones Virales En pacientes seropositivos a VIH se han observado infecciones por varios virus, como Epstein-Barr, herpes simple, herpes 26ster, citomegalovirus y el papilomavirus humano. La descripeién de la leucoplasia vellosa y su relacion con el virus de Epstein-Barr contribuyé al reconocimiento de una manifestacién bucal del VIH (31,32). Estas observaciones se han incluido encel sistema de clasificacién de enfermedades relacionadas con el VIH adoptado por los CDC. Clinicamente, la lesién puede ser uni o bilateral y se presenta cominmente como tna mancha banca ondulada, en los bordes laterales de la lengua (Figura 11). Ademés se han observado lesiones en el piso de la boca, en la mucosa de los carrillos, ena mucosa bucofaringea y en el paladar blando. ‘Aunque las lesiones generalmente son asintométicas, algunos pacientes sufren de rmolestis leves. En la superficie de las lesiones de leucoplasia vellosa a veces se observa una acumulacién de Candida. La presncia de Leucoplasia vellosa puede ser una indicacién tempriana de supresion del sistema inmume. Las manifestaciones clinicas del virus de herpes simple en los pacientes infectados por VIH son diferentes a aquellas que se presentan en pacientes no infectados. En los pacientes infectados por VIH estas lesiones estén restringidas a zonas localizadas Y aparecen como pequefias vesfculas que se unen en pocos dias formando diceras superficiales. La mayoria de las lesiones duran de 7 a 14 dias, con pocas molestias para el paciente y sanan sin dejar cicatriz. Sin embargo, en el paciente con sistema inmune deficiente (VIH), estas lesiones pueden ccurrir en cualquier parte de la boca, especialmente el paladar, labios y éreas alrededor de la boca (Figura 12). Generalmente son lesiones de 0,5 a 3,0 cm de didmetro. Las ilceras son profundas, muy dolorosas y pueden persistir por varias semanas G3). El papilomavirus humano coménmente se encuentra en grupos de hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres y pacientes infectados con VIH. El virus puede producir Imanifestaciones orales en la forma de condiloma acuminato (Figura 13),"verrugas” ¢ hiperplasia focal epitelial (34), Tratamiento El tratamiento de condiloma acuminado es por extinpacién quirirgica de la lesién, pero la recurrencia es bastante comin, 5 En casos de infecciones virales por herpes simple recurtente, el uso de Acyclovir en tabletas de 800 mg cuatro veces al dia por dos semanas puede reducir la severidad de la lesién. La leucoplasia vellosa generalmente no se trata, debido a la recurrencia una vez. que se ha descontinuado el tratamiento. Otras lesiones orales menos frecuentes Muchas otras lesiones orales han sido reportadas ‘como asociadas con infeccién por VIE. Entre estas se encuentran tas ticeras aftas recurrentes. Inicialmente las lesiones aparecen como pequefias pépulas que se ulceran y pueden alcanzar un tamatio de 0.3 a 1.0 em Figuras 20 y 21. Regularmente cicatrizan en 7 a 14 dias. Sin embargo, en el paciente infectado por VIH estas llceras son més grandes y dolorosas y pueden interferircon el lenguaje y la deglucién. Ocasionalmente pueden necrosarse, lo cual dificuta el diagndstico, en este caso la biopsia esta indicada para descartar otra enfermedad. tras condiciones asociadas a infeccién por VIH incluyen el agrandamiento de las gléndulas parotidas (figura 22) y xerostomia, el cual ha sido reportado en 10 % de los pacientes infectados por VIH (8). ‘Tratamiento para lesiones oralet diversas E] tratamiento para el agrandamiento parotideo y la xerostomia se hace por medio de substitutos de saliva artificial, chupar dulces sin azucar y medicamentos con posible accién colinérgica (pilocarpina). El tratamiento de aftas ulcerosas grandes consiste en administrar glucocorticosteroides por via sistémica y/o t6pica. (prednisona en tabletas 0 elixir de dexametasona. 24Figura 4. Candidiasis pseudomembr Tabial en un vardn de 41 aios de la enefa y la mucosa edad con SIDA y linfoma. Figura 3. Candidiasis pseudomembranosa de Ta fengua en tn nos Jaren de 49 afios con sindrome de inmunodetieiencia udlguiridla (SIDA, Figura 6. lengua de Figura 5. ‘Canaidiasis hiperplisiew en un var6n de 27 ios de edad con Candidiasis eritematosa (atrofiea) en 1a SIDA tun hombe con SIDA y con sarcoma intraoral de Kaposi Figura 7. Periodontitis ulcerosa necrosante: Vi paciente de 400 25Figura 8. Figura 9. Periodontitis ulcerosa neerosunte: Vista bueal en el mismo Periodontitis ulcerosa neerosunte en un paciente de 23 aos wviente con SIDA con destruccién rapids localizada del hueso Figura 11 Leucoplasia vellosa en el horde fateral dle lt Fengua de un hombre de 37 aos con SIDA y con infeceidn del virus Epsein-Barr Figura 10. Eritema gingival linear, Esta condicvin esti asoctads con un cumento ea la supresién del sistent inmume y puede set precursora de periodontitis ulerativa necrosamte (un paciente lo 20 hos ue edad con inteecivin de SIDA, Figura 12 LLesiones coalescentes de herpes simple en ef fabio de un vombre de 40 aus con SIDAFigura 13. Figura 14. Condiloma acuminado en la mucosa bucal de un hombre de—_Linfoma no-Hodgkin involuerando la encia bucal y ka 2 aos de edad VIH-positivo y con virus de papiloma palatina de un hombre de 30 afios de edad con SIDA. Esta nano, masa era de 2 2m, y en una semana crecis a aproximadamente 6 x 6 em. La masticacidn y la deglucion se hivieron diticiles Figura 15. Figura 16. Sarcoma macular de Kaposi sobre el paladar de un hombre Sarcoma lobulado de Kaposien Ia enefa de un hombre de 24 aos con SIDA y lintoma, ahos de edad con SIDA y linfoma. Figura 17, Sarcoma de Kaposi en ta punta de kt nariz de un varén con sipa. 27Figura 18. Figura 19. Petequias palatinas. en un paciente con SIDA. sarcoma ue Quetltis an Kaposi y pirpura idiopitica trombocitopénica. die 4 afios de edad von SIDA y sarcoma de Kaposi intraoral aren kt comisura labial de un hombre Figura 20. Figura 21. Afta ulcerosa grande y recurrente en la mucosa Arta uleerosa de gran tamao y muy doloross en ef paladar labial de un hombre de 34 aiios de edad con SIDA. blundo dereho, Duracién de seis semanas. Figura 22. indamiento parotideo hitateral en un mu afios de edad con SIDA, Nota: Fotogratias a color cortosia del Dr. Jaime S. Brahim, Instituto Nacional de Investigaciones Odontoldgieas, Instituto Nacional ‘de Salud. Estadox Unidos de America 28Control de infecciones en odontologia El riesgo de transmisién de ciertas enfermedades durante procedimientos relacionados al tratamiento odontolégico ha cobrado especial interés en el profesional y en el piblico en general, Existe evidencia cientfica que apunta hacia un mayor riesgo de infeccién durante la practica clinica de la ‘odontologia: se ha observado que el personal ‘odontolégico tiene una mayor incidencia de hepatitis B. herpes y otras infecciones que la poblacién en general. No se puede negar que el interés suscitado en Ja poblacién se debe, en parte, a la cobertura periodistica recibida por el caso de un odontslogo ue aparentemente infect6 con el VIH a sus pacientes durante la administracién de tratamiento, ‘Como consecuencia, la profesién se ha dedicado en Jos altimos 3 afios a Ia reevaluacién de la préctica de Ia odontologia en lo que se refiere a précticas y procedimientos que minimizen la posibilidad de contaminacién por agentes infecciosos durante el tratamiento odontol6gico. La aplicacién de estas, précticas y procedimientos durante la prestacién de tratamiento se conoce como “precauciones universales.”| El elemento basico en el concepto de precauciones tuniversales es la imposibilidad de saber a ciencia, cierta si un paciente es portador de un proceso infeccioso; por lo tanto, todo paciente debe ser considerado como posible transmisor de infecciones. En consecuencia, todo paciente debe ser tratado bajo las méximas condiciones clinicas que prevengan la ‘contaminacién del profesional odontolégico 0 de: otros pacientes. Es justo mencionar que el concepto de precauciones universales NO justifica Ia necesidad de tomar precauciones adicionales si el profesional odontolégico sospecha que el paciente es portador de una enfermedad infecto-contagiosa. ‘Todo paciemte debe recibir'el mismo procedimiento: las variaciones en el protocolo del control de infecciones estén dictaminadas por ql procedimiento codontolégico y NO por el tipo de paciente (35). Prdcticas recomendadas para el control de infecciones en odontologia, 1993 El concepto de precauciones universales enmarca un arupo de recomendaciones y regulaciones preparadas por varias organizaciones profesionales, ‘agencias de salud piblica y laborales del gobiemo estadounidense, y organizaciones internacionales. Por ejemplo tanto la Asociacién Dental Americana 29 (ADA) y los Centros para el Control y Prevencién de las enfermedades (CDC) han preparado y difundido recomendaciones a utilizarse durante la prestacién de tratamiento odontolégico. Recomendaciones similares han sido preparadas por la Organizacion Muidial de la Salud (36). La Administracién para la Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) del gobiemo norteamericano ha producido regulaciones de carter mandatorio encaminadas @ la proteccién de los individuos que trabajan en consultorios 0 clnicas en donde, por razones de su ocupacién, exista la posiblidad de contaminacién con agentes infecciosos. El consenso general en todas estas recomendaciones y regulaciones es que el personal odontolégico y los pacientes estén expuestos a una variedad de tmicroorganismos, através de contacto con sangre contaminada, secreciones orales o respirators, si no existen procedimientos y barreras que impidan dicho contacto, Los microorganismos més comunes incluyen viruses como el de Ia influenza, hepatitis B (VHB), C (VHC), herpex simplex (tipo Ty 1), y el de la inmunodeficiencia humana (VTH); y bacterias ‘como estafilococos, estreptococos y el mycobacte- rium tuberculosis. El contagio puede establecerse por contacto directo con sangre, fluidos orales u otras secreciones, 0 por contacto indirecto con instrumentos, equipo y superficies ambientales contaminados, Sin embargo, para que exista infeccién se require que tres condiciones esten presentes: 1) un huésped susceptible, 2) un agente ppatégeno con suficiente infectividad y en niimero suficiente para producir la enfermedad, y 3) una puerta de entrada en el huésped. (Esto se conoce como la cadena de infeccién). Las estrategias cfectivas para el control de la infeccién estan ‘encaminadas a romper uno o més eslabones de esta cadena, El uso de estrategias efectivas debe reducir el riesgo de transmision de enfermedades infecciosas (37.38- 43). ECDC recomienda que se usen precauciones universales rutinaria y consistentemente (37,38) ‘Adem se ha recomendado acciones especificas para reducir el riesgo de transmisién de la tuberculo- sis (44). ‘Transmisién confirmada del virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) La posibilidad de transmisién de infecciones de! profesional de salud al paciente ha sido documentada reportados entre 1987 y1987 en los cuales se describen brotes de hepatitis B en pacientes de una misma consulta (45-4). La falta de reportes similares luego de 1987 puede deberse a varios factores, entre los cuales los més importantes son: 1) el aumento en el ntimero de profesionales inmunizados contra hepatitis B. 2) ¢l aumento en el uso de precauciones universales -por ejemplo el uso rutinario de guantes-, y 3) posibles deficiencias en el sistema de reportaje y confirmacién de casos. (Es més dificil confirmar casos aislados y relacionarlos con un trabajor de salud que brotes epidémicos donde varios pacientes son afectados en un lapso corto de tiempo). El caso de transmisién profesional de salud-paciente mas conocido por el publico es el del odontélogo con SIDA que aparentemente infect6 con VIH a seis de sus pacientes (55,56). Tanto en los casos de VHB. yee de VIH se ha podido determinar que el profesional de salud fue la fuente de infeccién, pero no se ha podido elucidar los eventos que determinaron la infecciGn del paciente. En general, cel riesgo de adquirir una infeccién durante prestacién de servicio dental es mucho més elevada en el profesional de salud que en el paciente. La literatura médica incluye un reporte sobre la transmisi6n del VIH de paciente a paciente en la oficina de un médico cirujano en Australia, (Chant K, Lowe D, Rubin G, etal. Patient-to-patient transmission of HIV in private surgical consulting rooms (letter). Lancet 1993; 342:1548-1549.) La Investigacion de este brote indica que la ‘ransmisién de un paciente a otros cuatro se debid a fallas en el protocoto para el control de infecciones. Otros estudios han reportado la transmisién de patégenos en varios ambientes no- oddontoldgicos (57-59) Vacunas para el personal odontolégico Estudios seroldgicos indican que el 10% al 30% de los profesionales odontolégicos han sido expuestos, al virus de la hepatitis B (39,60). Estos porcentajes son mucho mas elevados que el promedio en la poblacién en general (1%-2%). Esta es una de las razones por las cuales el CDC recomienda que todos los trabajadores, incluyendo el profesional odontolégico, que puedan estar expuestos a sangre ‘ sustancias contaminadas con sangre en el centro laboral sean inmmunizados contra el VHB (39-41), Las regulaciones de OSHA sobre la transmisién de agentes pat6genos en el ambiente Iaboral van més alld y requieren por ley que todo empleador en el sistema de salud oftezca a sus empleados inmunizacin contra la hepatitis B libres de costo, 30 sigs que la naturaleza de su trabajo les expone a contaminacién con el VHB (61). Ademés del VHB. el profesional odontélogico esti expuesto a otro grupo de enfermedades intecciosas prevenibles (62) por lo tanto se recomiienda vacunacién contra la influenza. sarampién, rubeola y téano, Vestimenta protectora y barreras aisladoras El personal odontolégico encargado de proveer servicios dentales clinicos debe usar siempre rantes de latex 0 vinilo cuando haya la Posibilidad de contacto con sangre o saliva contaminada con sangre (63.37.61-39). Los {quantes necesitan estar esterilizados (por el fabricante) si y solo siel tratamiento es de cardcter uinirgico, Eximenes estomatol6gicos y procedimientos no quirirgicos pueden ser realizados con guantes no esterilizados. Las antegjos protectores idealmente deben cubrir no.solo el frente sino la parte lateral. Asistente dental con ropa y elementos protectores, Antes del tratamiento de cada paciente el profesional odontolégico debe lavarse las manos antes de colocarse los guantes. Después del tratamiento y antes de salir del ambiente operatorio, PO debe desechar los guantes y lavarse las manos de nuevo. Este proceso debe repetirse cada vez que el profesional sale y vuelve ‘entrar en el ambiente clinico, Es importante notar que los guantes quirdirgicos no son fabricados para ser lavados luego de su uso: el hétex tiende a formar microporos cuando es expuesto a desinfectantes liquidos e inclusive el jabén de ‘manos (38) y se deterioran cuando son expuestos a ciertos procedimientos térmicos como el autoclave.El tratamiento odontolégico produce una gran ccantidad de aerosol et cual puede contener saliva, sangre, 0 ambas (37.38,31,64.65). Ademas algunos procedimientos clinicos en la odontologia exponen Jos ojos del operador a esquirlas panticulas, provenientes de la boca del paciente 0 de ‘materiales trabajados usando el equipo dental. En consecuencia, para prevenir dato fisico o infeccién através de la conjuntiva, todo PO debe usar anteojos 0 méscara protectores. Estos elementos protectores deben ser desinfectados entre pacientes ‘cuando haya signos visibles de contaminacién. El profesional odontoldgico debe usar bats, rmandiles o blusas desechables o reusables encima de la vestimenta normal (37. 38-39). Estas barreras ddeben ser cambiadas diariamente o cuando haya signos visibles de contaminacién (42). Las barreras reusables deben ser lavadas usando las indicaciones del fabricante de la prenda, del detergente. y del sistema de lavado. Todas estas barreras, guantes, anteojos 0 mascaras protectoras, y batas 0 mandiles DEBEN quitarse antes de salir Gel cuarto operatorio o del laboratorio Cuando se prevee que puede haber contaminacién con sangre u otros fluidos corporales, el personal odontologico debe usar ropa protectora reutilizable ‘odesechable, guantes, mascaras. y antegjos. Las superticies ambientales que sean diticiles de desinfeetar con procedimientos rutinarios simples (ver mis adelante), y en las cuales puede producirse contaminacién (por ejemplo los mangos de ta Iémpara de luz, equipo de rayos X, lémpara de curado de resinas, etc) se pueden cubrir con algdn material de plistico, o papel de aluminio, el cual debe ser descartado entre pacientes. La supeficies ambientales que puedan ser desinfectadas adecuadamente (por ejemplo mesas a1 de trabajo, bandejas de instrumentos) no necesitan ser cubiertas. sin embargo. el profesional ‘odontoldgico tiene la tradicién de cubrir estas superficies para evitar su contaminacién. Se debe tomar en cuenta que si estas Superficies son cubiertas con material no impermeable, deben ser desinfectadas entre pacientes, 1s de la unidad dental que puedan ‘contaminarse con material del paciente, deben (protegerse con material impermeable. Estas deben ‘cambiarse después de cada paciente teniendo en ‘cuenta el usar guantes. Otros procedimientos que pueden disminuir la probabilidad de infeccién son el uso de diques de goma o caucho, el uso de succién de alta potencia y la colocacién del paciente en una posicidn que minimize la formacién de aerosol 0 que n0 se produzca en la cara del operador. Lavado y euidado de manos El profesional odontolégico debe lavarse las manos antes y después de tratar cada paciente y después de tocar con las manos cualquier objeto que pueda estar contaminado con sangre, saliva, o secreciones respiratorias (37.38, 39,42). Las manos deben lavarse después de quitarse los auantes porque estos pueden perforarse durante su uso, y las ‘manos del PO pueden haberse contaminado a través del contacto con material del paciente. El ay jabén eliminan una gran cantidad de microorganismos transitorios adquiridos durante el contacto directo 0 indirecto con el paciente (42); por fo tanto el lavarse las manos con agua y jabdn es adecuado para procedimientos en fos cuales no se prevea contacto con la mucosa del paciente y para aquellos que requieran el uso de guantes. Para los procedimientos quinirgicos, se debe usar la téenica de limpieza por cepillado con un agente antimicrobiano (43)si intes se rompen o pertoran durante el ralamiento, se deben cambiar tan pronto como la iad del paciente asi lo permita, En estas circunstanciay ef PO debe lavarve las manos Cuidadosamente y ponerse otro par de guantes para completar el tratamiento dental. Los PO que en mattis en las manos deen abstenerse de atender pacientes hasta ue la condicién se resuelva (66), Es de notar que toda consulta odontoldgica debe tener un protocolo cel manejo de injurias y exposiciones ocupacionales a sangre u otros fluidos potencialmente infecciosos. La literatura ineluye ias para establecer dichos protocolos (39- lesiones exudantes 0 di Manejo de instrumentos punzo-cortantes Elementos punzo-cortantes como agujas, bisturies, alambres que han sido usados en el paciente deben ser considerados como infecciosos y por lo tanto deben manipularse con cuidado para evitar accidentes y pinchazos (37.38.39) Para disminuir la posibilidad de heridas al limpiar instrumentos punzantes/agudos, el PO debe utilizar guantes fuertes como los de uso doméstico. 32 Los instrumentos deben cepillarse cuidadosamente para remover particulas de material de! paciente que puedan estar contaminadas con sangre 0 saliva, Las agujas dentales nunca deben recubrirse utilizando ambas manos porque esa técnica esté asociada con pinchazos (37.38,39). En estos casos se debe usar la técnica de “cuchara” que utiliza una ‘mano para sujetar la cérpula y un dispositvo ‘mecanico que mantenga la tapa de la aguja en una posicién que permita la insercién del extremo libre de la aguja. Las agujas, bisturfes u otro material punzante descartable deben ser desechados en recipientes apropiados resistentes a pinchazos 0 roturas, y localizados tan cerca como sea posible al sitio donde se utilizan estos instrumentos (37,38,39). No se recomienda doblar agujas con las manos. En procedimientos donde se requiera proveer inyecciones miiltiples, es recomendable recubrir la aguja con su tapa o colocar la c&rpula donde no haya riesgo de injuria al profesional odontol6gico, Esterilizacién o desinfeccién de instrumentos Indicaciones para la esterilizacién o desinfeccién de instrumentos dentales Los instrumentos dentales, al igual que los instrumentos médicos, se clasifican en tres categorias —eriticos, semicriticos 0 no crticos— dependiendo de su necesidad de esterilizacién entre uso y uso (42.68-71) Criticos. Incluyen instrumentos usados para penetrar los tejidos blandos u 6seos, tales como instrumentos para exodoncia, bistures, cinceles para hueso, instrumental para profilaxs, y fresas de operatoria, Estos instrumentos deben esterilizarse después de cada uso.Semicriticos. Incluyen instrumentos que no peneiran los tejidos blandos u Gseos pero que entran en contacto con los fejidos orales, tales como espejos. pinzas, condensadores de amalgama, Estos instrumentos deben esterilizarse después de cada uso. Sin embargo si Jos instrumentos son sensibles al calor producido por el homo de esterilizado o autoclave, se puede usar desinfeccién quimica de alto nivel (ver mis adelante) No-criticos. Incluyen instrumentos o dispositivos {que entran en contacto con fa piel intacta del paciente, tales como los conos de los aparatos de rayos X. Estas superticies presentan un riesgo relativamente bajo de transmitir infeccién y por lo tanto pueden reprocesarse entre pacientes utilizando un nivel de desinfeccién quimica intermedio o bajo (ver més adelante) dependiendo de la naturaleza de Ia superficie y del grado y tipo de contaminacién (42-74), Los elementos no eriticos como Jos controles de aparatos de rayos X. deben cubrirse con plastico. El uso de un control de pie para activar la exposicion de rayos X, evita la contaminacién de Jos controles con los guantes de! operador. 33 Metodos de esterilizacién o desinfeccién de instrumentos dentales Todo instrumento debe ser lavado antes de ser sometido a esterlizacién o desinfeccién. El lavado tiene como finalidad eliminar residuos provenientes de la boca del paciente o de los materiales colocados en ella los cuales pueden servir de vehiculo para microorganismos y/o aislarlos del procedimiento esterilizante 0 desinfectante. Los instrumentos pueden ‘mantenerse en agua antes de lavarse. El lavado puede hacerse con agua y jabén o solucién detergente usando un cepillo 0 un limpiador por ultrasonido. La persona que manipula los instrumentos antes, durante y después del lavado debe usar guantes gruesos apropiados que protegan contra posibles pinchazos. Todos los instrumentos critics y simicriticos deben ser esterilizados rutinariamente usando -vapor bajo presidn (autoclave), calor seco (homo) © vapor quimico. En cada caso se debe seguir cuidadosamente las instrucciones del fabricante. Los instrumentos pueden esterilizarse en paquetes independientes. en paquetes con varios instrumentos o en bandejas. Debe recordarse que la exposicién del instrumento al medio ambiente produce un grado de contaminacién, por lo tanto todo instrumento esterilizado que no se encuentra aislado en una bolsa protectora debe ser almacenado en un ambiente adecuado. El funcionamiento del equipo para esterilizacién debe ser mantenido y regulado periédicamente. Nunea se debe debe utilizar el instrumento més alla del tiempo y volumen sugerido por el fabricante: eso limita la vida del instrumento y puede comprometerel grado de esterlizacién, Para controlar el grado de esterlizacin se puede usar indicadores biol6gicos (por ejemplo pruebas para esporas) (42,75). Un método simple y econdmico para confimar la penetracin del calor a todos los instrumentos es el uso de un indicador quimico colocado dentro del paquete 0 en el centro de los instrumentos sueltos (76), Los germicidas en estado liquid (“esterilizaci6n en fro) tienen muy poco uso en la desinfeccion de instrumental odontol6gico. El procedimiento para ser efectivo puede requerir hasta 10 horas de exposicién al agente quimico y soto en aquellos que estén registrados como “esterilizante/ desinfectante” por la Agencia para la Proteccién del Ambiente (EPA), EEUU. Después del procesoel insirumento debe enjuagarse asépticamente usando agua estéril y secarse: siel instrumento no va usar inmediatamente, debe guardarse en un recipiente ester al pai El uso de indicadores sensibles al calor no aseguran esterilizacion adecuada, pero pueden utilizarse para identificar paquetes de instrumental hhan sido sometidos al ciclo térmico. EI jamiento correcto del esterilizador, debe rutinariamente con indicadores biolégicos (pruebas de esporas), por lo menos Los agentes quimicos “esterilizantes, desinfectantes” se utilizan para producir un nivel alto de desinfoccis sensibles al calor. Para lograr un nivel de scuado se debe seguir instrumentos semicriticos sinieeci6n ad cuidadosamente las indicaciones del fabricante’en traci6n y el tiempo de nies quimicos menos potentes ar instrumentos cuanto a la con Los ro son upropiados para reproc dentales criticos 0 semieriticos. exposicién, Limpieza y desinfeccién de la unidad dental y superficies ambientales Después de cada pacientey al termina las actividades de trabajo dria se deben impiar todas lay supertvies dela unidad y de fos muebles 84 de instrumental utilizando un agente limpidor adecuado. Luego las superficies deben desinfectarse con un germicida quimico de nivel intermedio. Se recomienda usar un germicida que haya sido identificado como “desinfectante hospitalario” y marcado con accién. “tuberculocida.” es decir capaz de destruir mycobucteriums. Sise tiene en cuenta que esta bacteria es uno de los microorganismos mas 1 tuberculocida sea resistentes, es de esperar que efectivo contra otros microorganismos bacterianos virales (66.69-71,77). Una solucién recién Uiluda de hipoctorito de sodio (blangueador 0 lejfa para uso doméstico) es un fa de nivel intermedio efectivo y econémico. La concentracién puede ser entre 300 y 800 ppm (una dilucién de [:100 con agua 1/4 taza de hipoclorito en un galén de agua). Debe tenerse cuidado que el hipoclorito puede corroer algunos metales. sobretodo el aluminio, Las superticies que no pueden desinfectarse, como los controles de la silla y sistemas de fibra dptica, deben cubrirse con papel aluminio o pléstico el cual debe cambiarse después de cada paciente, Para la limpieza general de pisos, paredes y otras. superticies se debe usar desinfectantes de bajo nivel identificados como “desinfectantes hhospitalarios” pero que no son “tuberculocidas' {por ejemplo compuestos de amonio quaternario). Se debe recordar que los desinfectantes de nivel intermedio y bajo no deben ser ustilizados para reprocesar instrumenots criticos y semicriticos Desinfeceién y el laboratorio dental Los materiales de laboratorio y otros elementos yan sido tilizados en el paciente, talesE] mango o mania y el interruptor de la ldmpara dental, deben cubrirse con papel de aluminio 0 Los instrumentos pplastico el cual debe cambiarse después de cada F usados deben paciente colocarse en un como impresiones, registros de mordida, aparatos enous eee protésicos u ortodéncicos, deben limpiarse y limpieza y desinfectarse antes de ser manipulados por el esterilizacién, Ia silla debe desinfectarse personal de laboratorio (78). De igual manera estos elementos deben ser desinfectados antes de volver a ser insertados en la boca del paciente (37). Para evitar dafio en el material, el PO debe seguir las recomendaciones del fabricante en relacién al tipo de germicida apropiado para su desinfeccién, En general un germicida de nivel intermedio (desinfectante hospitalario tuberculocida”) es suficiente, Es imporcante que exista una comunicacion constante entre el personal de laboratorio y la consulta en relacién a procedimientos de desinfeccién y decontaminacién de materiales Uso y cuidado de piezas de ‘Las impresiones y_ mano y otros dispositivos de otros elementos que uso intraoral acoplados a las Se lineas de aire y agua de las registyos de mordida, unidades dentales proteds fias'y La saliva y ottos liquids y detritus de la boca del emovibles, sparatos rycen se pueden acumulr dentro de stem Geben limpiarse y meeinico de la piezas de mano de alta y baja desinfectarse antes velocidad. (EI material es absorvido por presién de ser manipulados negativa al cambiar la velocidad rotacional de los en el laboratorio. elementos giratorios) Esta material puede ser Date Useree Soon transferido a otro paciente si el instrumental no es (| Pahoa) ddebidamente reprocesado (79-81). Debido a que . los agentes quimicos para desinfeccién no logran un buen contacto con las superficies intemnas de estos instrumentos, éstos se deben reprocesar usando calor. 35Se revomienda que entre paciente y paciente se esterilze loy componentes de uso intraoral tales como piezas de mano de alta 0 baja velocidad, y dingulos de profilavisreusables mediante autoclave, homo de calor seco o vapor quimico. Para este procedimiento se deben seguir las indicaciones del fabricante en relacién a la limpieza y lubricacién del instrumental. Pricticamente todas las piezas de mano de alta y baja velocidad en el mercado estadounidense son resistentes a la esterilizacién as compaitias pueden por calor. Ademas muct reprocesar piezas de mano antiguas cambiando ‘aquellos elementos que son sensibles al calor, Aparatos adecuados para la esterilizacién autoclave al vapor, calor seco. Recientemente se esta investigando el papel que cdesempettan las Hneas de agua de las unidades $ dentales como posible fuente de infeccisn, nos estudios miicrobioldgicos han demostrado la presencia de pseudomona y legionella en las lineas de ugua. Sin embargo. las cantidades ‘ontradas no son suficientes para producit infeccién, Las lineas de agua se contaminan ‘mediante aspiracidn de materiales de la boca det paciente. Una medida preventiva podria ser la instalacién de valvulas antiretractoras (de una sola via) (82), Estas valvulas deben seguir ‘mantenimiento adecuado para ast efectividad. 36 Después de cada paciente se debe accionar la pieza de mano de alta velocidad por un minimo de 20-30 segundos para descargar el agua y el aire en el sistema, Este procedimiento tiene por objeto expeler el material del paciente que haya podido entrar en la turbina y en las lineas de aire o agua (81). Sin embargo. el procedimiento no asegura la eliminacién total de microorganismos que puedan haber entrado en el sistema durante el funcionamiento de la pieza de mano dentro de la boca del paciente. El procedimiento debe realizarse teniendo cuidado de no exponer el ‘operador u otras personas con las particulas atomizadas provenientes de la pieza de mano. El procedimiento se debe repetir al inicio del dia de trabajo para disminufr los microrganismos que puedan haberse acumulado durante la noche o el fin de semana (94). Este procedimiento debe hacerse sin la pieza de mano. Algunas unidades dentales son disefiadas con fuente de agua independiente de la linea de agua potable. Estos dispositivos son de mucha ayuda durante procedimientos quirirgicos que requieren solucién salina 0 agua estéril como refrigerante/irigador. Otros elementos reutilizables que entran en contacto con la boca del paciente, tales como las puntas de los limpiadores ultrasénicos de profilaxis y las puntas de las jeringas de agua/aire (jeringa triple) deben ser limpiados y esterilizados después de cada paciente, siguiendo el mismo protocolo ue el uilizado en las piezas de mano (esterilizacin al calor 0 vapor quimico). Se debe consultar al fabricante si existe alguna duda sobre la resistencia al calor de estos elementos, Algunos componentes de la unidades dentales son fabricados con elementos termolabiles (por ‘ejemplo los mangos 0 manijas de la unidad, los tubos de succién, y la jeringa de agua/aire (el componente que no puede removerse de la jeringa), Estos elementos pueden contaminarse, por lo tanto deben ser cubiertas con barreras impermeables (cubiertas de plastico 0 aluminio). Estas coberturas deben ser cambiadas entre pacientes desinfectando el componente con un germicida de un nivel intermedio. Instrumentos desechables Estos elementos 0 instrumentos han sido disefiados para ser usados una sola vez (por ejemplo, copas de profilaxis, dngulos de profilaxis, cepllos, puntas para la succién de alta velocidad, eyectores de saliva y algunas puntas de jeringas de agua/aire). No trate de reprocesar estos elementos.adherente (por ejemplo el periodonto remanente en la superficie radicular) usando friccién 0 un limpidador ultrasénico. Los dientes pueden almacenarse en soluciones de hipoctorito de sodio (en solucidn 1:10) u otro germicida quimico adecuado para la fijacién del espécimen (83). Eliminacién de basura La sangre. liquidos succionados y otros desechos liquidos pueden descargarse en el servicio de aleantarillado piblico (asumiendo que la ciudad procesa sus aguas servidas antes de ser eliminadas definitavamente). Los elementos punzo-cortantes descartables deben ser colocados en un recipiente resistente a pinchazos o fracturas. Otros desechos tales como campos, algodones, gazas deben La jeringa de agua-aire debe cubrirse con material impermeable, el cual debe cambiarse después de colocarse en bolsas cerrada e impermeables. Esta cada paciente y si la superficie lo permite, basura debe eliminarse siguiendo las normas limpiarse y desinfectarse con un germicida legales locales, municipales o estatales (42,84) quimico. Manejo de especimenes quirargicos Todo espécimen quinirgico que vaya a ser procesado posteriormente (por ejemplo biopsia 0 pieza dentaria) debe set manipulada y almancenado en recipentes resistentes para el transporte. Cuando el espécimen es introducido en el recipiente se debe evitar contaminar la superficie extema del mismo, Si la superficie extema es contaminada, se debe limpiar, desinfectar 0 colocar el recipiente en una bolsa impermeable Uso de dientes extraidos en instituciones de enseiianza Toda pieza dentaria extraida debe ser considerada Las aguas y holas de bisturi usadas, deben ‘colocarse en recipientes fuertes y resistentes a infecciosa. Las personas que manipulan estas pinchazos para su desecho adecuado. Bl material piezas dentarias deben hacerlo tomando las mismasContaminado con sangre o otros fluidos precauciones que las muestras de biopsia (37). De __corporales, debe colocarse en bolsas de ser posible estos dientes deben ser esterilizados bioseguridad propiamente identificadas. antes de su utilizacién como elemento de enseflanza. De no ser asi, se deben seguir los mismos procedimientos de precauciones universales utilizados en el ambiente clinico. Implementacién de las practicas de control de ‘Todas las personas que manipulen dientes en infeeciones en Odontologia programas educativos deben vacunarse contra la Todo consultorio, prictica clinica o institucién que hepatitis B (39-41), y deben usar guantes, presta servicios de salud oral deben preparar y protectores oculares, bata, mascarilla, etc. difundir entre el personal odontol6gico un Igualmente, las superficies de trabajo y el equipo protocolo para el control de infecciones en los debe ser procesado de la misma forma que si se ambientesclinicos y de laboratorio y e! manejo de estuviera tratando a un paciente. injurias y accidentes (75). El entrenamiento en este tipo de protocolos debe comenzar en las El procedimiento para procesar estos dientes facultades de odontotogfa y escuelas vocacionales incluye la remocién de cualquier material y debe actualizarse continuamente 37Resumen de las Precauciones Universales Recomendadas por cpc Vacunas 1. Todo el personal que potencialmente esté cexpuesto a material infeccioso debe vacunarse antes de exponerse. -a. Nota: Esta recomendacién difiere a los requisitos de OSHA que los empleadores 0 patrones deben “ofrecer” la vacuna. Barreras Protectoras (Que debe usar el personal potencialmente expuesto a materiales infecciosos) 2. Todo el personal debe usar guantes para ejecutarsprocedimientos de tratamiento y los de apoyo a éstos, 2-a Los guantes deben desecharse después del tratamiento de cada paciente, 3. Todo el personal debe usar méscaras (tapa- ‘bocas) para ejecutar procedimientos de tratamiento y los de apoyo a éstos. 4, Todo el personal debe utilizar anteojos protectores para ejecutar procedimientos de tratamiento y los de apoyo a éstos. 5. Todo el personal debe utilizar blusas 0 ropa protectora para ejecutar procedimientos de tratamiento y los de apoyo a éstos. S-a Las blusas deben cambiarse cuando estan visiblemente sucias 0 cuando material infeccioso haya penetrado al interior de éstas. Esteri Desechos 6. Todas las superficies que se “toquen 0 salpiquen” deben desinfectarse con un desinfectante, grado-hospitalario,registrado ante EPA o deben cubrirse con barreras de ambiente (papel plistico). . én, Desinfecci6n y Eliminacién de 6a, Es necesario pre-limpiar las superficies antes de aplicar el desingectante. 7 Todos los instrumentos “eriticos” deben esterilizarse mediante calor-presién o calor seco, no en un Iiquido. 38 7-4 Es necesario pre-limpiar los instrumentos “ preferiblemente con limpiadorultrasénico” antes de someterlos al proceso de esterilizacién, 8. Los materiales de desecho potencialmente infecciosos, deben desecharse cuidadosamente de acuerdo a regulaciones aplicables. Nota: Las precauciones aquf delineadas se refieren a los t6picos generales solamente, Para obtener los resultados prescritos, es indispensable implementar todos los procedimientos del protocolo de control de infecciones previamente descrito en el texto. Resumen de las Recomendaciones mas Recientes para la Esterilizacién de Instrumentos y Piezas de Mano ‘Recomendaciones de la Asociacién Dental Americana (1992) Instrumentos: “El instrumental quirirgico y otros instrumentos que normalmente penetran los tefidos blandos y el hueso... deben esterlizarse después de cada uso 0 desecharse. Aquellos instrumentos que no estin disefiados para penetrartejido blando co hueso.... pero que pueden entrar en contacto con Jos tejidos orales también deben esterilizarse después de cada uso.” Piezas de mano: “Aun cuando no se han documentado casos de transmisién de ‘enfermedades en relacién con las piezas de mano 0 ‘ingulos para profilaxis, se recomienda esterilizarlos después de usarlos con cada paciente utiizando métodos aceptables que aseguren esterlidad tanto interna como externa... El primer aso, antes de la esterlizacién es enjuagar la pieza de mano con agua corriente por 20 0 30 segundos, descargando el agua en un lavamanos 0 en un recipiente.” 1993) Instrumentos: “Si un instrumento penetra el tejido 0 toca el hueso, esterilizelo, Si un instrumento toca las membranas mucosas pero no penetra los tejidos 0 toca el hueso, esterilizelo si no se dafla por el calor. Si se datia por el calor, utilize un alto-nivel de desinfeccién.”Piezas de mano: “Estas (piezas de mano) deben esterilizarse o someterse a un alto-nivel de desinfeccién. Sita pieza de mano no pudiere ser esterilizada en el autoclave, su parte externa debe limpiarse y desinfectarse siguiendo el siguiente procedimiento compensatorio (limpiar con cepillo, aplicar el desinfectante, mantenerla ‘humeda, enjuagarla) es lo menos que puede hacerse en este momento. Se hace énfasis de que éte procedimiento compensatorio se usa solamente cuando las piezas de mano no pueden someterse al autoclave y se presenta como una alternativa, solamente hasta cuando la pieza de ‘mano pueda reemplazarse por una que pueda someterse al autoclave.” Comunicacién Emitida por la Administracion de ‘Drogas y Alimentos (1992) a los Odont6logos Piezas de mano: “Por la presente se notifica a usted que la Administracién de Drogas y Alimentos (FDA) recomienda que las piezas de mano e instrumentos afines (como jeringas de agua/aire y limpiadores ultrasGnicos) deben esterilizarse después de su uso en cada paciente. Las piezas de ‘mano que no puedan esterilizarse deben adaptarse dde manera que puedan soportar el calor sin dafarse, Las piezas de mano que no puedan adaptarse para soportar el calor, no deben utilizarse, No se recomienda la desinfeccién quimica.” Resumen de los Métodos Aceptados para Esterilizacién AUTOCLAVE TEMPERATURA: 121°C (250°F) PRESION: 1.05 Kg/em? (5 Ipe . TIEMPO DEL CICLO: 15 a 20 minutos ‘TEMPERATURA: 134°C (273°F) PRESION: 2 Kg/cm’ (30 Ipc) ‘TIEMPO DEL CICLO: 3 a 5 minutos REQUISITOS PARA EL MATERIAL DE EMPAQUE: Debe permitir penetracién del vapor. Materiales aceptables: papel, plistico resistente al calor, muselina quinirgica, metales tratados. Materiales Inaceptables: recipientes metélicos cerrados y recipientes de vidrio. 39 Ventajas: 1. Ciclo de tiempo corto 2. Buena penetracién 3. Puede esterilizarse una gran variedad de « instrumentos sin dafiars. 4, Se puede esterilizar elementos envueltos en ‘material grueso en el periodo maximo de 30 minutos. Desventajas: 1. Corrosién de instrumentos de acero carbono ‘que no estén protegidos. 2. Pérdida del filo de instrumentos cortantes no protegidos. Los paquetes pueden quedar mojados al terminar el ciclo. 4. Puede destruir materiales termolibites. 5. La preparacién incorrecta de elementos para la esterilizacién, carga inadecuada o la presencia de aire en la cdmara puede demorar hasta 10 veces la destruccién de los microbios. Calor Seco TEMPERATURA: 160°C (320°F) TIEMPO DEL CICLO: 2 Horas 0 TEMPERATURA: 170°C (360°F) ‘TIEMPO DEL CICLO: 1 Hora REQUISISTOS PARA EL MATERIAL DE EMPAQUE: No debe aislar Ios elementos del calor, y no debe ser destrufdo por el calor. Materiales aceptables: Bolsas de papel, ‘muselina, papel de aluminio, cubetas y bandejas de aluminio. Materiales inaceptables: Bolsas y cubetas de pléstico Ventaja: I. Efectivo y seguro para la esterilizacién de metales y espejos. 2. Los bordes cortantes no pierden el filo. 3. No oxida 0 corroe Desventajas: 1. Ciclo de largo tiempo 2. Penetracién pobre 3. Puede decolorar y quemar la tela 4, Destruye los elementos termoldbiles, ej: plisticos de caucho, derrite la soldadura de algunos metals.‘Vapor Quimico No Saturado (Chemiclave) TEMPERATURA: 131°C (270°F) PRESION: 1.4 Kg/em? (20 Ipc) ‘TIEMPO DEL CICLO: 30 minutos Requisitos del material de empaque: Los vapores deben poder penetrar y disolverse a través del contenido Los vapores no deben reaccionar con el material de ‘empaque. Los plisticos no deben tocar las paredes del esteritizador Materiales aceptables: Cubetas perforadas 0 papel Materiales inaceptables: Cubetas s6lidas de ‘metal 0 vidrio Ventajas 1. Ciclo de corto tiempo 2. Np corroe u oxida los metales inclusive el acero carbono 3. Los bordes cortantes no pierden el filo 4. Los equipos esterilizadores hechos con técnica ‘moderna tienen dispositivos de seguridad para reducir o eliminar errores del operador 0 escape de vapores. Desventajas 1. Los instrumentos deben estar completamente secos 2. Destruye los materiales sensibles al calor lor quimico en éreas pobremente ventiladas 4, El sobrecargo del equipo puede afectar la cficacia de tiempo 5. Los paquetes con empaques demasiado _gruesos tomarén més tiempo para conseguir la esterilizacién, Oxido de etileno TEMPERATURA: Temperatura ambiente (25°C/ 15°R) TIEMPO DEL CICLO: 10a 16 horas dependiendo del material REQUISITOS DEL MATERIAL DE EMPAQUE: Debe permitir Ia penetracién del gas. Materiales aceptables: Papel, bolsas de plistico. Materiales inaceptables: Recipientes cerrados de metal o vidrio, Ventajas: 1, Alta capacidad de penetracién 2. No dafa los materiales sensibles al calor (inclusive caucho y piezas de mano) 3. Adecuado para materiales que no pueden someterse a la humedad. Desventajas: 1. Lento- requiere un ciclo de largo tiempo 2. Causa iritacién de los tejidos si no se ventila adecuadamente. 3. El 6xido puro de etileno es t6xico, alergeno y forma mezclas explosivas con el aire y por cconsiguiente debe procesarse en un recipiente especial “guarda-chispas” el cual se coloca en un frea bién ventilada, Cualquiera que sea el método 0 Equipo de Esterilizacién que Usted Decida Utilizar, los Factores que Dictaminan la Efectividad de la Carga son los Mismos 1. Siga las instrucciones del fabricante del cesterlizador. 2. No sobrecargue el esterilizador 3, Use solamente los materiales de empaque recomendados para cada equipo. 4, Limpie y prepare correctamente todos los elementos antes de esterilizar, 5. No ajuste o altere los dispositivos mecénicos o > os esterilizadores.Fundacién para Investigacién de Prodecimientos de Asepsia y Esterilizacién en el Consultorio (OSAP) Glutaraldehidos para Esterilizacién de Instrumentos Esterilizante de Reutilizacién 28-30 dias Registrado ante EPA + Abril, 1994 CLASIFICACION PRODUCTO REGISTROEPA DIRECCIONES © PRUEBA* —ESTERILIZACION QUIMICA PARA TB TEMP TIEMPO TEMP TIEMPO 9.2% Alkalino —Cidex Plus 707814 = 28C_— 20min Cuant 200 10 hrs (Nousarhasta -CoeCide XL Plus 467814 = 20020 min AOAC p lun nuevo informe) Maxicide Plus 30 7 : : 7 “Metricide Plus 30 0 ; : : o 2% Alealino Cidex 7 mores = 5080 min Cuant 2 q Asepti-Steryl 28 ezsze1 = 25025 min AOAC . : Giutall 28 7 ‘ ‘ ‘ ' ' BarteriOmnicide «46851220045 min AOAC : 7 CoeCide XL 467812 © 200 20min AOAC 25 : Maxicite 7 A 5 5 ‘i ; Metrioide : ‘ ' , Protectop 7 5 ‘ . Vital Defense's ms : : : 2% Acido Banicide 15136-1 ‘oc 30 min Cuant 2c . ‘Strall A : A ‘i : Wavivide or", 7 : : oD o 20 Be, 26°02 77°F * Prosas para poder maroar Ia eiqueta como efectivo contra TB Cuan = Cuanittio; AOAC = Asclacin de Quimioos Anica Oils Productos rvtirados del mercado en EBUU. 1992: Coser, Coldspor (651952) Chtaex (71624) 1891; Todos Ios producto marea Sporn (5389) ‘Todos oe productos deen tlisars sin Ainirey on instrumenia prevamenelimplo. Todos lo proto cumplan eer ea nepacn dela ADA. Brstn ots preducos stad no implica endow, reomaendacn ogaranln. Loe compradcre tenn a lac leg de constr ls instrucsnes que acorpafan ol expan, para cualquier cao onl formula ¢resrpndacions paral xo, Pueden obtener abla actullandas Lamando a ln Pindcisn pare la Investigacion OSAP al‘alfono 8024-1289, » OFundaren pare Invstignicn, (OSAP Reservados Taos Loe Derechos, Ab, 1994, 41Fundacién para Investigacién de Prodecimientos de Asepsia y Esterilizacién en el Consultorio (OSAP) Agentes Quimicos para Limpieza y Desinfecciéon de Superficies CLASIFICACION PRODUCTOS DIRECCIONESPARATB _VIRUCIDA ©‘ HABILIDAD DE ‘QumMica HIDROFILO™ © LIMPIRZA NOMBRE —_+ REQ. EPA DILUTION TIME TEMP TEST* cLoRos: “Hipecloito de Soto Bleach (5.25%) 1:00 10min 200 s Buena Dispatch (0.55%) ninguna 2min 20250 - si Buena Digxido de Exspor 411 3min 200 AOAC Ss Buena ‘YODOFORO: lodotive werr22 1213 Smin 200 AOAC Si(10min) Buena Biocide,Be-Arrest 495916 1213 10min 200 AOAC x Buena AsepticIDC «30343««1:256 10min - AOAC st Buena Wesvodyne 52450 1213 25min 25C Cuant ei Buena (COMBINACIONES FENOLICASt: ‘Bomba de rociarbasads en agua Feail Amil Cloro 3.0% 1% © Omnill,ProPhene 46851-1192 10min 200 AOAC st Buena . VitaDefenseD —* * mae : z 0.28% .0a% — ProCideSpray 468515 ninguna 10min 0C* s Buena 120% 40% 100% — TopCide 117257 1258 10min 200 * Sf Buena Loa siguientes productos en este grupo no demostraron matar virus hidréflo ‘Bomba de RoviarBasada en Alcohol Fenil Ail Blanol (0.216% 0.054% 66% Coe Spray- 904-417 ninguna 10min 200 AOAC s Regular ‘The Pump 8 Nowoeprey Rott 7 ‘Afomisador-Basado en Alcohol Fenil Amil Bianol . 01% 70% Lysol IC 77753 ninguna 10min 20C AOAC s Pobre Disinfectant + 0.196% 785% ClinAsept Spray > 675.25 * 19min 200 AAC s Pobre 012% 66% © Gitrace 563922 10 min20.250 AOAC x Pobre + Pras para pote marr a tiga coma aio contra TB: AOAC = Asin de Guiicon Anite Oil Cut» Cantata ‘Vie refine vars opas de ae Com Rotaras Pan Oninoet ml = ann! car; = eel aril Para ogra ot ttre, oe Clr 3 Tots de as ramet endo we els aici. 7G «80, ten con proc apni. ao In profutieden lune como doses re sapere prvimane pa Eitado bo lpia qos endan, remmiendanopranan oa procs. Lat Conpradore tae obliga gal de posta struc ue sempatan el pus pre saber cur cambio en formula won rondo del ofa, nn uo tril cre nperfiie ol ope cera, erie a copa co x. Paden pre aha ntaindan Pandan pat level OSAP al lon GOO4D 1253. Ber e104 Fund par nveatigain OSAP Restrade To oD. 42