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DIARREA CRONICA EN EL ADULTO


*Dra. Teresa S. Tellera Irigoyen; **Dr. Walter Miranda Aguirre * Medico Familiar policonsultorio El Alto COSSMIL; Director Policlnica 18 de Mayo DEFINICION Produccin de deposiciones blandas, lquidas, de consistencia disminuida; con o sin aumento de la frecuencia, durante al menos 4 semanas, el nmero de deposiciones diarias es habitualmente de 3 ms y el peso total de las heces es superior a 200 a 250 g/da. EPIDEMIOLOGIA Esta vara segn el estatus socioeconmico, la zona del pas y la edad de la poblacin considerada. En occidente se estima que la prevalencia en la poblacin general es de 4 a 5%, cifra que puede aumentar hasta un 14% en la tercera edad. FACTORES DE RIESGO Maldigestin Alteracin del transporte Obstruccin linftica Hipertensin portal Otras causas Endocrinopatas Tumores Infecciones crnicas Enfermedad inflamatoria intestinal Malabsorcin de cidos biliares Laxantes Inadecuada mezcla quimo enzimas digestivas Insuficiencia pancretica Secrecin reducida de cidos biliares Malabsorcin Disminucin de la superficie absortiva Alteracin de la superficie absortiva Inflamacin Infiltracin tumoral

ETIOPATOGENIA DIARREA SECRETORA FISIOPATOLOGIA Transporte anormal de iones y lquidos a travs de los enterocitos Presencia de sustancia en luz intestinal osmticamente activa CLINICA *Persiste a pesar de ayuno *Heces voluminosas *Hipopotasemia y alcalosis metablica *Cede tras ayuno o al suspender ingesta de alimento causante *Heces poco voluminosas *Tendencia a la hiponatremia *En las heces sangre y pus *No cede con el ayuno *Heces de volumen variable *No cede con el ayuno *Heces de volumen y caractersticas variables Heces amarillentas, oleosas, olor rancio, flotan en el agua EJEMPLO Sd de Zollinger Ellison Gastrinoma, carcinoide

DIARREA OSMOTICA

Malabsorcin de azcares, sobredosis de laxantes

DIARREA INFLAMATORIA

Lesin del epitelio y desestructuracin de la barrera intestinal.

Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis intestinal

DIARREA MOTORA

ESTEATORREA

Disminucin del tiempo de trnsito intestinal en relacin a hipercontractilidad Mltiples mecanismos

Sndrome de intestino irritable de predominio diarrea Sndromes absorcin. de mala

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EXAMEN DEL PACIENTE La evaluacin inicial tiene como objetivo diferenciar la diarrea de origen funcional de la orgnica, la alta de la baja, la malabsortiva de la inflamatoria e identificar sus causas especficas. ANAMNESIS: A .CARACTERISTICAS DEL CUADRO DIARREICO 1. factores epidemiolgicos: indagar exposicin a fuentes contaminantes, hbitos y preferencias sexuales. 2. forma de comienzo: el comienzo fue brusco (sugiriendo un cuadro infeccioso) o ha sido lento y gradual? 3. comportamiento de la diarrea en el tiempo: es el primer episodio o hay antecedentes de episodios similares a lo largo de los aos? hubo diarrea en la infancia?, se alterna con periodos de constipacin?. 4. frecuencia de las deposiciones 5. si interrumpe o no el sueo 6. si hay urgencia, pujos, tenesmo o incontinencia 7. caractersticas de la materia fecal: son voluminosas, acuosas o tienen caractersticas sugerentes de esteatorrea? 8. existencia de incontinencia 9. dolor abdominal: el rea de referencia del dolor del intestino delgado es periumbilical y puede irradiarse a la regin dorso lumbar. 10. prdida de peso: por lo general lo pacientes con diarrea crnica reducen la ingesta calrica, lo que condiciona una prdida moderada de peso. B. ANTECEDENTES DEL CUADRO DIARREICO 1. ciruga previa 2. radioterapia 3. presencia de pancreatitis crnica o sntomas que sugieran tumor pancretico 4. endocrinopata 5. hbitos sexuales 6. HIV, SIDA u otras inmunopatas 7. ingesta de alcohol 8. ingesta de frmacos 9.- toma de antibiticos en los 3 ltimos meses 10. intolerancias alimentarias 11. forma de alimentacin 12. ingesta de suplementos nutricionales y azcares dietticos no absorbibles 13. historia familiar de enfermedades intestinales. 14. Aspectos psicosociales: relacin de los sntomas con el estrs, antecedentes de eventos

psicolgicamente significativos que puedan estar en el inicio de la enfermedad y en su cronicidad. EXAMEN FISICO Debe ser completo y enfatizar la bsqueda de signos en el abdomen, la boca, piel y las faneras, las mucosas, la zona perineal, y de linfoadenopatas que nos puedan orientar en el diagnstico. Lo ms importante del examen fsico es medir el impacto que el sntoma diarrea ha tenido en el sujeto: prdida de peso, anemia, desnutricin, hipovolemia y deshidratacin. No debemos olvidar evaluar la presin del esfnter anal a travs del tacto rectal. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS HEMATOLOGICOS: hemograma, velocidad de sedimentacin globular, urea, creatinina, electrolitos, calcio y magnesio, hepatograma y perfil tiroideo; generalmente son normales en los trastornos funcionales. Los que tiene mayor especificidad diagnstica son: *PCR elevada que apoya el diagnstico de enfermedad inflamatoria. *Anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular, indicadores de enfermedad celaca. *Anticuerpos pANCA presentes en los casos de colitis ulcerosa. EXAMEN DE DEPOSICIONES -Estudio coproparasitolgico para la investigacin de quistes, huevos y trofozoitos de parsitos. Debe realizarse la investigacin de Isospora, Cryptosporidium y Microsporidium para completar los estudios. -En una deposicin aislada pueden realizarse exmenes simples, tiles y de bajo costo: *Leucocitos fecales cuya presencia denota inflamacin con dao tisular *tincin de grasa (SUDAN III) o el esteatocrito, para el cual el paciente puede seguir ingiriendo cantidades normales de grasa, se correlacionan muy bien con el balance graso cuando existen esteatorreas significativas (>14g/24h). La presencia de esteatorrea divide a las diarreas crnicas en sin malabsorcin y con malabsorcin. *Medicin de pH y sustancias reductoras en deposiciones. Un pH de 5,5 indica malabsorcin de hidratos de carbono. *Medicin de electrolitos fecales y osmolaridad.

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*Determinacin de toxina A, de Clostridium difficile para el diagnstico de diarrea asociada a antibiticos. -La inspeccin de las heces por parte del mdico puede ser una gran ayuda para el enfoque diagnstico; puede realizarse durante el tacto rectal, en el curso de una rectosigmoidoscopia sin preparacin o solicitndole al paciente que obtenga una muestra. -El peso fecal de 24 horas es probablemente uno de los parmetros ms importantes ya que si es menor de 200g/diarios la probabilidad de diarrea de origen orgnica es realmente baja. -El rol de la deteccin de sangre oculta en materia fecal est bien definido en la investigacin de las neoplasias, pero su utilidad en menos clara en el diagnstico de la diarrea crnica. EXAMENES ENDOSCOPICOS: La colonoscopa como la ileoscopa terminal es el mejor examen para estudiar lesiones de la mucosa colnica, en muchos casos la mucosa puede parecer perfectamente normal, sin embargo es importante tomar biopsias escalonadas. La endoscopa digestiva alta permite tomar biopsias de mucosa duodenal y aspirado de lquido intestinal, examen que debera realizarse ante una fuerte sospecha de esteatorrea. Numerosas enfermedades pueden ser diagnosticadas a travs de la biopsia duodenal: enfermedad celiaca, linfoma, enfermedad de Crohn, espre asociado a hipogamaglobulinemia, enfermedad de Whipple, linfangectasia, amiloidosis, mastocitosis, infecciones por mycobacterium, cryptosporidium y hongos. EXAMENES RADIOLOGICOS: La radiologa de intestino delgado examina reas no accesibles a estudios endoscpicos, revelando patrones de malabsorcin, enfermedad de Crohn, linfoma, divertculos yeyunales, estenosis y zonas de dilatacin. Los exmenes radiolgicos de colon e intestino delgado son los que diagnostican fstulas, estenosis o adherencias. La tomografa axial de abdomen y pelvis permite evaluar el pncreas, adenopatas mesentricas o retroperitoneales, tumores, engrosamientos de la pared intestinal y dilatacin de asas. EVALUACION SEGN LA PRESENTACION CLINICA: a.PRESENTACION QUE ENFERMEDAD FUNCIONAL: SUGIERE

La diarrea de origen funcional se caracteriza por tener una historia prolongada de sntomas intestinales, muchas veces desde la infancia y adolescencia, con dolor abdominal o no, como el sndrome de intestino irritable y en ausencia de signos de alarma. La diarrea puede ser continua o intermitente, ms marcada en la maana, no interrumpe el sueo y el volumen fecal no suele superar los 200g/da. Suele estar influida por factores emocionales, mejora con una dieta astringente, las suplementacin con psyllium y/o el uso de loperamida. En ocasiones los antidepresivos tricclicos en bajas dosis son efectivos para tratar simultneamente el dolor funcional y la diarrea. a.1.- Sndrome de intestino irritable (colon irritable) y enfermedad celiaca La enfermedad celiaca es aproximadamente diez veces ms frecuente en los pacientes con sndrome de intestino irritable que en la poblacin en general, con una prevalencia que alcanza el 5% El 20% de los pacientes con enfermedad celiaca cumple con los criterios de Roma, lo cual demuestra cun fcil puede resultar el subdiagnstico. Por lo que en la actualidad se aconseja la realizacin de una serologa para enfermedad celaca, al realizarse correctamente permite someterse a una biopsia de duodeno para confirmar el diagnstico. Sndrome de intestino irritable y sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado a.2.Sndrome de intestino irritable y colitis microscpica Otra patologa que se confunde con el sndrome de intestino irritable es el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, entidad relacionada con alteraciones del trnsito intestinal secundarias a ciruga, suboclusin o seudooclusin del intestino delgado, que producen diarrea grave, malabsorcin, anemia y deterioro del estado general, el cuadro muchas veces es ms leve, intermitente, sin repercusin sistmica ni hallazgos significativos en los estudios de imgenes endoscpicos y radiolgicos del tubo digestivo. a.3.Sndrome de intestino irritable y otras entidades patolgicas Agrupa a la colitis linfoctica y la colitis colgena, caracterizadas por la ausencia de hallazgos macroscpicos en la radiologa y en la colonoscopa, por lo cual su deteccin depende

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enteramente de la realizacin e interpretacin correcta de las biopsias de la mucosa colnica. Los criterios histolgicos se han definido como la presencia de ms de 20 linfocitos intraepiteliales por cada 100 colonocitos para la colitis linfoctica y el espesamiento de la banda de colgeno subepitelial mayor de 15 u para la colgena. Ambas entidades producen diarrea crnica continua o intermitente, acuosa y a veces voluminosa. La colitis microscpica se asocia con una mayor frecuencia de enfermedad celiaca y en ocasiones puede preceder a una enfermedad inflamatoria del intestino. MANEJO DE LA DIARREA EN EL PACIENTE CON SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE Cuando el paciente con diarrea crnica es menor de 45 aos tiene estudios bsicos de laboratorio normales, serologa negativa para la enfermedad celaca, alta sospecha clnica de diarrea de origen funcional y no presenta signos de alarma ni antecedentes familiares de enfermedad intestinal se lo puede considerar como funcional e instaurar el tratamiento correspondiente. En caso de que no se obtenga la respuesta teraputica esperada o ante la necesidad de confirmar que no existe enfermedad orgnica mediante algn otro mtodo de diagnstico, el estudio sera debera una rectosigmoidoscopa con biopsia de mucosa colnica para investigar una colitis microscpica. Cuando el paciente es mayor a 45 aos y tiene antecedentes de historia familiar de cncer colorrectal o de enfermedad inflamatoria intestinal, ser preciso realizar una colonoscopa hasta el ciego, intentando pasar al leon, con biopsias de la mucosa en varios niveles. La diarrea de los pacientes funcionales suele responder a bajas dosis de loperamida, el agregado de psyllium suele ser til, los antidepresivos tricclicos en bajas dosis suelen ser efectivos tanto para reducir el dolor como para controlar la diarrea. b.PRESENTACION QUE SUGIERE MALABSORCION La malabsorcin puede producirse como resultado de una digestin defectuosa del contenido luminar debido a la carencia de enzimas pancreticas y/o sales biliares, o a la falla en la absorcin como consecuencia de la enfermedad de la mucosa o de otros desrdenes

del intestino delgado, presentndose como marcador especfico para su diagnstico la presencia de esteatorrea (excrecin fecal de grasa mayor de 7 g/da). En el sndrome de malabsorcin la diarrea es consecuencia de la presencia de nutrientes intraluminales que actan como sustancias osmticamente activas, que atraen agua, lo cual aumenta el volumen y disminuye la consistencia de la materia fecal. Si hay malabsorcin de carbohidratos es frecuente que la diarrea est acompaada por distensin abdominal, dolor de tipo clico e inflamatorio y flatulencia como resultado de la fermentacin bacteriana de stos La malabsorcin de protenas se caracteriza por heces y flatulencia de olor ptrido. b.1. Enfermedad celiaca Inflamacin crnica de la mucosa del intestino delgado por intolerancia al gluten con atrofia vellositaria, malabsorcin y sntomas clnicos que pueden manifestarse a cualquier edad, despus de la lactancia y suele mejorar en la adolescencia, por lo tanto existe una enfermedad celiaca del nio, otra del adulto e incluso del anciano. La patogenia debida a la interaccin entre factores genticos, inmunolgicos y ambientales, existiendo marcadores genticos especficos como HLA-DQ2 y HDA-DQ8, que al interactuar con las protenas en el trigo, cebada, avena y centeno producen dao tisular. Existe una mayor prevalencia en aquellos pacientes con predisposicin familiar, con enfermedades autoinmunes como artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Addison, enfermedad tiroidea autoinmune y hepatitis crnica activa, diabetes mellitus tipo I y aquellos con sndrome de Down. La inflamacin en la enfermedad celiaca afecta al intestino delgado proximal con variable compromiso del ileon distal. Generalmente aparece en la infancia luego de introduccin en la dieta de cereales, cuando es sintomtica est caracterizada por esteatorrea, distensin abdominal, edema, palidez, letargia, prdida de peso u obesidad, retardo en el crecimiento, astenia, anorexia, adems de manifestaciones extraintestinales como anemia por dficit de hierro, manifestaciones neurolgicas, osteopenia, dermatitis herpetiforme, psoriasis, estomatitis y

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alopecia, cirrosis biliar primaria, hepatitis crnica autoinmune y colangitis esclerosante primaria El diagnstico se basa en la clnica, marcadores serolgicos, solicitados en pacientes con sntomas sugerentes, condiciones asociadas, familiares de primer grado de un pacientes celiaco y biopsia de intestino delgado. La muestra para la biopsia debe tomarse de la segunda porcin del duodeno, reportando la histologa segn el ndice de Marsh (evala la progresin de la enfermedad en el tiempo) Tipo I: lesin infiltrativa Tipo II: lesin hiperplsica Tipo III: Lesin destructiva Tipo IV: lesin hipoplsica Con respecto a los marcadores serolgicos son utilizados como mtodos de bsqueda, apoyo diagnstico, monitorizacin y respuesta a una dieta sin gluten, los cuales son: 1. Anticuerpos antiendomisio(EMA) : EMA Ig A 2. Anticuerpos antitrasnglutaminasa tisular (tTG): IgA-IgG anti tTG 3. Anticuerpos antigliadina (AGA): Ig G de utilidad limitada por alto porcentaje de falsos negativos y IgA AGA valida en la monitorizacin de adherencia y respuesta al tratamiento. Para su tratamiento podemos utilizar el siguiente acrstico: C onsulta a un nutricionista E ducacin sobre la enfermedad L arga adherencia a una dieta sin gluten I dentificacin y tratamiento de deficiencias nutricionales A cceso a un grupo de trabajo C ontinuo seguimiento por un grupo de expertos. El mayor conocimiento de la inmunopatogenia de la enfermedad celiaca ha derivado en la investigacin de terapias alternativas a la dieta libre de gluten como : el uso de prolil peptidasas bacterianas para degradacin de fragmentos txicos del gluten, la inhibicin de la enzima transglutaminasa tisular, la interferencia de pptidos del gluten con los bolsillos de HLA-DQ, el bloqueo de IL-15 a travs de anticuerpos monoclonales y receptores solubles, el tratamiento con IL-10, con inhibidores de la va de la zonulina y la eliminacin de eptopes txicos mediante ingeniera gentica.

b.2. Otras enfermedades que producen malabsorcin de origen intestinal Existen otras enfermedades inflamatorias como linfoma, yeyunoileitis ulcerativa no granulomatosa, gastroenteritis eosinoflica, enfermedad de Whipple, espre tropical, amiloidosis, giardiasis, enfermedad de Crohn, linfagiectasia intestinal y abetalipoproteinemia que pueden producir malabsorcin intestinal. b.3. Malabsorcin por insuficiencia pancretica. Puede producirse por dos mecanismos: la obstruccin del conducto pancretico o la destruccin de tejido glandular; la mayora de la patologas que producen insuficiencia pancretica se deben a la combinacin de ambos. Las causas ms importantes son la pancreatitis crnica y los tumores pancreticos. La pancreatitis crnica acompaada por la destruccin progresiva del parnquima, tanto de su componente endcrina y excrina, por lo tanto los pacientes con esteatorrea debida a la insuficiencia pancretica tendr resultados muy anormales en todas las pruebas de funcin pancretica. c.- PRESENTACION QUE SUGIERE DIARREA INFLAMATORIA: La diarrea de origen inflamatorio puede ser acuosa, mucosa y/o contener sangre, el volumen y la frecuencia de las deposiciones son muy variables y dependen del segmento afectado. c.1. Colitis ulcerosa Compromete el recto, parte proximal del ciego, deposiciones frecuentes de escaso volumen con sensacin de pujo y tenesmo, habitual la eliminacin de moco y sangre, en algunos pacientes deterioro del estado general, anemia, taquicardia y fiebre. c.2. Enfermedad de Crohn: Puede afectar a cualquier zona del tracto digestivo, desde la boca al ano, comprometindose ms frecuentemente el ilen terminal y el ciego. Es una enfermedad transmural, por lo tanto la pared intestinal se encuentra engrosada con compromiso de la mucosa, submucosa, muscularis propia, subserosa y la grasa mesentrica; lo cual explica los diferentes fenotipos como el inflamatorio, estenosante y penetrante(fstulas y abscesos).

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CLASIFICACION DE MONTREAL PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN EDAD AL DIAGNOSTICO(A) A.1 menor de 16 aos A.2 17-40 aos A.3 mayor de 40 aos LOCALIZACION (L) MODIFICADA POR COMPROMISO GASTROINTESTINAL (GI) ALTO(L4) A.1 menor de 16 aos L1+L4 ileon Terminal+GI alta A.2 17-40 aos L2+L4 colon+GI alta A.3 mayor de 40 aos L3+L4 ileon-colon+ GI alta COMPORTAMIENTO(C ) MODIFICADO POR ENFERMEDAD PERIANAL(p) B.1 inflamatorio B1p inflamatorio+perianal B.2 estenosante B2p estenosante+perianal B.3 penetrante B3p penetrante+ perianal DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE COLITIS ULCEROSA Y ENFERMEDAD DE CROHN ENFERMEDAD DE CROHN COLITIS ULCEROSA CUADRO CLINICO Rectorragia +/ +++ Masa abdominal +++ Dolor abdominal +++ + Disminucin de peso ++ + Fiebre + + Fistulas Frecuente Infrecuente Abscesos Frecuente Excepcional Compromiso perianal Frecuente Inusual Estenosis intestinal frecuente frecuente ENDOSCOPIA Distribucin de las lesiones Compromiso rectal lceras Estenosis del lumen Pseudoplipos Compromiso de ileon Terminal ANATOMIA PATOLOGICA Distribucin Compromiso Abscesos crpticos granulomas

Discontinua 50% Si Frecuente Infrecuente frecuente Parcheada Transmural Ocasional caracterstico

Continua 95% Solo en casos graves Infrecuente Frecuentes 10% Difusa Mucosa Frecuente Extremadamente rara

Como principios generales del tratamiento debemos indicar: A. inducir remisin de la fase aguda B. Mantener al enfermo en remisin clnica C. El mejor momento para la indicacin quirrgica D. Adecuado aporte calrico, proteico, minerales y vitaminas E. Tomarse siempre en cuenta el riesgo de trombosis arterial o venosa como complicacin. F. Favorecer la calidad de vida de estos pacientes. Drogas actualmente en uso: aminosalicilatos, corticoides, inmoduladores, antibiticos.

d. PRESENTACION INDETERMINADA O DE DIFICIL DIAGNOSTICO 1. diarrea funcional 2. incontinencia fecal 3. diarrea por frmacos 4. colitis microscpica 5. ingesta subrepticia de laxantes 6. sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado 7. malabsorcin de carbohidratos 8. insuficiencia pancretica 9. tumores neuroendocrinos.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1.- Sndrome del intestino irritable 2.- Dieta y frmacos 3.- Infeccin: giarida lamblia, entamoeba histolytica, campylobacter, cryptos proridium, Mycobacterium avium o tuberculosis, Isospora, Cytomegalovirus, Microsporidia. 4.- Malabsrocin: insuficiencia pancretica, sobrecrecimiento bacteriano, enteropata inducida por le gluten, reseccin ileal. 5.- Carcinoma de intestino de pncreas. 6.- Enfermedad inflamatoria intestinal: proctitis ulcerosa, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis isqumica, colitis por radiaciones. 7.- Trastornos metablicos: hipertiroidismo, diabetes mellitas, hipofuncin corticosuprarrenal. 8.- Gastrnoma inducido por pptidos, tumo de polipptido intestinal vasoactivo, carcinoide, adenoma velloso, carcinoma medular de tiroides. 9.- Abuso de laxantes 10.- Impactacin fecal: sobre todo en pacientes de centros geritricos en tratamiento con antidepresivos tricclicos y anticolinrgicos. TRATAMIENTO EMPIRICO O SINTOMATICO El tratamiento de la diarrea crnica es el de su causa y la eliminacin de los productos desencadenantes. MEDIDAS GENERALES En primer lugar siempre se debe corregir la deshidratacin y prdida de electrlitos, a pesar de que normalmente sta es mucho menor que en la diarrea aguda. En algunos casos son necesarios los suplementos de minerales y vitaminas, suplementos de calcio. En cuanto el magnesio tambin tiene dificultades para absorberse y sus dficits son ms difciles de reponer debido a que las sales de magnesio tienen propiedades laxantes. Se recomienda tratar las deficiencias de hierro con sulfato de hierro en forma lquida, Con respecto a las

vitaminas suele administrarse en forma lquida para favorecer su absorcin de la A, D y E y en casos severos en forma parenteral vitamina K. En muchos casos el mdico se ve obligado a instaurar tratamiento a pesar de no contar con un diagnstico etiolgico. El tratamiento emprico es un recurso aplicable nicamente en tres situaciones precisas: 1. Diagnstico de una enfermedad causal sin tratamiento establecido. 2. ausencia de diagnstico aun cuando ser hayan agotado todos los recursos para la evaluacin del paciente 3. utilizacin de un tratamiento antidiarreico como recurso temporal mientras se llega a un diagnstico definitivo. Como medida prctica en todo paciente con diarrea crnica se recomienda la disminucin e incluso eliminacin de los alimentos que contengan lactosa e incluso gluten, bebidas con cafena, productos dietticos, medicamentos que contengan sorbitol. La utilizacin de tratamiento antibitico de forma emprica solo estara justificada si la prevalencia de la infeccin bacteriana o protozoaria es alta en una comunidad o situacin especfica. Los frmacos ms eficaces y utilizados en el control sintomtico son los derivados opiceos que enlentecen la motilidad gastrointestinal pero al ser medicamentos que deben ser prescritos y son adictivos han dejado de ser frmacos de primera lnea. El frmaco que se utiliza de forma ms habitual es la loperamida a dosis de 2 mg cada 4 u 8 horas va oral. Actualmente se desarrollan dos nuevos frmacos que son el xido de loperamida y el acetorfn.

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ALGORIMO DE MANEJO Diarrea crnica

Analtica-ecografa-coprocultivo

Infeccin crnica Colestasis Pancreatitis cronica

No diagnstico

Signos de inflamacin ausentes

Signos de inflamacin presentes

Prueba D xilosa

normal

Ileocolonoscopia+ biospias

malabsorcin

normal

Enfermedad inflamatoria intestinal- colitis

Biopsia intestinal enteroclisis

Cuantificacin de grasa fecal Prueba de TGL

maldigestin

normal

CPRM Ecografa endoscpica Elastasa fecal Eco-dopler

H2-lactosa Ileocolonoscopia Hormonas colestiranima

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