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Casos Clnicos: PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE CIRUGA BUCAL PARA PACIENTES IRRADIADOS EN CABEZA Y CUELLO HOME > EDICIONES >

VOLUMEN 35 N 2 / 1997 > Presentacin de varios casos

Medina Adriana, Estudiante del Postgrado de Ciruga Bucal de la Facultad de Odontologa de la UCV. Gonzlez de P. Mary C., Profesora del Postgrado de Ciruga Bucal de la Facultad de Odontologa de la UCV, Jefe de la Ctedra de Anatoma Humana.

RESUMEN Se presenta la revisin de la literatura acerca de los cuidados preventivos y de los tratamientos de la osteoradionecrosis de los maxilares. Se establece un protocolo de trabajo para la atencin de estos pacientes ya que se presentan con relativa frecuencia en el Servicio del Postgrado de Ciruga Bucomaxilofacial de la Facultad de Odontologa de la UCV. TITLE: Treatment of oral surgery to patients irradiated on head and neck A Literature review is done regarding treatment and preventive care about osteoradionecrosis of the jaws. Based on the above findings a protocol is established for the adequate treatment of this patients.

INTRODUCCION: La necesidad cada vez ms notoria de elaborar protocolos de atencin a pacientes que sern sometidos a ciruga bucal, nos lleva a pensar en aquellos que estando afectados mdicamente requieren del manejo del cirujano para solventar los trastornos del aparato bucal. Uno de los pacientes que con gran preocupacin y desaliento se presenta es aquel que habiendo sido sometido a terapias radiantes, sin tratamiento preventivo apropiado, sufren las consecuencias devastadoras de la radiacin, que aunque pudieran ser de fcil resolucin como tales, estas se dificultan por su cuadro general comprometido Son los pacientes que han padecido de tumores malignos en las reas de la cabeza y el cuello, que deben ser sometidos a diferentes tratamientos oncolgicos dentro de los cuales est la ciruga, la quimioterapia y la radioterapia. Por el tipo de tumor o la agresividad del mismo se presenta la necesidad de iniciar el tratamiento y no es posible realizar la evaluacin del aparato bucal y tomar a tiempo las medidas preventivas necesarias agravndose as las complicaciones. Frente a esta situacin gran cantidad de pacientes consigue la curacin del tumor maligno pero entran en otro problema como es la osteorradionecrosis. REVISIN DE LA LITERATURA La radioterapia se usa en el tratamiento de algunas lesiones malignas basndose en el efecto selectivo y citotxico de las radiaciones ionizantes sobre las clulas tumorales ya que estas son clulas inmaduras, mal diferenciadas y en constante crecimiento. ( Sweeney y col. 1994.) La aplicacin de radioterapia requiere de varias etapas para asegurar la precisin en la administracin de las radiaciones y el control de calidad. Realizando un hiperfraccionamiento de la dosis el paciente, lo tolera mejor, se evita eliminar las clulas en interfaces y se logra la repoblacin, recuperndose los tejidos normales. (Dische. 1994 Epstein 1987) En cncer de cabeza y cuello, se aplica una dosis total entre 5000Cgy y 8000 Cgy administrando alrededor de 30 fracciones con: tratamiento diario cinco das a la semana, con una dosis tumor/da que vara entre 180 a 225 rads. La dosis tumoral especfica se basa en el volumen del tumor, histologa y localizacin. El efecto biolgico de las radiaciones sobre las clulas tumorales se basa en la produccin de ionizaciones y excitaciones en las macromolculas, daos a las estructuras de las protenas, peroxidacin de lpidos y daos al ADN produciendo la muerte celular. La radiosensibilidad de la clula depende de la etapa del ciclo de la clula al momento de la radiacin y es directamente proporcional a la actividad mittica e inversamente proporcional al nivel de especializacin. La meta es irradiar tumores con un mnimo de efectos adversos sobre el tejido normal vecino, esto es bastante difcil, presentndose dao residual a los tejidos.

Los efectos biolgicos de la radiacin son acumulativos, el tejido irradiado empeora con el tiempo a consecuencia de los efectos tardos. Los efectos crnicos de la radiacin son fibrosis y oclusin vascular lo que se conoce como tejido "tres H" este es un tejido hipocelular, hipovascular e hipxico.( Marx, 1987, 1990) Existe un espacio de tiempo llamado por algunos autores, perodo de ventana el cual est ubicado entre la desaparicin de la mucositis y la dermatitis producida por la radiacin y la aparicin del tejido tres H, considerado ste entre los seis meses siguientes a la terapia. Se ha establecido que ste perodo es el de menor riesgo para el paciente de sufrir osteorradionecrosis, pues en tiempos posteriores a estos va empeorando la situacin por la condicin acumulativa que se le conoce a la radiacin. (Dische. 1994, Marx 1990, Sweeney 1994). Entre las complicaciones generales producto de la radioterapia est:

Vasos sanguneos: inflamacin, degeneracin y necrosis del endotelio, endoarteritis proliferativa y vasculitis necrotizante. Tejidos blandos: atrofia de la piel Hueso: necrosis Tejido dental: fibrosis y oclusin vascular, caries post- radiacin, dientes frgiles y se fracturan las coronas. complicaciones en el aparato bucal: xerostoma, mucositis, dermatitis, trismus, perdida del gusto, candidiasis, necrosis de tejido blando y osteorradionecrosis.(Escalona 1990, Fleming 1990, Funergard 1994, Marx 1990, Martin 1993, Shafer 1986)

La osteorradionecrosis constituye una necrosis sea consecutiva a la radiacin, la cual se presenta como un rea de hueso expuesto dentro del campo irradiado, que no cicatriza en un perodo de 6 meses, ocurre por un defecto en la cicatrizacin de las heridas. Es ms frecuente en el maxilar inferior debido a la densidad del hueso y los pacientes edntulos tienen menor riesgo de desarrollarla. Esta complicacin puede ser espontnea o provocada por trauma: extraccin dental o biopsia. (Marx 1983, Shafer 1986) Existen ciertas condiciones que predisponen a un paciente a la osteorradionecrosis como son: 1. 2. 3. 4. Cicatrizacin inadecuada despus de la extraccin, antes de la radioterapia Dosis totales de radiacin mayor a 6500 Cgy Procedimientos quirrgicos despus de la radioterapia que se encuentren en el campo de la radiacin Trauma al hueso irradiado.

Manifestaciones clnicas y radiogrficas de la osteorradionecrosis: CLINICA: 1. 2. 3. 4. 5. Dolor intenso, profundo que dura muchas semanas meses Infeccin e inflamacin de la cara Trismus, abscesos en partes blandas, fstulas Infecciones secundarias y necrosis en piel y mucosas Hueso expuesto que no cicatriza (Amdur 1989, Mc Gregor 1995, Stevenson 1993)

RADIOGRAFICA: 1. 2. Fase inicial: no hay cambios visibles Fase avanzada: perdida del trabeculado, imgenes radiolcidas con imgenes radiopacas de aspecto moteado, zonas de reabsorcin y formacin de secuestros seos, cambios osteoclerticos alrededor de la zona de destruccin.(Epstein 1993, Latorre 1979, Marx 1987)

Cuando se ha establecido la osteorradionecrosis existen diversas opciones de tratamiento:

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Terapia radical: hemi mandibulectoma o maxilectoma Terapia conservadora: curetaje y eliminacin de secuestros seos, terapia con oxigeno hiperbrico.

La terapia con oxigeno hiperbrico consiste en la administracin sistemtica intermitente de oxgeno 100% bajo presin mayor a una atmsfera. Se realizan 20 sesiones, a 2,4 atmsferas durante 90 minutos 5 6 veces a la semana, antes del acto quirrgico y se continan 10 sesiones despus de la ciruga (Foster 1992, Jain 1990, Marx 1983) El uso de oxgeno hiperbrico induce angiognesis y celularidad fibroblstica en el tejido irradiado, aumenta los niveles de oxgeno en un 85%, incrementa la probabilidad de cicatrizacin y previene la osteorradionecrosis (Mckenzie 1993, Marx 1990). PREVENCION DE LA OSTEORRADIONECROSIS: Antes de la Radioterapia 1. 2. 3. 4. Extracciones dentarias 15- 21 das antes de la radioterapia Eliminacin quirrgica de torus o irregularidades seas cubiertas de mucosa delgada Remocin de dientes que estn en el campo de radiacin Profilaxis dental y aplicaciones tpicas de flor

Despus de la radioterapia: 1. 2. Visitas al odontlogo cada 3 o 4 meses, ubicar caries pos-radiacin, comunes en zona cervical, aplicaciones tpicas de flor, profilaxis De ser necesario, realizar una exodoncia durante la radioterapia, se debe postergar al mximo hasta que haya sanado la mucositis y dermatitis consecuente (periodo de ventana) hasta que se restablezca el tejido "tres H", esto dura aproximadamente 6 meses. Luego de este perodo se recomienda previamente terapia con OHB Eliminacin de prtesis mal ajustadas, endodoncias Aplicaciones de saliva artificial Uso de clorexidina (Marx 1983,Stevenson 1993)

3. 4. 5.

Aspectos a tomar en cuenta al realizar ciruga bucal en pacientes irradiados: 1. 2. 3. 4. Anestesia sin vasoconstrictor en bajas dosis Antibioticoterapia profilctica 3grs 1 hora antes al acto quirrgico y 500mg 4 veces al da por una semana Procedimientos quirrgicos lo menos traumtico, evitando la elevacin del periostio Consultas semanalmente y aplicaciones de oxgeno hiperbrico. (Maxymiw 1991)

CASOS CLINICOS: 1 CASO: Paciente masculino de 66 aos de edad, raza mestiza, natural de Colombia, procedente del Junquito (Venezuela). Tratado con quimioterapia y radioterapia en el ao 1991 en el Hospital Clnico Universitario de Caracas por haber presentado carcinoma epidermoide en amgdala izquierda, donde se aplic una dosis total de radiacin de 7000Cgy, con campos laterales opuestos. Se present a la consulta del postgrado de ciruga bucal en enero de 1996, para la extraccin de varios dientes. Al examen clnico se observ la presencia de caries post- radiacin de forma rampante con fractura de las coronas clnicas y xerostoma. Se realizaron las exodoncias siguiendo el esquema anteriormente descrito, donde no se pudo realizar ningn tratamiento conservador en ningn diente. Actualmente est en proceso de rehabilitacin protsica 2 CASO: Paciente femenina de 41 aos de edad, natural y procedente de Caracas, Ocupacin: oficios del hogar, con antecedente de carcinoma epidermoide poco diferenciado infiltrante de amgdala derecha. Fue tratada con quimioterapia y radioterapia en el ao 1990, en el Hospital Clnico Universitario de Caracas con una dosis total de 7000 Cgy en campos laterales opuestos.

Se present al postgrado de ciruga bucal en mayo de 1996 refiriendo dolor espontneo y provocado en zona posteroinferior izquierda. Al examen clnico y radiogrfico se constat la presencia de caries rampante post-radiacin, xerostoma, mucositis y dermatitis y trismus. Debido a la presencia de mucositis y dermatitis, y limitacin de apertura que dificultaba el examen clnico antes de realizar las exodoncias se indic terapia con oxigeno hiperbrico y aplicacin de saliva artificial. Posteriormente se comenzaron a realizar la exodoncias siguiendo el esquema sealado, actualmente sigue el tratamiento en el servicio de postgrado. 3 CASO: Paciente masculino de 65 aos de edad natural y procedente de Caracas, tratado con radioterapia por presentar carcinoma epidermoide en laringe, en 1994 en el Hospital Oncolgico Luis Razetti , le fue aplicado con una dosis total de 6500 Cgy en campos laterales opuestos. Acudi al servicio de ciruga bucal de ese hospital en abril de 1997 por presentar dolor provocado y espontneo en zona antero inferior. Al examen clnico y radiogrfico se evidenciaron caries mltiples postradiacin, xerostoma, y mala higiene bucal. Actualmente se le estn realizando las exodoncias en forma seriada. 4 CASO: Paciente femenino de 85 aos de edad natural y procedente de Caracas, quin fue tratada en 1995 en el Hospital Clnico Universitario por presentar carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda T2- M0- N0, recibi radioterapia en mama izquierda con una dosis de 5000Cgy. En abril de 1996 acude a consulta odontolgica, para tratamiento de control y es evidenciada una masa circunscrita, eritematosa de aproximadamente 3cm de dimetro en zona de paladar blando, se realiz biopsia incisional, obteniendo el diagnstico de carcinoma epidermoide bien diferenciado. El onclogo indica como tratamiento ciruga y radioterapia (6500 Cgy) antes de comenzar el tratamiento se pudo realizar las exodoncias de los dientes que estaban en el campo de radiacin. Actualmente se le estn realizando controles con terapia odontolgica preventiva. CONCLUSIONES La visita al odontlogo de los paciente que sern sometidos a la terapia radiante, previa al inicio del tratamiento, debera ser considerada uno ms de los pasos a seguir en la rutina de estos pacientes El perodo de ventana de los pacientes irradiados es un factor que debe ser respetado en el caso de requerirse un tratamiento odontolgico ya que es el momento de mayor riesgo a producirse la osteoradionecrosis Las extracciones dentarias en estos pacientes son de mejor pronstico si se realizan lo ms cercano posible a tratamiento radiante ya que son acumulativas y va empeorando el cuadro con el tiempo Por los casos presentados se puede concluir que llevando al paciente cautelosamente y cuidando los parmetros relativos a la correcta cicatrizacin los pacientes que requieran de nuestro tratamiento dejan de ser un problema lastimoso de difcil solucin El tratamiento con el oxgeno hiperbrico es un coadyuvante importante en la resolucin y mejoramiento de este tipo de paciente, por lo cual debera ser tomado en cuenta en forma rutinaria en el tratamiento y prevencin de la osteoradionecrosis. RESUMEN Se presenta la revisin de la literatura acerca de los cuidados preventivos y de los tratamientos de la osteoradionecrosis de los maxilares. Se establece un protocolo de trabajo para la atencin de estos pacientes ya que se presentan con relativa frecuencia en el Servicio del Postgrado de Ciruga Bucomaxilofacial de la Facultad de Odontologa de la UCV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. AMDUR, R.J.;PARSON, J.T.; MENDEHALL, W.M.; and CASSISI, N.J.1989: Postoperative irradiation for squamous cell carcinoma of the head and neck: An analysis of treatment results and complications. Int-J-RadiatOncol-Biol-Phys. Vol 16, n 1. pp. 25-36 DISCHE, S. 1994: Radiotherapy- New Fractionation Schemes: Seminars in oncology, vol21, n3,(june), pp304310. EPSTEIN, J.B.; WONG, F.L. and STEVENSON, M.P. 1987: Osteorradionecrosis: Clinical experence and a

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Pacientes en tratamiento quimioterpico. Manejo en odontologa. Publicado el: 03/09/2008 10:45:10 Jos Medico Colegiado 48000492 ( Vizcaya) Mara Juregui Garca estomatlogo.

Dr. Jos M c/ Astillero, 5, pral. e-mail : <a href="mailto:josjaure@telefonica.net">josjaure@telefonica.net</a> RESUMEN

Juregui 48013 Bilbao

Garca (Vizcaya).

La quimioterapia para el tratamiento contra el cncer puede causar efectos secundarios en la cavidad oral. Adems, debido al estado de mielosupresin que experimentan los pacientes, tanto las infecciones bucodentales como las lesiones de tejidos blandos, especialmente la mucositis, comprometen el tratamiento oncolgico y conllevan un aumento de la morbi-mortalidad en estos pacientes. Las estrategias para el manejo de las complicaciones orales producidas por la quimioterapia se basan en avances cientficos que culminan en la elaboracin por paneles de expertos de guas para la prctica clnica basadas en la evidencia. En este trabajo se realiza una revisin de las recomendaciones para el manejo, prevencin y tratamiento de la patologa oral secundaria a la quimioterapia. PALABRAS CLAVE Quimioterapia. Efectos adversos. Tratamiento dental. Guas prctica clnica. ABSTRACT Chemotherapy for the treatment of cancer may cause side effects in the oral cavity. Furthermore, because of the myelodepression the patients experience, oral/dental infections and or soft tissue lesions like mucositis can compromise the oncologic treatment leading to higher morbidity and mortality in these patients. Management strategies for oral complications of chemotherapy are driven by scientific advances which, in turn, provide enough data for expert panels to produce evidence-based guidelines. This is a review of the recommendations about management, prevention and treatment of oral adverse effects resulting from chemotherapy. KEY WORDS Chemotherapy. Adverse effects. Dental care. Clinical practice guidelines. INTRODUCCION La quimioterapia consiste en la administracin de frmacos que tienen como objetivo impedir la reproduccin de las clulas cancerosas. Dichos frmacos se denominan citostsicos. La terapia antineoplsica tiene una gran limitacin: su escasa especificidad. Su mecanismo de accin provoca una alteracin celular (inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos y de la divisin mittica). Por eso es lgico que afecte a otras clulas y tejidos del organismo especialmente si se encuentran en divisin activa. (1)

Hoy en da se utilizan ms de 100 quimioterpicos en varias combinaciones. Muchos de ellos presentan una accin variable segn la dosis que se administre. Los citostticos se pueden clasificar segn su mecanismo de accin en: agentes alquilantes, antimetabolitos, alcaloides de las plantas y otros productos naturales, antibiticos citotxicos, derivados del cisplatino, metilhidracinas, anticuerpos monoclonales, agentes usados en terapia fotodinmica, etc. (1)

La quimioterapia puede producir una serie de efectos secundarios: mielodepresin orales: , cutneos, gastrointestinales, cardacos, pulmonares, renales y neurolgicos. (1) En nuestra especialidad tienen importancia los efectos mielosupresores: anemia, leucopenia, trombopenia; as como las complicaciones infecciones, hemorragias, dolor y sobre todo la mucositis.

La quimioterapia se administra habitualmente en ciclos. Cada ciclo produce depresin de la funcin en la mdula sea (mielodepresin), pues las clulas hematopoyticas estn en constante renovacin, lo que las hace muy vulnerables a los citostsicos. Por el contrario, las clulas sanguneas circulantes no tienen capacidad de reproduccin, no son afectadas por los citostsicos y eso explica el retraso en la aparicin de alteraciones en el anlisis de sangre (en el hemograma).(1) La mdula sea tiene una reserva de precursores de leucocitos que dura 10 das, motivo por el cual la leucopenia no se observa en sangre perifrica hasta el dcimo da (nadir del ciclo quimioterpico) y dura hasta 14-21 das, aunque esto difiere segn el tipo de tratamiento. Esta es la razn por la que se espera un tiempo con el fin de obtener cierta recuperacin de la funcin hematopoytica antes de administrar el siguiente ciclo.

Antes de cualquier ciclo el onclogo obtiene un hemograma completo con frmula leucocitaria. Si las cifras de leucocitos estn entre 2000-4000/mm3 o los neutrfilos entre 1000-2000mm3 , se administra el 50% se la dosis. Si las cifras son inferiores a las citadas no ser posible administrar la nueva tanda y se realiza un nuevo hemograma al cabo de una semana. La trombocitopenia tambin se manifiesta a los 10-14 das de la administracin del ciclo. Si el recuento de plaquetas est entre 75000-100000mm3 se administra el 25% de la dosis. Si las cifras son inferiores se retrasar la tanda una semana y se repetir de nuevo la analtica (1) .La anemia es menos frecuente y se detecta ms tarde que la leucopenia y la trombocitopenia, ya que los hemates permanecen 120 das en sangre perifrica. Cuando la cifra de hemoglobina est entre 8-10 g/100ml la dosis se reduce al 50% y si desciende por debajo de 8 g/dl se retrasa la tanda y se realiza una transfusin de concentrado de hemates (1). MANEJO PREVIO AL INICIO DE LA QUIMIOTERAPIA Todos los pacientes con cncer deben someterse a exploracin oral antes del inicio de la terapia oncolgica, y el tratamiento de la enfermedad bucodental persistente o concomitante es esencial para minimizar las complicaciones en esa poblacin. (2, 3)

.Evaluacin inicial En la historia clnica mdica deben indicarse la enfermedad principal, el protocolo de quimioterapia, alergias, cirugas, otras enfermedades asociadas y el estado actual de mielodepresin. La historia clnica dental incluye informacin detallada sobre hbitos parafuncionales, dientes careados, prtesis, dientes sintomticos, cuidados preventivos ; se deben explorar cabeza, boca y cuello, la higiene oral y realizar la exploracin complementaria radiolgica conveniente basndonos en la historia y los datos obtenidos. (2)

.Cuidados preventivos: Educar al paciente resaltando la importancia de un cuidado oral ptimo para minimizar los problemas bucodentales antes, durante y despus de la quimioterapia. Independientemente del status hematolgico, se recomienda el cepillado dental con pasta fluorada 2-3 veces al da con cepillo blando o elctrico. (2, 4) La seda dental y los cepillos ultrasnicos solo se permiten si el paciente esta convenientemente entrenado en su uso (2). Pacientes con pobre higiene oral y/o enfermedad periodontal pueden usar colutorio de clorhexidina en esta fase previa a la quimioterapia. Se recomienda el uso de suplementos tpicos de fluoruro de aplicacin profesional con pH neutro, preferentemente en forma de barniz (2) en aquellos pacientes con alto riesgo de caries o xerostoma.

.- Procedimientos dentales: Debido al estado de mielosupresin que se produce durante el tratamiento quimioterpico, idealmente todo el tratamiento dental debera completarse antes de que la quimioterapia se inicie. Cuando esto no sea posible se pueden colocar restauraciones provisionales y se debe diferir el tratamiento dental no electivo hasta que status hematolgico del paciente sea estable (2, 4).

No hay estudios que establezcan la seguridad de realizar tratamientos pulpares en dientes temporales antes de la quimioterapia por lo que muchos clnicos deciden extraer las piezas afectadas ya que las eventuales complicaciones infecciosas pulpares , periapicales o furcales durante los perodos de mielodepresin pueden tener impacto en el tratamiento del cncer y amenazar la vida (2, 4,5).

Dientes permanentes no vitales sintomticos deben recibir tratamiento de conductos al menos 1 semana antes del primer ciclo para poder

valorar su xito antes del inicio de la quimioterapia (2, 4,7). Si esto no es posible se indica la exodoncia. La exodoncia es tambin el tratamiento de eleccin cuando no se pueda realizar el tratamiento endodntico definitivo en una sola sesin; en este caso tras la extraccin se debe pautar amoxicilina durante una semana y en pacientes alrgicos clindamicina (2, 4,7,10 ).El tratamiento endodntico de piezas permanentes asintomticas se debe diferir.(2,5,7).Las lesiones periapicales asociadas a dientes endodonciados sin semiologa infecciosa no necesitan retratamiento ni extraccin ya que probablemente son cicatrices apicales.(2, 11).

Los aparatos ortodnticos deber ser retirados si el paciente tiene mala higiene oral y/o el protocolo quimioterpico conlleva riesgo de mucositis moderada o severa. Los aparatos ms simples como arco lingual inferior o bandas con barra transpalatina superior se pueden mantener si no irritan los tejidos y existe buena higiene (2,6 ).Los retenedores y aparatos removibles se pueden llevar mientras sean bien tolerados , deben limpiarse y sumergirse rutinariamente en solucin antimicrobiana . Las prtesis removibles inadecuadas deben eliminarse. No se recomiendan dentaduras inmediatas. Es importante reforzar las instrucciones de limpieza. Si no hay metal, las prtesis deben ser sumergidas cada noche en solucin de hipoclorito sdico al 1% (leja) en cambio si hay metal se utiliza solucin de povidona yodada (12).En pacientes con candidiasis instaurada se sumergen cada noche en leja al 1%, si no hay metal, o en solucin de nistatina. (12).

Dientes no restaurables, restos radiculares, piezas con bolsas periodontales > 6 mm., dientes impactados sintomticos y dientes exhibiendo importante perdida del soporte seo, afectacin de la furca o movilidad deben ser extrados idealmente 2 semanas (o al menos 7 a 10 das ) antes del inicio de la quimioterapia (2,4,5,6,7). Se recomienda la exodoncia de cordales en riesgo de pulpitis, periodontitis y pericoronaritis (2,13).

Los pacientes que van a ser tratados con bisfosfonatos deben ser valorados periodontalmente y recibir previamente el tratamiento apropiado, as mismo, debe de completarse toda ciruga oral en estos pacientes antes del comienzo de la quimioterapia (2, 8). Si el paciente ha sido tratado ya con bisfosfonatos y necesita un procedimiento periodontal o ciruga oral, el riesgo de osteonecrosis debe ser discutido con el paciente y el equipo mdico.

.- Priorizacin de los procedimientos dentales:

Cuando todas las necesidades dentales no puedan tratarse antes del inicio de la quimioterapia, las prioridades deben ser : infecciones, extracciones, tratamiento periodontal bsico, eliminacin de factores de irritacin tisular, endodoncia de piezas permanentes y reemplazo de obturaciones defectuosas (2,7 ).Las lesiones de caries con mayor riesgo de provocar pulpitis se tratarn primero; las lesiones pequeas se pueden tratar con fluoruros y/o selladores hasta que se pueda completar su tratamiento definitivo. MANEJO DURANTE LA QUIMIOTERAPIA Debido al estado de mielodepresin con leucopenia, trombopenia y anemia en grados variables, el tratamiento dental electivo se debe posponer hasta que el paciente entre en etapa de remisin de la neoplasia, o bien, cuando los frmacos hayan sido suspendidos.

Si surge una emergencia dental: (2)

Tales como infecciones bucales o pulpitis, se debe comentar el tratamiento dental con el onclogo quien har recomendaciones sobre medidas mdicas de apoyo (vg. antibiticos, transfusin de plaquetas, analgsicos, incluso admisin hospitalaria).

Es primordial conocer el status hematolgico del paciente por lo que si no se dispone de un anlisis reciente se solicita con carcter urgente una hematimetra con recuento y frmula leucocitaria que permita tomar decisiones .Para ello deben tenerse en cuenta los siguientes parmetros:

1.- El recuento de neutrfilos:

. Se

> 1000/ mm3 no se necesita profilaxis antibitica (2,7) pero, en casos de infeccin y si los neutrfilos estn entre 1000-2000 mm3. consulta con el onclogo la pauta antibitica a seguir. . <1000/ mm3 se difiere cualquier tratamiento dental electivo y los tratamientos dentales de emergencia requieren hospitalizacin.

2.- El recuento plaquetario:

. > 75000/ mm3 permite un control seguro del sangrado con medidas hemostticas locales: uso de celulosa oxidizada (Surgicel) o esponjas de colgeno, suturas y enjuagues con ac. tranexmico 5% (Anchofibrina) 4 /d x 2 das. (9). . 40000-75000/ mm3 Considerar la transfusin de plaquetas 24 h. pre y postoperatoriamente adems de las medidas hemostticas locales. . < 40000/ mm3 diferir todo tratamiento electivo. En caso de tratamiento dental de emergencia contactar con el onclogo para disponer las medidas de soporte (vg. transfusin de plaquetas, admisin hospitalaria).

3.- Hemoglobina:

. > 10 g. / 100 ml. aseguran un proceso de reparacin sin complicaciones. Si la concentracin de hemoglobina es menor, la oxigenacin de los tejidos ser deficiente pudiendo presentarse tambin manifestaciones de sndrome anmico, con taquicardia y disnea que contraindican el tratamiento. El hematlogo debe ser consultado para informarle de los procedimientos bucodentales a realizar y solicitarle una transfusin de hemates que normalicen las cifras de eritrocitos y de hemoglobina. Si el paciente mantiene una va central y se va a realizar un procedimiento dental invasivo hay que consultar con el onclogo.(2)

Pautar visitas de revisin:

Mnimo una cada 6 meses y con mayor frecuencia si existe riesgo de caries y/o xerostoma. (2)

La higiene oral es de gran importancia:

Porque reduce el riesgo de desarrollar mucosits moderada/severa sin provocar un aumento en la tasa de septicemia ni de infecciones en la cavidad oral (2, 6,10). Los pacientes deben usar un cepillo de cerdas de nylon blando y cepillarse 2 veces al da. Varios estudios muestran que los pacientes pueden cepillarse sin experimentar sangrado gingival dentro de amplios rangos de recuento plaquetario (13). En casos de trombopenia importante con gingivorragia se utilizar una torunda de gasa o bastoncillos de algodn. (12) Se debe usar dentfrico fluorado pero, en casos de mucositis, si el paciente no lo tolera puede emplearse agua ( 12 ). En casos de mucositis moderada/severa si el paciente no tolera el cepillo suave pueden utilizarse cepillos super suaves, de todas formas, el uso del cepillo suave debe reanudarse en cuanto la mucositis mejore. El cepillo elctrico y la seda dental son aceptable siempre y cuando el paciente sea capaz de utilizarlos sin traumatizarse los tejidos; los aparatos irrigadores no se aconsejan (2,13). Para el cuidado de los labios se aconseja cremas a base de lanolina en vez de vaselina. MANEJO PATOLOGA ORAL SECUNDARIA A LA QUIMIOTERAPIA

Las complicaciones orales son uno de los principales problemas de la quimioterapia. Hasta 40% de los pacientes tratados con quimioterapia desarrollan problemas bucales, siendo los ms frecuentes: la mucositis, las infecciones orales, el dolor y las hemorragias (12)

Mucositis oral

Aparece a los 4-7 das de la administracin de los citostsicos en forma de lesiones eritematosas algo dolorosas que evolucionan a lceras o aftas que duran 14-21 das. Son muy dolorosas y pueden impedir la ingestin de alimentos. Son ms frecuentes con el 5fluoracilo y el metotrexate, pero tambien con la adriamicina y otros quimioterpicos como vinblastina, etopsido, doxorrubicina o la actinomicina D. La OMS clasifica a la mucositis en grados: grado I ( eritema ), grado II (eritema, lceras, puede ingerir slidos ), grado III ( eritema, edema o lceras, solo admite lquidos ), grado IV ( requiere soporte enteral o parenteral ).Segn la Gua prctica revisada en 2005 de La Asociacin Multinacional para el Tratamiento de Soporte del Cncer ( siglas en ingls MASCC), publicada en la revista Cncer de la Asociacin Americana contra el Cncer, (14 ), se estima , por ejemplo, que el riesgo de mucositis severa (grados III y IV) es del 3-10% para los protocolos utilizados en linfomas no Hodgkin y cncer de mama . Esta gua dentro del apartado de cuidados bsicos, para intentar reducir la severidad de la mucositis sugiere el desarrollo de protocolos que incluyan la educacin del paciente y de los profesionales sanitarios, el uso de instrumentos validados para valorar regularmente el dolor y el estado de salud oral, el uso del cepillo blando y considera vital la inclusin de los dentistas tanto en las fases de tratamiento como de seguimiento. El panel de expertos hace una serie de recomendaciones basndose en niveles 1 de evidencia ( metanlisis, ensayos clnicos controlados y aleatorios y ensayos clnicos aleatorios no controlados de alta potencia ) y nivel 2 de evidencia (ensayos clnicos aleatorios no controlados de baja potencia ).

Se recomienda la analgesia controlada por el paciente con morfina como tratamiento de eleccin para el dolor severo por mucositis en pacientes sometidos a transplante de mdula sea.

Para la prevencin de mucositis en pacientes recibiendo bolos de 5 fluoracilo (5-FU), edatrexate o altas dosis de melfaln, se recomienda 30 minutos de crioterapia oral con chips de hielo. Se recomienda la no utilizacin del aciclovir para la prevencin de la mucositis. El panel recomienda que la clorhexidina no se use para tratar la mucositis oral establecida.

Segn una revisin sistemtica Cochrane (15) existen 4 intervenciones que demuestran algn beneficio para la prevencin y reduccin de la gravedad de la mucositis oral: crioterapia en quimioterapia con 5-FH, amifostina y enzimas hidrolticas en cncer de cabeza y cuello y la medicina china puede ser til en cncer de cabeza y cuello y otros tumores slidos.

Como medidas generales se deben evitar productos que contengan alcohol, glicerina o limn, dentfricos de accin abrasiva y el agua oxigenada . Se recomienda dieta blanda, incrementar el aporte de lquidos fros y nutritivos y abstenerse de irritantes como el alcohol y tabaco (12). No hay estudios que valoren el beneficio y la potencial toxicidad del uso de anestsicos tpicos. La lidocana reduce el reflejo nauseoso, puede producir sensacin de quemazn adems de posibles efectos no deseables en el SNC.

Infecciones mucosa oral

La candidiasis y el hrpex son las infecciones ms frecuentes. Los signos clnicos pueden estar muy atenuados durante los periodos neutropnicos (6,7), por lo tanto es necesario monitorizar el estado de la cavidad oral para detectarlas y tratarlas a tiempo. Se deben realizar cultivos y/o biopsias de las lesiones sospechosas y prescribir medicacin sobre bases empricas hasta obtener los resultados que permitan aplicar la terapia especfica.

La nistatina no es efectiva para la prevencin de las infecciones fngicas, incluida la candidiasis (4,16) y su uso queda reservado para el tratamiento de la infeccin establecida. En pacientes portadores de prtesis y aparatos ortodncicos removibles, las consideraciones a tener en cuenta son: limpieza de la cavidad oral antes de tomar el antimictico, no usar bicarbonato ni clorhexidina si se estn tomando antifngicos tpicos por su interaccin con estos, quitar las prtesis cuando se aplique la medicacin a los tejidos bucales, desinfectar las prtesis sumergindolas cada noche en solucin de hipoclorito sdico, si no hay metal, o en solucin de nistatina. (12)

Hemorragias orales

Secundarias a trombopenia, dficit de factores de la coagulacin y/o dao vascular. Adems de las medidas sistmicas apropiadas segn la causa (vg. transfusin plaquetas, ac.aminocaproico) se emplearn medidas hemostticas locales (vg. gasas hemostticas, Surgicel, ac.

tranexmico). (3, 4, 6,7, 13). Dolor y/o sensibilidad dental

Los pacientes tratados con quimioterpicos alcaloides derivados de las plantas (vg. vincristina, vinblastina) pueden presentar intenso y constante dolor afectando a los molares mandibulares en ausencia de patologa dental; generalmente, es transitorio y cede al reducir la dosis o tras la suspensin de la quimioterapia. (4, 7,13).

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