Intervención de Terapia Ocupacional en

Salud I (4 de marzo)
Pofesora: Valentina Salinas

Solemne 1 (15%): 22 de Marzo

Solemne 2 (15%): 8 de Abril

Presentación persona mayor (15%): 26 de Abril

Solemne 3 (15%): 17 de Mayo

Solemne 4 (15%): 3 de Junio

Solemne 5 (15%): 14 de Junio

Controles (10%)

Examen (30%): semana del 24 de Junio

Exención: 5,5 sin rojo

Traumatología:

La traumatología estudia las lesiones del sistema musculoesquelético. Son de

origen inmediato, es decir, alguna causa que produjo ese tipo de lesión (golpes,
caídas, entre otros).

Un usuario que tiene alguna patología de tipo traumatológica se atiende primero en

Urgencias. En Urgencias podría caer en un sistema terciario o secundario.

¿Cuál es la importancia del T.O en esta área? → abarcamos más que solo la
patología en sí. También tomamos en consideración la anamnesis de la persona,
contexto en el que vive, la historia de vida de la persona, estado emocional de la
persona, entre otras cosas. Podemos generar ayudas técnicas para la persona. Es
por esto que es importante que estemos considerados en un grupo de
traumatólogos.

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Lesión por trauma acumulativo:

Familia de trastornos de los músculos, tendones y nervios que se producen,

aceleran o agravan por movimientos repetitivos del cuerpo, posturas incorrectas o
sometidas a grandes fuerzas, vibración o el frío.

¿Cuál es el impacto de la lesión en su vida?:

 Sujetos sobre los 35 años

 Ocupaciones de alta intensidad o que utilizan técnicas demandantes para
desarrollar la actividad.
 Sedentarismo

Functional Grading of Cumulative Trauma Disorders:

 Grado I: dolor después de la actividad que se alivia rápidamente con el

reposo. No altera la cantidad o velocidad de trabajo. Usualmente no hay
hallazgos objetivos.
 Grado II: dolor consistente y en un sitio mientras se trabaja, pero se alivia
cuando la actividad se detiene. La productividad puede estar medianamente
afectada. Pueden haber hallazgos objetivos.
 Grado III: el dolor persiste después que la actividad. La productividad está
afectada y es necesario detenerse varias veces. Puede afectar otras
actividades. Puede haber debilidad, pérdida de control y destreza, picazón,
entumecimiento y otros hallazgos objetivos.
 Grado IV: el uso normal de la mano es causa de dolor. Puede ser incapaz de
trabajar o trabaja con capacidad limitada. Debilidad, pérdida de control y
destreza, picazón, entumecimiento y otros hallazgos.
 Grado V: pérdida de capacidad para usar la extremidad superior debido al
dolor crónico. Usualmente es incapaz de trabajar. Los síntomas pueden
persistir indefinidamente.

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Abordaje de Terapia Ocupacional:

• ¿Cuáles serían los objetivos desde la T.O? → los objetivos dependen de la

sintomatología de las distintas patologías existentes, además de los
contextos de las personas y sus ocupaciones.
Uno de los síntomas más comunes es el dolor, por lo tanto, un objetivo es
disminuir dolor. Otro objetivo podría ser aumentar funcionalidad.
• ¿Qué deberíamos considerar? → síntomas de la patología, contextos de la
persona, ocupaciones, entre otros.
• ¿Qué marcos de referencia utilizaríamos? → biomecánico, ya que se debe
maximizar la funcionalidad. Mejorar ROM, musculatura, fuerza, resistencia.
Nunca caer en un rehabilitador en etapa aguda.

Tenosinovitis de Quervain: también se puede inflamar la vaina sinovial (por eso

tenosinovitis y no tendinitis).

⧫ Desviación ulnar repetitiva de muñeca. Pinzas sostenidas.

⧫ Inflamación y tumefacción de la vaina.
⧫ Abductor largo y extensor corto (pulgar).

Signo de Finkelstein:

Síntomas y signos:

 Tumefacción
 Inflamación
 Debilidad en la prehensión gruesa y fina
 Dolor
 Impotencia funcional

Caso: Usuario de 45 años, jardinero. Vive con esposa y dos hijos en etapa escolar.
Comienza con dolor e inflamación en base de pulgar que se irradia a zona lateral
de antebrazo durante jornada laboral que cede en reposo. ¿Dónde debe acudir? A
un traumatólogo o un médico general para que le de la orden, ¿Cuál sería el manejo
desde la T.O? ver si su ocupación es la causante de su tenosinovitis.

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Tratamiento conservador:

 Inmovilización con férula (Spica) → inmovilización muñeca, CMC y MCF

 Ejercicios isométricos, ROM reducido
 Flexoextensión de muñeca y pulgar
 Educación y modificación de actividades

Síndrome del Túnel Carpiano: atrapamiento del Nervio mediano en el túnel del
carpo el cual se encuentra en el retináculo. Se ven afectados primer, segundo y
tercer dedo, más el borde lateral del cuarto dedo. Posición Neutra para evitar
aumento de este.

 Leve → neuropraxia. 35% mejoría espontánea en 6 meses.

 Moderado → axonotmesis. Hipoestesia, hipotrofia y paresia tenar.
 Severo → axonotmesis con fibrosis intrafascicular, Tinel y Phalen negativos
por denervación. Paresia con atrofia marcada.

Signos y Síntomas:

Parestesia (hormigueo) y/o hipostesia en zona inervada

Dolor irradiado desde la mano hacia proximal
Sensación de hinchazón en los dedos, no visible
Debilidad y rigidez de manos matinal
Atrofia tenar, piel seca, cambios de coloración

Pruebas diagnósticas:

❖ Test de Thinel (golpeteo en la zona del retináculo y se debería sentir una

corriente).
❖ Test de Phalen (foca por 1 minuto, manos flectadas lo más posible, siente
algo en la punta de los dedos).
❖ Velocidad de conducción nerviosa (la realiza el traumatólogo. Agujas con
corriente).

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Evaluación de T.O:

 Dolor (EVA)
 Edema (huincha de medir, desplazamiento hídrico)
 Sensibilidad (discriminación de dos puntos)
 Alteraciones vasomotoras
 Funcionalidad EESS
 Fuerza muscular (dinamómetro, pinzómetro)
 Desempeño ocupacional

Tratamiento:

• Conservador (agudo): ideal uso continuo. Si la persona no puede ocuparla

durante todo el día por temas laborales o por las actividades que realizar, se
le pide que la ocupe de noche. Solo retirar para elongaciones.
✓ Fase aguda (primeras 4 a 6 semanas):
 Órtesis → estática, muñeca en extensión de 0 a 10 grados. Uso
continuo por 2 a 3 semanas. Retirar 5 veces al día para
elongaciones y ejercicios de ROM de muñeca y mano.
 Aplicación de técnicas de manejo. Educación de actividades,
impacto de actividades laborales, AVD, recreativas.
 Implementación de ayudas técnicas temporales si es
necesario.
 Objetivos → disminuir dolor, disminuir edema.
✓ Fase media a tardía (4 a 8 semanas de duración):
 Uso férula nocturna
 Elongaciones cuando dolor e inflamación disminuyan
 Ejercicios de deslizamiento del nervio y tendones
 Modificación de tareas y entorno físico
 Educación
 Objetivos → aumentar ROM, fortalecimiento muscular, prevenir
reaparición de sintomatología, reintegro ocupacional.

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 • Quirúrgico (tardío):
✓ Fase inicial (1 a 3 semanas):
 Objetivos → disminuir edema y dolor. Aumentar ROM.
Favorecer proceso cicatricial.
 Considerar → aún en proceso de cicatrización. Presencia de
puntos y edema.
 Actividades → evaluar cicatriz (no hacer masajes). Férula
estabilizadora de muñeca 2 a 3 semanas. Ejercicios activos de
muñeca, pulgar y dedos en las primeras 24 a 48 horas (bajo
indicación médica). Comenzar con ejercicios de deslizamiento
de tendones, y continuar con ejercicios de deslizamiento de
nervio mediano.
✓ Fase tardía (4 a 8 semanas post cirugía):
 Objetivos → mejorar fuerza. Mejorar funcionalidad de ES
(prehensiones, coordinación, rapidez). Favorecer integración
de la extremidad superior intervenida. Mejorar sensibilidad.
Reintegro ocupacional.
 Actividades → técnicas de desensibilización (estimulación de
mecanorreceptores). Técnicas de manejo de edema. Técnicas
de manejo de cicatriz (compresión/uso gel). Abordaje
emocional. Modificación de actividades. Readaptación de
rutina. Entrenamiento laboral.

Educación:

Evitar movimientos repetitivos forzados

Evitar levantar objetos muy pesados
Procurar posiciones neutras de la muñeca
Evitar posiciones con máxima extensión de muñeca y gran fuerza de garra
Evitar posiciones con máxima flexión y desviación cubital o supinación
forzadas
Eliminar presión sobre la cara palmar de la muñeca

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 Evitar vibración y frío
Procurar realizar pausas en la actividad → tomar periodos de descanso
breves con ejercicios de elongación de musculatura de ES.

¿Qué órtesis utilizaríamos para esta patología? Se podría ocupar una palmeta de
reposo de noche en posición neutra. Cock up en posición neutra.

Epicondilitis Lateral:

Patología provocada por movimientos repetitivos de extensión de la muñeca y

supinación del antebrazo, lo que ocasiona microrroturas fibrilares y reparación
inadecuada a nivel de los tendones de los músculos que se insertan en la región del
epicóndilo, principalmente del tendón del músculo extensor radial corto del carpo.

Signos y síntomas:

 Dolor localizado en la inserción de los músculos en el epicóndilo que se inicia

de forma insidiosa y progresiva.
 Aumento de dolor con la presión local sobre el epicóndilo, con la extensión
activa de la muñeca. Unilateral.
 Debilidad muscular
 Signo de Cozen (extensión resistida)

Intervención de T.O:

Etapa aguda: modificación de actividades, AINES (antiinflamatorios). Se puede

ocupar cock up de muñeca. Se puede ocupar una epicondilera (banda bajo codo),
al menos 1 mes. Dar reposo a extensores de muñeca.

 Férula inmovilizadora de muñeca

 Férula inmovilizadora de muñeca + banda bajo codo

Etapa de recuperación:

 Banda bajo codo

✓ Puede disminuir dolor y aumentar la fuerza de garra después de 3
semanas de uso.

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 ✓ Por sobre 6 semanas mejora la habilidad para realizar actividades de
la vida diaria.
 Férula estabilizadora de muñeca y banda bajo codo
 Técnicas de protección articular

Precauciones:

⧫ Se sugiere uso diurno de banda bajo codo para evitar compresión nerviosa.
⧫ Retirar banda si usuario presenta síntomas de distribución de nervio radial
superficial.

Epicondilitis Medial/Epitrocleitis:

Inflamación de los músculos que se originan en la epitróclea, tras movimientos de

pronación repetida y/o resistida. Pronador teres, flexor radial del carpo y palmar
largo son los afectados con mayor frecuencia.

Signos y síntomas:

❖ Dolor e inflamación en la región de la epitróclea, incrementándose al realizar

movimientos de prono – supinación.
❖ El dolor provoca impotencia funcional, sobre todo en los movimientos de
levantamiento de cargas con o sin supinación forzada.
❖ Signo de Cozen invertido

Intervención de T.O:

 Manejo sigue mismo lineamiento que epicondilitis lateral.

 Se sugiere uso de férula estabilizadora de muñeca en posición neutra o leve
extensión y/o banda bajo codo.
 Dar reposo a flexores extrínsecos de muñeca

Progresión de actividades:

Ejercicios isométricos y de ROM activo en rango reducido de estructuras

comprometidas.
Eliminar gravedad si es necesario – resistencia progresiva

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 Ejercicios excéntricos

Intervención de T.O en Epicondilitis Lateral y Medial:

 Si remite la sintomatología, se indica reincorporación laboral que puede ser

progresiva y con las técnicas de ergonomía y protección articular aprendidas.
 Mantener analgesia óptima durante el mes de reincorporación al trabajo,
evaluar interferencia en la funcionalidad y seguridad del tratamiento indicado.

Reintegro Laboral:

Evaluar previamente factores de riesgo relacionados con el trabajo:

 Repetición, relacionadas con los músculos afectados

 Altas fuerzas
 Posturas articulares poco adecuadas
 Presión directa
 Vibración
 Posiciones estáticas prolongadas

Realizar seguimiento posterior a reintegro laboral. En el ámbito laboral se sugiere

evitar la exposición a los factores de riesgo de repetición mayor 3 horas al día y
posiciones extremas de muñeca y mano.

Técnicas de protección articular:

 Limitar articulación comprometida

 Evitar posiciones repetitivas
 Utilizar articulaciones fuertes
 Evitar actividades que pueda acentuar la lesión
 Pedir ayuda
 Respetar el dolor
 Equilibrar actividades y descanso

Técnicas de conservación de energía:

 Trabajar cerca del cuerpo

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 Intervención de Terapia Ocupacional en
fracturas (8 de marzo)
Definición:

 Es la ruptura del tejido óseo causada por el aumento de la distribución interna

de fuerzas o cargas que un cuerpo sólido pueda soportar.
 Pérdida de la solución de continuidad, parcial o total de un hueso.

Causa:

 Violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y

órganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su
continuidad.

Tipos de fractura:

• Transversa
• Lineal
• Oblicua compuesta
• Oblicua descompuesta
• Espiroidea (generalmente se astilla)
• Tallo verde (se da en niños)
• Conminuta

Fases de reparación de una fractura:

1. Fase Inflamatoria (primeras 48 horas):

 Formación del hematoma
 Formación de tejido de granulación (tejido conectivo fibroso que
reemplaza al coágulo).
 Presencia de dolor

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 2. Fase de reparación (meses según grado fijación Fx):
 Formación del callo fibrocartilaginoso (osteoblastos: célula formadora
de hueso, forma colágeno y proteína. En la radiografía se ve medio
traslúcido).
 Formación del callo óseo (actividades con menos cuidado. Vasos
sanguíneos conectados. Actividades de tipo resistidas progresivas,
activas).
3. Fase de remodelación (hasta un año)

Complicaciones de las fracturas:

1) Oseas:
 Retardo en la consolidación
 Pseudoartrosis (cese de la actividad osteogénica, la fractura no se
consolida).
 Necrosis aséptica (no hay irrigación sanguínea, por lo tanto, hay
necrosis).
 Consolidación viciosa (consolidación mal alineada)
2) Vasculares:
 Gangrena isquémica
 Oclusión arterial
3) Nerviosas: fractura diafisiaria de húmero (nervio radial)
 Lesiones nerviosas
 Compresión nerviosa
 Atrapamiento nervioso

Secuelas articulares post – traumáticas:

Osificación heterotópica:
✓ Crecimiento de hueso en lugares anormales como tejido blando
Rigidez:
✓ Debido a inmovilidad y edema
Artrosis:
✓ Secundaria a fracturas articulares o necrosis ósea

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 ✓ No se da en otras articulaciones, siempre y cuando sea secundaria a
una fractura
Distrofia simpática de Sudek/SDRC:
✓ Síndrome caracterizado por dolor, parestesia, cambio de coloración y
temperatura. Se localiza en regiones donde se ha mantenido yeso de
manera prolongada.
✓ Mano hinchada, piel brillante, mucho dolor, piel rojiza
✓ El sudek por lo general se da por la falta de educación hacia el usuario
sobre movilizar las articulaciones cercanas que se encuentran
indemnes.

Intervención en T.O siempre considerar:

 El tiempo necesario para que una fractura consolide varía dependiendo de la

edad y condición de salud del cliente, sitio y tipo de fractura, desplazamiento
inicial del hueso, tratamiento y el suministro sanguíneo a los fragmentos.
 Observar signos anormales:
• Infección (enrojecimiento, inflamación, dolor).
• Isquemia (palidez, ausencia pulso, disminución sensibilidad, dolor
intenso. Es de urgencia porque puede llevar a amputación).
• Alteraciones tróficas y vasomotoras
 En la etapa de consolidación el objetivo es detectar, estabilizar y/o prevenir
complicaciones. Precaución en zona de fractura.
 Una vez consolidado se comienza a trabajar con más intensidad en ROM,
fuerza, resistencia, función global de mano, prensiones, coordinación,
destreza, entre otros.
 En la etapa de recuperación el objetivo es aumentar ROM, fuerza, resistencia
e independencia funcional.
 Si el usuario presenta secuelas post – fractura luego de las etapas anteriores,
es posible integrar marco de referencia Rehabilitador.

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Intervención de T.O:

❖ ¿En qué etapa participa el Terapeuta Ocupacional? En la etapa de

consolidación. Podríamos trabajar en cualquier etapa.
❖ ¿Qué Marco de Referencia utilizaremos? Marco de referencia biomecánico,
ya que, el propósito es mejorar funcionalidad.
❖ ¿Qué evaluaríamos inicialmente? En la etapa de consolidación se empiezan
a ver los rangos de movimiento que tiene la persona.

Evaluación: Rango de movimiento: en etapa de consolidación

Instrumento → goniómetro
Evaluación → ROM pasivo y luego ROM activo

Evaluación: Fuerza: cuando hay callo óseo

Instrumento:
✓ Dinamómetro – pinzómetro
✓ Vigorímetro
✓ Evaluación muscular (Daniels)

Evaluación: Resistencia: se ve más en extremidad inferior

❖ Instrumento → cronómetro
❖ Evaluación → tiempo, frecuencia y escala de disnea (Borg)

Evaluación edema y dolor:

Edema:

 Huincha de medir
 Volúmetro: desplazamiento hídrico

Dolor:

 Escala Visual Análoga (EVA)

Evaluación Sensibilidad:

 Superficial (tacto, presión, dolor, temperatura)

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  Profunda (propiocepción y kinestesia)
 Test funcionales → esterognosia
 Instrumentos → discriminación de dos puntos, sensiómetro, estesiómetro.

Evaluación de la Funcionalidad:

 Test de Kapandji (hasta 10, 10 es que tiene toda la funcionalidad)

 Evaluación de puño, tipos de pinzas (trípode, término – terminal, entre otras,
oposición y prensiones.
 Evaluación funcional del miembro superior por el balance de 400 puntos. Se
ocupa harto en las mutuales.
 PRWE muñeca (evaluación de la muñeca valorada por el usuario) →
También se ocupa en el trabajador. Dolor y cuanto le cuesta realizar ciertas
actividades (1 – 10).
 DASH (discapacidad de hombro, brazo y mano) → percepción del usuario
respecto de su funcionamiento o capacidad actual, referido a tareas o
actividades durante la última semana.

Evaluación de las AVDS:

✓ AVD básicas: Barthel, Katz, Fim

✓ AVD instrumentales: Lawton y Brody
✓ Educación Formal
✓ Actividad laboral: evaluación de puesto de trabajo

No olvidar uso de evaluaciones cualitativas para complementar diferentes ámbitos

involucrados y/o afectados en una persona con alguna fractura en proceso de
consolidación o recuperación.

Intervención de T.O:

 Manejo del dolor:

• Educación
• Técnicas de relajación

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  Control del edema:
• Miembro afectado en elevación
• Masajes en la zona afectada
• SEC

¿En qué caso utilizaríamos alguna órtesis? Cuando hay daño en el nervio, pero por
lo general no se utilizan, ya que, estamos en un proceso de rehabilitación y por lo
tanto hay que activar la funcionalidad. Nervio radial, fracturas de antebrazo en la
que les ponen una férula denominada sugartong. El brace en etapas tempranas de
consolidación como en etapas crónicas. Para lograr rangos máximos. En fracturas
articulares (órtesis de shenk) para evitar rigidez durante la consolidación, por lo
tanto, se inmoviliza.

 Actividades funcionales adaptadas según intereses de la persona:

• Movimientos terapéuticos de acuerdo a evolución de la fractura
(pasivo, pasivo – asistido, activo, resistido).
• Ejercicios con implementos
 Ergoterapia:
• De acuerdo a motivación de la persona
 Realización de AVD
 Apresto laboral:
• En etapa de recuperación

Recordar en etapa secuelar, incorporar desarrollo de habilidades remanentes y

aplicación de Marco de Referencia Rehabilitador.

¿Cómo se realiza la intervención de T.O en personas con fracturas con tratamiento

quirúrgico? No pasan por un periodo de inmovilización. Al ser quirúrgicas se puede
empezar a trabajar moviendo la parte afectada, aunque se encuentren en etapas
tempranas de consolidación, ya que se encuentran afirmadas por fierros. Pero hay
que tener cuidado con los movimientos resistidos. Solo movimientos pasivos y
activos. Cuando se vea un callo óseo estable recién ahí se empieza a trabajar con
resistencia. Si o si manejo cicatricial.

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Consideraciones específicas de las fracturas:

Fractura de Clavícula: inmovilización por 3 a 6 semanas

Considerar si existe:

 Compromiso cutáneo
 Compromiso neurovascular: vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo
braquial.
 Pseudoartrosis por separación de fragmentos.
 Fractura irreductible (tratamiento quirúrgico)
 Inmovilización prolongada o inadecuada: rigidez en hombro y codo.

Fracturas de Húmero: importante evaluar la existencia de lesiones asociadas.

Explorar plexo braquial, pulsos periféricos y el nervio circunflejo.

Fractura Proximal:

 Limitación a los movimientos de abducción

Fractura Diáfisis Humeral:

 Mecanismo directo, asociada a lesión del nervio radial (19%) y la arteria

humeral.
 Generalmente consolida a la décima semana
 Utilización de férula tipo Sarmiento
 Ejercicios de codman (brazo debe colgar muerto y hacer movimientos de
péndulo hasta que termine).

Tratamiento en fracturas mínimamente desplazadas de un fragmento:

Movilidad precoz. Inicio movimientos pendulares a los 7 – 10 días

Ejercicios pasivos en abducción luego de tres semanas
Ejercicios activos de rangos de movimiento luego de 6 semanas
Movilizar articulaciones adyacentes
Entre las 6 y 12 semanas se inician los ejercicios contra resistencia

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Complicaciones:

⧫ Rigidez articular
⧫ Pseudoartrosis
⧫ Consolidación viciosa, la osificación heterotópica y la necrosis avascular.

Fracturas de Codo: de mal pronóstico, limitación funcional variable (rango, dolor,

disminución de fuerza de musculatura anexa e inestabilidad).

❖ Evitar movilización pasiva, masajes y maniobras tendientes a “romper

adherencias”.
❖ Por

Fracturas de Antebrazo:

• Prioridad restaurar la pronosupinación (frecuentemente dificultan la

pronosupinación a futuro y existe tendencia a compensación de hombro).
• Complicaciones:
✓ Fractura expuesta
✓ Síndrome compartimental
✓ Retardo en la consolidación y pseudoartrosis
✓ Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan
gravemente la pronosupinación.

Fracturas de EDR:

Epidemiología:

 Una de las fracturas más comunes (10% de todas las lesiones óseas)
 La incidencia de las fracturas de EDR en adultos mayores se correlaciona
con el grado de osteopenia y aumenta con la edad.
 29% de usuarios en T.O de área EESS

Fractura de Colles:

Fractura más frecuente de EDR

Los síntomas de compresión del túnel del carpo son frecuentes (13% al 23%).

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 Tratamiento precoz, impacto en el rango de movimiento, estabilidad en
cargas de peso, frecuente déficit de fuerza de puño.
Complicaciones precoces → rigidez, edema intrayeso, compromiso
neurovascular.
Complicaciones tardías → distrofia simpática refleja, artrosis radiocarpiana,
STC.

Acciones desde Terapia Ocupacional:

 Inmovilización por 3 a 6 semanas (movilización diaria de articulaciones

adyacentes, control semanal, control de edema).
 7 – 8 semana reacondicionamiento al esfuerzo (RAE) y trabajo progresivo
(RAT).
 10 – 12 semanas reintegro progresivo

Fracturas de Escafoides:

 Más frecuente de fracturas del carpo (68%)

 Aporte vascular escaso. Mientras más proximal y desplazada, mayor
dificultad de consolidación.
 Difícil manejo por vascularización anterógrada, frecuente necrosis avascular,
pseudoartrosis.
 Usuario refiere dolor, muchas veces crónico.
 Requiere inmovilización frecuente con BP o ABP de TP en posición funcional
e inmovilización del pulgar con IF libre, 6 – 8 semanas.
 Frecuente dolor en pinza resistida y oposición.
 Tiempo aproximado de consolidación:
• Tercio distal → 6 a 8 semanas
• Tercio medio → 8 a 12 semanas
• Tercio proximal → 12 a 24 semanas

Fracturas de Metacarpianos:

 Dolor, edema importante, equimosis

 Angulación aceptable:

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 ✓ Para el segundo y el tercer metacarpiano 10° de angulación.
✓ Para el cuarto y el quinto metacarpiano menos de 30° a 40° de
angulación.
 Reducción adecuada estable: inmovilizar con yeso por 3 semanas
aproximadamente.
 Tratamiento Quirúrgico, puede requerir apoyo férula inmovilizadora de pulgar
con muñeca incluida.
 Impacta en la fuerza de garra
 Es necesario ocasionalmente apoyo de férulas espaciadoras del primer
espacio interdigital.
 Confección de dorsaleta en posición intrínseco plus (30° extensión carpo, 70°
flexión MTCF).

Fracturas de Falanges:

 Fracturas diafisiarias de falange proximal y media, inmovilizar con férula en

posición funcional (semiflexión) por tres semanas.
 Fracturas de IFP e IFD por ser articulares requieren reducción anatómica
para evitar secuelas (OTS, tornillos o agujas Kirschner).
 Lesiones periarticulares de las IF o articulares presentan riesgo de rigidez
 Lesiones intraarticulares de la IFP requieren de tratamiento ortésico
específico de Shenk o generan gran rigidez que evolucionan necesariamente
con necesidad de artrodesis.
 Es frecuente la necesidad de férulas flexoras – extensoras pasivas para
aumentar rango de movimiento, posterior al proceso de consolidación.

¿Qué fractura de extremidad inferior es relevante para la Terapia

Ocupacional?:

❖ La fractura de cadera (FC) es la complicación más grave de la osteoporosis.

❖ Persona mayor y la frecuencia es muy superior en las mujeres (3:4).

Limitación Funcional:

⧫ Capacidad de deambulación

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 ⧫ Actividades de la vida diaria básicas e instrumentales.
⧫ Área cognitiva: demencia/delirium

Fractura de Cadera:

 Mortalidad intrahospitalaria se sitúa entre el 5% y el 6%

 40% - 50% recupera su situación funcional
 30% encamado
 13% muere a los 6 meses y 24% al año
 50% recupera ABVD prefractura
 Mortalidad a un año de pacientes operados de fractura de cadera en CHSJ:
▪ 74% total vivos
▪ 26% total fallecidos
 El reposo absoluto en una persona mayor es perjudicial, ya que pierden gran
cantidad de masa muscular.
 Riesgo de escaras
 Decaimiento
 Hipotonía

Tratamiento Integral:

• Objetivo disminuir la mortalidad y recuperar la situación funcional previa a la

fractura.
• Relación con edad, sexo, tiempo desde el ingreso hasta la cirugía, grado de
riesgo quirúrgico, situación funcional previa, deterioro cognitivo,
complicaciones perioperatorias, plan de rehabilitación y soporte domiciliario.

Periodo de tiempo preoperatorio, considerar:

Edad
Estado cognitivo
Funcionalidad previa
Calidad de la marcha prefractura

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Artroplastia de Cadera:

 Después de la artroplastia comienza a ponerse de pie entre el primer al tercer

día. Posteriormente será reentrenado en la marcha utilizando en un
comienzo ayudas técnicas para la deambulación (andador y bastón).

Artroplastia de Cadera – Intervención de T.O:

 El rol del T.O es educar al usuario en formas y medios de desarrollar las

ocupaciones diarias en forma segura.
 La educación al usuario busca entregar información acerca de posiciones y
movimientos peligrosos para el alineamiento protésico, técnicas alternativas
para realizar las actividades y prescripción y uso de ayudas técnicas.
 La educación y orientación debe incluir al usuario y su familia y/o cuidadores.

Mano gravemente lesionada: Lesión de

tendones y nervios periféricos (11 de marzo)
Mano Gravemente Lesionada (MGL):

 Lesión con mecanismo de gran energía, que compromete la funcionalidad, y

tiene pronóstico reservado de la vitalidad.
 Compromiso de variados sistemas
 Provoca atrisiones (aplastamiento), desforramientos y amputaciones
 ¿Qué sistemas se pueden comprometer en una MGL? Pueden haber muchos
sistemas comprometidos en una mano gravemente lesionada, no solo uno.

Compromiso de estructuras:

 Tendones (flexores y/o extensores)

 Nervios periféricos
 Articulaciones
 Músculos

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  Huesos
 Venas y arterias
 Piel

Etiología:

• Materiales industriales, agrícola y del hogar

• Armas de fuego y armas blancas
• Accidentes de tránsito

Mano gravemente lesionada:

 Atención de urgencia
 Requiere un equipo multidisciplinario entrenado y especializado
✓ Buen trabajo en equipo
✓ Comunicación permanente
 Objetivo inicial → preservar la vida
 Objetivo de tratamiento → lograr la mejor funcionalidad posible. Lograr
función de pinza y agarre, pese a mantener algunas secuelas (mano básica).
 Mano básica o pinza básica → muñeca estable, al menos dos dedos
sensibles y móviles, espacio entre ellos para coger objetos de distinto
tamaño.

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 ¿Se puede reparar?

¿Cuánto hay que amputar?

Experiencia del equipo tratante Significado de la mano.

Mínimas lesiones y secuelas
Conversación con el usuario y
familia pueden afectar la
funcionalidad.
Autorización del usuario y/o
familia Considerar a usuario para un
correcto plan de tratamiento.

Mano Gravemente Lesionada:

❖ Aseo quirúrgico
❖ Desbridamiento
❖ Reconstrucción
❖ Preferir reconstrucción inmediata:
• Dificultad por anestesia prolongada
• Exposición a contaminación (aguas servidas, etc.)
❖ Pérdida de función aumenta en relación al periodo de inmovilización

Tratamiento Quirúrgico:

 Estabilización ósea
 Vasos sanguíneos: restaurar el retorno venoso
 Tendones: preferentemente tenorrafia inmediata y movilización precoz
 Musculatura: con compromiso, retiro para evitar retracción y fibrosis
 Nervios: injerto
 Piel: cobertura inmediata

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Rehabilitación:

Etapa Aguda:

Objetivo → preservar indemnidad de estructuras intervenidas y remanentes.

Manejo de dolor y edema
Manejo de inmovilización prolongada: Deslizamiento tendinoso y movilidad
articular según características MGL e indicación médica.
Proteger las estructuras en proceso de recuperación
Mantención de funcionalidad estructuras adyacentes
Prevenir rigidez
Favorecer la función. Prevenir compensaciones y deformidades
Favorecer la independencia en AVD básicas
Educación
Evitar actividades de golpeteo y vibración
En heridas no cicatrizadas o con injerto reciente no ejecutar actividades que
impliquen el uso de la zona de lesión.

Considerar en etapa aguda:

❖ Actividades de acuerdo a precauciones postoperatorias

❖ Cuidados en higiene en heridas no cicatrizadas
❖ Durante las actividades, aplicar principios de manejo de edema
❖ Si se evidencia alteración de la sensibilidad, considerar precauciones en
actividades para evitar aumento del daño.
❖ Actividades graduadas de acuerdo a dificultad. Evitar frustración.

Manejo Ortésico:

I. ¿Qué estructuras se encuentran afectadas?

II. ¿Qué debemos considerar?
III. ¿Cuál utilizaremos?

Etapa Crónica:

 Educación usuario y familia

24
  Mantener o aumentar ROM
 Aumentar fuerza de la mano y de ES
 Aumentar y/o normalizar sensibilidad
 Estimulación de la funcionalidad manual y bimanual
 RAE – RAT (reacondicionamiento al esfuerzo – reacondicionamiento al
trabajo).

Etapa Secuelar:

 ¿Qué marco de referencia se aplica en esta etapa? Marco de referencia

rehabilitador.
 ¿Cuál sería los objetivos propuestos para esta etapa? Ayudas técnicas. Los
objetivos dependen de lo que quiera la persona y de la funcionalidad de la
extremidad afectada.

En la etapa aguda se ocupa un marco de referencia biomecánico, ya que se debe

lograr la máxima funcionalidad de la mano. Por lo tanto, se va a trabajar ROM, fuerza
y resistencia. Debe quedar lo más móvil, lo más funcional posible.

Lesión de tendones y Lesión de Nervios Periféricos:

Las lesiones de tendones flexores y extensores son relativamente frecuentes en la

vida cotidiana y, aunque superficialmente pueden no parecer graves, pueden llegar
a producir una mano rígida y disfuncional si no son tratadas adecuadamente. Del
manejo inicial depende la recuperación de la función (Polonio, 2015).

¿Qué sucede al producirse una lesión tendinosa? Las fibras musculares producen
retracción progresiva del extremo proximal del tendón, lo que dificulta e imposibilita,
pasado determinado periodo de tiempo, la reparación primaria de las lesiones.

De esto deducimos que cuanto más rápidamente se realice la reparación de un

tendón lesionado más posibilidad de éxito tendremos y menos dificultosos serán los
procesamientos para lograrlo.

25
Recordemos:

Reparación Tendinosa:

• Tenorrafia (Sutura Directa): es la unión de los dos extremos del tendón

seccionado por medio de puntos de sutura.
• Injerto: es el reemplazo de todo un tendón o parte de el por otro tomado a
distancia.
• Unión Intertendinosa: el método consiste en unir el cabo distal del tendón
seccionado a los otros tendones sanos.
• Transferencia Tendinosa: consiste en trasladar un tendón que cumplía
determinada función para que cumpla otra, que en algunos casos es
totalmente diferente.

26
Consideraciones:

 Durante la primera semana la reparación de tendones (fibras

unidireccionales) es soportada principalmente por la sutura.
 Tendones se componen principalmente de colágeno tipo I (resistencia y
elasticidad). Pick de colágeno es entre el día 7 – 28.
 El tratamiento debe ser precoz, educar al sujeto acerca de protección
tendinosa evitando dehiscencias y prevenir al máximo las adherencias
peritendíneas.
 A la tercera semana los tendones a los que les realizó movilización temprana
eran dos veces más fuertes que los que no fueron movilizados.

Ley de Wolf → “La fortaleza de un tendón es proporcional a la tensión aplicada bajo

condiciones de control”

Reparación Tendones Flexores:

 Zona I → tendón flexor profundo. Tenorrafia, injerto o técnica pull – out

(jóvenes).
 Zona II → zona de nadie. Tendencia a adherencias. Protocolo de activación
temprana.
 Zona III → zona extrasinovial. Presencia de músculos lumbricales como
factor positivo. Buen pronóstico.
 Zona IV → región del túnel del carpo. Baja prevalencia, al existir lesiones
graves asociadas a lesiones del nervio mediano y flexor largo del pulgar.
 Zona V → frecuente lesión de flexores de muñeca, nervios mediano y cubital,
y arterias radial y cubital.

Valoración desde la T.O:

• Contexto sociocultural
• Funcionalidad
• Físico (motor sensitivo)
• Marcos de referencia

27
 • Conocer protocolos de activación muscular y rangos de movimiento
permitidos.
• Trabajo en equipo
• Apoyo emocional
• Acompañamiento terapéutico

Intervención inicial de T.O:

✓ ¿Qué evaluaríamos? Motor/sensitivo/funcional

Intervención de T.O:

Objetivos:

⧫ Reabsorción del edema

⧫ Prevenir adherencias
⧫ Reorientación de fibras
⧫ Evitar rigidez
⧫ Favorecer deslizamiento tendíneo
⧫ Recuperar ROM
⧫ Recuperar fuerza y resistencia muscular
⧫ Independencia en las AVD
⧫ Inclusión a la vida laboral/cotidiana

Objetivos de la Movilización Temprana:

0 a 4 semanas 5 a 8 semanas 9 a 12 semanas

Controlar dolor y edema Promover movilización Fortalecer musculatura
activa del tendón
Cuidados de la cicatriz Reeducación músculo – Independizar las AVD
tendinosa
Promover el Resto igual a la fase Reincorporar al área
deslizamiento del tendón anterior laboral

28
Protocolo de Durán Modificado:

0 a 3 días → instalación de dorsaleta (muñeca 45° flexión, MCF 45° flexión, IFs 0°
extensión).

Hasta la tercera semana: cada una hora el paciente debe realizar

 10 repeticiones de flexo – extensión pasiva de IFd e IFp

Cuarta a quinta semana: cada una hora el paciente debe realizar

 10 repeticiones de flexión pasiva y extensión activa controlada de IFd e IFp

Sexta a octava semana: retiro de dorsaleta y comienzo de actividades de mínima

resistencia.

 Con todos los dedos flexión pasiva, mantener flexión activamente unos
segundos.

Novena a doceava semana: se inicia la flexión resistida, evitando que se sobre

ejercite la persona. Evaluación de férula para favorecer rangos disminuidos.

 Reinserción laboral

Protocolo de Kleinert:

Fase I (0 – a 28 días): valva ABP (órtesis idealmente a las 24 horas post tenorrafia)

 Dorsaleta activa: muñeca flexión 30° - 45°, MCF flexión 60° - 70°, IFp e IFd
en extensión 0°, pulgar libre.
 10 ejercicios de extensión activa máxima de extensores cada 1 hora
(tendones flexores solo movilidad pasiva).

Fase II (29 – 42 días): se retira la tracción elástica y se mantiene dorsaleta por 2

semanas para protección (traslados).

 Se inicia el movimiento activo de tendones flexores

Fase III (43 – 56 días): inicio de actividades terapéuticas con aumento progresivo
de resistencia.

29
  Reacondicionamiento del esfuerzo

Fase IV (57 en adelante):

 Evaluación de puesto de trabajo/inclusión laboral en tareas livianas

inicialmente, con aumento progresivo de exigencias.

Intervención de T.O en tendones extensores Zona I:

Zona I: dedo en martillo (Mallet finger)

• Tendón extensor (avulsión)

• Tratamiento generalmente conservador. Inmovilización en extensión
continua entre 6 y 8 semanas (férula de Stack).
• Movilizar IFP y MTCF
• No significa gran impacto funcional, a menos que el tratamiento no sea
efectivo y déficit persista.

Intervención de T.O en tendones extensores Zona III y IV:

Zonas III y IV (zona de nadie): deformidad en boutonniere o en ojal

 Flexión de la articulación IFp e hiperextensión de la IFd

 Ruptura de la bandeleta central del tendón extensor
 Manejo conservador o quirúrgico
 Confección de férula antiboutonniere. Inmovilización de 6 a 8 semanas
 Retiro progresivo de la férula

Intervención de T.O en tendones extensores en Zona V – VII:

 0 – 4 semanas: férula de bloqueo + extensión pasiva

 4 – 8 semanas: extensión activa sin resistencia
 8 – 12 semanas: extensión activa + resistencia progresiva
 12 semanas: reintegro ocupacional

30
Precauciones:

❖ Las actividades deben considerar requerimientos de cada periodo según

protocolo seleccionado.
❖ Mantener normas de higiene en etapas tempranas
❖ Considerar alteraciones de sensibilidad
❖ Considerar principios de manejo de edema en etapa aguda
❖ Importancia de la educación del usuario: evitar flexión activa de los dedos
indemnes durante las primeras cuatro semanas.

Lesión de Nervios Periféricos:

Clasificación de Niveles (Seddon):

Neuropraxia → desmielinización de las fibras motoras. Interrupción de la

conducción de los cilindroejes, con preservación de la continuidad
anatómica.
Axonotmesis → interrupción del axón y vaina de mielina. Pérdida de
continuidad de los axones, pero respetando la integridad de la endoneuro.
Neurometsis → interrupción total en los elementos del nervio periférico.
Pérdida completa de la continuidad.

LNP: Manifestaciones:

 Debilidad muscular
 Disminución de la sensibilidad
 Parestesias (especialmente nocturnas)
 Cambios tróficos (piel seca, pérdida de pelo, cianosis, lenta cicatrización de
heridas).
 Edema (si lesión es producto de un trauma)

Tratamiento Quirúrgico:

 Indicado en traumatismos abiertos, cuando se espera que haya lesiones

nerviosas directas.

31
  Neurorrafia → los mejores resultados se consiguen cuando se practica en los
10 a 14 días del accidente, pero cuanto antes mejor.
 La reparación debe quedar sin tensión. Para alargar el nervio puede
recurrirse a la neurolisis o a una transposición.

Regeneración Nervio Periférico:

⧫ Los axones se recuperan a una velocidad de 1 a 2 mm por día.

⧫ La velocidad de la regeneración dependerá de:
• Causa de la lesión
• Complicaciones asociadas al proceso de reparación (lesiones
causadas por quemaduras, sepsis).
• Edad del usuario
• Ubicación (lesiones proximales regeneran más rápido que lesiones
distales).
⧫ Signos de recuperación:
• Apariencia de la piel, recuperación de fibras parasimpáticas
(sudoración).
• Parestesias, sensaciones dolorosas pueden estar indicando la
presencia de un neuroma, sensación discriminativa.
• Función muscular voluntaria

Neurorrafia: Periodo de inmovilización:

 Objetivos:
✓ Mantener la indemnidad del nervio reparado
✓ Favorecer ajuste o adhesión al tratamiento
✓ Prevenir complicaciones de la alteración sensitiva
 Evaluaciones:
✓ Componentes motores
✓ Funciones sensoriales
✓ Componentes funcionales
✓ Aspecto emocional, intereses, volición

32
 ✓ Proceso cicatricial
✓ Edema
✓ Aspectos tróficos y vasomotores

Neurorrafia: Periodo de Recuperación:

 Objetivos de T.O:
✓ Prevenir la realización de patrones de movimiento compensatorios y/o
alterados.
✓ Lograr recuperación de sensibilidad funcional
✓ Potenciar la recuperación motriz funcional de la extremidad afectada
✓ Recuperar ROM, fuerza, coordinación
✓ Reintegro ocupacional

Intervención de T.O lesión de nervio radial:

 Mecanismos de lesión más frecuentes

 Zona de inervación
 Signos de una lesión de nervio radial
 Extensor común de los dedos: extensor principal de las MTCF dedos largos
 Extensor propio del índice
 Extensor propio del meñique
 Abductor largo del pulgar
 Extensor corto del pulgar
 Extensor largo del pulgar
 Extensor ulnar del carpo (cubital posterior) Extensión del
 Extensor radial corto del carpo (segundo radial) carpo o de la
 Extensor radial largo del carpo muñeca
 Manejo ortésico, ¿cuál? Órtesis para el nervio radial
 Cambio de lateralidad, ¿cuándo? En la etapa secuelar (neuropraxia). En una
neurotmesis se hace lo más pronto posible.
 Recuperación de destrezas motoras, ¿en qué etapa? Cuando el médico lo
autorice.

33
  Estimulación sensorial
 Estereognosia
 Reeducación sensitiva
 Actividades terapéuticas: resistencia graduada (progresiva, isotónicas e
isométricas).
❖ Nivel de estimulación táctil graduable
❖ Principios de manejo de edema (mano en alto, masajes, movilidad)
 Entrenamiento en independencia funcional
 Inclusión laboral

Intervención de T.O lesión de nervio cubital:

 En el antebrazo → músculo flexor ulnar del carpo y músculo flexor profundo

de los dedos.
 De la eminencia hipotenar → músculo abductor del meñique, músculo flexor
del meñique, músculo oponente del meñique y cuarto y tercer lumbrical.
 De la eminencia tenar → músculo aductor del pulgar, interóseos dorsales y
palmares.
 Pruebas:
➢ Signo de Froment
➢ Signo de Jeanne
➢ Signo de Wartenberg

 Manejo ortésico (barra lumbrical – extensora dinámica)

34
Intervención de T.O lesión nervio mediano:

❖ Musculatura de antebrazo y región tenar

❖ Pronación y flexión del segundo y tercer dedo
❖ Se ve afectada flexión, oposición y abducción del pulgar
❖ Mano de simio: parálisis y atrofia de la eminencia tenar
❖ Mano de predicador: persistencia de extensión de los dedos primero a
tercero, por parálisis de los flexores de los dedos primero al segundo y parcial
del tercero.
❖ Mano de simio: atrofia eminencia tenar, abductor corto del pulgar, oponente
del pulgar, flexor corto del pulgar.
❖ Mano de predicador: debilidad del pronador redondo, palmar mayor, flexores
superficiales de los dedos.
❖ Manejo ortésico va a depender de la lesión
❖ Cambio de lateralidad
❖ Recuperación de destrezas motoras
❖ Estimulación sensorial
❖ Educación
❖ Independencia
❖ Inclusión laboral/EPT

Consideraciones Lesión de Nervios Periféricos:

Considerar siempre manejo postural (apoyo ortésico)

Facilitación de la re – inervación (TFMNP o TFNM) en etapa de recuperación
nerviosa.
Evitar la realización de patrones de movimientos compensatorios
Considerar alteraciones sensitivas (precaución/estimulación)
Re – evaluación permanente
Educación al usuario
Se debe evitar la fatiga y la elongación de la musculatura afectada

35
Deterioro Sensitivo:

❖ ¿Marco de referencia? Rehabilitador

Amputaciones y Lesiones de Piel (15 de

marzo)
Amputación:

“Una amputación es una condición adquirida, resultante de una lesión, una

enfermedad, un accidente o una deficiencia congénita”

 Las amputaciones de MMSS son menos frecuentes que las de MMII

 El trauma es la causa más frecuente, más que por enfermedad en
amputación de extremidad superior en adultos.
 La enfermedad es la razón primaria de amputación de extremidades
inferiores: enfermedad vascular periférica y diabetes que pueden ser la causa
más común en personas sobre 60 años de edad.
 Las cirugías de amputación deben ser consideradas como reconstructivas.
 Se debe conservar la mayor longitud posible del miembro.
 La piel debe estar cicatrizada y sin dolor, no adherida y móvil.
 Cuanto más proximal es la amputación, más se dependerá de la prótesis.

Niveles de amputación:

Clasificación Anatómica de Oxford:

Miembros Superiores Miembros Inferiores

H: segmento humeral
H1: tercio superior del húmero
H2: tercio medio del húmero
H3: tercio inferior del húmero
R: segmento radial
R1: tercio superior del radio
R2: tercio medio del radio
R3: tercio inferior del radio
F: segmento femoral
F1: tercio superior del fémur
F2: tercio medio del fémur
F3: tercio inferior del fémur
T: segmento tibial
T1: tercio superior de tibia
T2: tercio medio de tibia
T3: tercio inferior de tibia

36
Clasificación por segmento anatómico:

Complicaciones:

Inmediatas:

• Hematoma
• Necrosis

37
 • Infección
• Síndromes dolorosos: dolor del muñón

Mediatas:

• Contracturas musculares
• Neuroma: regeneración fallida de un nervio, formando un nódulo en el
extremo proximal secundario a la lesión traumática de los axones.
• Muñón no funcional
• Úlceras por compresión
• Hiperestesias del muñón
• Trastornos dérmicos
• Trastornos circulatorios
• Dehiscencia o apertura de la herida quirúrgica
• Hemorragias

Sensación de Miembro Fantasma:

 Percepción de la presencia de un miembro amputado

 El área en el cerebro existe a pesar de cuando el área sensorial ha sido
dañada después de la amputación.
 Frecuente en amputaciones de extremidad superior, con aumento de
sensación.

Dolor Miembro Fantasma:

 Puede ser sentido como una quemadura intensa o una sensación de

calambres o un dolor súbito.
 Se consideran dolores neuropáticos y, como tales, son difíciles de tratar.
 Pueden aparecer inmediatamente después de la intervención o unas
semanas, meses e incluso años.

Características Muñón:

 Forma cónica o semicónica

 Revestimiento cutáneo

38
  Extremidades óseas suficientemente recubiertas
 Tener buena movilidad y suficiente fuerza de palanca
 Conservar los arcos articulares de la articulación proximal
 Buena irrigación sanguínea para que no exista cianosis, hiperemia ni edema
 El nervio principal debe estar cortado por encima del nivel de la amputación
para evitar neuromas superficiales y dolorosos.
 Muñón no doloroso
 Cicatriz correcta y en lugar adecuado

Contexto de Intervención:

Aguda → paciente hospitalizado con apósitos en muñón. Se puede trabajar

con el usuario como persona, generar un vínculo y hacer derivaciones de ser
necesario, por ejemplo, al psicólogo.
Subaguda → paciente hospitalizado, hemodinámicamente estable (se puede
empezar a movilizar). Inicio de tratamiento pre – protésico. Ojalá ver al
usuario antes de la cirugía. El primer día no se puede mover, sentar ni
levantar, ya que se encuentra hemodinámicamente inestable.
Rehabilitación intensiva → paciente con indicación de ingresar a tratamiento
pre – protésico y protésico. Preparación de muñón y manejo cicatricial.
Preparación al alta → paciente en etapas finales del tratamiento protésico.
Reintegro laboral, adecuación o adaptación laboral, o cambio de funciones.

Abordaje de T.O:

Paciente y familia:

❖ Terapeuta Ocupacional
❖ Kinesiólogo
❖ Asistente Social
❖ Técnico Protesista
❖ Enfermero
❖ Trabajo
❖ Comunidad

39
 ❖ Psicólogo
❖ Fisiatra

Terapeuta Ocupacional:

 Evaluación
 Apoyo psicológico
 Entrenamiento pre – protésico
 Cambios de lateralidad
 Selección y ajuste de prótesis
 Entrenamiento protésico
 Entrenamiento AVD
 Rehabilitación profesional

Evaluación de T.O:

⧫ Niveles de amputación
⧫ Condiciones del muñón:
✓ Cicatrización
✓ Diámetro
✓ Sensibilidad
⧫ Capacidades remanentes:
✓ Movilidad y potencia de segmento
✓ AVD
⧫ Necesidades de prótesis:
✓ Intereses
✓ Proyecciones

40
Escala de Cicatrización:

Escala de Vancouver:

Proceso de Intervención desde Fase Preoperatoria:

Que hacer:

 Ser empático
 Crear un ambiente seguro
 Considerar ritmos personales
 Hacerlo partícipe de su proceso
 Reforzar logros

41
Que no hacer:

➢ Minimizar la lesión
➢ Victimizar
➢ Dar soluciones irreales

Fase Aguda:

 Lograr vínculo terapéutico (cuidado con minimizar lesión)

 Educación: cuidado de muñón (manejo postural)
• No posicionar en elevación
• No cruzar las piernas
 Higiene del muñón. Mantener herida libre de infección (cuidados de
enfermería).
 Manejo cicatricial (después del retiro de puntos)
 Favorecer equilibrio (evitar compensaciones)
 Integrar extremidad en AVDs

Educación e Higiene:

 Lavado de extremidad diariamente con jabón suave y secar con cuidado.

 Uso de hidromasaje (responsabilidad del profesional).
 Es posible el uso de cremas para el masaje en la línea de sutura para
desprender las costras.

Fase Pre – protésica:

 Mantener los cuidados del muñón:

❖ Dar forma al muñón
❖ Desensibilizar el muñón
 Maximizar funciones remanentes:
❖ Fortalecer musculatura
 Adaptación temprana (manguito protésico o pilón)
 Estimular independencia en AVD:
❖ Unilateral – bilateral

42
  Cambio de lateralidad en caso necesario
 Objetivos vendaje:
❖ Dar forma cónica al muñón
❖ Facilitar drenaje: disminuye el dolor
❖ Favorecer cicatrización
 Materiales:
❖ Vendaje elástico
❖ Media elástica
❖ Prenda removible rígida
 Discutir alternativas y tipos de prótesis

Desensibilización del muñón:

Objetivo: preparación del muñón para instalación del zoquet (tacto y presión)

Actividades:

Descarga de peso de la extremidad sobre superficies variadas y graduadas.

Se moviliza la extremidad en superficie en intervalos de 5 segundos,
aumentando tiempo de contacto y presión según tolerancia. Agregar con
precaución actividades de vibración.
Masaje y vendaje

Fase Protésica:

 ¿Qué es una prótesis? Es un dispositivo que reemplaza una extremidad o un

segmento.
 ¿Cuál es el objetivo de una prótesis? Reemplaza la actividad del segmento
amputado y mejorar funcionalidad.

Consideraciones:

❖ Medida del muñón

❖ Amplitud del movimiento
❖ Potencia muscular
❖ Longitud del segmento

43
 ❖ Requerimientos de uso
❖ Preferencias
❖ Actividades

Tipos de prótesis:

 Estructura:
▪ Endoprótesis (se encuentran dentro del cuerpo, un ejemplo sería la de
cadera).
▪ Exoprótesis
 Función:
▪ Pasiva o cosmética
▪ Activa
 Fuente de energía:
▪ Mecánica
▪ Híbrida
▪ Mioeléctrica

Preguntas:

1. ¿Necesita realmente la prótesis?

2. ¿Qué es lo que necesita realmente?
3. ¿Querrá llevarla y usarla?
4. ¿La necesitará para uso funcional o estético?

Fase Pre – protésica inicial:

⧫ Evaluar la prótesis e involucrar al usuario en metas

⧫ Educación:
✓ Repasar funcionamiento prótesis
✓ Educar en higiene del muñón y prótesis
⧫ Entrenamiento:
✓ Aprender a colocarse y quitarse correctamente la prótesis
✓ Aumento progresivo de tolerancia. Se entrena lo más fácil primero.

44
Fase Pre – protésica intermedia:

 Intensificar ejercicios de equilibrio sobre la prótesis

 Entrenamiento en el control protésico
➢ Manipulación objetos
➢ Destreza y coordinación
 Entrenamiento en el uso funcional:
➢ AVD
➢ Actividades recreativas

Fase Pre – protésica final:

 Rehabilitación profesional
 Conocer expectativas del paciente y sus empleadores
 Evaluación en situación real y/o en el ambiente laboral
 Reintegro progresivo
 Adaptación laboral
 Seguimiento

Proceso de Alta:

 Inclusión de miembro afectado en actividades

 Independencia en AVD
 Reincorporación laboral satisfactoria
❖ Buen rendimiento
❖ Incorporación social

Lesiones de Piel:

Quemadura:

 Lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos

agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente
eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos.
 Puede variar desde un eritema (enrojecimiento) hasta la destrucción de
tejidos.

45
  Zona de coagulación: zona de daño directo de la quemadura. Destrucción
celular total por coagulación de las proteínas. No recuperable.
 Zona de estasis: zona vecina a la anterior. Las células quedan visibles, pero
si el manejo no es adecuado se van a sumar al daño irrecuperable.
 Zona de hiperemia: zona más externa a la quemadura donde existe
vasodilatación sin muerte celular. Esta zona rara vez se pierde a menos que
exista shock o sepsis.

Funciones de la piel:

• Aislamiento (evita pérdidas)

• Protección contra agentes externos
• Termorregulación
• Inmunológica
• Metabolismo Vitamina D
• Elasticidad y humedad de la piel

Clasificación según agente causal:

 Quemadura solar
 Quemadura por sustancias químicas
 Quemadura por electricidad
 Quemaduras por radiaciones

Clasificación según BENAIM:

Quemaduras tipo A:
✓ Epidermis y/o dermis papilar
✓ Dolorosa
✓ Recuperación entre 7 a 10 días
✓ No producen secuelas
✓ No requieren tratamiento
✓ Tipo A:
 Eritematosa

46
  Flictenular
Quemaduras tipo A – B:
✓ Trombosis del plexo vascular superficial
✓ No afecta fanéreos profundos
✓ Pronóstico depende de cuidados y curaciones
✓ Tipo AB:
 AB – A → dermis papilar
 AB – B → dermis papilar y reticular
Quemaduras tipo B:
✓ Necrosis de epidermis y dermis
✓ No regenera
✓ Requiere escarectomía e injerto
✓ Requiere rehabilitación posterior

Bridas → líneas de tensión que produce la piel, fibrosos. Cuerdas de tensión.

Benaim Converse – Denominación Nivel Pronóstico

Smith ABA Histológico
Tipo A Primer grado Epidérmica Epidermis No necesita
injerto. Debería
curar
espontáneamente
en 7 días sin
secuelas.
Tipo AB – Segundo Dérmica Epidermis y Debería
A grado superficial dermis papilar epidermizar
superficial espontáneamente
en 15 días con
secuelas
estéticas. Si se
complica puede
profundizarse.
Tipo AB – Segundo Dérmica Epidermis y Habitualmente
B grado profunda dermis papilar termina en injerto
profundo y reticular sin con secuelas
afectar estéticas y/o
fanéreos funcionales.
profundos Puede requerir
escarectomía
tangencial.

47
 Tipo B Tercer grado Espesor total Epidermis, Requiere
dermis e escarectomía
hipodermis precoz, e injerto o
(tejido celular colgajos.
subcutáneo),
pudiendo
llegar
inclusive
hasta el plano
óseo.

Clasificación de las quemaduras:

Según extensión:

I. Regla de los 9 (adultos)

✓ Cabeza 9%
✓ Tronco: 36%
• Anterior 18%
• Posterior 18%
✓ Extremidad:
• Superior 9%
• Inferior 9%
✓ Periné 1%

48
Según localización:

❖ Articular/funcional
❖ Neutras → poco movimiento, retracción durante el proceso cicatricial es
menor. Baja secuela funcional.
❖ Especiales → estéticas y funcionales. Pliegues de flexoextensión.
➢ Cabeza y cuello
➢ Genitales – manos
➢ Zona mamaria
➢ Pies

Clasificación cicatriz:

⧫ Cicatriz normal
⧫ Cicatriz hipertrófica:
• Red vascular abundante
• Fibroblastos y fibras colágenas dispuestas en forma irregular
• Miofibroblastos abundantes
• Fibras elásticas disminuidas
• Disminución de lisis del colágeno
• Aumento de histaminas
• Las deformidades y retracción son las principales consecuencias
⧫ Queloides

Clasificación injertos:

Según origen:

 Autoinjertos:
▪ Piel parcial (solo capa de la epidermis)
▪ Piel total (tejido subcutáneo)
 Aloinjertos u homoinjertos
 Heteroinjertos o xenoinjertos

49
Según espesor:

 Parcial
 Total

Según forma:

 Laminar
 Estampilla
 Expandida

Zonas dadoras:

Injerto de piel parcial:

• EESS y EEII
• Tronco
• Cuero cabelludo

Injerto de piel total:

• Zona de muñecas
• Zona inguinal
• Zona inferior de abdomen

Prendimiento de injertos de piel:

Injerto es incorporado al lecho receptor. Su éxito depende básicamente de la rapidez

con que se restituya la irrigación del tejido. Cuando los injertos son aplicados la
tendencia es también a la retracción. Tiene tres fases:

 Inhibición plasmática (24 y 48 horas) → se forma una capa de fibrina entre el

injerto y la zona receptora que mantiene la adherencia. El injerto absorbe
nutrientes y O2 que difunden desde el lecho dador.
 Inoculación → los capilares de la zona dadora y receptora se alinean
 Revascularización (4 a 5 días) → anastomosis entre vasos del injerto pre –
existentes y los vasos del lecho dador. Nuevos vasos desde la zona dadora
invaden el injerto.

50
Evaluación de Terapia Ocupacional:

Aspecto Motor:
Cicatriz, ROM,
Daño a la piel y estructuras musculoesqueléticas y tendíneas fuerza muscular,
edema, dolor

Deformidad y retracciones Desempeño ocupacional (patrones, roles,

rutinas, hábitos).

CHT

Evaluación de cicatrices: localización, coloración, volumen, tensión, adherencia,

fibrosis, prurito, aumento de calor local.

Evaluar cicatriz:

 Localización → no articular, zona especial, articular

 Coloración → hialina, rosado pálido, rojo intenso
 Tensión → línea de fuerza, brida o cuerda
 Prurito
 Aumento temperatura local

Intervención de Terapia Ocupacional:

Compresión:

Tratamiento universal
Inicio precoz
Presión sobre la cicatriz al nivel de la presión capilar (20 mm de Hg)
5 y 15 mm de Hg son también eficaces. Presión constante
Debe existir actividad cicatricial
Debe continuar hasta que el proceso de maduración termine
Objetivo → prevenir o reducir CHT, aliviar dolor y asistir o restablecer la
función.

51
Efectos de la compresión:

 Isquemia relativa
 Control de producción de fibras colágenas
 Realineación de fibras colágenas
 Alivio de prurito
 Proceso de maduración se acelera

Etapa aguda – etapa rehabilitación:

❖ Intervención ortésica precoz

❖ Rehabilitación física según nivel de complejidad
❖ Educación a usuario y familia
❖ Apoyo emocional
❖ Uso de ayudas técnicas para realización de AVDB y AVDI
❖ Apoyo reinserción escolar o laboral
❖ Readecuación de hábitos y rutinas

Objetivos de órtesis en quemaduras:

 Inmovilizar segmentos comprometidos (importante: posicionar siempre en

contra del potencial de retracción).
 Prevenir o corregir deformidades
 Favorecer cicatrización
 Modelar cicatrices e injertos

Tratamiento compresivo – presoterapia:

 Tejido elástico multidireccional y transpirable, hipoalergénico

 Producen compresión constante con variaciones mínimas al caminar
 Sistema elástico compresivo (SEC): traje compresivo, venda elástica, tubular
elástico, coban, órtesis compresivas, refuerzos de compresión, gel de
silicona.

52
 ▪ Uso durante 23 – 24 horas al día sobre las áreas quemadas. En las
secuelas de quemaduras se recomienda usar las prendas de 12 a 18
meses.

Silicona:

⧫ Produce aumento de la T° local e hidratación de la cicatriz, disminuyendo el

prurito y resequedad.
⧫ Durables y cómodas de usar. Se pueden usar solas o debajo de las prendas
de presión.
⧫ Requiere evaluación previa de sensibilidad.
⧫ Formato: láminas, cremas, geles o aceites. Se combinan frecuentemente con
vitaminas C o E.

Masajes – masoterapia:

 Objetivo → suavizar y desensibilizar cicatriz. Prevenir adherencia de la

cicatriz. Disminuir o evitar fibrosis de la cicatriz.
 Cuando se combina con estiramientos, el masaje puede volver la cicatriz
flexible, suave y cómoda.
 Evaluar siempre la calidad de la piel previo a realizar algún tipo de masaje.

Precauciones:

Cuidados de la piel:

Hidratar de forma activa la piel, evitando sequedad de la piel causante del

prurito.
La protección solar evita pigmentaciones debido al alto grado de
sensibilización a la exposición solar.
Protección solar durante al menos uno o dos años.

53
 Intervención de Terapia Ocupacional en
Reumatología (18 de marzo)
Artritis Reumatoide:

 Enfermedad inflamatoria sistémica, crónica, auto – inmune.

 Órgano blanco: membrana sinovial
 Inflamación poliarticular y simétrica, con posible compromiso sistémico
extraarticular.
 Síntomas comunes:
✓ Dolor
✓ Rigidez
✓ Enrojecimiento
✓ Hinchazón
✓ Cansancio
✓ Depresión
 Síntomas menos comunes:
✓ Inflamación de los ojos
✓ Pérdida de peso
✓ Nódulos reumatoides
✓ Inflamación de otras partes del cuerpo

Manifestaciones Articulares manos y muñeca:

• Mano en ráfaga
• Quistes sinoviales
• Acortamiento del carpo
• Pérdida de la fuerza de prehensión
• Pérdida de oposición del IV y V dedos con pulgar
• Deformación en cuello de cisne
• Deformación en Boutonniere

54
 • Pulgar en Z

Manifestaciones secundarias:

• Tenosinovitis de Quervain
• STC
• Dedo en gatillo

Manifestaciones Articulares:

 Cadera: bursitis trocantérea, quistes sinoviales

 Rodilla: pérdida de la extensión completa articular
• Atrofia temprana del cuádriceps
• Quiste de Baker (poplíteo, quiste de agua, muy doloroso)
 Pie:
• Aplanamiento del antepie
• Subluxación de cabezas de MTT hacia plantar
• Hallux valgus, fascitis plantar
 Columna cervical:
• Subluxación atlantoaxoidea

Proceso de limitación articular:

Etapa o estado agudo → presencia de sinovitis y artralgia. Se evidencia

limitación de movimiento, dolor e inflamación durante el reposo que se
incrementa durante actividad, rigidez y debilidad generalizada, picazón o
entumecimiento y articulaciones rojas y calientes.
Etapa o estado subagudo → disminución de la sinovitis, permanece la
limitación del movimiento. Disminuye dolor e inflamación, puede permanecer
la rigidez matutina. Articulaciones rosadas y tibias.
Etapa o estado crónico → AR inactiva, no hay signos de inflamación.
Debilidad muscular, dolor y rigidez como consecuencia del desuso.

55
Anamnesis y Examen Físico:

Se realiza en base a los criterios definidos por la ARA en 1987. Para la clasificación
se requiere la presencia de 4 de los 7 criterios siguientes:

1. Rigidez matinal
2. Artritis de 3 o más articulaciones
3. Artritis de las articulaciones de las manos
4. Artritis simétrica
5. Nódulos reumatoideos
6. Factor reumatoideo positivo
7. Cambios radiológicos (erosiones, descalcificación ósea yuxtaarticular)

La inspección articular La palpación en cambio debe

permitirá poner en evidencia realizarse en busca de un
alteraciones del alineamiento, aumento de temperatura, de
deformidad o aumento de dolor articular, de signos de
volumen articular. derrame articular como son el
signo del témpano y el signo de
Polley en rodilla

La existencia de equimosis puede

alertarnos sobre un traumatismo
Es importante también en la
reciente y la evidencia de eritema
palpación investigar la existencia
sugerirá inflamación articular;
de nodulaciones en la vecindad
asimismo, es posible observar
articular, como son los nódulos
nódulos u otras alteraciones
reumatoideos, nódulos
cutáneas yuxtaarticulares.
subcutáneos, tofos, etc.

Examen funcional
Movimientos activos
Movimientos pasivos
Movimientos contra resistencia

56
Escalas de evaluación:
 DAS28 (siglas de su nombre en inglés, Disease Activity Score). Utilizado en
GES y LRS (Ley Ricarte Soto).
 Considera:
✓ Número de articulaciones con dolor
✓ Número de las articulaciones con inflamación
✓ Velocidad de eritrosedimentación o VSH de la persona
✓ Valoración del estado de salud y la actividad de la enfermedad
estimados por la propia persona en una escala visual.
 DAS28 > 5,1 significa una alta actividad de AR
 DAS28 < 3,2 indica una baja actividad de la enfermedad
 DAS28 < a 2,6 indica remisión de la AR

Evaluación HAQ:

⧫ El HAQ es un cuestionario auto administrado. Consta de 20 ítems que evalúa

la discapacidad física auto percibida.

Tratamiento:

Farmacológico:

 Analgésicos AINES, corticoides

 Fármacos modificadores de la enfermedad (FARMES): metotrexato (MTX),
lefunomida (LEF), sulfasalazina (SSZ), hidroxidoroquina (HCQ), entre otros.
 Agentes biológicos (infliximab, rituximab, entre otros).

No farmacológico:

 Reposo y actividad física

 Termoterapia
 Parafinoterapia
 Ultratermia
 TENS

57
Valoración de Terapia Ocupacional:

 Trabajo en equipo
 Apoyo emocional
 Acompañamiento terapéutico
 Componente contextual
 Componente funcional
 Componentes motores y sensitivos

Historia Entrevista Observación Evaluaciones Aspectos

Médica específicas psicoafectivos
Antecedentes Conocimiento Inflamación. ROM – RM Funciones
mórbidos. del usuario Coloración. (rigidez cognitivas
Fármacos sobre la Calidad de matinal). (AM).
usados. patología. piel. Sensibilidad Alteraciones
Articulaciones Síntomas. Limitación (STC). del ánimo.
con mayor Rutina y roles. funcional. Resistencia: Adaptación a
compromiso. fatiga. AR.
Valoración de Funcionalidad. Manejo de
sistemas. Deformidades. dolor.
Dolor. Imagen
Edema. corporal.

Etapa aguda:

Objetivos:

 Disminuir dolor
 Mantener el alineamiento articular
 Incrementar el conocimiento acerca de la enfermedad y tratamiento
 Promover el ajuste psico – social. Favorecer estado emocional

58
Etapa crónica:

Objetivos:

 Mantener o aumentar la movilidad articular, fuerza y la resistencia (CP),

habilidad funcional.
 Prevenir, corregir o minimizar los efectos de las deformidades
 Promover el reintegro ocupacional
 Incrementar el conocimiento acerca de la enfermedad y tratamiento
 Promover el ajuste psico – social. Favorecer estado emocional

Intervención en etapa aguda:

 Apoyo ortésico: reposo y alineación articular

 Técnicas de relajación (Jacobson, Schulz, entre otros)
 Educación (AR, TPA y TCE a usuario y familia)
 Orientar en relación a redes de apoyo
 Ejercicios isométricos (6 segundos por 1 – 2 veces al día)
 Actividades terapéuticas activo asistidos o con gravedad disminuida

Precauciones:

 No realizar actividades contra resistencia y forzar rangos articulares

Intervención en etapa subaguda:

 Actividades de etapa aguda

 Actividades terapéuticas con contracciones isométricas y movimiento activo
con resistencia graduadas.
 Iniciar modificaciones barreras arquitectónicas

Precauciones:

 Trabajar en rangos sin dolor

 No aplicar resistencia en articulaciones inestables

59
Tratamiento Quirúrgico:

Reemplazos articulares (artroplastias)

Artrodesis
Reparación de tendones
Realineamientos tendinosos, sinovectomías

Objetivos:

❖ Aliviar el dolor
❖ Corregir o prevenir la deformidad
❖ Mejorar desempeño ocupacional

Precauciones:

⧫ Evitar fatiga
⧫ Respetar el dolor
⧫ Evitar posiciones estáticas prolongadas y/o actividades contra resistencia
excesiva.
⧫ El uso de ejercicios o actividades contra resistencia debe ser con precaución
y no realizarse involucrando articulaciones que sean inestables.
⧫ Evitar movimientos que favorezcan la deformidad o que contravengan TPA
⧫ Evitar actividades que impliquen impacto o vibración sobre mano
⧫ Considerar las alteraciones sensitivas (si están presentes)

AR y Terapia Ocupacional:

 Apoyo ortésico
 Educación
 Funcionalidad en AVDB y AVDI
 Modificaciones en actividades y en ambiente
 Técnicas de protección articular
 Técnicas de ahorro de energía

60
Técnicas de Protección Articular:

Las articulaciones pequeñas se encuentran expuestas a mayor daño debido a

debilidad mecánica y escasa estabilización.

1. Mantener los músculos fortalecidos y ROM conservados

2. Evitar posiciones que favorecen la deformidad
3. Usar articulaciones fuertes, que brinden ventaja mecánica
4. Usar cada articulación en el plano anatómico más estable y funcional
5. Evitar conservar una posición por periodos de tiempo prolongado
6. No iniciar una actividad que no pueda detenerse inmediatamente
7. Respetar el umbral y los límites del dolor

Técnicas de Conservación de Energía:

1. Usar adaptaciones o equipamiento que suplan o reemplacen las funciones

débiles.
2. La fuerza del brazo de palanca es mayor que la resistencia del mismo
3. Cuanto más cerca del centro de gravedad del propio cuerpo se encuentre el
objeto, menor será el esfuerzo que requiere para realizar la actividad.
4. Aumentando el deslizamiento del objeto, menor será el esfuerzo
5. Usa ambas manos, en especial las palmas
6. Simplificar la tarea, planificar la tarea anticipadamente
7. Colocar todos los implementos al alcance de la tarea
8. Evitar movimientos viciosos
9. Permitir que la gravedad lo asista
10. Tomar descansos periódicos

Artrosis:

Es importante entregar un diagnóstico claro, diferenciar entre artrosis y artritis

reumatoide (AR). La artrosis afecta al cartílago, se asocia al envejecimiento. En
cambio, la AR no depende de la edad, ya que puede dar en cualquier edad. Además,
la artrosis se caracteriza por pérdida del cartílago articular con sobrecrecimiento y

61
remodelación del hueso subyacente (desgaste de la articulación). Rasgos clínicos
y radiológicos comunes:

• Pérdida focal del cartílago articular

• Reacción hipertrófica del hueso subcondral

62
Características Clínicas:

 Dolor articular (se relaciona con la actividad y tiende a empeorar al final del
día).
 Rigidez matinal es habitual y dura pocos minutos (a diferencia de otras
artropatías).
 Rigidez post inactividad suele ser muy intensa

Importancia de historia familiar → componente hereditario, trauma articular previo,

cirugía articular previa o una actividad que pudiera predisponer a la OA, entre otras.

Tratamiento:

Tratamiento farmacológico:

❖ Analgésicos
❖ AINES
❖ Corticoides intraarticulares: indicadas en casos de sinovitis agudas con
derrame.
❖ Antidepresivos
❖ Relajantes musculares
❖ Condroprotectores: valor no comprobado en OA humana

Tratamiento no farmacológico:

❖ Educación:
✓ Naturaleza de la enfermedad
✓ Pronóstico
✓ Factores modificables
❖ Calor o frío local
❖ TENS
❖ Fortalecimiento muscular
❖ Protección articular
❖ Acupuntura

63
Tratamiento Quirúrgico:

 En OA avanzada
 Principalmente articulaciones como caderas, rodillas y base del pulgar
 Evaluación conjunta entre los usuarios y su equipo médico

¿Y desde la Terapia Ocupacional? Educación, órtesis, disminuir sintomatología

(técnica de conservación y técnica de protección articular). Ejercicios de motricidad
fina.

¿Y qué diferencias tendría con la intervención de Terapia Ocupacional en personas

con AR? La AR es más limitante que la artrosis. Tener más consideración con las
etapas de la AR. Se puede trabajar con las mismas técnicas, técnicas de
conservación de energía y técnicas de protección articular.

Actividades:

 Manejo ortésico:
✓ Alivio del dolor y/o estabilización
 Educación:
✓ Patología y tratamiento
✓ TPA y TCE
 Actividades terapéuticas:
✓ ROM, fuerza y funcionalidad
 Relajación
 Intervención en redes
 Implementación de ayudas técnicas y modificación de barreras
arquitectónicas
 Reintegro ocupacional y/o laboral

Precauciones:

 Respetar el dolor y fatiga

 Evitar posiciones o movimientos deformantes
 Evitar posiciones estáticas prolongadas

64
  En OA de TMC evitar prehensiones finas contra resistencia
 Las actividades para aumentar ROM deben realizarse con precaución debido
a que el ROM está a veces alterado por la presencia de osteofitos.

Espondiloartritis Anquilosante:

❖ Es una enfermedad de la reumatología que afecta cadera y columna

principalmente, cervical y lumbar específicamente. Existe limitación de
flexión porque se fusionan las vértebras y se colocan cuadradas.
❖ También se pueden ver afectadas las rodillas, y pies. Puede producir
tendinitis anquileana, fascitis plantar.
❖ La cavidad torácica se ve limitada la expansión, se achica. Se puede producir
una fibrosis pulmonar.
❖ Esta patología comienza con dolor, inflamación. Se puede llegar a una
impotencia funcional.
❖ El tratamiento es farmacológico y en algunos casos puede ser quirúrgico (se
fija la columna).
❖ El tratamiento farmacológico es AINES, corticoides, y modificadores de la
patología (FARMES).
❖ Fortalecer musculatura, hidroterapia y natación. TENS, calor local, entre
otros.
❖ Ejercicios de bajo impacto debido a la poca movilidad.
❖ En etapas agudas, como terapia ocupacional, se puede ocupar ejercicios
graduados, técnicas de protección articular y técnicas de conservación de
energía. Fortalecer musculatura extremidad inferior.
❖ Mientras vaya avanzando la patología, más les va a costar a realizar
extensión de columna. Es por esto que lo mejor es ir tratando la patología
desde etapas tempranas.
❖ Ojalá la persona no se acueste en nada acolchado y en posición prono.
❖ En general se enfoca desde un marco de referencia rehabilitador.

65
 Terapia Ocupacional en UPC (22 de
marzo)
Antes que todo…¿Por qué un T.O en UPC (Unidad Paciente Crítico)?:

 Aumento de sobrevida de pacientes críticos. Mirada médica comienza a

“interesarle” la calidad de vida del paciente crítico.
 Disminución de habilidades motoras y cognitivas que afectan su
funcionalidad tras el alta:
• Entre el 85% - 95% de los sobrevivientes de la UCI presentan
debilidad motora.
• 50% a 70% tienen dificultades para realizar AVD
• 30% a 80% presentan deterioro cognitivo
• Más del 50% manifiesta comorbilidad psiquiátrica
• Afección a entorno y familiares

UCI/UTI:

• Unidades que ofrecen soporte temporal a personas con enfermedades

graves que comprometen la vida y que son potencialmente reversibles.
• Monitoreo constante

Monitorización básica:

 Refleja la tolerancia frente a las actividades y procedimientos realizados

 En conjunto con otros parámetros, como examen físico, laboratorio, permite
la toma de decisiones terapéuticas.
 Signos vitales:
• Frecuencia Cardíaca (FC)
• Frecuencia Respiratoria (FR)
• Saturación de Oxígeno (SpO)
• Presión Arterial (PA)
• Presión Arterial Media (PAM)

66
 • Temperatura (T)

Frecuencia Cardíaca (FC):

❖ Latidos por minuto. Dato numérico + curva con ondas P, QRS y T

❖ Valor normal en adultos varía entre 60 a 100 latidos por minuto. Puede variar
según edad, actividad física, enfermedad cardiaca, estado emocional).
❖ Registrada a través de electrodos
❖ Universalmente se ubica en la parte superior del monitor y en color verde.

Frecuencia Respiratoria (FR):

❖ Número de ciclos respiratorios completos (inspiración y expiración) que

realiza la persona por minuto.
❖ Se realiza simultáneamente con la monitorización del ECG.
❖ Los valores normales de esta medición oscilan entre los 12 – 20
respiraciones por minuto en adultos y 20 – 30 en niños.

Saturación – Oxigenometría de pulso:

 Cantidad de oxígeno que transporta la sangre. La curva puede ser de color

amarillo o blanca.
 Valor normal 100% - 95%. Límite de saturación 90%.

Presión Arterial (PA):

⧫ Presión ejercida por la sangre en las paredes arteriales. Refleja el volumen

de eyección como la elasticidad de las paredes arteriales.
⧫ Existen dos medidas de presión: la sistólica o presión máxima y la presión
diastólica que es la presión mínima.
⧫ Formas de medición:
✓ No invasiva: manguito neumático
✓ Invasiva: línea arterial
⧫ Presión arterial normal: 120/80 mmHg
⧫ Presión arterial alta: 140/90 mmHg o más
⧫ Presión arterial baja: 90/60 mmHg

67
Presión Arterial Media (PAM):

❖ Indica si existe suficiente flujo sanguíneo, resistencia y presión para

suministrar sangre a todos sus órganos principales.
❖ PAM normal: 70 y 100 mmHg. Mínimo 60 mmHg

IAAS: Infecciones Asociadas a la Atención en Salud:

 Precauciones estándar → precauciones básicas para el control de

infecciones y minimizar la propagación de las infecciones asociadas con la
atención en salud.
 Precauciones específicas → identificar los componentes que deben ser
cumplidos en la atención de pacientes con ciertas enfermedades infecciosas
(conocidas o sospechadas).

Ejemplos de Agentes Infecciosos:

Enterococos Resistentes a Vancomicina (ERV)

Carbapenemasas tipo KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase)
Escherichia Coli
Influenza

Precauciones Estándar:

 Higiene de manos
 Uso de equipo de protección personal (EPP) para evitar el contacto con
fluidos corporales y la piel lesionada del paciente.
 Higiene respiratoria y etiqueta de la tos
 Prevención de lesiones causadas por agujas u otros objetos cortantes
 Manipulación de desechos, limpieza y desinfección del entorno y del equipo

Precauciones Específicas:

1. Precauciones aéreas
2. Precauciones por gotitas:
 Uso mascarilla (corriente) al estar a < 1 – 1,5 metros de distancia
 Limitar movimientos del paciente, colocarle mascarilla en traslados

68
3. Precauciones de contacto:
 Contacto directo (tocar al paciente) – indirecto (tocar superficies u
objetos contaminados como sillas, mesas, barandas, etc).
 Uso de guantes limpios (no estériles) al entrar habitación y removerlos
antes de salir. No tocar superficies ni objetos con las manos
descubiertas.
 Lavado de manos al retirar guantes
 Uso de delantal (pechera con mangas idealmente en todos los casos)
cuando se entre a la habitación si prevee contacto directo con paciente
y/o equipamiento/superficies.
 Remover delantal antes de salir de la habitación

69
Escenario del usuario en UPC:

Déficits en funciones corporales:

 Funciones mentales globales y específicas

 Función respiratoria
 Función deglutoria y nutricional
 Función urinaria
 Función de la piel
 Función circulatoria
 Función renal
 Función neuromusculoesquelética y relacionadas con el movimiento
 Funciones sensoriales
 Funciones de la voz y habla

Funciones Mentales:

Alteraciones de conciencia:

 Coma
 Sopor
 Estado vegetativo
 Estado vegetativo persistente
 Estado de mínima respuesta/conciencia
 Síndrome de enclaustramiento

70
Escala SAS:

71
Déficit en función cognitiva:

 Delirium
 Atención, memoria, lenguaje
 Aumenta → días de VM, días UCI, mortalidad
 Disminuye → calidad de vida, funciones cognitivas

Déficit Función Respiratoria:

❖ Ventilación mecánica → procedimiento de respiración artificial que utiliza un

elemento mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria,
permitiendo mejorar la oxigenación.
Se considera como una ayuda técnica externa y temporal que pretende dar
tiempo a que la lesión estructural o la alteración funcional por la cual se indicó
se repare o recupere. A mayores días VM, mayor daño neurológico.
❖ VMI → ventilación mecánica invasiva
❖ VMNI → ventilación mecánica no invasiva
❖ Traquetomía

Déficit en Función Deglutoria y Nutricional:

 Disfagia → dificultad para deglutir los elementos líquidos o sólidos por la

alteración de una o más fases de la deglución.
 Sonda nasogástrica
 Gastrostomía

Disfagia:

Causas → variadas alteraciones neurológicas (SNC, SNP,

neurodegenerativas) o bien alteraciones anatomo funcionales que pueden
deberse a tumores. ACV es la causa más común.
Disfagia post extubación → prevalencia 20% - 83% de los pacientes
intubados por más de 48 horas.
La neumonía es la principal consecuencia del Síndrome Aspirativo

72
Déficit en Función Urinaria:

⧫ Sonda uretral

Déficit en Función de la Piel:

❖ Úlceras por presión (UPP)

Déficit en Función Circulatoria:

❖ Vías venosas

Déficit en Función Renal:

• Diálisis

Infecciones Nosocomiales:

 Neumonías, ITU, infecciones de catéter

Alteraciones PIC (presión intracraneal):

 DVE → drenaje ventricular externo (medición, administración de fármacos,

drenaje LCR).

73
Función neuromusculoesquelética y relacionadas con el movimiento:
Inmovilidad:

➢ Disminución del trofismo muscular

➢ Transformación de las fibras tipo II
➢ Disminución del número y densidad mitocondrial
➢ Contracturas articulares ROM

Déficit en Función Sensorial:

 Sobrecarga/deprivación sensorial
 Ruidos
 Procedimientos invasivos
 Flujo de personal
 Obstrucción de órganos sensoriales
 Desconocimiento ambiente externo

Manifestaciones de la privación/sobrecarga sensorial:

❖ Comportamientos físicos → somnolencia, bostezos excesivos/insomnio,

irritabilidad, ansiedad, inquietud.
❖ Cambios de la percepción → sensación de “cuerpo extraño”, cambio en la
imagen corporal, ilusiones, alucinaciones.
❖ Cambios en el comportamiento cognitivo → atención, concentración, resolver
problemas, memoria. Desorientación periódicos o de carácter general.
❖ Cambios en el comportamiento afectivo → apatía, depresión, inestabilidad
emocional.

Déficit en Función Psico – Emocional: Síndrome de Cuidados:

Ansiedad Estrés Depresión:

Principales estresores:

Tener dolor
Incapacidad para dormir
Tener tubos en nariz y boca

74
 No tener control sobre ellos mismos
Verse atados
No saber qué les pasa
No poder comunicarse

Inferior calidad de vida después del alta asociado a días de VM. Estrés post –
traumático. Recuerdos adversos UCI: 26% presenta pesadillas, alucinaciones,
sensación de daño.

Indicaciones generales desde enfermería:

• Avise en presencia de secreciones

• Vigile adaptación y agitación del paciente (contención verbal, mecánica)
• Manejo integral delirium
• Observe hemodinamia, considerando falsos
• No tracciones dispositivos
• Si su paciente tiene DVA, no manipular
• En alimentación, suspenda si baja cabecera
• Mantenga sonda Foley bajo nivel, evite loops, clamepar si moviliza
activamente.
• Cierre DVE al movilizar al paciente
• En DVE deje su paciente CLM 30°
• Consulte por cuidados específicos de drenajes

Situaciones de salud asociadas a hospitalización:

1) Polineuropatía del paciente crítico:

 Complicaciones más frecuentes en UCI: alta incidencia (50% y un
80%) y mal pronóstico, con una mortalidad mayor del 50%.
 Causas: multifactorial (sepsis y fallo multiorgánico, utilización de
fármacos como los bloqueantes neuromusculares, corticoides,
sedación, alteración de músculos respiratorios y estancia prolongada
en cama).

75
  Degeneración axonal primaria de fibras motrices y sensitivas que se
acompaña de degeneración de las fibras musculares del músculo
estriado.
 Puede enmascararse por la administración de fármacos
 Pronóstico:
✓ PNP leve: recuperación favorable
✓ PNP grave – pobre: a los dos años persisten limitación de la
movilidad y calidad de vida muy deteriorada.
2) Síndrome de Guillain – Barré:
 Polineuropatía periférica autoinmune. Polineuropatía desmielinizante
inflamatoria aguda (PDIA).
 Signos iniciales: parestesias en manos y pies; debilidad muscular (por
ejemplo, dificultad para subir y bajar escaleras, levantarse de una
silla), dolor y sensación de calambres.
 Signos avanzados: parálisis flácida en casi toda la musculatura,
afectando frecuentemente el habla, la deglución y la respiración (un
tercio de los pacientes necesita intubación y un ventilador de forma
temporal).
 La discapacidad provocada por el SGB se agrava al máximo en las
dos o tres semanas posteriores al inicio del cuadro y la recuperación
parcial o total ocurre en semanas o meses siguientes.
3) Inmovilidad prolongada en UCI:
⧫ Más de un tercio de los pacientes (n = 155) que permanecieron
durante 2 semanas o más tiempo en UCI presentaron una contractura
articular funcionalmente significativa.
⧫ Contractura → limitación de ROMP
4) Delirium/Síndrome Confusional Agudo:
❖ Es un cuadro característico de los pacientes críticos
❖ Alteración de la conciencia caracterizada por la inatención,
acompañada de alteraciones cognitivas, de la percepción o ambas, de

76
 comienzo agudo, en un corto periodo de tiempo y fluctuante con el
tiempo.
❖ Hiperactivo (prevalencia 30%): agitación, conductas agresivas con el
entorno y autolesiones (caídas, auto – extubaciones, arrancamiento
de vías, sondas y catéteres, etc).
❖ Hipoactivo (24%): manifestaciones menores.
❖ Causas: infección sistémica, lesión craneana, alteración metabólica,
entre otras.

Intervenciones de T.O:

Desde la T.O:

 Promover la máxima funcionalidad posible para el desempeño de las

actividades de la vida diaria.
 Aumentar la capacidad de interacción del usuario con los objetos y personas
que lo rodean.
 Mantención de estructuras corporales.
 Educación/contención usuario y familia, equipo de salud.

Actividades:

• Posicionamiento
• Estimulación sensorial
• Estimulación cognitiva perceptual
• Estimulación motora
• AVD
• Educación

Posicionamiento:

 Apoyo con instalación precoz de aditamentos para mantener indemnidad

SME, prevenir aparición de UPP y evitar neuropatía por presión.

77
  Evidencia → un adecuado posicionamiento con AT previene y/o disminuye
deterioros secundarios causados por estadía de inmovilización prolongada
en UCI.
 Inmovilidad → contracturas, atrofia → acortamientos, rigidez → UPP,
deformidad.
 Graduaciones:

Supino Sentado Sentado En silla Bípedo

en cama al borde
de la
cama

Asistido Semi Asistido Activo

Estimulación Sensorial:

• Mayor énfasis en alteraciones de consciencia para estimular conexión al

medio. Técnica de estimulación: polisensorial.
• Integrar además a sujetos con trastornos sensitivos específicos:
hemihipoestesia, alodinia, etc.

Estimulación Cognitiva:

 Orientación espacio – temporal

 Atención sostenida
 Memoria biográfica: antecedentes personales, hechos recientes y cotidianos.
 Memoria episódica: personal e histórica
 Identificación de objetos cotidianos, resolución de problemas.

78
  Percepción de cuerpo y espacio: partes del cuerpo, relación entre cuerpo y
espacio.
 Praxias: organización visomotora, coordinación óculo manual, disociación
motriz. Construcción, planificación, copia de figuras.
 SAS 2 → estimulación polisensorial
 SAS 3 – 5 → seguimiento de instrucciones simples. TOR. Discriminación
visual. Atención sostenida.
 SAS 4 → orientación. Seguimiento de instrucciones complejas. Atención
alternada. Lenguaje. Memoria biográfica/episódica. Funciones
ejecutivas/praxias.

Estimulación Motora en EESS:

 Activación de movimientos funcionales → movimientos hacia línea media con

uso de objetos, coordinación bimanual, prehensiones gruesas y finas.
 Fortalecimiento musculatura proximal y distal de EESS → movimientos
suaves de imitación simple en contra de gravedad, luego uso de
implementos.

Entrenamiento en AVD Básicas:

❖ Ocupación como medio y fin

❖ UCI → se realizan solo actividades de aseo menor (arreglo personal,
peinado, lavado de cara y aseo bucal. Asistidas, semiasistidas).
❖ UTI → se suman, alimentación, aseo, vestuario y transferencias.

Comunicación Alternativa provisoria:

Entrenamiento en gestos simples → si/no (cabeza, dedo).

Uso de tablero de comunicación con abecedario o información básica.

Educación e incorporación de la familia/educación a equipo:

⧫ Familia → facilita información de intereses, proporciona material y

participación en las sesiones.

79
 ⧫ Equipo → indicaciones de estimulación, AT, objetivos transversales
funcionales.

Manejo ambiental:

 Disminuye ansiedad
 Regula sueño vigilia
 ¿Qué hacer?:
✓ Disminución de los ruidos: 30 dB v/s 60 – 90 dB
✓ Regular horarios de iluminación/temperatura
✓ Favorecer orientación a realidad (familia)
✓ Educación continua

Un estudio muestra que los pacientes en coma mantienen el sentido del oído:

 La estimulación precoz en el paciente en coma subraya la importancia de la

estimulación sensorial en personas en estado vegetativo persistente y
confirma la idea de que en coma lo último que se pierde es la audición.
 El estudio indica a través de un TAC que estos pacientes tienen un área
sensitiva auditiva que está estimulada e, incluso, que responden de forma
distinta entre un ruido inespecífico y una melodía conocida por ellos.

Evaluaciones en personas con situación de

salud de origen neurológico (25 de marzo)
¿Qué aspectos considerar en la valoración motora?:

 Posicionamiento en cama
 Evaluación axial/postura
 Transiciones/transferencias
 Evaluación de ROMP (rango articular pasivo)
 Dolor
 Evaluación de tono muscular

80
 Evaluación de movimiento activo/fuerza muscular
 Función de EESS
 Marcha
1. Posicionamiento en cama:
❖ Descerebración → postura anormal, mantiene extendidos brazos y
piernas, dedos de los pies apuntando hacia abajo y cabeza/cuello
arqueados hacia atrás. Músculos tensionados y se mantienen rígidos,
es una lesión grave a nivel de tronco.
❖ Decorticación → persona se encuentra rígida con brazos flexionados,
puños cerrados y piernas derechas. Brazos flexionados hacia cuerpo
y muñecas y dedos flexionados y sostenidos en pecho. Menos grave
que la anterior, es un daño en los hemisferios.
❖ Pie equino → flexión plantar, aducción e inversión, retropié en varo y
calcáneo invertido.
2. Evaluación axial:
❖ Control de tronco estático:
✓ ¿Puede mantenerse sentado sin apoyo?
✓ ¿Qué postura adopta sus segmentos corporales?
✓ ¿Puede pasar de un sedente en descanso a un sedente
erguido?
❖ Control de tronco dinámico (3 planos de movimiento):
✓ Sagital → flexo – extensión de tronco: alcance superior e
inferior.
✓ Frontal → inclinaciones laterales: alcance lateral a izquierda y
derecha.
✓ Transverso → rotaciones: alcance contralateral
3. Transiciones:
 Decúbito supino – decúbito lateral – decúbito prono (movilidad en
cama).
 Decúbito supino a sedente
 Sedente a bípedo

81
  Sedente:
• Postura asimétrica
• Problemas de control de tronco estático y dinámico, sedente y
bípedo.
 Síndrome del empujador: trastorno perceptual, no hay percepción
línea media). Existe también hacia posterior (poco frecuente). No es
bueno realizar carga en lado afectado.
 Bípedo
4. Transferencias:
 Cama a silla
 WC
 Tina/ducha
5. ROMP: consideraciones:
Posición decúbito supino de preferencia
En personas con daño cerebral adquirido las medidas goniométricas
no se usan como medidas objetivas estandarizadas.
Registrar lo que se observa usando referencias como fotografías o
videos.
Consideraciones especiales con presencia de dolor a la movilización
pasiva, limitación estructural (sub/luxaciones articulares, retracciones
musculares), hipertonía.
Precaución en personas con ACV o lesión medular alta con la
movilización de EESS.
Primer acercamiento de T.O se debe realizar ROMP para observar
dolor, contractura muscular y hasta donde puede llegar la persona al
realizar el movimiento.
El rango de movimiento en neuro es variado.
Saber si rango de movimiento es suficiente para poder realizar una
actividad.
No hay escalas para medir hipotonía.

82
 Espasticidad se puede medir con Ashworth → primero se evalúa
ROMP, si hay dolor al realizar esto, no se puede aplicar Ashworth.
ROMA/Fuerza/Tono:
• ¿Cómo evalúo la activación motora en una persona que refiere
no tener movimiento y presenta alteración de tono muscular?
Procesos de recuperación:
1) Flacidez. Inmediatamente después del inicio. Movimientos no
voluntarios. Reacciones asociadas involuntarias en lado
afectado.
2) Aparece espasticidad, patrones de sinergia, movimientos
voluntarios mínimos.
3) Paciente gana control voluntario sobre las sinergias.
Incrementa la espasticidad.
4) Algunos patrones de movimiento son dominados sobre las
sinergias, pero las sinergias aún predominan. Disminuye la
espasticidad.
5) Si continúa progresando, combinaciones complejas de
movimiento son aprendidas, las sinergias pierden su dominio
sobre los actos motores. Disminuye la espasticidad.
6) Desaparece la espasticidad, movimientos articulares
individuales son posibles y se aproxima una coordinación
normal.
7) Función normal es restaurada.
6. Tono muscular:

Hipotonía Normal Espasticidad Rigidez

83
Se realiza movimiento pasivo de la musculatura que se quiere examinar, por
ejemplo, se realiza flexión de codo de forma pasiva, para posteriormente realizar
extensión completa de codo de forma rápida, para observar el comportamiento de
la musculatura que se quiere examinar, en este caso sería el bíceps.

❖ Complicaciones asociadas a hipotonía:

➢ Subluxación de hombro
➢ Mal alineamiento de la ES
➢ Edema de mano
➢ Pie equino
 Subluxación Glenohumeral:
❖ Alteración postural axial – pérdida de estabilidad
de pelvis tronco – pérdida de estabilidad de
cintura escapular – alteración biomecánica.
❖ Hipotono de músculos y pérdida de actividad
captadores de húmero.

84
 ❖ Ambiente → manejo terapéutico y entrega de
cuidados.
❖ Examen clínico → surcus – palpación
❖ Usuarios con ictus agudo, pobre función motora
del miembro superior y negligencia visual, son
más vulnerables.
❖ Factor predisponente para lesión del manguito
rotador, tendinitis supraespinoso y bicipital.
❖ Complicaciones asociadas a hipertonía:
➢ Desalineación de segmentos dado el “patrón flexor” en ES y
“extensor” en EI.
➢ Puede llevar a limitación de ROMP por acortamiento de tejido
blando y contractura.
➢ Impacto en AVD (higiene, vestuario).
➢ Dolor
➢ Problemas para activar selectivamente ES (patrones
sinérgicos, inefectivos).
❖ Acortamiento de tejido blando → contractura
✓ ¿Cómo ponemos un zapato para salir del hospital/casa?
✓ ¿Cómo damos pasos seguros?
✓ ¿Cómo podríamos caminar en el exterior?

85
Causas de disfunción de Extremidad Superior:

7. Dolor:
⧫ Síndrome de dolor regional complejo:
• Hombro → Disminución de ROM, dolor abducción, flexión y
rotación externa.
• Muñeca → Extensión, edema dorsal, sensible al tacto.
• Mano → Edema en metacarpo
• Dedos → Edema fusiforme.
8. Evaluación de movimiento activo:
❖ Pre – requisito: conocer el movimiento normal
❖ Mayor demanda de control motor, conjunto de movimiento integrado
❖ Fases del movimiento de EESS:
a) Alcance: posicionar la mano cerca del objeto
b) Preforma
c) Manipulación (prensiones/manipulación intramano)
❖ Componentes esenciales de la función de alcance:
• Cintura escapular: elevación/depresión. Protracción/retracción.

86
 • Hombro: rotación externa/interna. Flexión/extensión.
Abducción/aducción.
• Codo: flexión/extensión. Prono/supinación.
❖ Componentes esenciales de la función de la preforma:
• Muñeca: pronación/supinación. Flexión/extensión de muñeca.
Desviación radial o ulnar.
• Mano: abducción/aducción de dedos. Flexión/extensión
metacarpofalángica. Flexión/extensión del pulgar.
Abducción/aducción del pulgar. Rotación conjunta del pulgar
(articulación CMC produce oposición). Rotación conjunta de las
articulaciones CMC (resulta en el cupping palmar y en la
oposición del pulgar).
❖ Componentes esenciales de función de prensión y en manipulación
intramano:
• Mano: abducción/aducción dedos. Flexo extensión MCF.
Flexoextensión interfalángicas. Flexoextensión del pulgar.
Abducción/aducción del pulgar. Rotación conjunta pulgar
(articulación MCM oposición). Rotación conjunta de articulación
CMC (cupping palmar y oposición).
• Muñeca: pronosupinación. Flexoextensión muñeca. Desviación
radial/ulnar.
❖ Implicancias funcionales de la función de alcance, prensión y
manipulación:
 Transporte → propiedades extrínsecas del objeto, distancia del
cuerpo, localización en el espacio.
 Formación de garra → propiedades intrínsecas del objeto,
tamaño, forma, textura.
❖ Activación de tronco en alcance
❖ Patrón de función de alcance
❖ Alteración ritmo escapulo humeral

87
Escalas Clínicas estandarizadas que miden función de MMSS en personas con
DEA:

⧫ ARAT
⧫ WOLF
⧫ FUGL MEYER
⧫ CAHAI
⧫ Motor Activity Log

Integración sensomotora y evaluación sensorial: el movimiento es guiado

sensorialmente.

Modalidades sensoriales:

 Tacto fino, vibración y presión

 Propiocepción
 Dolor, temperatura y tacto grueso

Evaluaciones para daño encefálico:

 Conciencia táctil
 Localización táctil
 Tacto ligero
 Propiocepción
 Cinestesia
 Estereognosia

Sensibilidad cortical:

❖ Son evaluaciones solo en ausencia de compromiso de la sensibilidad

primaria (tacto, dolor, térmica).
✓ Estereognosia
✓ Discriminación
✓ Grafoestesia

88
Sensorial:

A nivel sensitivo:

❖ Hipoestesia (disminución sensorial estímulo) /hiperestesia (sensación

exagerad del estímulo) /anestesia
❖ Hiperalgesia (sensación dolorosa elevada) /hipoalgesia (disminución
sensibilidad al dolor) /analgesia (no hay sensación al dolor).
❖ Parestesia (sensación hormigueo/pinchazos)
❖ Disestesia (sensación de corriente)
❖ Alodinia (se aplica un estímulo no doloroso, pero la persona lo percibe como
doloroso).

A nivel visual y auditivo:

❖ Hemianopsia homónima (bilateral que afecta mitad derecha o izquierda del

campo visual de ambos ojos).
❖ Hipoacusia (disminución audición en lado afectado)
❖ Entre otros

Valoración cognitiva:

Nivel de conciencia:

• Glasgow Outcome Scale (GOS)

• Disability Rafing Scale (DRS)
• Coma/Near Coma Scale (CNCS)
• The Rancho Los Amigos

Cognitivo:

❖ OTE
❖ Atención
❖ Memoria
❖ Funciones ejecutivas (permiten una adecuada monitorización y control de la
cognición y el comportamiento).
❖ Cálculo

89
 ❖ Abstracción
❖ Razonamiento
❖ Resolución de problemas
❖ Praxias
❖ Gnosias
❖ Contenido del pensamiento/juicio
❖ Lenguaje

Síndrome Disejecutivo:

➢ Se alteran diversas habilidades cognitivas, tales como la iniciativa, la fluidez,

la inhibición, la flexibilidad, la autorregulación, la planificación y la toma de
decisiones.
➢ Conducta desorganizada, poco adaptada al medio con cambios de
personalidad y del estado de ánimo.
➢ Corteza prefrontal dorsolateral

Síndrome Orbitofrontal:

 Caso Phineas Gage

 Cambio marcado de personalidad, falta de iniciativa, apatía, mutismo o
escasa comunicación.
 Desinhibición, conductas inapropiadas, irritabilidad, labilidad emocional,
distractibilidad y dificultades para responder a señales sociales.
 Síndrome de dependencia ambiental → tendencia a imitar al examinador,
tocando y utilizando todos los objetos que tienen a su alcance (conducta de
imitación y utilización).

Análisis de pautas clínicas para la valoración cognitiva:

 Minimental
 Moca
 ACE – R
 LOTCA (DLOTCA)
 FAB

90
  Pfeiffer
 Cuestionario de fallos de memoria en la vida cotidiana

Evaluaciones para daño medular: ASIA sensitiva:

28 dermatomas en cada hemicuerpo

Tacto ligero

Valoración Cognitiva – Intervenciones de

Terapia Ocupacional en Daño Encefálico
Adquirido – Ataxia (8 de abril)
Valoración Cognitiva:

 Utilizar pautas adaptadas a Chile, ya que, hay una limitancia cultural en las
preguntas.
 Tomar en consideración el nivel escolar del usuario.
 Se debe tener un ambiente tranquilo, sin ningún elemento estresor que lo
pueda distraer (se puede generar un sesgo).
 Minimental → orientado al adulto mayor (delirium)
 MOCA → desde los 18 años se puede aplicar (neuro adulto). Limitante: que
la persona tenga afasia (trastorno del lenguaje comprometiendo expresión,
compresión lenguaje oral, escritura y comprensión lectora). En este caso se
puede usar una evaluación LOTCA.
 Antes de evaluar, se debe observar si la persona se encuentra vigil.
Cuestionario Pfeiffer para personas que no tienen lectoescritura (evaluación
cuantitativa).

Nivel de conciencia:

• Glasgow Outcome Scale (GOS)

• Disability Rating Scale (DRS)

91
 • Coma/Near, Coma Scale (CNCS)
• The Rancho Los Amigos, leve lof cognitive function (RLA)

Cognitivo:

 OTE
 Atención
 Memoria
 Funciones ejecutivas
 Cálculo
 Abstracción
 Razonamiento
 Resolución de problemas praxias
 Gnosias
 Contenido del paciente/juicio
 Lenguaje

Funciones ejecutivas:

 Permiten una adecuada monitorización y control de la cognición y el

comportamiento.
 Interpretación de proverbios, semejanzas y diferencias.
 Cálculo
 Series de palabras

Síndrome disejecutivo:

Se alteran diversas habilidades cognitivas, tales como la iniciativa, la fluidez,

la inhibición, la flexibilidad, la autoregulación y la toma de decisiones.
Conducta desorganizada, poco adaptada al medio, con cambios de
personalidad y del estado de ánimo.
Corteza prefrontal dorsolateral

92
Síndrome orbitofrontal:

 Cambio marcado de personalidad, falta de iniciativa, apatía, mutismo o

escasa comunicación.
 Desinhibición, conductas inapropiadas, irritabilidad, labilidad emocional,
distractibilidad y dificultades para responder a señales sociales.

Síndrome de dependencia ambiental:

❖ Tendencia a imitar al examinador, tocando y utilizando todos los objetos que

tienen a su alcance (conducta de imitación y utilización).

Cognitivo Perceptual:

⧫ Alteraciones habilidades visoespaciales

⧫ Desórdenes de relaciones espaciales
⧫ Desórdenes del esquema corporal
⧫ Agnosias
⧫ Apraxias

Actividades de la Vida Diaria en Salud Física:

Parámetros:

Importancia: problematización de las AVD, rol facilitador del T.O

❖ Independencia
❖ Seguridad
❖ Calidad
❖ Valor

Autonomía Personal:

 Capacidad que tiene la persona de decidir por sí mismo la forma de realizarse

como tal, como agente de su propia realización personal.
 Requiere capacidad de reflexión, toma de decisiones, autodeterminación.
 Configuración de actitudes, habilidades y destrezas.

93
  Perseverancia, desarrollo de identidad, coherencia con la historia personal,
autocontrol y desarrollo de funciones ejecutivas.

Escalas Clínicas de evaluación de las AVD:

 FIM (medida de independencia funcional)

 Índice de Barthel
 Índice de Katz
 Lawton y Brody
 FAM (Functional assesment measure por TBI and CVA)

Medida de Independencia Funcional:

• Consta de 18 ítems (13 motor y 5 cognitivo)

• Puntaje máximo 7 y mínimo 1
• Puntaje motor máximo 91 puntos
• Puntaje cognitivo máximo 35 puntos

Puntuación del FIM:

Independiente:

 7 independencia completa
 6 independencia modificada

Dependiente:

 Dependencia modificada → el sujeto realiza más del 50% del esfuerzo

• 5 supervisión o apresto
• 4 asistencia de contacto mínimo (realiza el 75% del esfuerzo de la
tarea).
• 3 asistencia moderada (realiza entre el 50% y el 75%)
 Dependencia completa → el sujeto realiza menos de la mitad del esfuerzo
• 2 asistencia máxima (sujeto realiza entre 25% - 50% esfuerzo)
• 1 asistencia total (sujeto realiza menos del 25% del esfuerzo)

94
 Algoritmo de tomas de decisiones FIM Motor:

¿Necesita ayuda de un
tercero?

Sí, ¿hace más del 50% del No, ¿utiliza más tiempo,
esfuerzo? requiere órtesis o aspectos
de seguridad?

No, Si,
¿necesita ¿necesita Sí No
asistencia solo
total? supervisión?

6 7

Sí No
No, Sí 1 → asistencia total (< 25%)
¿necesita
asistencia 2 → asistencia máxima (25% - 45%)
1 2 mínima? 3 – 4 → asistencia moderada
5
5 → Supervisión o preparación (> 75%).
Asistencia mínima
6 → Independencia modificada
No Sí 7 → Independencia total

3 4

95
FIM Cognitivo:

¿Requiere de un tercero
para controlar su interacción
social?

Sí, ¿interactúa No, ¿requiere más

adecuadamente más tiempo o toma
del 50% del tiempo? medicamentos?

No, ¿interactúa Sí, ¿interactúa Sí No

adecuadamente adecuadamente
más del 25% del más del 90% del
tiempo? tiempo?
6 7

No Sí No, ¿interactúa
adecuadamente Sí
más del 75% del
tiempo?
1 2
5

No Sí
1 → asistencia total
2 → asistencia máxima
3 4 3 → asistencia moderada
4 → asistencia mínima
6 → Independencia modificada
7 → Independencia total

96
Lawton y Brody:

 Evalúan actividades instrumentales de la vida diaria

 8 ítems
 Limitaciones → sesgo cultural, no es sensible a cambios pequeños
 Indicación → todas las patologías con alteración en AVDI

FAM:

1. Deglución
2. Transferencia del auto
3. Acceso a la comunidad
4. Lectura
5. Escritura
6. Inteligibilidad del habla
7. Condición emocional
8. Ajuste a las limitaciones
9. Empleabilidad
10. Orientación
11. Atención
12. Juicio conservado

FAM:

❖ 7: independencia completa → la tarea es realizada adecuadamente, sin

modificación, ni apoyo de aparataje o ayuda, dentro de un tiempo razonable
y en forma segura.
❖ 6: independencia modificada → requiere de AT, más tiempo o medidas de
seguridad para evitar riesgos.
❖ 5: supervisión o preparación → requiere no más que un apoyo o refuerzo (sin
contacto físico). Requiere de un ayudante para poner órtesis.
❖ 4: asistencia mínima de contacto → con contacto físico. Requiere que lo
toquen. Realiza el 75% o más de la tarea.
❖ 3: asistencia moderada → sujeto realiza entre 50% - 75% de la tarea.

97
 ❖ 2: asistencia máxima → realiza menos del 25% - 50% de la tarea.
❖ 1: asistencia total → realiza menos del 25% del esfuerzo.
❖ Independiente → no necesita a otra persona que lo ayude
❖ Dependiente modificada → requiere de un ayudante
❖ Dependiente complejo → realiza menos del 50%. Requiere máxima
asistencia para que la actividad sea realizada.

Análisis Cualitativo:

Análisis de tarea – análisis biomecánico

El planteamiento es similar pero más sencillo, tareas motoras complejas a
subtareas.

Intervenciones de T.O en Daño Encefálico Adquirido:

Polígono de Willis:

98
Áreas Corticales:

Luego de la síntesis de evaluación, identifico cuáles son las áreas en donde debo
dar prioridad a la intervención. ¿Cuál es la mayor limitante funcional de la persona?

❖ Alteración en áreas del desempeño ocupacional

❖ Roles
❖ Dinámica familiar
❖ Participación social y comunitaria

Recordemos que intervenimos en:

Usuario
Familia
Equipo de salud/RH
Ambiente – actividad
Redes

Miradas de intervención: ocupación como medio y fin

 Compensación
 Restauración

99
  Sustitución

Restauración:

 Relacionado a conceptos de neuropasticidad y reaprendizaje motor

 Reeducar habilidad/función
 Evitar integrar AT o técnicas compensatorias para recuperar función

Compensación:

❖ Alcanzar la función integrando AT o técnicas compensatorias para devolver

función a ESA (extremidad superior afectada).
❖ Representación cortical post daño
❖ Esquema corporal
❖ Integración ES afectada a VD

Sustitución:

❖ Alcanzar la función integrando AT o técnicas compensatorias para suplir la

función a ESA.
❖ Aumentar destrezas unimanuales
❖ Cambio de lateralidad/neuroplasticidad

Intervenciones Motoras:

1. Tratamiento Ortésico: alternativas de soporte mecánico subluxación de

hombro:
 Coaptadores/cabestrillos
 Apoyos para SR (silla de ruedas)
 Se recomienda el uso de soporte externos protectores para la
extremidad superior, como coaptadores, durante las transferencias y
movilidad (MINSAL, 2013).
Prescripción:
✓ Criterios generales de prescripción → subluxación asociada a:
 Hipotonía/excesivo aumento de tono proximal
 Inactividad muscular proximal

100
  Dolor
 Heminegligencia/descuido ES
 Pobre manejo de cuidador
 Rutina diaria del usuario (mayormente en bípedo, marcha/SR)
Evidencia:
✓ “Diferencias notables en la cantidad de reducción inmediata en la
subluxación entre los distintos tipos de dispositivos de apoyo”.
✓ “Subluxación de hombro post stroke: una comparación de cuatro
soportes” (Richard et al, 1995).
✓ “Apoyos que posicionan el codo en flexión realizan mayor reducción
de subluxación (medida en mm) en comparación a los sling en codo
en extensión”.
✓ Revisión sistemática: “Use of devices to prevent subluxation of the
shoulder after stroke”
Experiencia:
✓ Sling corto: brace + sistema de correaje con sistema de suspensión
✓ Sling largo: brace + sistema de correaje de mayor palanca (cintura
escapular y tronco). Puede agregarse soporte de ES.
Uso de coaptador:
 Alternativa de reducción de subluxación exclusivamente durante su
uso.
 Podría evitar futuras complicaciones relacionadas al tejido blando y el
efecto de gravedad.
 Activación muscular es el único factor que puede disminuir la
subluxación.
 Terapia convencional + FES: mejores resultados en la reducción.
Vendaje neuromuscular
2. Alternativas ortésicas para muñeca y dedos:
Evidencia:
El uso de órtesis no mejora el deterior de la extremidad superior

101
 No se recomienda el uso de férulas de reposo para reducir
espasticidad en extremidad superior.
Experiencia:
❖ No ferulizar a todos los usuarios con plejia/paresia
❖ Ejemplos de indicaciones:
➢ Paresia con pérdida de rango que limita la función
➢ Edema instaurado
➢ Dolor
➢ Comorbilidad reumática
➢ Plejia con marcado aumento de tono
❖ Evaluar posición de confort de cada usuario:
➢ ¿Cuál escoger?
o Palmeta funcional/reposo/mitón/rollo
o Dorsopalmeta
❖ “Sensación de alivio, de confort, de descanso, permite que pueda
mover más mis dedos”.
❖ En MMII reposo

Actividades Terapéuticas:

 Posicionamiento de brazo hemipléjico

 Manejo de contractura/limitación de ROM/dolor:
a) Manejo de tejido blando espástico + programa de elongación
b) Trabajo de liberación proximal de ES afectada
c) Agentes físicos: calor, parafina
 Activación en casos de importante debilidad muscular:
• Si no hay movimiento: isométrico
 Carga de peso hemicuerpo afectado
 Estimulación neuromuscular
 Entrenamiento proximal

102
Ataxia:

 Falta de coordinación o irregularidades en la acción muscular

 Movimientos anormales: rango, dirección, secuenciación y coordinación de
la actividad motriz.
 La ataxia se caracteriza por:
• Pobre fluidez del movimiento
• Dismetría (la persona no puede realizar un acto motor ajustado a la
distancia demandada).
• Disdiadococinesia (incapacidad de efectuar movimientos opuestos
rápidos y de forma repetitiva, falta coordinación de movimientos
corporales).
• Temblores de intención (aparece cuando se mueve la parte afectada
y desaparece en reposo).

Intervenciones en trastornos de sensibilidad:

• Distintas texturas

Intervenciones en AVD:

• Habilidades motoras, cognitivas, perceptuales, sensoriales.

Técnicas de intervención en Neurorehabilitación Adultos:

 Técnica de Estimulación Polisensorial

 Terapia de Orientación a la realidad
 Técnica de Bobath – Neurodesarrollo
 Terapia de Restricción – Inducción del Movimiento (EE/tronco)
 Método Perfetti o ejercicio terapéutico cognoscitivo
 Motor Relearning
 Terapia en espejo
 Práctica Mental
 Estimulación Funcional Eléctrica (FES)
 Método Rood o Estimulación neuromuscular

103
  Entrenamiento de la Fuerza
 Técnicas de Estimulación Neuromuscular
 Manejo de Contracturas
 Terapia de movimiento asistido por dispositivos robóticos
 Tecnologías de realidad virtual
 Tratamiento ortésico

Modelos:

 Basados en ocupación
 Control motor
 Cognitivo/perceptual
 Rehabilitador
 ¿Biomecánico? Nuevas visiones consideran miopatía

104
Intervenciones de Terapia Ocupacional en
usuarios con Lesión Medular (15 de abril)
Recordemos:

Nervios Nervios
Nervios Motores
Sensitivos Autonómicos

Función respiratoria
Habilidades motoras
Espasticidad
Alteraciones sensitivas
Control vesical e intestinal
Función sexual
Alteraciones en piel
Disrreflexia autonómica
Hipotensión postural

Alteración en Desempeño Ocupacional

105
Cuando realicemos la evaluación integral, recordemos que existen pautas
específicas de valoración para esta situación de salud:
 ASIA: Sistema de clasificación de la American Spinal Injury Association.
 Implicancias funcionales de la espasticidad: The Spinal Cord Injury Spasticity
Evaluation Tool: Development and Evaluation SCI – SET.
 Evaluación de independencia en AVD: Spinal cord independence measure
version III (SCIM)
 Evaluación de función manual: Grasp and Release Test (GRT), Tetraplegic
Hand Activity Questionnaire (THAQ).
 Evaluación de manejo de silla de ruedas: Wheelchair Skills Test (WST)
 Evaluación de tecnología asistiva: Quebec User Evaluation of Satisfaction
with Assistive Technology (QUEST)

Restauración y compensación:

 Ganar rango de movimiento, fuerza, destrezas motoras

 Técnicas compensatorias para ejecución de tareas

Evaluaciones para el usuario con Lesión Medular:

Valoración ASIA:

 Sistema de clasificación de la American Spinal Injury Association (ASIA)

 Valoración estandarizada motora y sensitiva
 Define dos niveles motores, dos sensitivos y uno neurológico.
 Clasifica las lesiones como completas (ASIA A) o incompletas (ASIA B, C, D
o E).

Nivel motor ASIA:

• Se evalúan 10 músculos en cada hemicuerpo

• Representan los miotomas de: C5 a T1 – L2 a S1
• Se realiza en posición supina
• Escala de 6 puntos (0 – 5)
• Comienza en grado 3

106
 • 50 puntos en EESS y 50 en EEII = 100 puntos

Músculos ASIA
C5 Flexores del codo L2 Flexores de la cadera
C6 Extensores de la muñeca L3 Extensores de la rodilla
C7 Extensores del codo L4 Flexores dorsales del tobillo
C8 Flexores de los dedos (dedo medio) L5 Extensores del primer dedo
T1 Abductores del dedo meñique S1 Flexores plantares del tobillo

Nivel Sensitivo:

 28 dermatomas en cada hemicuerpo

 Tacto ligero/discriminación entre pinchudo y romo
 Escala de 3 puntos:

 Se compara con sensibilidad de la cara

107
Lesiones completas e incompletas:

¿Cómo entender el diagnóstico médico?:

⧫ Usuario con TRM (trauma raquimedular) nivel C4 – C5

⧫ NNL (nivel neurológico) C5
⧫ Nivel motor derecho C6
⧫ Nivel motor izquierdo C5
⧫ ASIA B

Estructura/Función:

❖ ROMP
❖ Fuerza muscular
❖ Tono muscular
❖ Dolor
❖ Sensibilidad
❖ Piel: UPP

Evaluaciones de Actividad – Participación:

FIM
Spinal cord Independence measure version III (SCIM)
Grasp and Release Test (GRT)
Tetraplegic Hand Activity Questionnaire (THAQ)
Wheelchair Skills Test (WST)
Quebec User Evaluation of Satisfaction with Assistive Technology (QUEST)
Craig Handicap and Reporting Technique (CHART)

108
 COMP: medida de desempeño ocupacional canadiense
SF – 36

Establecimiento de Objetivos:

 Consensuados
 Orientado en base a intereses de la persona
 Expectativas funcionales → nivel de lesión y capacidades. Entender cual es
el nivel de independencia posible a alcanzar en cada nivel. Conocimiento
como guía para plantear objetivos.
 Funcionamiento previo
 Características socioculturales y nivel económico
 Indicador de logro cuantificable

Razonamiento Clínico:

❖ Llevar datos duros de las evaluaciones a la ocupación

❖ ¿Qué potencial de independencia tiene mi usuario con este nivel de lesión?
❖ ¿Qué actividad le interesa volver a realizar?
❖ ¿Cómo se realiza esta actividad?, ¿Qué demandas motoras tiene la tarea?
❖ ¿Requiere integrar técnicas compensatorias?

109
Lesiones Medulares Altas:

Intervenciones Ocupacionales:

❖ AVDB previamente realizadas por la persona generalmente en completa

privacidad.
❖ La necesidad de cuidar la salud del cuerpo, conservar su dignidad,
privacidad.
❖ Estrategia: evaluación funcional y un análisis de tareas

110
Nivel de lesión C3:

Función de Sin movimiento de EESS

EESS Control de gestos faciales y cuello

Niveles de Ventilación asistida

independencia Dependencia total en tareas motoras y de AVD (pueden beber
con bombilla al alcance).
Posibles Tecnología asistiva
Intervenciones Educación en entrega de cuidados
Mantener ROMP que permitan ejecución de AVD por un
tercero.

Nivel de lesión C4:

Función de Sin actividad de EESS

EESS Rotación y flexión limitada del cuello
Elevación y aducción de escápula
Niveles de Ventilación no asistida
independencia Dependencia total en tareas motoras y de AVD.
Posibles Tecnología asistiva
Intervenciones Educación en entrega de cuidados
Mantener ROMP que permitan ejecución de AVD por un
tercero.

Nivel de lesión C5:

Función de Movimientos de abducción de hombro, flexión de codo y
EESS supinación permiten ejecución de alcance en un radio cercano
al cuerpo.
Niveles de Actividades mano – boca
independencia Asistencia moderada: logran participar en algunos pasos de
tareas de autocuidado (alimentación, higiene con AT).
Limitado empuje de una silla de ruedas manual/mayor función
en sillas motorizadas.
Posibles Entrenar técnica de alcance
Intervenciones Fortalecimiento de músculos claves de alcance.
Confección de AT para asistir prensión y otorgar estabilidad a
muñeca.

111
Barreras para lograr la función de alcance:

 Contracturas bicipitales son comunes en usuarios sin tratamiento inicial.

 Limitan rango de extensión de codo lo cual impide función de alcance
 Se recomiendan extensoras de codo seriadas para ir graduando rango.

Nivel de lesión C6:

Función de Función de alcance y efecto tenodesis permite alcanzar en un

EESS radio cercano al cuerpo, tomar objetos de diferentes diámetros
y transportalos a zonas cercanas a su cuerpo.
Pueden presentar dificultad en prensión fina y prensiones
resistidas.
Niveles de Potencial de ser independientes en la mayoría de los aspectos
independencia de la vida.
Requieren adaptaciones para actividades contra resistencia
(trozado de alimentos, cepillado de dientes, afeitado, subir
cierres).
Vestuario de tren superior con contacto mínimo.
Posibles Entrenar técnica de alcance
Intervenciones Fortalecimiento de músculos claves de alcance.
Entrenar técnica de tenodesis y requisitos.
Confección de engrosadores, cartuchos universales
idealmente SIN ESTABILIZACIÓN DE MUÑECA.
Técnica de entrelazado de dedos.
Fortalecimiento muscular para actividades de mayor demanda
motora
Implicancias de Dorsal Ancho:

 Sentarse sin apoyo

 Levantar el cuerpo

Implicancias de serrato anterior:

 Mayor estabilidad escapular, menor riesgo de escápula alada lo que mejora

función de alcance.

112
Implicancias extensores de muñeca:

 Requisitos para la función de mano a través de efecto tenodesis (prensiones

gruesas y finas).

Barreras para un agarre de tenodesis exitoso:

1) Longitud de Flexores de los dedos:

• Acortados → impidiendo apertura (preforma)
• Sobreelongados → limitando el cierre (prensión)
2) Articulación CMC del pulgar:
• Más abducidas o menos abducida
3) Articulación IF del pulgar muy flexionada
4) Articulaciones rígidas/contracturas:
• Si las articulaciones de los dedos de una persona comienzan a
ponerse rígidas en flexión o en extensión, sus dedos no se flexionarán
pasivamente durante la extensión de la muñeca.
• Articulaciones flexibles y móviles son esenciales para un agarre de
tenodesis efectivo.

Clave:

 Educación a la persona para evitar acciones con posicionamiento de dedos

y muñeca poco favorables.
 Se debe asegurar la correcta posición de la mano durante las actividades
funcionales.
 En caso de contracturas y/o rigidez articular favorecer la movilidad articular
regular de la mano y uso de órtesis desde los estadios tempranos de la
lesión.

113
Estrategias para trabajar tenodesis:

1) Entrenar fuerza de extensores de muñeca en base a la contracción que

demanda la tarea de interés.
Activación mínima → contracción o esbozos de movimientos sin
gravedad. Movimiento en plano horizontal eliminando gravedad,
disminuyendo fricción entre superficie y piel (uso de talco, papel o
toallas).
Activación contra gravedad: ¿completo? → lograr rango completo
contra gravedad, ya que permite cierre de mano.
Activación contra resistencia → cuantificar resistencia máxima (1MR).
2) Entrenar técnica: control motor.
Cama de arroz o una toalla suave debajo del objeto le permite a las
personas “enterrar” sus dedos alrededor del objeto.
Iniciar con objetos de diámetro mediano y livianos de alta fricción.
Deslizar un objeto pequeño al borde de la mesa le permite mayor
contacto con objeto.
Tomar objetos de la mano del terapeuta, proporciona mayor contacto
alrededor del objeto y mejor agarre.
Usando el peso del brazo y de la mano para forzar que el dedo índice
se doble sobre la mesa es otra forma de incrementar el contacto con
el objeto, y proporcionar un mejor agarre.

114
Nivel de lesión C7:

Función de Función de alcance de mayor radio y efecto tenodesis.

EESS Pueden presentar dificultad en prensión fina y prensiones
resistidas.
Niveles de Tenodesis en menor grado, por parcial inervación de mano.
independencia Mayores posibilidades de realizar todas las AVD de manera
independiente (sin adaptaciones).
Aumenta funcionalidad (acción de extensores de codo).
Propulsión de silla y push up mayor potencia.
Vestuario independiente con adaptaciones.
Contacto mínimo, preparación o independencia adaptada.
Posibles Fortalecimiento de músculos claves de alcance para lograr un
Intervenciones 100% de alcance.
Entrenar técnica de tenodesis y requisitos.
Confección de engrosadores, cartuchos universales idealmente
sin estabilización de muñeca.
Técnica de entrelazado de dedos.
Fortalecimiento muscular

Nivel de lesión C8 – T1:

Función de Leve dificultad en prensión fina y prensiones resistidas.

EESS Mayor destreza y velocidad manual.
Alcance indemne
Niveles de Tareas de alta complejidad
independencia
Posibles Fortalecimiento de EESS para mayor demanda de potencia y
Intervenciones energía.
Confección de engrosadores

Vestuario inferior sedente largo en cama:

❖ Suficiente flexibilidad de los isquiotibiales

❖ Abducción y flexión del hombro, flexión del codo y extensión de la muñeca.
❖ Habilidades para rodar de lado a lado
❖ Buena movilidad de la cadera

115
 ❖ Habilidades de equilibrio
❖ Ropa adecuada

Vestuario inferior sedente con reclinación:

Ventajas:

❖ La persona no requiere una buena flexibilidad de los isquiotibiales

❖ Las piernas se sienten más livianas y fáciles de mover porque los
isquiotibiales no están siendo estirados.

Desventajas:

❖ Podría requerirse una cama con un respaldar móvil

❖ La persona necesita subirse, y mantenerse en la posición correcta en la cama
(nalgas sobre el pliegue del colchón).
❖ La persona necesita ser capaz de operar las funciones eléctricas de la cama

¿Es suficiente la fuerza “normal” de EESS en usuarios con lesiones torácicas

para llevar una vida independiente?

¿Cómo hago un entrenamiento efectivo de fuerza?:

❖ Músculos indemnes
❖ Musculatura parcialmente inervada
❖ ¿Quiero fuerza, resistencia energía?

Opciones terapéuticas de rutina de bipedestación:

 Tecles bipedestadores
 Mesas bipedestadoras
 SR bipedestadoras

AT para la marcha:

T12 – L3 mayor necesidad de AT de posicionamiento de MMII y

desplazamiento (bastones, andadores).
Evaluación de cumplimiento de principios biomecánicas.

116
Lesiones Medulares Bajas:

Escenarios funcionales según nivel motor:

Lesión Torácica:
⧫ Movimientos de las extremidades superiores conservados.
⧫ Parálisis variable del tronco y parálisis total de las extremidades inferiores.
⧫ Dependen de una silla de ruedas para su traslado, sin embargo, algunas
personas pueden caminar distancias cortas con ayudas técnicas.
⧫ Los pacientes con una paraplejía dorsal alta tienen parálisis de un mayor
número de músculos del tronco que los que tienen una paraplejía dorsal baja,
lo que afecta principalmente a su capacidad para sentarse sin soporte y a
dominar las transferencias complejas.

Lesión lumbar y sacra:

• Extensión variable de la parálisis de los miembros inferiores. La mayoría
puede caminar con o sin ayudas y órtesis, aunque algunas personas siguen
siendo dependientes de la silla de ruedas, ya que logran un traslado más
seguro y eficiente.

117
Consideraciones en evaluación y tratamiento:
 No es suficiente la fuerza “normal” (M5) de EESS en usuarios con lesiones
torácicas para llevar una vida independiente. Ejemplo: Para lograr
transferencia de suelo a silla de ruedas requiere importante entrenamiento
de fuerza de EESS.
 En el entrenamiento de fuerza debemos considerar si los músculos están
indemnes o bien inervados parcialmente (ejemplo en lesiones torácicas
musculatura de EESS está indemnes y musculatura de tronco parcialmente
inervada). Además, considerar el entrenamiento de fuerza en base a la
demanda de la tarea: ¿Necesito fuerza? ¿Resistencia? ¿O energía?
 Evaluar en profundidad sus técnicas de vestuario inferior, baño y
trasferencias, para identificar si sus técnicas son óptimas (evitando una
excesiva sobrecarga de EESS) y además seguras (sin riesgo de caída o
desarrollo de UPP).
 Considerar si su control de tronco le permite realizar alcances funcionales.
 Colaborar en la rutina de bipedestación. (Mesas bipedestadoras o tecles).
 Educación en Técnicas de disminución de presión en silla de ruedas: Las
personas con LM altas y bajas, se encuentran en mayor riesgo de desarrollar
úlceras por presión debido a la sensibilidad alterada por debajo del nivel de
la lesión y a la movilidad limitada por debajo del nivel de la lesión. Existen 2
estrategias:
a) Distribución de presión a través del uso de ayudas técnicas (cojines,
por ejemplo).
b) Reposicionamiento: Técnicas activas por parte del usuario (Push up,
Inclinaciones, anteriores de tronco, Inclinaciones laterales/balanceo.
 Prescripción de Silla de ruedas según nivel de lesión, nivel funcional,
intereses y estilo de vida. Prescripción de ayudas técnicas de prevención de
UPP y posicionamiento (cojines y respaldos) en relación a nivel funcional,
rutina diaria y antecedentes de UPP.
 Trabajo interdisciplinario con kinesiología en la prescripción de ayudas
técnicas para la marcha.

118
 Síndromes Geriátricos – Valoración Geriátrica
Integral (VGI) – Enfermedades crónicas no
transmisibles en la persona mayor (26 de abril)

Síndromes Geriátricos:

¿Qué son los Síndromes Geriátricos?:

 Aquellas condiciones o enfermedades producidas por múltiples causas y que

afectan la funcionalidad en los ámbitos físicos, mental y social.
 “Especialidad dentro de la medicina que estudia y trata los aspectos clínicos,
preventivos, terapéuticos y sociales del anciano sano y enfermo, aportando
conocimientos sobre la salud y las principales enfermedades que afectan a
las personas en esta etapa de la vida” (B. Méndez Méndez y E. Capdevila
Puigpiquer).
 Se caracterizan por su alta prevalencia en las personas mayores

Clasificación:

• Trastornos del desplazamiento: caídas y síndrome de inmovilidad

• Incontinencia Urinaria
• Trastornos Mentales: delirium, demencia, depresión

Trastornos del desplazamiento:

Caídas:
 Es uno de los principales problemas en geriatría
 2/3 adultos mayores que presentan caídas vuelven a caer dentro de los
próximos 6 meses (Tinetti y Speechly).
 2/3 adultos mayores que muere por lesiones son producidos por caídas
(Orduña y Pistorio).
 No todos los individuos presentan los mismos factores de riesgo de caídas ni
actúan de igual manera estos factores en todas las personas.

119
Factores asociados a caídas:
❖ Factores de riesgo intrínsecos:
 Cambios fisiológicos asociados al envejecimiento (sensoriales,
sistema neuromotor).
 Procesos patológicos (enfermedades asociadas a la visión,
neurológicas, osteoarticulares).
 Yatrogenia (con efectos en la función motora y/o cognitiva)
❖ Factores de riesgo extrínsecos:
 Riesgos ambientales
 Mala iluminación
 Alfombras sueltas
 Características del suelo
 Ropa y calzado inapropiado
 Camas altas
 Escalas sin barandas
 Escalones altos y estrechos
 Obstáculos que impidan libre desplazamiento
 Mascotas
❖ Factores de riesgo situacionales:
 No usar ayudas técnicas necesarias de acuerdo a requerimientos
individuales.
 Cambios bruscos de posición
 Demanda atencional

¿Cómo identificar grupos de personas mayores en riesgo de presentar

caídas?:
 Con funcionalidad conservada:
✓ Riesgos asociados a factores extrínsecos
✓ Caídas se producen en general fuera del hogar
 En riesgo de pérdida de funcionalidad:
✓ Mayor edad

120
 ✓ Mujeres
✓ Debilidad muscular MMII
✓ Alteración de equilibrio o inestabilidad motora
✓ Suelen salir acompañados de terceros o con ayuda técnica
 Frágiles:
✓ Antecedentes de riesgo de caídas
✓ Presencia de otra patología (sensorial, osteoarticular, cognitiva)
✓ Vida sedentaria con reducción de AVD independientes

Síndrome de Inmovilidad:
La inmovilidad o “inmovilismo” es un síndrome geriátrico, y su definición teórica varía
poco entre las diferentes fuentes:
⧫ “Restricción, generalmente involuntaria, en la capacidad de transferencia y/o
desplazamiento de una persona a causa de problemas físicos, funcionales o
psicosociales”
⧫ “Es una entidad que obedece a diversas etiologías y cursa con sistemas y
signos asociados a la disminución de la capacidad motriz del adulto mayor”

Factores predisponentes:

Existen múltiples factores que favorecen la inmovilidad en el anciano que

pueden dividirse en intrínsecos (cambios relacionados con el envejecimiento
y patología de cada persona) y extrínsecos.
Evaluación:
• Complicaciones que pueden aparecer por el periodo de inmovilidad
• Estado emocional
• Funcionalidad cognitiva y nivel de apoyo social
• Causa del motivo de permanencia en cama
Factores predisponentes intrínsecos de inmovilidad:
• Enfermedades musculoesqueléticas
• Enfermedades neurológicas
• Enfermedades cardiovasculares

121
 • Enfermedades pulmonares
• Enfermedades endocrinas
• Déficits sensoriales
• Causas psicológicas
Factores predisponentes extrínsecos de inmovilidad:
• Factores iatrogénicos
• Factores ambientales
• Factores sociales

Síndrome de Inmovilidad:

Exploración de la movilidad:

❖ Cambios posturales y transferencias → se examinará la movilidad en la

cama, capacidad de girar e incorporarse a la posición de sedestación y
posteriormente a bipedestación. A continuación, se evaluará la realización de
transferencias de la cama a la silla y al baño. Debe reflejarse si todo ello se
realiza de forma independiente, con vigilancia, escasas ayudas o con
importante ayuda.
❖ Evaluación de la marcha y del equilibrio → para identificar de forma precoz
pérdidas funcionales será importante valorar el equilibrio del usuario adulto
mayor en tándem (situando un pie delante del otro) o semitándem (pies
paralelos pero medio pie por delante del otro), también habría que valorar la
marcha (tipo y tiempo) mediante la observación de la deambulación en un
espacio de unos 2,5 metros, la capacidad para levantarse de una silla sin
apoyarse y más detalladamente mediante la escala de Tinetti o el test up and
go.
Como prevenir la inmovilidad:
❖ Ejercicio físico
❖ Flexibilidad
❖ Resistencia
❖ Equilibrio

122
 ❖ Baile
❖ Encaminamiento
❖ Sedestación
❖ Bastones
❖ Sillas de ruedas
❖ Caminadores

Incontinencia Urinaria:
¿Qué es la Incontinencia Urinaria?:
Pérdida involuntaria que condiciona un problema higiénico y social,
demostrable objetivamente.
Cualquier escape de orina que produzca problemas al paciente

Causas Incontinencia:
 Barreras arquitectónicas
 Cambios fisiológicos
 Psicomotricidad
 Pluripatología
 Alteración física
 Alteración mental
 Cuidadores

La incontinencia puede ser aguda o transitoria, crónica o establecida.

Presentación Clínica:
 Enuresis
 Incontinencia de urgencia
 Incontinencia de esfuerzo
 Incontinencia por rebosamiento
 Incontinencia funcional

123
Objetivo de T.O:

“Conseguir el máximo nivel de independencia del adulto mayor en sus

actividades en relación con la continencia”

Intervención de T.O:
 Educación a cuidadores → patología, manejo ambiental, AVD, impacto socio
– afectivo.
 Persona mayor → evaluación de AVD minuciosa, detección precoz.
Reeducación AVD. Vestuario. Alimentación, higiene y aseo zona perineal,
educación específica del tema.
 Entorno y ayudas técnicas → despejar lugares de tránsito, buscar dormitorio
cerca del baño, facilitar uso de WC portátil. Incentivar uso de apósitos
externos desechables.
 La incontinencia requiere un enfoque interdisciplinario, en el que el hilo
conductor de la relación entre profesional y persona mayor deberá ser la
confianza mutua y la motivación para el mantenimiento de la continencia.

Trastornos Mentales:

Delirium:
 Alteración transitoria de la atención y la cognición aguda, fluctuante y que
tiene un origen multifactorial es característica en adulto mayor frágiles.
 Esta es una de las complicaciones neurológicas más frecuentes. Su
manifestación inicial es de 24 a 48 horas del postoperatorio con aumento
nocturno.
 El delirium es una emergencia médica cerca del 50% de los adultos mayores
suelen pasar desapercibido, y los que son diagnosticados a tiempo y tratados
correctamente son reversibles en el 50% de los casos.
 Se clasifican en dos:
1. Hipoactivo: disminución de la actividad motora, asociado al estado de
alerta.

124
 2. Hiperactivo: estado de alerta exaltado, se muestran irritables,
combativos o agitados, de predominio nocturno, y con frecuencia se
alterna con el hipoactivo.
La mezcla de las manifestaciones clínicas de los anteriores conforma
el delirium mixto.

Factores quirúrgicos predisponentes y precipitantes para el desarrollo de delirium:

Predisponentes:
 Edad avanzada y género masculino
 Alteraciones visuales
 Demencia o deterioro cognoscitivo
 Depresión
 Dependencia física
 Inmovilidad
 Comorbilidad
 Presencia de enfermedades graves
 Historia de delirium previo

Precipitantes:
 Fármacos
 Enfermedad aguda grave
 Disfunción de un órgano
 Infecciones
 Anemia
 Deshidratación
 Alteraciones metabólicas
 Cirugía mayor
 Inmovilización
 Privación del sueño
 Hipoxemia
 Dolor

125
  Inestabilidad hemodinámica preoperatoria

Las causas son multifactoriales:

• Infección
• Hipoxemia
• Desnutrición
• Dolor
• Inmovilización
• Iatrogenia
• Estreñimiento
• Retención aguda urinaria
• Fármacos

Tipo de cirugía Porcentaje de delirium

postoperatorio
Cirugía cardiaca 48%
Cirugía aórtica 30 – 50%
Cirugía vascular 29%
Cirugía colorectal 38%
Cirugía de cadera de emergencia 19 – 44%
Cirugía de cadera electiva 4 – 15%
Cirugía correctiva de cataratas <5%

Durante el periodo preoperatorio, la estrategia más importante para prevenir el

delirium, es la vigilancia dirigida y evitar los factores participantes.

Polifarmacia es la consecuencia de múltiples prescripciones, sobre varias

enfermedades crónicas, en donde cada especialista tiene una mirada fragmentaria
del AM, la mala interpretación de las manifestaciones aumenta las prescripciones,
el riesgo de la incapacidad, hospitalizaciones, etc.

126
Demencia:

Definiciones:

 “Trastorno cerebral adquirido, crónico y progresivo, que afecta el intelecto y

la conducta y que es de magnitud suficiente para comprometer las
actividades habituales de la vida del paciente”.

 “La afectación de las capacidades funcionales del adulto mayor deben ser
suficientes para interferir sus actividades sociolaborales”.

Clasificación de la demencia:

El DSM IV propone los siguientes criterios diagnósticos para la demencia:

1. La presencia de múltiples déficits cognitivos se manifiesta por:
 Deterioro de la memoria (de la capacidad para aprender nueva
información o recordar información aprendida previamente).
2. Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:
 Afasia → alteración del lenguaje
 Apraxia → deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades
motoras, a pesar de que la función motora está intacta.
 Agnosia → falla en el reconocimiento o identificación de objetos, a
pesar de que la función sensorial está intacta.
3. Alteraciones ejecutivas:
 Por ejemplo, planificación, organización, secuenciación y abstracción.
4. Cursa sin alteración del nivel de conciencia

Rol del T.O en la demencia:

❖ Apoyo diagnóstico
❖ Ajuste de capacidades remanentes
❖ Aplicación de capacidades funcionales en su rutina diaria

127
Algunos factores personales pueden influir en la intervención:

 Historia de vida
 Capacidades residuales
 Apoyo familiar, social y cultural

Depresión:
Síndrome caracterizado por una alteración en tres ejes:
 Alteración del ánimo:
✓ Tristeza vital, decaimiento, cansancio o anestesia, desesperanza,
anergia.
✓ Anhedonia
✓ Culpa
✓ Conciencia oscilante de enfermedad
✓ Hiperresponsabilidad
✓ Inhibición corporal: sensación de cansancio, movimientos lentos,
pesados, aspecto abatido, sin vigor (depresión inhibida).
 Alteración cognitiva:
✓ Inhibición psíquica: indecisión penosa o de pequeños actos,
bradipsiquia, falta de ocurrencia.
✓ Ideas hipocondríacas que se vuelven una preocupación constante
✓ Ideas deliroides (ruina, culpa, enfermedad). Depresión psicótica
 Alteración de los ritmos biológicos:
✓ Trastornos del sueño (insomnio del despertar)
✓ Disminución de la lívido
✓ Disminución de peso
✓ Trastornos de tránsito intestinal

Consideraciones de la vejez en relación a la depresión:

❖ La depresión en AM se encuentra altamente asociada a enfermedades

médicas, especialmente cuando son discapacitantes y cursan con dolor
(depresión somatógenas).

128
 ❖ Asociada a rápido deterioro funcional, especialmente si implica un cambio
respecto del nivel de funcionamiento previo.
❖ La presencia de sintomatología depresiva interfiere negativamente en el
proceso de rehabilitación.
❖ En ocasiones, la tristeza y bajo estado de ánimo pueden traducirse en apatía
y retraimiento social, sumado a quejas somáticas.

Rol del T.O en depresión:

 Apoyo diagnóstico
 Acompañamiento psicoafectivo: dar oportunidad de tomar el control sobre su
situación. Potenciar la constatación de éxitos y relativizar la de fracaso.
 Exploración de roles u ocupaciones significativas en base a sus intereses.

Evaluación Geriátrica Integral:

“Cuantificación de todos los atributos y déficit importantes, médicos, funcionales y

psicosociales, con el fin de conseguir un plan racional de tratamiento y utilización
de recursos”.

Antecedentes Clínicos:

❖ Diagnóstico principal
❖ Motivo de derivación
❖ Síndromes geriátricos
❖ Otras intervenciones

Antecedentes – Historia Personal:

 Situación funcional
 Situación social
 Nivel educacional
 Intereses – ocio

129
Evaluación en T.O: Desempeño Ocupacional

Áreas del desempeño: AVDB, AVDI, tiempo libre, participación social,

productividad en caso de existir.
Habilidades: dependiendo de la patología → motoras, cognitivas, de
comunicación.
Patrones: rutina, hábitos, roles.

Métodos de evaluación en T.O:

⧫ Entrevista → al usuario, familiares y/o cuidadores.

⧫ Observación clínica
⧫ Aplicación de pautas específicas

Evaluación persona adulta mayor:

1) Entrevista: evaluar antecedentes biográficos. Se debe realizar en la

entrevista inicial y no debe ser más de 15 líneas. Se relaciona con eventos
importantes de su vida que no incluyan enfermedades u operaciones sino
eventos como matrimonio, vida de parejas, hijos, trabajo, etc. Desempeño
ocupacional. Uso de medicamentos.

¿Qué instrumentos de evaluación se pueden complementar en geriatría?:

 Áreas del desempeño: AVD

1. AVD básicas: durante la entrevista, observación y aplicación de
pautas específicas. Test de Barthel, Índice de Katz, FIM. Considerar:
cantidad y tipo de ayuda, tiempo de ejecución y necesidad de
adaptaciones.
Índice de Barthel (Mahoney y Barthel, 1995) → áreas de evaluación:
comer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo personal, usar el
retrete o WC, bañarse o ducharse, deambular, subir y bajar escaleras,
vestirse y desvestirse, control de heces, control de micción.

130
 Establece grados de capacidad en cada subárea: Totalmente
independiente, Parcialmente independiente y Totalmente
independiente.
Es recomendable su aplicación en adultos mayores que presentan
dependencia física.
Su máxima puntuación es de 100 puntos, pero para cada adulto mayor
en que se encuentre en silla de ruedas es de 60 puntos.
2. AVD instrumentales: durante la entrevista, observación y aplicación de
pautas específicas:
• Índice de Lawton y Brody: áreas a evaluar → capacidad de usar
el teléfono, hacer compras, preparación de la comida, cuidado
de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte,
responsabilidad en cuanto a su medicación, capacidad de
utilizar el dinero.
Mide capacidad y tienen un buen coeficiente de
reproductibilidad. Anotar con la ayuda del cuidador principal,
cuál es la situación concreta personal del paciente, respecto a
estos 8 ítems de actividades instrumentales de la vida diaria.
A mayor puntuación mayor independencia (máxima
dependencia 0, independencia total 8).
 Evaluación Áreas del desempeño: tiempo libre:
✓ Evaluar intereses
✓ Evaluar capacidad para ejecutar actividades de interés
✓ Evaluar interés y posibilidad de participar en actividades
extraprogramática fuera del hogar.
 Evaluación Habilidades del desempeño: Motoras:
✓ Esta debe incluir evaluación de:
 Rangos de movimientos activos y pasivos. La evaluación
goniometría está indicada para la limitación articular de origen
traumatológico.

131
  Fuerza muscular: debe considerar fuerzas de prensión
(dinamómetro, pinzometro), ya que las pruebas musculares
solo se aplican en caso de patologías que así lo ameriten.
 Evaluación de sensibilidad, edema y dolor.
 Evaluación Habilidades del Desempeño: Procesamiento (cognitivas):
 Pueden ser evaluadas con test estandarizados para evaluar el estado
cognitivo del adulto mayor:
❖ Minimental → orientación, memoria inmediata, atención y
cálculo, recuerdo diferido, lenguaje, construcción.
❖ Moka → atención, concentración, funciones ejecutivas
(incluyendo la capacidad de abstracción), memoria, lenguaje,
capacidades visuoconstructivas, cálculo y orientación.
❖ Test de Pfeiffer → orientación, memoria, atención y cálculo.
 Evaluación Habilidades del desempeño: de regulación emocional:
❖ Test de Yesavage abreviado de 15 preguntas
❖ Complementar con entrevista personal
❖ En personas con demencia se evalúa depresión con test de Cornell
 Evaluación Social:
 Escala de recursos sociales (OARS): mide el apoyo social
 Escala de Zarit: mide la carga del cuidador principal del adulto mayor
dependiente.
 Evaluación patrones de desempeño:
Evaluar rutina:
• Se debe graficar el quehacer del adulto mayor en su casa o
institución.
• Evaluar la presencia de barreras arquitectónicas para el
desempeño de actividades de autocuidado e
instrumentales.
Evaluar hábitos
Evaluar roles

132
Valoración Geriátrica Integral (VGI):

¿Qué es VGI?:

 La valoración geriátrica integral ha sido definida como la cuantificación de

todos los atributos y déficit importantes, médicos, funcionales y
psicosociales, con el fin de conseguir un plan racional de tratamiento y de
utilización de recursos (Rubenstein y Abrass, 1986).

Componentes de la VGI:

Clínica
Funcional
Mental
Afectiva
Cognitiva
Social

La valoración geriátrica integral es multidimensional por lo tanto requiere de un

trabajo en equipo, es decir, participan distintos profesionales en la evaluación
integral del adulto mayor, es un trabajo interdisciplinario (médicos, químicos
farmacéuticos, enfermeros, kinesiólogos, T.O, trabajadores sociales, psicólogos).

Valoración de acuerdo a Niveles:

 Primer Nivel → a todos los ancianos, despistaje y prevención de los
problemas geriátricos. Atención primaria.
 Segundo Nivel → ancianos con problemas geriátricos. Atención primaria y
hospitalaria.
 Tercer Nivel → valoración geriátrica integral avanzada o exhaustiva realizada
por equipo especializado para los ancianos frágiles o con problemas
complejos.

133
Efectividad de la Evaluación Geriátrica Integral:
 Mayor precisión diagnóstica
 Reducción de la mortalidad
 Disminución de la institucionalización
 Mejora el estado funcional
 Reducción de la hospitalización aguda
 Reducción del número de fármacos

Áreas a evaluar en VGI:

 Mental
 Social
 Clínica
 Funcional

Evaluación Clínica:
 Se realiza similar al proceso de evaluación diagnóstica de un adulto, se
explora mediante la entrevista, la cual debe ser detallada:
❖ Anamnesis clínica (antecedentes generales, cirugías, enfermedades
actuales).
❖ Historia farmacológica
❖ Historia nutricional
❖ Exploración física
❖ Pruebas complementarias
❖ Listado de problemas no informados

Evaluación Funcional:
 Proceso dirigido a recoger o recopilar información sobre la capacidad del
adulto mayor para realizar sus actividades habituales y mantener su
independencia en los distintos contextos en los que se desenvuelva.
 AVDB (Barthel, FIM)
 AVDI (Lawton y Brody)

134
Evaluación Mental:
❖ Valoración del estado mental del adulto mayor, importante considerar los
aspectos mentales (cognitivos), como afectivos.
✓ Historia clínica
✓ Enfermedades neurológicas
✓ Exploraciones complementarias
✓ Cuestionarios

Evaluación Cognitiva:
 Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionnaire,
SPMSQ).
 Minimental satate Examination de Folstein (MMSE)
 Mini examen cognosctivo de lobo (MEC)
 Test del reloj:
• Test de cribaje para examinar el deterioro cognitivo
• También se utiliza para seguir la evolución de los cuadros
confusionales.
• Test sencillo que valora el funcionamiento cognitivo global,
principalmente la apraxia constructiva, la ejecución motora, la
atención, la compresión y el conocimiento numérico.
• Dibujar un reloj (un círculo, las 12 horas del reloj, y marcar una hora
concreta).

Evaluación Afectiva:
 El trastorno depresivo mayor en el adulto mayor se asocia a síntomas
inespecíficos como pérdida de peso, insomnio, somatizaciones.
 Escala Geriátrica de Depresión de Yesavage
 Escala de Goldberg

135
Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage:
❖ Evalúa depresión en los ancianos
❖ Compuesta en principio de 30 ítems. Ninguno es de tipo somático.
Respuestas son dicotómicas. Aplicarse 5 – 10 minutos. Puntuaciones de 5 o
superiores (sensibilidad 85,3% y especificidad 85%).
❖ Versión reducida, 15 y 5 preguntas. Recomendad por la British Geriatrics
Society.
❖ Puntuación de: normalidad (0 – 1 punto), y sospecha de depresión (mayor o
igual a 2 puntos).
❖ Aplicaciones: screening de depresión, evaluación de la severidad del cuadro
depresivo, monitorización de la respuesta terapéutica.
❖ Si el minimental de Folstein es < 14 puntos, la aplicación de la escala puede
no ser valorable.

Evaluación Social:
La valoración social es complicada, en cuanto a que no existe acuerdo entre
los componentes de la salud social.
La familia aún es el núcleo más importante para el cuidado y la atención de
los adultos mayores.
Escala OARS de recursos sociales
Valoración de la situación socio – familiar:
❖ Es importante por tanto recoger y valorar:
I. Al enfermo y su entorno:
• El paciente como persona → lugar de nacimiento y de
residencia, historia laboral, familia de origen.
• La familia del paciente → composición, dinámica
familiar, recursos familiares frente al proceso de salud –
enfermedad.
• El domicilio y sus barreras arquitectónicas
• El entorno inmediato → temas como ¿quién resuelve las
necesidades básicas del paciente?, ¿existe la figura de
un “cuidador”?, ¿quién es y qué relación tiene?, ¿qué

136
 relaciones sociales tiene el paciente?, ¿qué
accesibilidad tienen los servicios básicos donde habita?
• Situación económica del enfermo y familia.

En conclusión:
⧫ La valoración geriátrica integral busca un diagnóstico y valoración global de
la situación de la persona mayor, evaluando los aspectos físicos, funcionales
o aquellas necesidades básicas, pero también no dejando de lado los
aspectos psíquicos (ansiedad, depresión, aislamiento social) que pueda
presentar el adulto mayor en esta etapa del ciclo vital.
⧫ Se debe ver al adulto mayor no como un ser aislado, que cuando hay
enfermedades, también afecta al grupo familiar, por lo que es de suma
importancia abordar la situación socio familiar, económica y el entorno del
adulto mayor.
⧫ Importante el trabajo en equipo, ya que abordará el plan de actuación más
adecuado y personalizado para la persona mayor, como una situación de
salud única y diferenciada.

Enfermedades crónicas no transmisibles en la persona mayor:

Independiente de la etapa del ciclo vital que esté viviendo una persona, en el caso
particular de las personas adultas mayores, se debe tener presente la asociación
entre envejecimiento y mayor riesgo de patologías crónicas, es importante
considerar estas patologías, ya que nos entregarán el nivel de funcionalidad de las
personas adultas mayores.

¿Por qué se pueden producir estas enfermedades crónicas no transmisibles?:

Incumplimiento Terapéutico:

 Personas mayores no cumplen con sus planes de tratamiento por vivir solos,
desconocimiento o por deterioro que puedan presentar.
 El cumplimiento terapéutico disminuye con los años, por lo que si una
persona mayor ha llegado a esta etapa de la vida sin ninguna adaptación

137
 adecuada a su situación crónica, tiene menos posibilidades de seguir
indicaciones a largo plazo.

Polifarmacia:

 Es el uso de 3 o 5 fármacos de forma simultánea

 Las personas mayores consumen en promedio 4,27 fármacos diarios y entre
ellos 8 al 12% están mal indicados.
 El 30% de las hospitalizaciones se relacionan con el uso de medicamentos
 Inadecuada selección de medicamentos
 Uso de fármacos sin indicación médica
 Sobredosis

Entre las enfermedades crónicas no transmisibles en las personas mayores

encontramos:

 HTA
 Diabetes Mellitus Tipo II (DMII)

Por lo tanto, los adultos mayores son un grupo de riesgo de ciertas enfermedades
y afecciones.

Principales enfermedades en adulto mayor:

 Hipertensión (42,7%)
 Problemas articulares (38,2%)
 Reumatismo (24,5%)
 Diabetes (21,5%)
 Problemas nerviosos (10,8%)
 Ataques al corazón (10%)
 Enfermedad pulmonar (9,8%)
 Osteoporosis (6,4%)

138
Según la OMS los principales problemas de salud que se encuentran en los adultos
mayores suelen ir asociados a enfermedades crónicas y no transmisibles. Las
enfermedades crónicas más comunes entre individuos de edad avanzada suelen
ser:
1) Carácter neurodegenerativo → parkinson, alzheimer o esclerosis múltiple
2) Carácter circulatorio → HTA
3) Carácter respiratorio → asma o hipertensión pulmonar, EPOC
4) Carácter osteoarticular → artrosis, osteoporosis
5) Carácter genitourinario → incontinencia urinaria o impotencia

T.O Evaluación e intervención en AM:

❖ Motivar al individuo
❖ Debe reflejar roles y tareas vitales de la persona
❖ Apropiada a la edad, debe ser graduable
❖ Dirigirse hacia un propósito u objetivo claro
❖ Debe mantener la función y prevenir la disfunción
❖ Cooperación de la persona y alentar su participación activa
❖ Debe tener sentido para la persona

T.O Evaluación e intervención en AM:

 Activar las redes del AM en comunidad/familia
 Talleres de AM en su junta vecinal. Realizar evaluaciones conjunto con
usuario.
 Facilitar las redes sanitarias existentes en APS (derivar a otros profesionales
o programas favoreciendo la participación del AM en su comunidad).
 Fomentar la participación de la familia y/o cuidador del AM

139
 Síndrome de Declive Geriátrico y cuidados
paliativos al final de la vida (29 de abril)
Síndrome de Declive Geriátrico:

 El síndrome del declive geriátrico afecta del 5 al 35% de ancianos que viven
en la comunidad. La prevalencia se incrementa con la edad. Aumenta los
costos en cuidados médicos y recursos sociosanitarios.
 La mortalidad intrahospitalaria alcanza el 16%. Es una situación de extrema
fragilidad o la consecuencia de no detectarla o no tratarla.
 Es una situación de deterioro de funciones cognitivas y perdida ponderal que
conlleva al anciano de forma irreversible a la muerte.
 Las decisiones que se puedan tomar en un paciente diagnosticado de
síndrome del declive pueden ser conflictivas desde un punto de vista ético,
por lo que siempre deben tenerse en cuenta los principios de autonomía,
justicia, no maleficencia y beneficencia.

Definición y consideraciones:

• La fragilidad y el síndrome del declive son dos términos que en geriatría están
íntimamente relacionados. Fragilidad es la situación o estado, relacionado
con la edad, de vulnerabilidad fisiológica resultante de un empeoramiento de
la reserva homeostática y de la reducida capacidad del organismo para
afrontar las situaciones de estrés.
• El síndrome del declive es la situación extrema de la fragilidad o la
consecuencia de no detectarla o no tratarla. Así, definiríamos dicho síndrome
como la situación de pérdida de funciones que presentan algunas personas
mayores que no mejoran después del tratamiento médico adecuado ni tras
un programa de intervención geriátrica específico.
• El síndrome del declive de manifiesta en 3 áreas: funcional, nutricional y
psicológica.

140
 Alteraciones definitorias del síndrome del declive
1. Esfera Funcional:
- Empeoramiento en AVDB
- Empeoramiento en AVDI
2. Esfera Cognitiva:
- Deterioro cognitivo
- Trastorno ansioso – depresivo
- Insomnio
- Aislamiento social
3. Esfera Nutricional:
- Anorexia
- Pérdida de peso
- Desnutrición
- Desnutrición energético – proteínica

• Existe controversia en la definición por algunos estudios, para algunos

autores el síndrome de declive es la consecuencia de fragilidad extrema y,
por tanto, la etapa de final de la vida, mientras que para otros sería una
condición clínica derivada de las diversas enfermedades crónicas en fases
avanzadas, que presentarían un deterioro final previo a la muerte. Se ha de
aceptar el síndrome de declive como un proceso natural y final en relación
con la edad y la pérdida de reserva funcional por envejecimiento.
• Isaacs relacionaron el síndrome del declive como una evolución natural o
fisiológica de la vida, una etapa inherente o inevitable, por lo que la
denominaron etapa o estadio premortal.
• Por el contrario, Sarkisian en un artículo más reciente, aboga por la abolición
de dicho término con el argumento de que lleva al médico a una actitud
distraída con respecto a la persona mayor.
• Por último, autores como Torres y Aguilera diferenciarían el síndrome del
declive en dos tipos:

141
 Síndrome del Declive Secundario Síndrome del Declive Primario
Relacionado con enfermedades Ocurre en algunos pacientes ancianos
crónicas y una fase evolutiva de que, sin padecer ninguna enfermedad
muchas enfermedades crónicas aguda o enfermedades crónicas graves
irreversibles y potencialmente mortales asociadas, inician un proceso de
que no mejoran a pesar de la deterioro progresivo funcional, apatía,
optimización del tratamiento y un anorexia y deshidratación que les lleva
programa de valoración e intervención de manera inexorable hacia la muerte.
geriátrica integral.

Diagnóstico del Síndrome de Declive:

El síndrome del declive se manifiesta en tres ámbitos en el anciano: la funcionalidad,

el estado nutricional y el cognitivo – anímico.

Para un mejor diagnóstico se debe realizar una valoración inicial de toda persona
afectada donde se incluya:

1. Anamnesis completa del paciente

2. Valoración de sus enfermedades de base
3. Examen físico detallado
4. Revisión sistemática de los medicamentos que usa habitualmente y los de
introducción reciente.
5. Se debería valorar la realización de otras pruebas más específicas de forma
individualizada: TAC, VIH, RM.
6. Valoración de las capacidades funcionales (AVDB – AVDI)
7. Valoración a nivel cognitivo
8. Valoración a nivel emocional (alrededor del 20% de la población mayor de 65
años presenta cuadros depresión).
9. Valoración nutricional: altos índices de desnutrición se asocian a padecer un
síndrome de declive.

142
Tratamiento: Aspecto Funcional:

Realizar ejercicio moderado según las capacidades del usuario, ejercicios contra
resistencia genera una mejoría en la masa muscular, la fuerza muscular y el
equilibrio y disminuye el índice de caídas.

Tratamiento Cognitivo – Emocional:

Terapia de estimulación cognitiva, manteniendo así las habilidades de atención,

concentración, memoria a largo y corto plazo, resolución de problemas, etc.

Tratamiento antidepresivo si está indicado como tratamiento de la depresión, los

medicamentos más frecuentemente utilizados son los antidepresivos clásicos.

Tratamiento Nutricional:

En el aspecto nutricional, la intervención ha de ir encaminada a la adecuación de la

dieta y el asesoramiento al paciente y sus familiares sobre lo que es una dieta
equilibrada.

La dieta insuficiente del paciente con síndrome del declive puede mejorarse al
adaptarla a sus gustos, comer rodeado de otras personas y/o variar las horas a las
que ha de comer para que lo haga cuando la tolerancia pueda ser mejor (por
ejemplo, las personas con enfermedad de Alzheimer comen mejor por las mañanas,
por lo que se recomienda el incremento de comida en esas horas).

El aporte de suplementos nutricionales hiperproteínicos o hipercalóricos es básico

en el tratamiento de estos pacientes. Estos suplementos tienen como objetivo
proveerles un aporte calórico y/o proteínico diario adecuado a sus necesidades, y
se puede utilizar como dieta exclusiva o suplementaria de su dieta habitual.

Tratamiento:

 Es adecuado a cada usuario según sus necesidades y las áreas afectadas

(funcional, cognitivo – emocional y nutricional).

143
  Se busca adecuar el tratamiento a las limitaciones del usuario y se
mantengan las que ya tiene.
 Involucrar a la familia en el proceso, entregando educación y
acompañamiento.

Cuidados Paliativos:

Según la definición de la OMS y de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos,

la enfermedad en fase terminal es aquella que no tiene tratamiento específico
curativo o con capacidad para retrasar la evolución, y que por ello conlleva a la
muerte en un tiempo variable (generalmente inferior a seis meses).

Es progresiva, provoca síntomas intensos, multifactoriales, cambiantes y conlleva

un gran sufrimiento (físico, psicológico) en la familia y la persona.

Acorde con el envejecimiento de la población, los tipos de enfermedades por las

cuales las personas padecen y fallecen también cambian. Cada vez más las
personas mueren como resultado de enfermedades crónicas graves como son las
enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, enfermedades crónicas e
infecciosas respiratorias y cáncer.

En relación a las personas mayores sería difícil determinar con certeza una
enfermedad como principal causa de muerte, ya que muchos adultos mayores
padecen diversas afecciones que pueden contribuir en su conjunto a la muerte. La
demencia es un ejemplo de una afección que normalmente es menos diagnosticada.

Respecto al pronóstico en tiempo de vida, existe mayor claridad en el cáncer, pero

no es así en otras enfermedades crónicas o degenerativas. Por lo tanto, debido a la
dificultad de predecir el curso de muchas enfermedades crónicas que afectan a los
adultos mayores, los cuidados paliativos deben basarse en las necesidades del
usuario y de la familia y no solo en el pronóstico.

144
Calidad y objetivos de cuidados al final de la vida:

 Lamentablemente muchos profesionales de la salud no han sido formados

para dar una óptima atención al final de la vida. Un estudio en Chile revela
que el 76% de una muestra de médicos residentes no tuvo formación en
medicina paliativa y del restante 24%, solo la cuarta parte dijo haber obtenido
los conocimientos necesarios para enfrentar los casos que a diario deben
resolver.
 El Instituto de Medicina Americano define como “buena muerte” aquella que
ocurre libre de sufrimiento evitable, para el paciente y su familia, respetando
los deseos del paciente y donde la atención realizada sea razonablemente
consistente con los valores y la cultura de la sociedad donde ésta transcurre.
Si tenemos en consideración el término “buena muerte”, podemos plantear
los objetivos en el tratamiento.

Las recomendaciones para dar una atención al final de la vida de calidad son las
siguientes:

❖ Control de síntomas → saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente los

numerosos síntomas que aparecen y que inciden directamente sobre el
bienestar de los pacientes.
❖ Aplicación de medidas terapéuticas proporcionadas, evitando tanto la
obstinación o encarnizamiento como el abandono, el alargamiento
innecesario y el acortamiento deliberado de la vida.
❖ Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo
terapéutico, estableciendo una relación franca y honesta.
❖ Conocer y respetar los valores del enfermo, promoviendo así su autonomía
y facilitar su participación en la toma de decisiones, prestando una especial
atención a las voluntades anticipadas.
❖ Un enfoque interdisciplinario integral que se centra en el apoyo a la calidad
del final de la vida, mejorando además la sobrecarga de los familiares.

145
 ❖ Asegurar continuidad en la atención, coordinando todos los niveles
asistenciales y promoviendo y facilitando que la persona enferma, si así lo
desea, pueda fallecer en su domicilio.

¿Hasta cuándo tratar? Trayectoria Clínica:

El concepto de trayectoria clínica de algunas enfermedades nos puede

ayudar a definir el tipo de tratamiento más adecuado para los usuarios.
Cáncer → es más frecuente en personas mayores de 65 años. Según el tipo
de cáncer, tratamiento y respuesta al mismo tendrá mejor o peor pronóstico.
La trayectoria clínica está caracterizada por:
✓ Un declive lento y una fase terminal clara. Por lo general, las personas
no se encuentran severamente limitada en sus actividades hasta las
fases finales de la enfermedad, surgen diversas complicaciones, entre
ellas, las infecciones que deben tratarse. Y ya cuando estamos en la
fase final es cuando está más claro que debemos limitar los
tratamientos de incluso algunas complicaciones.
Insuficiencia cardíaca → la trayectoria clínica de la insuficiencia cardíaca (IC)
está caracterizada por un declive progresivo, con episodios de deterioro
agudo y recuperación parcial.
Se han propuestos diversos criterios de enfermedad avanzada cardíaca para
optar a tratamiento paliativo, pero en la actualidad, comprendiendo que el
paciente mayor presenta diversos deterioros, se ha demostrado que es
necesaria la evaluación de la propia enfermedad cardíaca junto a la
evaluación geriátrica integral para determinar la presencia de fragilidad y la
situación funcional, física, mental y psicosocial.
Demencia → tiene diversas etiologías; la enfermedad de Alzheimer es la
causa más común, por ello nos centraremos en su descripción. El tiempo
medio de supervivencia desde el diagnóstico hasta la muerte es de 8 a 10
años, aunque está descrito en varios estudios que la media de supervivencia
es de 4 – 5 años desde el diagnóstico.

146
 La trayectoria clínica de la demencia se caracteriza por un deterioro lento y
progresivo, en algunas ocasiones relacionado con procesos intercurrentes
menores que pueden conducir a la muerte. Se observan cambios cognitivos
y de la capacidad funcional. En la última etapa, fase grave, el enfermo va
perdiendo las habilidades psicomotoras básicas entre otras. Ya estando en
una fase terminal, los enfermos con demencia presentan una alta tasa de
infecciones (urinarias, respiratorias) y problemas de disfagia, siendo la tasa
de mortalidad alta.

Control de síntomas: Aspectos prácticos:

Vía de administración de fármacos:

 En general, la vía de elección en los cuidados paliativos es la oral; sin

embargo, en determinadas circunstancias debemos buscar alguna
alternativa. Se puede afirmar que la alternativa preferible es la vía
subcutánea, siendo una opción segura, sencilla y cómoda para el paciente,
de fácil acceso y manejo por sanitarios y familiares, con pocas
complicaciones. La vía subcutánea está contraindicada si el paciente
presenta edema generalizado, circulación periférica disminuida (shock),
coagulopatías e infecciones de repetición en el punto de inserción.

Según síntomas y tratamiento específico:

 Los síntomas más frecuentes al final de la vida y su tratamiento. Se

comenzará por el control del dolor.
 Dolor → según el tipo y la intensidad del dolor, se elige el analgésico
correspondiente (opioides potentes): La morfina es el opioide más usado, no
tiene techo terapéutico.
 Cuando no obtenemos respuesta clínica de alguno de los fármacos con dosis
adecuada, existe la posibilidad de rotación de opioide. Algunos de los efectos
secundarios de los opioides son: mioclonías, delirium, somnolencia,

147
 diaforesis, estreñimiento, náuseas y vómitos. Por ello, al indicarlos, se debe
prescribir un laxante de forma profiláctica y algún antiemético.

Objetivos de los cuidados paliativos:

❖ Es mejorar la calidad de vida de las personas mientras se viva con una

amenaza de muerte. La calidad de vida en estas personas se entrelaza en
su significado con la calidad del morir, el que enfatizaría el enfrentar la
experiencia misma de morir.
❖ Calidad del morir se puede definir como el grado en el cual las preferencias
de una persona para morir en el momento de su muerte concuerdan con las
observaciones de como realmente murió la persona, según lo informan los
demás.

148
Sistema de Salud en Chile (3 de mayo)
El sistema de salud en Chile busca dar satisfacción a las necesidades de
salud/enfermedad a una población determinada, entendiendo estas necesidades
como la “promoción, prevención, mantención y restablecimiento”.

Objetivos del sistema de salud chileno:

 Elevar el nivel promedio de salud y reducir las desigualdades en el acceso y
la situación de salud (resultados).
 Asegurar un financiamiento justo y sostenible, aumentando la eficiencia
macro y microeconómica del sistema.
 Mejorar la calidad técnica
 Mejorar la percepción de la población de la calidad de la atención

Organización del sistema de salud en chile:

• Público → fondo nacional de salud (FONASA)
• Privado → instituciones de salud previsional (ISAPRE)

FONASA:
Servicio público funcionalmente descentralizado, de ámbito nacional, dotado de
personalidad jurídica y patrimonio propio.
Funciones básicas:
 En materia de ingresos → recauda, administra y distribuye los recursos que
señala la ley (aporte ley de presupuesto, cotizaciones, copagos, entre otros).
 En materia de financiamiento de prestaciones → financia, en todo o en parte,
prestaciones de salud de sus beneficiarios a través de aportes, pagos
directos, convenios u otros mecanismos que se establezcan por resolución
(función de compra estratégica).
 En materia de financiamiento de Sistema Público → financiamiento de
inversiones.
 En materia de fiscalización → vela por que el financiamiento corresponda a
prestaciones otorgadas y que éstas se otorguen bajo ciertos estándares.

149
Institucional: atención en consultorios municipales y hospitales públicos (80% del
gasto).
Sistema de Libre Elección (SLE): atención en prestadores privados elegidos por el
beneficiario (20% del gasto).

Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE):

 Son entidades privadas que funcionan en base a un esquema de seguros,
las cuales están facultados para recibir y administrar a cotización obligatoria
de salud (7% de su remuneración imponible) de los trabajadores y personas,
que libre e individualmente optaron por ellas en lugar del sistema de salud
estatal (FONASA).
 Las ISAPRES financian prestaciones de salud y el pago de licencias
médicas.
 Las ISAPRES fueron creadas en 1981 en virtud de la dictación del DFL N°3
del Ministerio de Salud y desde el año 2005 son supervisadas por la
Superintendencia de Salud.

Estructura del Sistema de Salud:

Sistema de Salud
Sector Privado Sector Público
ISAPRES para 2.720.060 beneficiarios Un gran ente financiador, Fondo
(17,6% población). Nacional de Salud (FONASA), para
10.580.090 beneficiarios (68,3%).
Red de prestadores, principalmente 28 Servicios de Salud articulan una
privados en los principales centros compleja red de hospitales públicos y
urbanos. centros de atención primaria municipal,
en todo el país.
Superintendencia de Salud (SIS) regula Ministerio de Salud regula a ambos
a las ISAPRES. sectores, a las ISAPRES a través de la
SIS.

150
¿Qué es GES?:

 Las Garantías Explícitas en Salud, constituyen un conjunto de beneficios

garantizados por Ley para las personas afiliadas a FONASA y a las
ISAPRES.
 Ley 19.986
 Garantías exigibles son:
✓ Acceso → derecho por ley de la prestación de Salud
✓ Oportunidad → tiempos máximos de espera para el otorgamiento de
las prestaciones.
✓ Protección financiera → la persona beneficiaria cancelará un
porcentaje de la afiliación.
✓ Calidad → otorgamiento de las prestaciones por un prestador
acreditado o certificado.

Garantía Explícita de Acceso: obligación de FONASA y de las ISAPRES de

asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizando a sus
beneficiarios, en la forma y condiciones que determine el Decreto Supremo
correspondiente.
Garantía Explícita de Calidad: otorgamiento de las prestaciones de salud
garantizadas por un prestador registrado o acreditado, de acuerdo con la ley
N°19.937, en la forma y condiciones que determine el Decreto Supremo
correspondiente.
Garantía Explícita de Oportunidad:
• Tiempo en que la prestación deberá ser otorgada por el prestador de salud
que corresponda en primer lugar.
• Tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por el Fondo
Nacional de Salud o la Institución de Salud Provisional, cuando no hubiese
sido atendido por el primero.
• En defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador definido por la
Superintendencia de Salud deba otorgar la prestación con cargo a las
instituciones antes señaladas.

151
Garantía Explícita de Protección Financiera:
• La contribución que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de
prestaciones, la que deberá ser de un 20% del valor determinado en un
arancel de referencia del régimen.
• Cobertura total de las prestaciones, respecto de los grupos A y B de
FONASA, el que puede ofrecer mayores coberturas a los grupos C y D.

Algunas patologías GES:

 Salud en personas menores de 15 años:
▪ Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años.
▪ Disrrafias Espinales.
▪ Fisura Labio palatina.
▪ Infección Respiratoria aguda (IRA) de manejo ambulatorio en
personas menores de 5 años.
▪ Asma Bronquial moderado y grave en personas menores de 15 años.
▪ Epilepsia no refractaria en personas de 1 año y menos de 15 años.
▪ Estrabismo en personas menores de 9 años.
▪ Displasia Luxante de Caderas.
▪ Tratamiento de la Hipoacusia moderada en personas menores de 4
años.
 Tratamiento de cánceres:
▪ Alivio de dolor y cuidados paliativos por cáncer avanzado.
▪ Cáncer de mama en personas de 15 años y más.
▪ Cáncer de testículo en personas de 15 años y más.
▪ Linfomas en personas de 15 años y más.
▪ Osteosarcoma en personas de 15 años y más.
 Enfermedades del corazón o cerebro:
▪ Infarto agudo de miocardio.
▪ Accidente Cerebrovascular Isquémico en personas de 15 años y más.
▪ Hemorragia Subaracnoidea secundaria a Ruptura de Aneurismas
Cerebrales.

152
 ▪ Tumores Primarias del Sistema Nervioso Central en personas de 15
años y más.
 Enfermedades Crónicas:
▪ HTA primaria o esencia en personas de 15 años o más.
▪ Tratamiento Médico en personas de 55 años y más con AO de cadera
y/o rodilla leve o moderada.
▪ Fibrosis Quística.
▪ Artritis Reumatoidea.
▪ Enfermedad de Parkinson.
▪ Artritis idiopática juvenil.
▪ Esclerosis múltiples remitente recurrente.
▪ Lupus Eritematoso Sistémico.
 Salud del adulto mayores de 65 años:
▪ Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con
artrosis de cadera con limitación funcional severa.
▪ Órtesis (AT) para personas de 65 años y más.
 Accidentes graves:
▪ Politraumatizado Grave.
▪ Traumatismo craneano encefálico moderado o grave.
▪ Gran quemado.

Niveles de atención:

Primario: Baja complejidad y alta cobertura

 Atención ambulatoria.
 Medios: unidades simples de apoyo diagnóstico y terapéutico.
 Actividades: controles, consultas, visitas domiciliarias, educación de grupos,
vacunatorios, alimentación complementaria.
 CESFAM – CECOF

Secundario: Media complejidad y medio cobertura

 Atención: ambulatoria y hospitalaria.

153
  Medios: unidades diferenciadas de Atención Directa al paciente y de apoyo
diagnóstico y terapéutico.
 Actividades: principalmente actividades de recuperación y rehabilitación de
pacientes más complejos, a través de un tratamiento especializado y
eventualmente una internación por varios días.
 COSAM.

Terciario: Alta complejidad y baja cobertura

 Atención: ambulatoria y hospitalaria.

 Medios: unidades complejas de atención directa al paciente, como así
también de apoyo diagnóstico terapéutico.
 Actividades: recuperación y rehabilitación de pacientes con problemas o
patologías atingentes a una determinada especialidad médica, con alta
complejidad técnica.
 Hospitales de alta, media y baja complejidad.

Nivel primario de atención: Modelo de Salud Familiar (APS):

Ambulatorio:
❖ CES (Centro de Salud)
❖ CECOF (Centro Comunitario de Salud Familiar)
❖ CESFAM (Centro de Salud Familiar)
❖ PSR (Posta de Salud Rurales)
❖ SAPU (Servicio de Atención Primaria de Urgencia)
❖ SAR (Servicio Alta Resolutividad)
❖ CCR (Centro Comunitario de Rehabilitación)
❖ COSAM (Centro de Salud Mental)
❖ Hospitales Comunitarios
Transición de:
Consultorio a CESFAM
Modelos, equipos, programas, intervenciones, miradas.
Atención Primaria de Salud, una oportunidad para Terapia Ocupacional.

154
Transición de Modelos de Salud:

⧫ Enfoque Biomecánico hacia Enfoque Biopsicosocial.

⧫ Énfasis recuperación de salud hacia un énfasis promoción/prevención de la
salud.
⧫ Trabajo individual hacia trabajo en equipo.
⧫ Foco hacia el individuo hacia un foco hacia la familia.

El objetivo de la Atención Primaria:

Otorgar una atención equitativa y de calidad, centrada en las personas y sus

familias, enfocada en lo preventivo y promocional, es decir, anticipándose a la
enfermedad, bajo el Modelo de Salud Integral con Enfoque Familiar y Comunitario,
que es un modelo de atención centrado en las personas, su familia y la comunidad,
con un equipo de salud de cabecera que brinda atención continua a lo largo de todo
el ciclo de vida.

Programas de la APS ligados a T.O:

 Programa de Promoción de Salud.
 Programa del niño y niña (CHcc).
 Programa de Salud Mental integral.
 Programa de Postrados-Programa atención domiciliaria integral.
 Programa de Ayudas Técnicas.
 Programa de Rehabilitación física (CCR – RBC)

Programa MAS Adultos Mayores Autovalentes:

¿Qué define el programa?
❖ El Programa MAS Adultos Mayores Autovalentes corresponde a una
intervención promocional y preventiva en salud, mediante la participación de
adultos mayores en actividades grupales de educación para la salud y
autocuidado, estimulación funcional y estimulación cognitiva, desarrolladas
junto al equipo de Centro de Salud, bajo el enfoque de atención en salud
integral y comunitaria.

155
 ❖ Este programa se inicia con la participación de los Adultos Mayores
pesquisados en el Examen de Medicina Preventivo del Adulto Mayor.
❖ El cual determina una intervención promocional y preventiva de estimulación
de habilidades motoras, prevención de caídas, estimulación de funciones
cognitivas y autocuidado y estilos de vida saludables.

¿Qué es el EMPAM?:

 Es una evaluación periódica de salud, de carácter voluntario y gratuito, que

forma parte de las prestaciones del GES, para las personas beneficiarias de
FONASA e ISAPRES, se realiza una vez al año.
 ¿Cómo se accede? → los afiliados a FONASA simplemente deben acudir al
policlínico o centro de salud de atención primaria, más cercano a su domicilio,
y solicitar hora para realizarse el examen preventivo de adulto mayor. Las
personas mayores que pertenecen a ISAPRE se podrán atender en la red de
establecimientos que ésta disponga.
 ¿Qué beneficios obtiene?:
✓ Valoración de su salud.
✓ Evaluación de su capacidad de marcha y equilibrio.
✓ Estado de su capacidad mental y del ánimo.
✓ Estado de su capacidad de ver y escuchar bien.
✓ Este examen preventivo permite conocer su estado actual de salud y
funcionalidad, necesaria para mantenerse como una persona mayor
autónoma e independiente.
 Vacunación:
✓ Prevención de la influenza: Adultos Mayores de 65 años y más.
✓ Prevención de enfermedades neumocócica (neumonía): adultos
mayores de 65 años.
✓ Adultos Mayores de 66 años y más no vacunados anteriormente.
✓ Adultos Mayores de 66 años y más por su condición de enfermedad
crónica (asplenia funcional o anatómica e inmunocomprometidos),
deben ser vacunados 5 años después de la primera dosis.

156
  Programa de alimentación complementaria del Adulto Mayor (PACAM):
✓ 1kg de bebida láctea años dorados al mes.
✓ 1kg de crema años dorados al mes.

¿Qué es CHCC?:
 Su propósito es atender las necesidades y apoyar el desarrollo en cada etapa
de la primera infancia festación hasta los 4 años.
 Entendiendo el desarrollo infantil como multidimensional: aspectos
biológicos, físicos, psíquicos y sociales del niño/a y su entorno.

Aplicación de la CIF en Chile: Instrumento de valoración de desempeño en

comunidad (IVADEC – CIF):
IVADEC:

157
 ❖ Es la unidad que certifica y califica a las personas en situación de
discapacidad utilizando protocolos establecidos por la ley.
❖ Es un TEST realizada por el COMPIN.

Dependencia: estado en que se encuentra las personas que, por razones derivadas
de una o más deficiencias de causa física, mental o pérdida de autonomía, requieren
de la atención de otra u otras.

Escala análoga visual de respuesta:

Se evalúa desde 0 a 4, el 0 es ninguna dificultad y se vas subiendo hasta mucha
dificultad.

Instrumento de valoración de desempeño en comunidad (IVADEC – CIF):

Concepto de evaluación de discapacidad:
 Proceso fundamentalmente cualitativo.

158
  Auto reporte implica facto de subjetividad inherente, que debe ser controlado
a través de:
• Competencias del evaluador.
• Proceso de aplicación.
• Diseño de instrumento.
• Mecanismos de verificación de cálculo.
 Hipótesis/premisa
• “El auto reporte del usuario es menos subjetivo que la presunción del
desempeño que hace el clínico basándose en la evaluación funcional”.

Certificación de discapacidad V/S certificación de invalidez:

Invalidez:
❖ Personas que sufran una enfermedad o debilitamiento de sus fuerzas físicas
o intelectuales, que causen una disminución permanente de su discapacidad
de trabajo.
❖ Invalidez total: pérdida de la capacidad de trabajo de al menos 2/3 (66,6%).
❖ Invalidez parcial: pérdida de la capacidad de trabajo igual o superior a 50%,
pero de menos de 2/3 (50 a 66,6%).
❖ Ley 20.255: pensión básica solidaria de invalidez.
Discapacidad:
Según CIF es el término genérico que abarca deficiencias, limitaciones de la
actividad y persona (con una condición de salud) y sus factores contextuales
(ambientales y personales).
Para la OMS en caso a la CIF se define como aquella persona con
discapacidad presenta un 5% o más de discapacidad según IVADEC – CIF.
Ley 20.422: derechos de las personas con discapacidad.

159
 Desarrollo Psicomotor (6 de mayo)
El desarrollo es un proceso continuo que se inicia en la concepción y conduce al ser
humano hasta la madurez, a través de dos procesos fundamentales que son el
crecimiento y la diferenciación.

El desarrollo humano involucra los cambios en estructura, pensamiento y conducta

de una persona, que ocurre en función de influencias biológicas y del medio
ambiente.

Principios del desarrollo:

 Es ordenado, predecible, secuencial y acumulativo.
 Se produce a diferente velocidad, en las distintas áreas y en distintos
individuos.
 Las expectativas de otros afectan la conducta.
 Hay énfasis en algún aspecto, a determinada edad.
 Céfalo – caudal
 Próximo – distal
 Movimientos globales – movimientos específicos
 Patrones gruesos – patrones finos

Teoría del desarrollo humano:

❖ Teoría psicoanalítica, Freud.
❖ Teoría humanista, Erikson.
❖ Teoría cognitiva, Piaget.
❖ Teoría conductista, Maslow.
❖ Teoría de la maduración, Gesell.
❖ Teoría de la moral, Kohlberg.
❖ Teoría de la adaptación, Bowlby.
❖ Conducta de juego, Reilly.

160
Desarrollo:
 Desarrollo sensorio – motor:
✓ Es un proceso dinámico, resultado de la maduración del sistema
nervioso, la función neuromuscular y los órganos sensoriales, que
ocurre en la medida que el niño interactúa con su entorno y se traduce
en la adquisición sistemática de habilidades y respuestas cada vez
más complejas.
✓ Karel Bobath: “El desarrollo normal de un niño en su totalidad (físico,
mental, emocional y social) depende de su capacidad para moverse”.
 Desarrollo de habilidades manuales
 Desarrollo cognitivo – perceptivo
 Desarrollo socio – emocional
 Desarrollo del juego
 Desarrollo del lenguaje
 Desarrollo de las actividades de la vida diaria

Recién Nacido:
 El neonato muestra una actividad flexora fisiológica.
 Postura asimétrica e inestable.
 Retirada en flexión, Dargassiess 1977.
 Movimientos causales, exagerados y los realiza de forma global e
indiferenciada.
 La activación de la musculatura cervical está dada por los reflejos de
supervivencia y de búsqueda, Prechtl 1977.

Supino:
❖ Postura caracterizada por aducción de miembros superiores, flexión de
codos, pronación de antebrazos y manos empuñadas.
❖ Los miembros inferiores se encuentran en triple flexión y se mueven en
patrones recíprocos y rítmicos.

161
 ❖ Esta flexión fisiológica presente en las extremidades no está presente el
control anti gravitatorio en los flexores de cuello, en consecuencia, no logra
mantener la cabeza en línea media.

Prono:
⧫ Como consecuencia de esta flexión fisiológica, el centro de gravedad es
desplazado hacia ventral, la carga de peso se encuentra en la cara y los
movimientos de las EESS está restringido debido a que el peso también cae
sobre ellas.
⧫ Aunque domina la flexión fisiológica en todas las extremidades, aparece la
primera actividad anti gravitatoria en los extensores de cabeza y cuello,
permitiendo que el neonato gire su cabeza hacia un lado (rotación).
⧫ A medida que le neonato extiende la cabeza el peso se comienza a descargar
hacia los hombros.

Sedente:
 En esta postura el neonato muestra la falta de control muscular, la cabeza
cae hacia un lado en la tracción y estando sentado se observa dorso curvo y
cabeza cae hacia adelante.

Marcha:
 En las primeras semanas de vida el niño presenta movimientos automáticos
de marcha, un reflejo que consiste en que, al tocar la planta del pie en una
superficie, la pierna del mismo lado se extiende y al mismo tiempo se flexiona
la del lado contrario. (marcha automática, debe desaparecer entre la cuarta
y sexta semana).

Primer mes:
Comienza a responder al medio ambiente y está más alerta a los estímulos
visuales.
La gravedad y el desarrollo de la extensión han reducido la flexión en las
extremidades y la retirada en flexión.
Sus movimientos son amplios.

162
Supino:
 El giro de la cabeza tiene mayor actividad.
 Los movimientos de EESS son amplios, con movimientos grandes de
hombros y leve extensión de codos. En EEII muestra un pataleo recíproco
con frecuente extensión de rodillas, las caderas aún se encuentran en flexión.

Prono:
❖ La flexión fisiológica persiste, pero disminuida en comparación con el RN, la
pelvis esta levemente más descendida y el centro de gravedad se desplazó
levemente hacia caudal, por lo que hay menor carga de peso en cara,
hombros y brazos.
❖ Hay un pataleo azaroso de las EEII.

Sedente:
• A la tracción la cabeza cae totalmente, los abdominales y los miembros
inferiores no tienen participación activa.
• No existen muchas diferencias con el RN, los intentos fugaces de enderezar
la cabeza responden al Feedback del enderezamiento óptico y vestibular.

Marcha:
❖ Al mantenerlo de pie se observa una extensión de las piernas. Con frecuencia
esta extensión continua en tronco y el cuello, de modo que también mantiene
erguida la cabeza unos instantes.

Segundo Mes:

 Este mes se caracteriza por una pseudahipotonía y desorganización,

Dargassiess 1977. Esto, ya que aún no aparece flexión contra gravedad
controlada.
 Observamos una flexión disminuida, una extensión aumentada y asimetría.
 Existe un importante interés visual, Aston 1974. Enderezamiento de cuello,
laberíntico y óptico marcan el inicio del enderezamiento de cabeza, ya que,
la atención visual comienza a dirigir los movimientos.
 Aparece sonrisa social y vocalizaciones indiferenciadas.

163
Supino:

❖ Hay una postura asimétrica de la cabeza y cuerpo.

❖ Reacción tónico-cervical asimétrico, permite mayor control visual
lateralmente por posición de cabeza, empieza a notar el brazo y mano de ese
lado.
❖ Hay un aumento de abducción y extensión de codo.
❖ Puede mantener un objeto en la mano por un período.
❖ Pataleo puede ser bilateral y simétrico, y los pies se encuentran, lo que
sensorialmente es un estímulo importante.

Prono:
Ha aumentado el control de cabeza (elevación de 45° aprox.).
El descenso de la pelvis disminuye el traslado de peso hacia ventral,
permitiendo la elevación de la cabeza, abducción de hombros, carga de peso
en antebrazos y manos.

Sedente:
 A la tracción, el niño intenta elevar la cabeza por estimulación del
enderezamiento óptico y laberíntico, pero continúa la falta de control
muscular de flexores de cuello y cabeza.
 En sedente la cabeza se mueve de flexión a extensión, esto es el resultado
de la intermitente actividad de los extensores de cabeza y cuello. Es notable
el ausente control de tronco.

Marcha:
 La astasia y abasia ocurre a los dos meses de edad. La reacción refleja de
apoyo con las piernas y los movimientos automáticos de marcha van
desapareciendo.
 Astasia: incapacidad para mantener posición bípeda sin ayuda.
 Abasia: falta de coordinación motora para caminar.

164
Tercer Mes:
 Se caracteriza este mes por el comienzo de la simetría.
 Comienza la orientación a la línea media.
 Comienza las sinergias y los consecuentes movimientos corticales.

Supino:
 La cabeza se encuentra en la línea media (control muscular cervical bilateral
y específicamente flexores de cuello).
 Las EESS se juntan sobre el pecho, inicia disociación de segmentos del
brazo, permitiendo la extensión de codo y apertura de mano. Inicia la
prensión voluntaria, agarra con borde ulnar de la mano.
 Las EEII muestran una postura de rana, hay un aumento de rotación externa
y abducción de caderas, los pies están juntos.
 El pataleo es simétrico.

Prono:
 La extensión de cabeza alcanza de 45° a 90°. Está acompañada por la
extensión de la parte superior del tórax, lo cual influencia el desarrollo de la
estabilidad escapular. El niño al girar la cabeza produce un traslado de peso,
que será el inicio de la disociación de segmentos.
 La elevación de la cabeza y tronco superior lleva a la pelvis a permanecer
extendida, con abducción y rotación externa de caderas, flexión de rodillas y
pies juntos (esto último es importante para la desensibilización). Los pies
alternan dorsiflexión con plantiflexión.

Marcha:
• Frente al apoyo de los pies en la superficie, las piernas varían entre extensión
y flexión activa.

Cuarto Mes:
❖ Periodo de fuerte simetría.
❖ Inicio de movimientos bilaterales coordinados, controlados y con propósito.
❖ Hay un balance entre musculatura flexora y extensora.

165
Supino:
• Control suficiente para mantener la cabeza en la línea media, lleva las manos
al espacio y alcanza sus rodillas.
• Piernas muestran mayor control anti gravitatorio y aumentan extensión de
rodillas, la pelvis se dirige a la retroversión.
• Se observa el rooking (balanceos laterales) y pseudo activación de los
oblicuos.
• Mejora en el plano sagital.

Prono:
⧫ Hay un aumento del control extensor. A nivel de cabeza y tronco superior se
observa depresión del mentón, elongación del cuello, mayor control de
hombros y brazos cerca del cuerpo. La actividad extensora de columna
aumenta la extensión lumbar y la anteversión pélvica.
⧫ Hay un patrón natatorio, el cual es reflejo del equilibrio entre los mecanismos
de flexión y extensión contra la gravedad.
⧫ Giro accidental porque no controla transferencia de peso.

Sedente:
✓ A la tracción hay un incremento del control flexor y de simetría. La cabeza
ayuda activa y controladamente, mientras los brazos traccionan.
✓ En la postura sedente el mecanismo postural le permite manipular objetos, el
niño se inclina hacia delante de sus caderas.

Marcha:
La cabeza se encuentra en línea media, incrementa la aducción escapular.
Las EEII no están rígidas (pueden variar de flexión y extensión).
Se incremente garra plantar.

Quinto Mes:
❖ Se inicia movimientos voluntariamente asimétricos, disociados y recíprocos.
❖ El aumento del control proximal permite mejor el uso y control de las
articulaciones distales en el espacio.

166
 ❖ Incremento reacciones de enderezamiento de cabeza en supino, prono y
decúbito lateral.
❖ Enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza.
❖ Los MMII asumen posiciones disociadas o asimétricas en supino y prono.
❖ Pueden combinar componentes extensores y traslado de peso en los
miembros para girar desde el prono al supino.
❖ Aparecen reacciones de equilibrio.

Supino:
Se lleva los pies a la boca y sus manos a los pies, usando control de EESS
y EEII, lo que colabora al incremento de la percepción del propio cuerpo.
Coordinación mano – boca – pie.
Rueda de supino a decúbito lateral con disociación de cintura escapular y
cintura pélvica.
El pataleo tiene más extensión de rodillas y la articulación tibio – astragalina
es más móvil.

Prono:
 Es capaz de asumir y mantener una posición de control de peso con codos
extendidos, logra transferir peso en antebrazos y desarrolla habilidad para
alcanzar objetos.
 Prepara disociación caderas, cundo realiza el pivoteo. También hay
acortamientos laterales.
 El pataleo en prono es vigoroso, inicia la disociación de las EEII, aumenta la
fuerza y rango de extensión de la espalda y aumenta la actividad extensora
de la cadera.
 Está desarrollando movimientos pélvicos laterales, plano frontal.
 El giro de prono a supino usa la extensión como componente primario, y de
supino a prono utiliza la flexión como componente primario.

167
Sedente:
 A la tracción se activan los flexores, acompañando el recorrido. No cae la
cabeza e inicia a esconder el mentón. Flexiona las caderas y rodillas.
 Al ser colocado en la posición sedente, puede mantenerse por corto tiempo,
utilizando los brazos como apoyo.
 Tiene una amplia base de sustentación (abducción, rotación externa, flexión
de caderas y rodillas).
 Esta posición aún no es funcional para su juego.

Marcha:
 Puede soportar casi todo su peso.
 El niño da brincos y rebotes, los cuales brindan estimulación propioceptiva y
vestibular.
 Caderas casi en línea media con hombros (lordosis lumbar).

Sexto Mes:
 Uno de los grandes hitos de esta etapa es el sentado independiente.
 Logra girar de supino a prono, por aumento del control flexor.
 Puede asumir y mantener el decúbito lateral.
 Reacciones protectoras anteriores presentes.

Supino:
 Continúa gran juego con sus piernas y pies. El pataleo es variable (simétrico,
asimétrico, apoya pies).
 Levanta la cabeza independientemente y desde esta acción inicia el giro a
prono. Lo realiza con disociación de EEII.
 Alcanza un juguete con ambas manos y los transfiere de una a otra.
 Usa flexión lateral para la transición entre flexión y extensión.

Prono:
 En esta posición hay un balance de los grupos musculares que le permiten
ser más funcional.

168
  Mantiene la carga de peso sobre los brazos extendidos y ya tiene suficiente
control para transferir el peso y alcanzar algún objeto.
 Hace arrastre hacia atrás o hacia adelante.

Sedente:
❖ En la tracción a sedente, toma los dedos del examinador y se empuja hacia
arriba, mientras pliega su cabeza y flexiona EEII.
❖ El niño se anticipa.
❖ En esta postura la pelvis se encuentra en mayor anteversión, permitiendo
que las EEII se extiendan más. Hay un buen control de cabeza y cintura
escapular, demostrado en que las EESS están libres y pueden ser usadas
para el alcance y manipulación. Además, demuestra el control en la extensión
protectora hacia adelante. No puede hacer defensa lateral y posterior aún,
ya que no maneja los planos lateral y transverso.

Marcha:
• Estando de pie el niño puede soportar todo el peso.
• Puede sostenerse de las manos.
• Realiza rebotes en la posición, hace juego de ascensor.

Séptimo Mes:

⧫ Respecto del mes anterior, el 7° mes es de gran variedad de movimientos y

posiciones.
⧫ El control de tronco ya es suficiente, como para permitir que las EEII inicien
el desarrollo de componente específico.
⧫ En la posición horizontal es capaz de moverse en los 3 planos, aunque
frente a cualquier nuevo aprendizaje el niño vuelve al plano sagital.

Transferencias de posiciones en posturas bajas:

• Estando en supino al niño le gusta jugar tomándose sus pies y llevándolos a
la boca.

169
 • Desde ahí, activamente realiza una rotación espiral de la cintura escapular
hacia la pelvis logrando el giro de supino a prono o en la secuencia inversa.
Esto, ya que no necesita el enderezamiento óptico y cervical para iniciar el
movimiento, aparece el enderezamiento del cuerpo que modifica los
anteriores.
• En prono puede pivotear (rotar) o arrastrarse, reforzando componentes
básicos que usará más tarde en el gateo.
• Le agrada jugar en decúbito lateral, sosteniéndose en el codo de apoyo.

Transición hacia posiciones intermedias:

Desde prono el niño puede traccionar hacia cuadrúpedo, requiriendo varias
combinaciones de los componentes flexor – extensor. Desde esta postura,
puede empujarse hacia el sedente, acción realizada por el control de diversos
componentes.
En sedente, utiliza la rotación de tronco para jugar y sus EEII están más
aducidas.

Bípedo:
✓ Desde sedente el niño se puede empujar hacia el bípedo, traccionando
fuertemente desde sus EESS, mientras extiende simultáneamente ambas
rodillas. Aunque las EEII soportan peso, no está adaptado aún para trasladar
el peso lateralmente y tampoco levanta sus piernas.

Octavo Mes:

❖ La posición favorita en esta etapa es el sedente, ya que tiene reacciones de

equilibrio y reacciones extensoras de protección lateral. Además, el
comienzo de las reacciones de equilibrio en cuatro puntos.
❖ El gateo es el mecanismo primario de locomoción independiente.

170
Sedente:
✓ El control de tronco ha mejorado significativamente. El niño usa sus EEII con
menos frecuencia para la estabilidad posicional, ahora pueden permanecer
con aducción aumentada de cadera y extensión de rodilla.
✓ El aumento del control de tronco le permite al niño rotar y trasladar el peso
lateralmente sin caerse.

Cuadrúpedo y gateo:
 Desde sedente hacia cuadrúpedo utiliza el control de cintura escapular,
tronco, cadera y EEII. Al rotar el tronco, es capaz de trasladar su peso
lateralmente sobre las piernas flectadas, abducidas y rotadas externamente.
Una vez que él coloca sus manos sobre el piso, es capaz de levantar
activamente su pelvis, glúteos y extremidad inferior sin carga.

Bípedo:

 Desde cuadrúpedo comienza a ser capaz de asumir independientemente una

posición de rodillas, y desde ésta es capaz de llegar a bípedo. Sus EESS
hacen gran parte del levantamiento, con extensión simétrica de EEII o puede
iniciar reacciones asimétricas de estas.
 Asume la posición asimétrica de semi – arrodillado a través del traslado
lateral del peso y utiliza la abducción amplia de sus piernas para aumentar
su base de sustentación y asegurar la máxima estabilidad. Con la estabilidad
posicional de las EEII, el niño es capaz de liberar una mano y alzar al espacio.
Esto le permite practicar la rotación de su tronco sobre una pelvis estable y
unas extremidades inferiores extendidas.

Noveno Mes:
 El niño durante el 8°, 9° y 10° mes sofistica sus movimientos o logra mayor
precisión.
 Tiene un buen control de tronco, este control en sedente permite que el niño
desarrolle la manipulación fina y actividades cognitivas.
 Controla gran variedad de movimientos, transiciones y secuencias.

171
  Se incrementa el control y movilidad en cadera.
 Pasa a bípedo apoyándose en miembros superiores.

Sedente:
• El sedente es la posición más funcional.
• El control de tronco es la base para iniciar y controlar una variedad de
movimientos transitorios y con secuencias y le permite jugar con nuevas y
variadas posiciones de las piernas.
• Es capaz de sentarse hacia un lado, por la marcada movilidad de la
articulación de cadera y control disociado de la musculatura.
• También utiliza su marcada movilidad de la cadera para sentarse en “W”.

Bípedo:
 Desde la posición de rodillas, puede empujarse hacia bípedo, aunque
continúa usando sus EESS para el equilibrio y algo de asistencia, sus piernas
están llegando a ser más activas y fuertes. Ahora utiliza el traslado del peso
inferior del tronco y el aparente semi – arrodillado como componentes
consistentes en la elevación.
 El semi – arrodillado es una posición torpe porque carece de una completa
movilidad de columna – pelvis – cadera. No obstante, practica los
componentes de la postura semi – arrodillado en otras actividades, por
ejemplo: trepando hacia y sobre los objetos y personas.
 Logra la marcha asistida, e inicia marcha lateral.
 Realiza rotación de tronco cuando algo que esta atrás le interesa.
 Él es aún incapaz de bajar al piso.

Décimo Mes:
 La posición arrodillada y trepar continúan siendo usada por el niño.
 Pasa a bípedo apoyándose en miembros superiores.
 Cuando el niño está de pie y realiza marcha lateral, es capaz de rotar más
libremente su tronco sobre la pierna de sostén del peso. Como el niño camina

172
 hacia los muebles, usa solo una mano para estabilizarse cuando gira y
enfrenta la dirección en la cual se dirige.
 Debido al control aumentado de la musculatura de las EEII, el niño ahora
puede por sí mismo descender desde la posición bípeda. Cuando desciende
mantiene su balance por sujeción de su mano en un mueble.
 Cuando ambas manos son sostenidas al décimo mes, camina con menos
abducción de cadera, más rotación pélvica y mayor zancada de las EEII.

Onceavo Mes:
 La exploración está aumentada, el niño utiliza su control y movilidad de
numerosas formas. No permanece sentado tranquilamente, realiza diferentes
variedades de esta postura.
 Con el desarrollo de las reacciones de equilibrio en sedente, la rotación de
tronco no lleva más al niño fuera de su balance. Usa el equilibrio de tronco
para realizar muchos movimientos transitorios.
 Afianza y realiza la variedad de posiciones, desde sedente a cuadrúpedo,
gateo o de rodillas, se empuja hacia bípedo a través de un semi – arrodillado.
 Ahora es capaz de elevarse a bípedo por extensión actica de sus piernas
más que por empuje hacia arriba con sus brazos. Con una secuencia
predecible de movimiento: se arrodilla y pasa a un semi – arrodillado.
 Se eleva hacia los muebles u objetos levemente fuera de su alcance. Con
esto, descubre que puede pararse solo. El intento inicial de pararse solo
frecuentemente resulta en una caída.
 Refuerza su estabilidad extensora de tronco al acudir bilateralmente sus
escápulas resultando en una apariencia de guardia alta.
 Cuando camina con una o ambas manos apoyadas, tiene ahora suficiente
control de tronco para asistir activamente el traslado de su peso.
 Su paso es más largo y utiliza más rotación pélvica que a los diez meses.
Con menos apoyo de sus brazos, su patrón de marcha es más primitivo, pues
aumenta la abducción de sus piernas y revierte la marcha a steppage
(“marcha de pato”).

173
Doceavo Mes:
❖ Las reacciones de enderezamiento están bien integradas en la mayoría de
los movimientos. Sus reacciones de equilibrio están presentes en todas las
posiciones excepto en bípedo.
❖ Mejora su secuencia al bípedo: semi – arrodillado, traslado de peso hacia
delante, en cuclillas y elevación con extensión simétrica de las piernas. Es
capaz también de trasladar su peso mientras se para y levanta ambas
piernas alternadamente.
❖ Se mueve rápidamente porque aún no ha desarrollado el balance y control
necesario para moverse más lento. Como el control de tronco continúa
aumentando, la aducción de escápulas ya no es necesaria y los brazos
eventualmente, los balancea en forma recíproca con sus piernas.

Treceavo al Quinceavo Mes (1 año – 1 año 3 meses):

• Adquiere bípedo con sus piernas y poca ayuda de sus brazos.
• Estando parado es capaz de levantar un pie para evadir obstáculos.
• Marcha independiente aún con leve inestabilidad.
• Sube escaleras gateando.

Dieciseisavo al Dieciochoavo Mes (1 año 4 – 1 año 6 meses):

⧫ Camina solo, sin ayuda, pero cae de manera frecuente.
⧫ Patea una pelota.
⧫ Sube y baja escaleras de la mano de un adulto o ayudándose de un
pasamanos.
⧫ Es capaz de correr, pero de manera inestable y empuja objetos.

Diecinueveavo a los 24 meses (1 año 7 – 2 años):

Camina perfectamente.
Puede tirar un objeto mientras camina.
Camina hacia atrás, al lado y es capaz de trepar por los muebles.
Sube y baja escaleras con apoyo, dos pies por escalón.
Camina, corre y se detiene por sí solo.

174
 Puede saltar y bailar al ritmo de la música.

Proceso de evaluación de TO en niñez

Evaluación:
❖ Proceso de recolección e interpretación de los datos necesarios para
planificar una intervención.
❖ Mixta (cualitativa – cuantitativa)
Instrumentos de evaluación:
❖ Utilización de instrumentos específicos (DSM, funcionalidad, habilidades
específicas, etc.).
❖ Estandarizadas y no estandarizadas.
❖ Entrevista – observación – pautas.
❖ Algunas pautas:
✓ EDP (evalúa DSM, hasta los dos años).
✓ TEPSI
✓ BMI (evalúa motor, visual y social, hasta los 12 años).
Proceso de evaluación:
Es continuo.
1. Proceso de razonamiento clínico, que guía su toma de decisiones a través
del proceso de evaluación.
2. Énfasis en la importancia de la familia.
3. Las características de los ámbitos y sistemas para la TO pediátrica.
¿Cómo se desarrolla el perfil ocupacional?:
 Identificar.
 Examinar las habilidades del niño/a para desempeñar en las actividades de
su vida diaria.
 Actividades que ellos valoran y dan sentido a sus vidas.
 Juego, actividades escolares, interacción con la familia, actividades de
autoayuda (que hace el niño o su familia para favorecer el proceso).
¿Cómo obtener un perfil ocupacional?:
• Entrevistas y observaciones:
• Cuidadores, niño/a, profesionales, otros miembros de la familia.

175
 • Observación del niño/a en diversas actividades, relacionadas con las
de autocuidado, juego espontáneo, interacción con sus familiares y
pares, actividades en el sistema escolar.
• Análisis del TO:
• Examinar las habilidades de los niños para llevar a cabo sus
ocupaciones de interés.
• Examen de los factores de los niños: destrezas de ejecución motoras,
procesamiento e interacción social.
Participación de la familia en el proceso de evaluación:
• Relación de confianza.
• Son parte del equipo de trabajo.
• Historia medica del niño.
• Instrumentos de evaluación/cuestionarios: Ejemplo: cuestionario del perfil
sensorial, escalas de los puntajes de comportamientos, instrumentos de
evaluación del funcionamiento.
• Importancia de obtención de información desde la perspectiva de los
cuidadores y familiares (fortalezas y debilidades).
• Obtener información de las preocupaciones, prioridades y anhelos o
expectativas.
• Comprensión de la dinámica familiar (patrones de ejecución).

176
Evaluación de las destrezas de ejecución:
• Destrezas motoras.
• Destrezas de procesamiento.
• Destrezas de interacción social.

Evaluación de habilidades:
 Habilidades motoras gruesas
 Planificación motora o praxis
 Habilidades motoras finas
 Habilidades viso motrices
 Habilidades motoras orales
 Estructuras motoras orales:
• Control motor oral, deglución y reflejos
• Praxis oral
• Sensibilidad motora oral

177
 • Antecedentes alimentarios

Evaluación de habilidades:
❖ Funciones sensoriales.
❖ Procesamiento visual y auditivo:
✓ Agudeza visual
✓ Seguimiento visual y control oculomotor
✓ Visión funcional
✓ Sensibilidad al estímulo
❖ Procesamiento somatosensorial:
✓ Táctil
✓ Vestibular
✓ Propioceptivo

Habilidades cognitivas en bebés y niños:

❖ Habilidad para reconocer cosas o personas conocidas y nuevas
❖ Atención/nivel de alerta
❖ Permanencia del objeto
❖ Adaptación/relaciones entre causa y efecto
❖ Organización temporal
❖ Conocimiento general
❖ Uso del lenguaje

Habilidades cognitivas en niños de edad escolar y adolescentes:

 Orientación espacial y temporal
 Energía y atención
 Memoria
 Planificación, organización y secuenciación
 Rendimiento académico
 Juicio, conocimiento de sí mismo
 Resolución de problemas

178
Finalmente:
 Evalúe los contextos y las demandas de actividades
 Concluya la evaluación del niño/a
 Interprete, sintetice y resuma los datos de la evaluación
 Desarrolle recomendaciones y el plan de intervención

Desarrollo Psicomotor Atípico: Modelo

Neurodesarrollo (10 de mayo)
Se utiliza el Modelo de Neurodesarrollo para trabajar la neuro plasticidad del niño,
incorporando Bobath como instrumento de evaluación, con la finalidad de inhibir los
movimientos anormales, favoreciendo el movimiento normal a través de la
propiocepción y lo táctil, ósea acompañar el movimiento normal para enseñarle al
niño como realizarlo y así interiorice el movimiento aprendido.

El concepto Bobath, tiene sus orígenes entre los años 40 y 50, tras los estudios
realizados por Berta y Karel Bobath.

Ellos crearon el marco de referencia del NDT (terapia de neurodesarrollo) como

parte de su trabajo con pacientes con PC y ACV, con el objetivo de ser una técnica
utilizada para tratar alteraciones motoras y de la postura.

Supuestos del M.R NDT:

 La enseñanza de pautas normales del desarrollo no es el centro distintivo de
tratamiento.
 No se puede imponer movimiento normal sobre tono muscular normal
 El daño en los centros superiores del cerebro produce un fenómeno de
liberación.
 El movimiento normal se aprende experimentando la sensación de
movimiento normal.
 El cerebro es plástico y capaz de recuperarse notablemente.

179
¿Qué busca el NDT?:
• Conseguir el mayor repertorio de habilidades funcionales y que éstas se
mantengan en el más alto nivel de calidad.
• En los casos muy severos: manejo postural del niño y prevenir
complicaciones que dificulten su calidad de vida.

¿Cómo lo hace?:
 Inhibiendo patrones posturales o de actividad refleja anormales y facilitando
la aparición de patrones motores normales, como preparación para lograr
habilidades funcionales.
 Inhibición: parar o incidir sobre el tono muscular anormal o movimiento.
 Facilitación: incitar o dirigir el movimiento normal.

Neurodesarrollo Conceptos Básicos:

180
Bases neurocientíficas para inhibir y facilitar:
A. Mecanismos (reflejos) del control postural normal
• Tono postural normal: control de la postura y el movimiento
 Lo suficientemente alto para contrarrestar la fuerza de
gravedad, y lo suficientemente bajo para permitir un
movimiento (Bertha Bobath).
• Inervación recíproca: interacción de fuerzas musculares opuestas
 Co – contracción
 Acción de agonistas, antagonistas y sinergistas
 Fijación sinérgica proximales para movilidad distal
• Gran variedad de patrones de movimiento: base de las capacidades
funcionales
 Patrones básicos de movimiento, moldeados según
necesidades del SNC y el ambiente: Feedback (usado para
aprender, adaptar y regular) y Feedforward (usado como
control anticipatorio, ya presume que pasará).
B. Patrones del mecanismo del control postural normal: reacciones automáticas
• Reacciones de enderezamiento Trabajan juntas para el
• Reacciones de equilibrio mantenimiento del balance
y ajuste de las posturas
• Reacciones protectoras antes, durante y después
• Ajustes posturales dinámicos para mantener del movimiento.

postura.
• Aparecen como resultado de la retroalimentación y anticipación, ante
una perturbación no esperada.

181
 Input táctil, vestibular, propioceptivo y visual

Control subcortical, de movimientos activos y automáticos

a) Reacciones de enderezamiento:
• Este grupo de reacciones orienta la posición de la cabeza
(control de la cabeza) en el espacio a la que volvemos siempre
de forma automática.
• Nos proporciona:
❖ La base del control de tronco y cabeza
❖ Alimentación
❖ Rotación alrededor del eje central
❖ Orientación y ajuste postural mediante la visión
b) Reacciones de defensa o protectoras:
• Estas conforman la última línea de defensa en la maduración
del SNC y constituyen el vínculo entre las reacciones de
enderezamiento y equilibrio.
• Ocurren:
❖ El centro de gravedad se encuentra desplazado de
manera que las anteriores no son suficientes.
❖ Velocidad no permite la acción de las reacciones de
equilibrio.

Neurodesarrollo – Conceptos Básicos:

 Centro de gravedad (CG) → punto hipotético donde se concentran todas las
masas. Se desplaza en una base de soporte.
 Centro de masa (CM) → punto de soporte del cuerpo en el cual el total de la
masa se encuentra concentrada. Acción muscular que permite mantener la
postura.
 Base de soporte (BS) → todos los puntos del cuerpo en contacto con la
superficie de soporte y área de la superficie entre puntos.

182
  Planos de movimiento:
 Sagital → se conforma a los 4 meses (anteroposterior), flexión –
extensión.
 Frontal → se conforma a los 5 meses (lateral), abducción y aducción.
 Transverso → se conforma a los 7 meses (rotación), rotación interna
y externa.

Desarrollo Motor Normal Desarrollo Motor Anormal

Extensión Extensión
Flexión Insuficiente flexión
Rotación No aparece rotación
Compensación
Problemas biomecánicos

DSMA no se mide sólo en el retraso o ausencia de hitos motores normales, si no en

términos de la modificación de los patrones de coordinación y de la interrelación
entre reacciones posturales normales y anormales.

Movimientos alterados se transforman en hábitos (anticipación)

Desarrollo de compensaciones

Contracturas/deformidades

Desarrollo de distintos bloqueos:

Alteraciones del cuello:
 Hiperextensión de cuello:
✓ No se desarrolla la flexión
✓ No hay cabeza en línea media
✓ No hay Chintuck de mentón (cuando la pera se junta con el pecho)

183
 ✓ Compensan elevando hombros para estabilizar cabeza
✓ Compensación:
• Eleva los hombros y así se estabiliza (impide movimiento
normal de la cabeza, cuello y aumenta la hiperextensión), los
ojos se van hacia arriba.
✓ Consecuencia:
• No se desarrolla movilidad de escápula, se bloquea el tronco
superior, no se disocian las escápulas ni las extremidades
superiores, no hay apoyo en codo. Sentado la cabeza
hiperextendida, lo que abre la boca y el mentón protruye.
✓ ¿Qué hacer?
• Elongar musculatura extensora de cabeza y cuello.
• Disminuir la elevación escapular aumentando la depresión de
la escápula activa (alcance activo sobre la cabeza).
• Incremento de la extensión torácica.
• Alinear tronco y pelvis a neutro en sedente.
• Incrementar movilidad de cintura escapular con el uso de
EESS.
• Seguimiento visual binocular en todas las direcciones.
 Asimetría de cabeza y cuello:
✓ Consecuencias:
➢ Desarrollo atípico del control motor ocular, visión y percepción.
➢ Impedimentos motores orales.
➢ Desarrollo atípico de las EESS.
➢ Disminución de la conciencia corporal.
➢ Escoliosis.
➢ Subluxación o luxación de caderas
✓ ¿Qué hacer?:
❖ Aumentar movilidad de cabeza, cuello y columna
❖ Aumentar el balance activo de flexión – extensión de la cabeza
y tronco.

184
 ❖ Aumentar la orientación activa hacia línea media
❖ Fomentar el prono con carga de peso activo en EESS con
codos frente a los hombros.
❖ 6 meses o menos:
• Alcance de manos a rodillas
• Alcance de manos a pies (pelvis elevada)
❖ En sedente:
• Alinear a neutro pelvis y tronco
• Facilitar desplazamientos laterales de peso, con alcance
de EESS (ambas direcciones)
• Alineación y control de tronco en ambas direcciones con
alcance en EESS

Alteraciones del hombro:

✓ Inestabilidad de cintura escapular
✓ Fijación del hombro
✓ Dificultad en carga de peso en antebrazos
✓ Escaso desarrollo de movimientos independientes y disociados del hombro
✓ Escasa disociación escapulohumeral
✓ Escaso alcance y pobres habilidades de prehensión y manipulación
✓ Compensaciones:
En prono: usará la elongación primitiva prolongadamente, usando la
aducción escapular para reforzar la extensión de la columna.
Intentarán realizar desplazamiento de peso con extensión de cabeza,
aducción escapular y extensión completa de su cuerpo.
El sobreuso de la aducción escapular en prono impide la carga de
peso sobre antebrazos
El húmero es mantenido cercano al tronco para extender y levantar el
tronco de la superficie. Note las escápulas aladas bilaterales.

185
 La falta de control escapulohumeral evita que el bebé logre la carga
de peso sobre las extremidades superiores necesaria para realizar la
transición a cuadrúpedo.
El bebé usa aducción escapular para compensar la pobre extensión
torácica.
✓ ¿Qué hacer?:
 Aumentar la extensión activa de tronco
 Aumentar la movilidad activa escapulohumeral (alcances en todas las
direcciones).
 Aumentar la estabilidad escapular dinámica
 Tronco alineado y dinámico
 Aumentar los movimientos disociados de húmero (rotación externa,
flexión y aducción horizontal en alcances)
 Favorecer la carga de peso en EESS

Alteraciones cadera-pelvis:

❖ Anteversión pélvica:
 Dificultad para realizar movimientos alternados de pelvis y cadera
 Abdominales no se desarrollan para inclinar a posterior la pelvis
 Dificultad para realizar transferencia lateral de peso
 Mantiene posición de “patas de rana” (por escaso control abdominal):
▪ En prono evitan los desplazamientos laterales de peso
▪ En supino incrementa la anteversión pélvica (posición elevada
y alada de la caja torácica).
 ¿Qué hacer?:
 Aumentar la actividad de la musculatura abdominal en los tres
planos.
 Aumentar el control sinérgico de flexores y extensores de
tronco.
 Inhibir la “postura de rana” en todas las posiciones
 Aumentar la extensión activa de cadera

186
  Realizar desplazamientos laterales de peso
 Favorecer el enderezamiento lateral del lado que no carga peso
 Favorecer desplazamiento de peso sobre los pies en bípedo
❖ Retroversión pélvica:
 Abdominales inactivos
 Columna redondeada
 No hay seden, piernas largas, se sienta en W, son desarrollo de
rotación de tronco.
 Acotamiento de músculos inactivos
 Si el bebé no practica la flexión anti gravitatoria nunca balanceará o
elongará los músculos extensores.
 Marcada extensión en prono. No hay flexión en EEII (escápulas
aladas).
 El niño con fuerte extensión en prono tiene un sedente compensatorio
en flexión.
 Él bebe con extensión fuerte se fija con el recto abdominal cuando es
posicionado en sedente si es que no se flexiona en las articulaciones
de cadera.
 ¿Qué hacer?:
❖ La disociación de las EEII es la clave para cambiar el patrón de
extensión total.
❖ Ojo al cargar al bebé
❖ Elongación de musculatura acortada
❖ Elongar en posiciones activas funcionales y durante
transiciones.
❖ Favorecer la rotación de tronco, pelvis y caderas

Alteraciones coxofemorales:
✓ Aparece desde la inestabilidad distal de pie o pobre carga de peso en isquion.

187
¿Qué observar en supino?:
❖ Asimetría/simetría
❖ Posición de la cabeza
❖ Seguimiento de un objeto
❖ Movimientos de extremidades, elevan contra gravedad, EESS llegan a la
línea media, toca rodillas, alcanza y coge un objeto, EEII disocian
movimiento.

¿Qué observar en prono?:

Centro de gravedad/desplazamiento
Asimetría/simetría
Controla la cabeza, realiza giro para seguimiento de un objeto
EESS: realizan carga y transferencia de peso, alcanza un objeto
Posición de la pelvis y EEII
Gira

¿Qué observar en TAS (tracciones hacia sedente)?:

• Asimetría/simetría
• Centro de gravedad/centro de masa
• Cabeza acompaña el movimiento
• Contracción de musculatura de tronco
• Postura de EEII

¿Qué observar en sedente?:

❖ Mantiene postura independiente
❖ Centro de gravedad/centro de masa
❖ Base de sustentación
❖ Posición de la pelvis y columna (lordosis-cifosis)
❖ Postura de EEII
❖ Logra manipular

188
¿Qué observar en bípedo?:
❖ Transición a bípedo: traccionando desde EESS, con apoyo disociado de
EEII.
❖ Transferencia y carga de peso
❖ Asimetría/simetría
❖ Estabilidad
❖ Postura de EEII (flexión, extensión, descargas de peso, etc.).

¿Qué observar en marcha?:

 Necesidad de asistencia
 Simetría/asimetría
 Control postural y estabilidad
 Postura de EESS (limitación de grados de libertad)
 Postura de EEII (descarga y transferencia de peso)
 Postura de tronco y pelvis (cifosis-lordosis, retro – anteversión)

Caso:
 Nombre: A.N
 Edad: 3 años 1 mes
 Fisiopatología: mixta (núcleos de la base y sistema piramidal). PC
tetraparesia mista con bajo tono axial.
 RNPrT (recién nacido pretérmino) 33 semanas. Cesárea de urgencia.
 Medicamentos: baclofeno.

189
Bípedo → patrón flexor, piernas cruzadas.

Fortalezas:
 Sistema visual
 Enderezamiento cervical
 Motivación
 Atención
 Sistema cognitivo
 Tolerancia frente al manejo
 Sistema auditivo
 Comunicación

190
Debilidades:
 Deficiente co – contracción muscular en tronco
 Bajo tono muscular axial
 Pobre control de equilibrio y postura
 Subluxación en cadera derecha
 Alteraciones gastrointestinales
 Dificultades en la deglución

Problema principal:
• Ineficiente control motor que le impide mantener estabilidad en las diferentes
posturas y utilizar funcionalmente sus manos para jugar.

Objetivo funcional:
• Detener y/o revertir deformidades en caderas
• Mejorar base de soporte (pelvis) y control de tronco sostenido contra
gravedad para favorecer juego y manipulación en sedente.

Plan de tratamiento:

191
192
¿Cómo cargar al bebé?:

- 1° imagen: manos a rodillas estable

- 2° imagen: mirando hacia el frente con disociación de MMII

- 1° imagen: prono normal manteniendo MMSS en línea media y abducción

- 2° imagen: prono normal con extensión completa (natatorio)

193
- 1° imagen: prono con rotación manteniendo MMSS en línea media y abducción.
MMII pelvis hacia pecho de mamá.
- 2° imagen: decúbito lateral con acortamiento lateral de tronco.

Intervención en Contexto Hospitalario:

Neonatología, UCI, UPC Pediátrica (13 de mayo)
Conceptos:
 Prematurez → nacido entre las 28 y 37 semanas de E.G (edad gestacional)
 Prematurez extrema → nacidos entre 24 a 28 semanas de E.G o con peso
nacimiento menor a 1500 gramos.
 Según la OMS:
• Cada año nacen en el mundo unos 15 millones de bebés antes de
llegar a término, es decir, más de uno en 10 nacimientos.
• Aproximadamente un millón de niños prematuros mueren cada año
debido a complicaciones en el parto.
• Muchos de los bebés prematuros que sobreviven sufren algún tipo de
discapacidad de por vida, en particular, discapacidades relacionadas
con el aprendizaje y problemas visuales y auditivos.

Historia:

❖ Desde los 60: Especialidad de neonatología

❖ 80 – 90’s: Avances tecnológicos que aumenta la sobrevida y cambios en el
paradigma de trabajo.
❖ Modelo Rehabilitador: objetivo: limitados a problemas específicos (ROM,
Alt, tono muscular, RDSM, irritabilidad).

Cuidados centrados en la familia y cuidados en promoción del desarrollo. (H. Als).

194
Estos modelos de atención han producido una apertura en la mirada del prematuro,
pasando de un foco único que era el niño prematuro a uno donde se incorpora el
ambiente físico y social que lo rodea.

Al mejorar la sobrevida y calidad de vida del RNPT (recién nacido de pretérmino),

comenzaron a surgir preocupaciones por otros factores que podrían interferir en el
bienestar y desarrollo futuro del menor.

• Efecto del ambiente

• Rol padres apego
• Desarrollo

Desarrollo sensoriomotor gestacional:

1er trimestre: desarrollo de los sistemas sensoriales
2do trimestre entran en funcionamiento (tacto, visión)
3er trimestre se integran:
✓ Periodo de rápido crecimiento cerebral (migración, diferenciación y
mielinización).
Paralelamente se desarrolla el sistema motor.
“El estado natural prenatal constituye el primer proceso de aprendizaje y es
uno de los requisitos para sobrevivir, dado que ayuda al organismo a la
futura adaptación postnatal”.
Cada movimiento va acompañado por una percepción sensorial:
✓ Movimientos reptiles: 7 semanas E.G
✓ Movimiento de mandíbula y deglución: 10 – 12 semanas. E.G
✓ Contacto mano – mano: 16 semanas E.G
✓ La contracción muscular se ejercita desde las 14 semanas E.G
✓ 32 – 34 semanas aparición progresiva del patrón flexor.

195
Ambiente y madurez:

Sistema Intrauterino Extrauterino

Táctil -Estímulo térmico neutro -Exceso de manipulación,

-Líquido procedimientos, dolor-

-Estímulo uniforme

Propioceptivo -Contención, presión de las -Falta de contención

paredes uterinas.
-Postura plana
-Movimiento de
flexoextensión y rotación

Vestibular -Medio líquido, aporta -Influencia de la fuerza de

oscilación y movimiento. gravedad

-Generados por la madre -Posición horizontal

Auditivo -Ruidos biológicos -Elevados niveles de ruidos

maternos de forma mecánica y
continua
-Sonidos ext. atenuados

Visual Oscuro -Ocasionalmente luz tenue,

luz brillante

Influencia del ambiente:

 El cerebro del RNPT (recién nacido pretérmino) más que ser demasiado
inmaduro para procesar o registrar la información, como se ha postulado en
el pasado, parece ser extremadamente sensitivo e incapaz de seleccionar la
información recibida debido a la falta de mecanismos de control.

196
  El RNPT no es un organismo inadecuado o diferente, sino que es un
organismo que está muy bien adecuado para funcionar en su ambiente.
 Los RNPT se sobre estimulan fácilmente y les es difícil adaptarse al ambiente
de las unidades de neonatología.
 El estrés crónico sensibiliza vías neuronales y desarrolla ciertas regiones del
cerebro involucrando en las respuestas de ansiedad y miedo en desmedro
de otras regiones cerebrales.

Problemas críticos en el desarrollo del SNC:

 Estructuralmente, el encéfalo es diferente entre un niño nacido a las 40

semanas y el de un niño que nace prematuro.
 Entre el 20% al 50% presenta lesiones difusas en la sustancia blanca, lo que
interfiere en la guía de las neuronas a su posición definitiva en el proceso de
migración neuronal disminuyendo el volumen de sustancia gris.

Daños más frecuentes:

Leucomalasia periventricular:
❖ Necrosis de la sustancia blanca adyacente a los ángulos de los ventrículos
laterales.
❖ Actualmente la neuroimagen muestra una lesión de la sustancia blanca más
difusa, además de una lesión neuronal asociada, con alteraciones neuronal
– axonal.
❖ Todo esto por un estado incompleto del desarrollo de la irrigación cerebral de
la sustancia blanca.
❖ Es más frecuente en varones (2:1) y aumenta su incidencia a mayor
prematuridad y menos peso al nacer (menor a 1500 gr).

Hemorragia peri/intraventricular:
❖ Hemorragia en los vasos del epéndimo (membrana que tapiza los ventrículos
cerebrales y el canal de la médula espinal), en donde están las células
germinales (Glia) que emigrarán posteriormente.

197
 ❖ Puede evolucionar hacia una inundación de los ventrículos con gran daño en
el cerebro, de acuerdo con las fluctuaciones del flujo.

Lesiones vasculares y hemorrágicas:

❖ Por trastornos trombocitos, malformaciones vasculares u otras.

Tóxicos:
❖ Corticoides perinatales
❖ Drogas
❖ Bilirrubina, etc.

Mecanismos medioambientales:
❖ Luz intensa y permanentemente que altera el desarrollo de la retina
❖ Influencia a las hormonas y el ciclo del sueño – vigilia
❖ Sonidos irritantes que sobre estimulan el SNC
❖ Tratamientos que restringen el movimiento, paralización por medicamentos
❖ Dolor
❖ Alteraciones producto de la ventilación mecánica

Los RN de pretérmino están en riesgo de sufrir severos problemas en su desarrollo,

ya sea por la presencia de ciertas patologías, por su fragilidad o por la exposición
temprana a un ambiente con muchos estímulos y estresores.

Déficits sensoriales (auditivos y visuales), retraso en la adquisición de habilidades

cognitivas y de lenguaje, déficits motores, problemas conductuales y
socioemocionales y trastornos del aprendizaje.

Los cuidados centrados en el desarrollo buscan apoyar o favorecer el desarrollo

cerebral del niño y complementar los avances médicos y farmacológicos en las
unidades de neonatología con un enfoque más humano.

Buscan disminuir los estresores y reducir los estímulos ambientales que pueden
afectar tanto la conexión de las redes neuronales como su modo de funcionamiento
y la conducta del bebé (Warren 2001 y Westrup 2007).

198
Considerar:
 El control de la luz, sonidos, el posicionamiento y los estímulos táctiles (ojo).
 La iluminación constante puede alterar los ritmos biológicos (ciclo vigilia
sueño, respiración).
 La luz brillante no permite que los bebés abran sus ojos.
 Antes de las 38 semanas de RNPT no debiera ser expuesto al estímulo de la
luz.
 La exposición temprana a la luz puede producir daños sensoriales.
 Los estímulos visuales y auditivos pueden favorecer las desregulaciones del
RNPT.

Desarrollo del RNPT en UCIN:

Como vimos anteriormente son varios los factores que irán influyendo en el
desarrollo del RNPT.

Debemos estar atentos a:

 Posibles alteraciones del desarrollo sensorio – motor

 Alteraciones deglución succión
 Alteraciones posturales, deformidades de cráneo (se produce por la postura
mantenida en supino) aplanamiento zona posterior.
 Apego y familia
 Capacidades de autorregulación, umbral de reactividad sensorial

Otros factores que intervienen en el proceso de alimentación:

➢ Edad gestacional
➢ Calidad del tono muscular (es necesario que mantenga en flexión)
➢ Inestabilidad fisiológica
➢ Intubación, que repercute en la hipersensibilidad e hiperextensión de cabeza
y cuello.

199
Teoría sinactiva de H. ALS:

⧫ Impulsa de los cuidados centrados en el desarrollo y del programa NIDCAP

(Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program).

Cuidados individualizados
y evaluación del desarrollo
del RN.

NIDCAP:

❖ Modelo de cuidado al bebé que procura una aplicación individualizada de los

cuidados a partir de la observación de la conducta del bebé y del
conocimiento de su entorno físico y familiar.
❖ El objetivo fundamental de NIDCAP es mejorar el pronóstico de los bebés
ingresados en las unidades de cuidados intensivos neonatales.

Los pilares de NIDCAP:

 Reducir el estrés
 Ofrecer al bebé un entorno organizador y fomentar la participación de los
padres.
 La función de los profesionales es ayudar a los padres a convertirse en los
principales cuidadores de sus hijos.
 El objetivo es proteger al NTD previniendo la sobrecarga sensorial tóxica e
inesperada en un sistema nervioso todavía inmaduro, pero en proceso de
rápido crecimiento.

200
Teoría sinactiva: subsistemas

Autonómico

Autorregulación Motor

Estado de regulación u
Atencional/interacción
organización

201
Sistema Autonómico: respiración, circulación y digestión

Estabilidad Malestar, incomodidad

Coloracion rosada saludable Coloración pálida, rojo violáceo o con

manchas

Ritmo cardiaco estable Ritmo cardiaco errático, rápido o lento

Respiración suave y regular Respiración rápida, irregular y dificultosa,

con pausas

Digestión confortable Tos, hipo

Arcadas, gruñir, tensión.

Sistema Motor: tono muscular, postura y patrones de movimiento

Organización motora Desorganización motora

Tono muscular regulado Extremidades rígidas o flácidas

Orientación a la línea media, postura en Postura aplanada o en extensión

flexión

Movimientos contenidos y suaves Movimientos espasmódicos

Movimientos organizados con flexión Muchos movimientos hacia la extensión,

activa alejándose del cuerpo

Patrones de movimiento variados y

secuenciados.

202
Sistema de Estado de regulación u organización: nivel de alerta, capacidad de lograr
y mantener estados de sueño y vigilia

Estados regulados Estados pobremente regulados

Estados de sueño y vigilia distinguibles Estados difusos y poco definidos

Es capaz de mantenerse los estados y Cambios de estado abruptos y frecuentes

transitar suavemente de uno a otro

Se queda dormido con facilidad y duerme Sueño con un patrón desorganizado a

con un patrón periódico impredecible

Logra estar en un estado de alerta Estado de vigilia cortos, donde se

mantiene somnoliento o irritable

Llanto rítmico Llanto débil o sin llanto

Sistema de Atencional/ interacción: en la medida que el niño madura es capaz de

producir respuestas más organizadas

Atención organizada Atención desorganizada

Estados de alerta focalizados Bajo estado de alerta o hiperalerta

Atención sostenida hacia estímulos Evita mirada, “shutting down”, irritabilidad

visuales y auditivos

Conductas exploratorias (mirar, escuchar, Respuestas hipersensibles, apáticas o

tocar) retraimiento

Habilidad para habituarse (ignorar) a Incapacidad de habituarse

estímulos repetitivos no significativos

203
Autorregulación: conexión de todos los sistemas, capacidad del niño de
autorregularse.
• Muestran conductas de evitación, que nos muestran que están teniendo
dificultades para mantener el equilibrio.
• Muestran conductas de acercamiento, que nos muestran sus esfuerzos para
organizarse.
• Estas respuestas nos dan claves para conocer el umbral de estrés del bebé,
cuando debemos modificar los cuidados y que estrategias de regulación
prefiere el niño.

Posicionamiento: postura en flexión desde la propiocepción se entrega contención.

Terapia Ocupacional: Favorecer un mejor Desempeño Ocupacional en el

RNPT:
⧫ Éste lo podemos observar en como el niño está lidiando con las demandas
que implica el sobrevivir, crecer y desarrollarse.
⧫ Por otro lado, debemos analizar y tratar de optimizar la relación recíproca
entre el niño y el ambiente.
⧫ El desempeño del neonato va a ser el resultado de la interacción entre
habilidades intrínsecas (componentes de desempeño) y factores extrínsecos
(variables ambientales).
⧫ Evaluación: familia, la historia médica del embarazo, el parto y las
complicaciones peri y postnatales.
⧫ Observar las conductas espontáneas.

Considerar:

Ambiente: luz, sonido, nivel de actividad de la sala, etc.

Organización Neuroconductual: estado de alerta, maduración y respuesta a
estímulo.
Desarrollo Neuromotor: desarrollo de reflejos, tomo muscular, postura.
Alimentación: desarrollo oro – motor.

204
 Familia: vínculo familia – hijo, capacidad de los padres para participar
activamente dentro de los cuidados neonatales.

Áreas de intervención:

 Modificaciones ambientales
 Integración Sensorial:
• Los estímulos deben ser dados de acuerdo con los umbrales de
tolerancia del niño:
❖ Entregar solo un estímulo sensorial a la vez al inicio de la
intervención, y luego ir incluyendo otros, de manera progresiva,
a medida que vayan apareciendo respuestas adaptativas.
❖ Otorgar experiencias sensoriales de tacto profundo y estímulos
propioceptivos pasivos (contención).
 Neuromotora:
• Ofrecer un adecuado posicionamiento que cumpla con las
características intrauterinas (flexión, contención, línea media y
confort).
 Alimentación:
• Velar por el cumplimiento de técnicas de alimentación (estimulación
de succión no nutritiva).
• Técnica de posicionamiento de alimentación, asesoramiento de
alimentación, asesoramiento a madre durante la lactancia, etc.).
 Intervención con las familias:
• El rol fundamental de los T.O es facilitar una paternidad efectiva dentro
del servicio y prepararlos para el alta.
• Promoviendo en todo momento la relación con su hijo/a.
• Enseñándoles a reconocer los signos de estrés y estabilidad.
• Dándoles apoyo durante el período de hospitalización.
• Guiándolos en el proceso de cuidados básicos (higiene, cambio de
pañales, alimentación, etc.).

205
Posicionamiento:

Manejo de luz, ruidos. Ciclo de sueño/vigilia:

206
Manejo dentro de la incubadora:

Manejo fuera de la incubadora:

“Forma de tomarlo en posición ventral, desde el decúbito prono”.

207
“Estimulación orofacial
dentro de la
incubadora: en la
primera imagen se
realiza estimulación en
las manos, en la
segunda imagen se
realiza estimulación de
la boca con la mano
del bebé”.

208
Intervención de T.O en contexto Hospitalario:
Oncología Pediátrica y Lesiones Agudas a la
Piel (17 de mayo)
Cáncer en la niñez:

 Nacimiento y los 15 años de edad

 Poco frecuentes
 Distintos a la forma de presentación que en adultos
• Por la forma en que se forman y diseminan
• Tratamiento
• Respuesta al tratamiento
 El cáncer infantil se ubica en el cuarto lugar de muerte relacionada con
enfermedad (en los menores de 15 años y mayores de 5 años), tanto en
Europa y EEUU como en chile.

Base de datos de cáncer Infantil PINDA (exclusivo de beneficiarios del seguro

público de salud):
 El cáncer infantil más frecuente es la leucemia (40%)
 Le siguen en frecuencia los tumores del sistema nervioso central (17%)
 Linfomas (13%)
 Existen otros tumores menos frecuentes, como el retinoblastoma, los
tumores hepáticos o los tumores de células.

La incidencia esperada de cáncer, en menores de 15 años, es de 12,0 por 100.000

menores por año, siendo algo más frecuente en varones. En chile se calcula en
cerca de 440 – 590 casos nuevos/año.

209
Factores de riesgo:
 Radiaciones ionizantes (Rayos X)
 La constitución genética individual
 La predisposición individual
 Algunos estudios sugieren que ciertos virus como el EBV – Epstein Barr (de
la familia de los herpes).
 Virus de la hepatitis B
 VIH también pueden incrementar el riesgo de padecer determinados
cánceres infantiles.

Guía clínica Linfoma y tumores sólidos en menores de 15 años (GES):

❖ Los linfomas corresponden a la infiltración por células neoplásicas en el
sistema linfático. Dos formas:
✓ Enfermedad de Hodgkin
✓ No – Hodgkin
❖ Los tumores sólidos:
✓ Presencia de una masa sólida formada por células neoplásicas,
ubicada en cualquier sitio anatómico y de diferentes tipos histológicos.
✓ Las manifestaciones clínicas de los tumores cerebrales dependen de
la localización del tumor y del aumento de la presión endocraneana.

210
Signos de alerta para el cáncer infantil:
1. Dolor persistente en huesos y abdomen
2. Fiebre sin causas, o por más de una semana
3. Moretones o sangrado de nariz o encías
4. Crecimiento tumoral o de ganglios
5. Picazón en el cuerpo sin lesiones en la piel
6. Cansancio fácil, palidez y anemia súbita
7. Pérdida de peso
8. Dolor de cabeza y vómitos por la mañana, por varios días
9. Abdomen que crece rápidamente
10. Infección que no mejora

Tratamiento:
❖ En general, en los tratamientos para los cánceres infantiles se usan dosis
más altas de quimioterapia y radiación/cirugías.
❖ Dosis más alta en menos tiempo, antes de que se presenten efectos
secundarios graves.
❖ Los niños de edades diferentes necesitan tratamientos y apoyo diferentes.
❖ Objetivo principal es desarrollar estrategias que minimicen la toxicidad
terapéutica, reduciendo la morbimortalidad.

DO Actividades
escolares-
Cáncer Tratamientos familiares
agresivos
Rutinas
Juego o deporte

Secuelas

o Motoras
o Cognitivas
o Conductuales
o Emocionales

211
La enfermedad y la complejidad del tratamiento llegan a afectar los roles
ocupacionales y rutinas en la vida diaria, afecta en la participación en actividades
lúdicas, educativas, de esparcimiento y participación social.
• ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO

Enfoque Biopsicosocial:

Bio → corporalidad, rehabilitación, integral, secuelas.

Psico → emocional, vínculo, familia, autoconcepto
Social → participación de derechos (educación y salud)

Terapia Ocupacional:
⧫ El rol del T.O consiste en buscar alternativas para potenciar la calidad de vida
favoreciendo las habilidades, roles y rutinas cotidianas requeridas para el
desempeño de actividades diarias significativas, respetando los valores,
creencias y deseos del niño y su familia.
⧫ Mediante actividades lúdicas y juegos se intenta disminuir los efectos del
proceso de hospitalización por el que cursan.

Etapas del tratamiento:

❖ Etapa diagnóstica → anticipar el impacto del tratamiento en la funcionalidad.

Adaptación a tratamiento y nueva cotidianidad. Trabajo con la familia y
equipo de salud. Vínculo terapéutico.
❖ Etapa tratamiento → favorecer el desempeño en actividades cotidianas,
considerando capacidades y limitaciones, además de respetar los efectos
colaterales. Mantener, compensar debilidades significativas.
❖ Etapa paliativa (el buen morir) → acompañar hasta la etapa final de vida.
Facilitar medidas que brinden calidad de vida a las niñas y niños.

Atención directa:
Rehabilitación motora
Entrenamiento en AVDB e AVDI
Entrenamiento de funciones cognitivas y perceptuales

212
 Conservación de la energía y protección articular
Apoyo con dispositivos ortésicos
Manejo de aspectos socioemocionales: autoestima, imagen corporal,
depresión, pasividad, agresividad, ansiedad, temores y afectación de roles
ocupacionales.

Atención indirecta:
 Apoyo a los cuidadores y familiares
 Fortalecimiento de redes
 Estrategias para mejorar la calidad de vida de cuidadores
 Psicoeducación

Cuidados Paliativos:
 Prevención y alivio sintomático del dolor
 Apoyo permanente

Objetivos desde T.O:

➢ Favorecer la recuperación, el mantenimiento y la compensación de funciones

y habilidades del desempeño.
➢ Fomentar el restablecimiento y la continuidad del desempeño en las Áreas
Ocupacionales.
➢ Favorecer el mantenimiento y la organización de los hábitos y las rutinas
cotidianas que sean satisfactorias para el niño y su familia.
➢ Estimular el desempeño de roles acorde a la edad, en el hospital, el hogar,
la escuela y la comunidad.

213
Lesiones Agudas de la Piel:

Epidermólisis Bullosa (EB):

 Piel de cristal.
 Enfermedad no contagiosa caracterizada por la formación de ampollas y
heridas en la piel y las mucosas.

Generalidades:
❖ La piel está compuesta principalmente por dos capas, la más superficial se
llama epidermis y la más profunda es conocida como dermis. La zona de
unión de ambas capas se llama membrana basal.
❖ Hay distintos tipos de EB dependiendo si el defecto está sobre o bajo la zona
de la membrana basal.
❖ En Chile viven actualmente 232 personas con EB. Aproximadamente el 60%
de ellos tienen un tipo leve de EB, conocido como EB Simple.

Síntomas Clínicos:
 Presencia de ampollas y erosiones, las cuales se pueden producir en la piel,
en los ojos, boca, tubo digestivo (esófago, estómago, intestino), vía
respiratoria, vejiga y zona genital.
 Las formas más severas se pueden acompañar de desnutrición, retraso del
crecimiento, anemia crónica, talla baja, entre otras complicaciones.
 Los pacientes con EB pueden presentar manos en capullo (fusión de los
dedos) lo que dificulta la toma de objetos y borra sus huellas dactilares.
 Además, pueden presentar estenosis esofágica (estrechamiento del
esófago) por lo que requieren comer alimentos picados o blandos para lograr
tragar.

DSM:
• Evitan el decúbito prono, arrastre y gateo
• Muchos niños con EB se arrastran sobre glúteos como alternativo al gateo
• Adquisición del sedente y marcha más tardía (evitan apoyar las rodillas)

214
 • Mala calidad de movimiento, control postural y falta de variación en la
locomoción.
• En la marcha evitan cargar toda la planta del pie
• Déficit en sistema sensorial propioceptivo y vestibular
• Alteraciones en la funcionalidad de las manos

Terapia Ocupacional:
❖ Evaluación de desarrollo sensoriomotor
❖ Valoración de la motricidad fina y grafomotricidad
❖ Evaluación del juego
❖ Evaluación de desempeño en las AC y cambios de vendaje

Intervención de T.O:
❖ Prono: agregar un material aislante blando (espuma visco elástica “espuma
con memoria”) a las capas externas de los vendajes en codo, rodillas, manos.
❖ Colchonetas más rígidas y de superficie lisa para reducir la fricción
❖ Usar balones y rollos terapéuticos (acolchonados)
❖ Protectores de neopreno
❖ Sala amplia con pocos muebles
❖ Recubrir las esquinas de los muebles
❖ Ayudas técnicas y adaptaciones

215
1° imagen: accesorio ergonómico de agarre para lápices.
2°imagen: lápiz con accesorio hecho de elastómero de silicona.
3°imagen: bolígrafo ergonómico con tinta de gel.

3° imagen: barra para las llaves.

216
1° imagen: anillo para cierres
2° imagen: adaptación para el velcro
3° imagen: inserciones de gel para prevenir la formación de ampollas
4° imagen: adaptación para el uso de cubiertos
5° imagen: zapatos terapéuticos con acolchado y adaptaciones en el cierre de
velcro (utilizar velcro para abrochar los zapatos, complicaciones para realizar
pinza fina).

1° imagen: acolchado sobre una tabla con ruedas

2° imagen: tabla acolchada para una hamaca

217
3° imagen: circuito de equilibrio para niños con EB, circuito de equilibrio hecho
de cojines, bloques de equilibrio, bolsas de arena o almohadones d aire y barra
de equilibrio.

1° imagen: paso de la posición sentada lateral a la posición en pie, pesando por

la posición de cuatro puntos.
2° imagen: adaptaciones en un caballito mecedor y en un triciclo.

218
 Parálisis Cerebral: Generalidades,
Intervención y Tratamiento (27 de mayo)
Clasificación:
 Según localización del daño:
• Piramidal
• Extrapiramidal
• Mixto
 Signos y síntomas neurológicos:
• Espasticidad
• Hipotonía
• Coreoatetosis
• Distonía
• Ataxia
 Funcional (severidad):
• I leve → logra caminar, independiente en las AVD, presencia de
lenguaje, sin dificultades cognitivas.
• II moderada → necesita ciertas ayudas técnicas para lograr
independencia en marcha y AVD. Presencia de dificultades en la
comunicación. Cognitivo: coeficiente intelectual normal a déficit
cognitivo leve a moderado. Requiere de apoyo para integrarse a los
diferentes contextos.
• III severo → compromiso motor, mental y cognitivo dificultan la
posibilidad de independencia en las AVD. Mayor dificultad para lograr
proceso de integración.
• IV grave → el compromiso es máximo en todas las áreas de
desarrollo, con escasa conexión ambiental, severos problemas de
salud asociados.

219
  Topografía:
• Tetraparesia/cuadriparesia → están afectadas las cuatro
extremidades.
• Diparesia → están afectadas las cuatro extremidades, con predominio
de las EEII.
• Hemiparesia → el trastorno compromete a un hemicuerpo.
• Monoparesia → presentación inicial con compromiso de una sola
extremidad. Posteriormente avanza y se transforma en hemiplejia.

Tratamiento en PC:
⧫ El tratamiento de la PC está orientado de acuerdo a la consideración que la
base terapéutica está constituida por dos premisas esenciales:
✓ Evitar complicaciones propias de la patología
✓ Recuperar o sustituir la función perdida

Tratamiento:
❖ Farmacológicos
❖ Quirúrgico
❖ Rehabilitador desde la mirada de T.O:
o Abordaje integral
o Marcos de referencia
o Métodos y técnicas
o Tratamiento específico en los distintos tipos de PC

Tratamiento Farmacológico:
Baclofeno → utilizado para disminuir el tono muscular
Diazepam → reducir la espasticidad causada por lesiones cerebrales y de la
médula espinal.
L – DOPA → utilizando para la activación de receptores dopaminérgicos.
Acción terapéutica a las discinesias.

220
 Fenol → puntos motores de los músculos, produciendo una disminución
selectiva y sostenida del tono muscular, al generar necrosis de los axones y
del tejido muscular inyectado.
Toxina Botulínica → controlar la espasticidad de origen cerebral y espinal.
Bloqueando la liberación presináptica de acetilcolina, debilitando la fuerza de
la contracción muscular producida por la hiperexcitación de las neuronas
motoras espinales.

Tratamiento de Terapia Ocupacional:

❖ Tratamiento integral → dificultades de funcionamiento global (autocuidado,
productividad, juego y esparcimiento).
❖ Intervención temprana
❖ Orientado hacia la rehabilitación funcional del niño
❖ Inclusión de la familia en el proceso
❖ Expectativas de tratamiento que posee (el niño) y la familia
❖ Mejorar componentes motores, cognitivos, etc.
❖ Promover la adaptación y prevenir complicaciones secundarias que existen
durante el desarrollo del niño.
❖ Nuestro propósito como T.O siempre tenderá a favorecer la interacción del
niño en cada ambiente donde se desenvuelva.
❖ Las actividades terapéuticas generalmente apuntan a más de un objetivo y
se orientan a facilitar patrones funcionales en tareas concretas, sobre la base
del déficit presente en el desempeño ocupacional en una o más áreas.
▪ Actividades de autocuidado
▪ Actividades de productividad
▪ Actividades de juego y esparcimiento
▪ Otras actividades:
• Evaluación y confección de apoyo ortésico
• Evaluación de mobiliario y equipo adaptado
• Evaluación y tratamiento en la utilización de ayudas técnicas

221
Actividades de Autocuidado:
 Vestuario → educación a cuidador respecto de diferentes posiciones para
facilitar el vestuario, directamente con el niño en orientación de las prendas
en el espacio y en su cuerpo, organización y planificación de los pasos para
colocarse una prenda adecuadamente y manejo de botones, cordones y
broches.
 Alimentación → educación en postura y métodos adecuados para dar de
comer, entrenar autoalimentación utilizando eficazmente utensilios y
cubiertos.
 Higiene → educación en técnicas que faciliten el manejo del niño con
discapacidad severa, con él mismo en la preparación de los elementos
necesarios para la higiene, entrenamiento en lavado de dientes, cara y
manos, limpieza y vestido luego de ir al baño.

Actividades de productividad:
❖ Para que el niño desempeñe con éxito una tarea funcional como habilidad
grafomotora, coordinación visomotora, colaboración en el quehacer
cotidiano, etc., requiere de habilidades subyacentes que se trabajen
previamente, algunas de estas son habilidades de destreza y coordinación
fina, procesamiento perceptivo visual, procesamiento sensorial y
planificación y organización motriz.

Tratamiento específico en los distintos tipos de PC:

 Técnica de neurodesarrollo es el principal enfoque para el tratamiento y
manejo de la PC.
 El primer y principal objetivo del tratamiento es dar al niño una base más
normal de tono postural como preparación para el movimiento y equilibrio
normales.

Tratamiento y Manejo de la Espasticidad:

Signos de la espasticidad:
 Es de tipo piramidal

222
  Existe presencia de clonus, Babinski e hiperreflexia
 Hay una excesiva co – contracción.
 Exagerado reflejo de estiramiento
 Hay una pérdida de relación entre agonistas y antagonistas
 Tejido conectivo tenso
 Pérdida de sensación y percepción
 Pérdida en la habilidad de terminar un movimiento
 Presencia de reacciones asociadas

El manejo y tratamiento de la Cuadriparesia Espástica debe considerar lo

siguiente:
 Carga y transferencia de peso
 Brindar movilidad y posibilidad de movimientos amplios, variabilidad de
rangos de movimiento.
 Evitar reacciones asociadas, preparando los movimientos de forma que
exista menor esfuerzo.
 Entregar variedad de sinergias
 Trabajar en planos frontal y transverso
 Trabajar conciencia corporal
 Mejorar la base de soporte
 Considerar todos los sistemas

El manejo y tratamiento de la Diparesia Espástica debe considerar lo

siguiente:
 Carga y transferencia de peso, redistribuyendo el tono muscular en rangos
más funcionales.
 Facilitar extensión, rotación y movilidad
 Graduación entre la co – contracción e inhibición recíproca (a través del
traslado de peso y rotación).
 Brindar variedad de sinergias funcionales (sentado, bípedo, marcha)
 Proveer propiocepción e información sensorial de posición y base de soporte.

223
  Trabajar para la coordinación binocular
 Elongar activamente la musculatura
 Evitar posturas simétricas (4 apoyos, sentado en W)

El manejo y tratamiento de la Hemiparesia Espástica debe considerar lo

siguiente:
❖ Comunicarse en la línea media
❖ Adecuar elementos de modo que deba tomar con ambas manos
❖ La recepción de estímulos debe ser por el lado afectado
❖ Normalizar el tono, graduar entre co – contracción e inhibición recíproca
❖ Iniciar y terminar los movimientos en ambos lados y correcta línea media
❖ Trabajar en todos los planos de movimiento
❖ Brindar variabilidad de movimientos
❖ Lineación cervical y campo visual
❖ Prevenir contracturas, manejo importante de la pelvis
❖ Preparación de la biomecánica de la escápula
❖ Actividades en cadena cerrada

Tratamiento y Manejo en la Hipotonía:

Signos de la hipotonía:
❖ Existe hipermovilidad articular
❖ El niño toma todo el soporte disponible del medio ambiente que lo alberga
(cuna, brazos, cama, silla).
❖ Los movimientos son pesados, segmentos corporales pesados.
❖ Dificultad para accionar la musculatura contra la gravedad
❖ Existe anteroversión pélvica
❖ Se asocia hiperreactividad táctil, reactivos, les molesta ser manipulados,
evitan colocar pies en el suelo.
❖ En casos leves puede tener repertorio de movimientos normales en plano
sagital.
❖ Alerta reducida, evitan la mirada
❖ Acortamiento del cuello e inactividad abdominal

224
 ❖ Problemas respiratorios
❖ Falta de alineación postural, déficit de contracción, luxación de caderas o de
hombros.
❖ Gran lordosis y abducción de MMII

El manejo y tratamiento de la Hipotonía debe considerar lo siguiente:

 En los primeros años cuidar el incremento del tono (transitorio)
 Asistir al control del tono postural mediante técnicas de estimulación táctil y
propioceptiva.
 Trabajar el control de la cabeza y el tronco en alineación
 Preparar patrones de respiración y deglución, a través de la organización de
la postura de cuello.
 Manejo y posicionamiento en el hogar
 Brindar experiencias perceptuales, táctiles y secuencias de movimiento
 Trabajar rangos medios de movimiento para activar excéntrico – excéntrico
de paravertebrales, abdominales, etc.

Parálisis Cerebral Mixta: Generalidades,

Intervención y Tratamiento (31 de mayo)
Parálisis Cerebral Mixta:
 La corteza cerebral de los mamíferos se encuentra masivamente
interconectada con dos estructuras subcorticales que modulan las funciones
motoras: el cerebelo y los núcleos de la base.
 El balance adecuado entre las funciones de los circuitos de los núcleos de la
base, es necesario para una función motora correcta.
 La PC que resulta tras un daño cerebral a nivel de los núcleos de la base
incluye la PC extrapiramidal o discinética.
 10 – 15% de los casos de PC tienen una lesión a nivel de los núcleos de la
base.

225
  Se distinguen tres subtipos principales:
✓ Atetósicos
✓ Coreatetósicos
✓ Distónicos
 La forma en que estos síntomas se combinan depende del periodo en el que
ocurre el daño cerebral, la etiología y la distribución de las lesiones
cerebrales.
 Las manifestaciones clínicas van apareciendo en forma paulatina:
✓ Al inicio se puede presentar una hipotonía generalizada con aumento
de los reflejos.
✓ Entre los 8 y 20 meses aparecen los movimientos coreicos y
distónicos, que están definitivamente presentes entre los 2 y 3 años.
✓ Alteración en el habla
✓ Cambios explosivos en el tono de la voz, debido a distonía buco –
faríngea – laríngea.
✓ Problemas para la deglución y sialorrea
✓ La mayoría tiene una capacidad intelectual dentro del rango normal

Atetosis:
 Son movimientos involuntarios anormales, rítmico, lento, sinuoso y
serpenteante, que se observa principalmente a nivel distal (dedos de manos
y pies) y desaparecen durante el sueño.

Distonía:
❖ Se manifiesta con movimientos o posturas anormales.
❖ Ocurren contracciones tónicas sostenidas consecutivas, sin ritmo de
movimiento definido.

226
Coreatetosis:
Se observa un movimiento brusco, rápido, amplio, disarmónico, con un
patrón de movimiento variable.

Generalidades del desempeño:

Distonía Atetosis Coreoatetosis
Función Manual Prensión gruesa, Prensión gruesa y Prensiones
difícil liberación, fina, puede lograr gruesas
no bimanualidad. bimanualidad. inestables.
AVD básica Dependiente Autoalimentación, Independencia
resto dependiente. vestuario e higiene
básica. No en
alimentación.
Control postural Asistido Asistido desde Control
pelvis, parcia compensado.
tronco.
Marcha Dependiente o Asistido Puede lograr
gran asistido marcha sin
asistencia tardía.

Intervención y tratamiento en niños con PC tipo extrapiramidal:

 Para los niños que presentan movimientos involuntarios, el desafío de
explorar y moverse implica buscar permanentemente la estabilidad postural,
elaborando estrategias que le permiten estar contra la gravedad y moverse
en los diferentes planos del espacio, según los desafíos crecientes y
evolutivos que se le van presentando (Bobath, 1992; Rodríguez, 2011).

227
  En el caso de los niños con movimientos involuntarios, las reacciones de
equilibrio y enderezamiento se ven especialmente afectadas, ya que los
núcleos que involucran el sistema extrapiramidal tienen dominio sobre la
musculatura axial y proximal (especialmente cintura escapular y pélvica)
afectando la fijación y estabilidad de estas, como consecuencia de un tono
fluctuante, falta de co – contracción dinámica y patrones o cadenas
anormales que no permiten el control del mecanismo postural automático.
 En el abordaje terapéutico el propósito es lograr un mejor desempeño
ocupacional, según capacidades remanentes, potencial de desarrollo, edad
y contexto del niño.
 El tratamiento se plantea en términos de lograr mejores habilidades
funcionales en base a un mejor control voluntario de los movimientos.
 La postura de trabajo que se elija debe brindar suficiente estabilidad axial
que permita disminuir la necesidad de buscar estabilidad a través de
fijaciones posturales proximales o patrones anormales, que a futuro se
pueden traducir en alteraciones permanentes de la postura o cadenas de
movimiento poco económicas y funcionales.
 Se debe evitar que las extremidades se transformen en recursos
estabilizadores del tronco y cinturas, ya que se pierde la posibilidad de
moverlos en el espacio y desarrollar función.
 En cuanto a la actividad, esta debe garantizar éxito y así evitar la frustración,
generando un ambiente emocional que motive la repetición voluntaria de la
acción, favoreciendo al aprendizaje de esquemas motores más estables y
emocionales.

Tratamiento y Manejo en PC Mixta:

Signos generales:
 Son de tipo extrapiramidal
 Existe importante asimetría
 Pobre control de cabeza
 Colapso de tronco

228
  Grasp o agarre inestable (déficit o nula presión)
 Déficit en la respiración

Generalidades en el tratamiento:
 Organización de postura
 Organización en línea media
 Trabajar en rangos medios
 Mejorar grasp o agarre sostenido
 Trabajar en cadena cerrada para mejorar estabilidad proximal

Atetosis:
Atetosis + Espasticidad Atetosis Pura
Espasticidad moderada a proximal. Movimientos involuntarios distales.
Movimientos involuntarios distales. Tono postural fluctúa de bajo a normal.
Tono postural fluctúa de excesivamente Existe leve control contra la gravedad.
alto a normal. Movimientos lentos, repentinos o
Reacciones de equilibrio y espasmódicos.
enderezamiento dependen del grado de Reacciones de equilibrio presentes
discapacidad. pero retrasadas, exageradas, o poco
Deformidades (luxación de confiables.
cadera/escoliosis/contracturas Habitualmente no hay peligro de
flexoras). deformidad.
Inhibir espasticidad. Estabilizar tono – tapping.
Facilitar o aprender a controlar Trabajar para co – contracción
movimiento. muscular.
Obtener reacciones de equilibrio, Trabajar en rangos medios.
graduación de reacciones de balance. Promover simetría y alineación.
Rangos medios. Regular reacciones de balance.
Cargas y transferencias.

229
Distonía:
 El tono fluctúa de hiper a hipo sin pasar por lo normal.
 En supino presenta un patrón extensor y en prono de flexión.
 Falta de simetría y orientación de la línea media.
 Pobre o nulo control de cabeza y tronco.
 Tienen cápsulas y ligamentos blandos.
 Presentan bruscos espasmos, por lo que hay que controlar el medio.
 Reacciones de enderezamiento y equilibrio están ausentes por los espasmos
fuertes.
 Grave deformidad.
 Trabajar la coactivación de caderas en cuatro puntos.
 Prolongar el trabajo en simetría, estabilidad y rangos medios.
 Adaptabilidad a cambios de postura.
 Importante trabajo en el manejo familiar.

Coreatesosis:
❖ Tono postural bajo
❖ Falta de co – contracción
❖ No ofrece resistencia al ser movilizado
❖ Desorganiza sus movimientos con mucha excitación
❖ En posición prona puede alcanzar objetos con buenas reacciones de
equilibrio en tronco y piernas.
❖ Presenta movimientos involuntarios constantes de los miembros, amplios y
rápidos.
❖ Estabilidad proximal inadecuada
❖ Reacciones presentes, pero con mala coordinación, retrasadas o
exageradas.
❖ No existe riesgo de deformidad por la gran movilidad, pero requiere cuidado
por las subluxaciones.
❖ Estabilizar tono postural
❖ Trabajar rangos medios de movimientos
❖ Trabajar con un mayor control estático y luego agregar el movimiento

230
 ❖ Promover el uso bilateral en la toma de peso
❖ Regular reacciones de balance, en cuanto a uso, repetición y control
❖ Preparar la pelvis

Tratamiento y Manejo en PC Atáxica:

Signos generales:
Afección del cerebelo
Existe presencia de tono bajo
Inhabilidad de coordinar la actividad muscular
Fuerza limitada, carecen de control de distancia y velocidad
Temblor: repetitivo, regular, oscilatorio.
Retraso en la iniciación y término de los movimientos
Falta de activación en los rangos medios y falta de coactivación proximal
Puede haber co – contracción de agonistas y antagonistas, pero en tiempos
inadecuados.
Tronco aplanado
Caja toráxica con pobre actividad
Pies están pronados
Pobre atención visual (la usa para control postural, no pueden bajar los
párpados).
Vocalización pobre
Hiperreactivos, defensivos en cara, manos y boca.

Generalidades del Tratamiento:

 Alineación corporal
 Orientación hacia la línea media
 Presión para mejorar propiocepción. Trabajo de aproximación, prensión,
tapping, grados pequeños, stop.
 Crear seguridad procurando estabilidad
 Enseñar destrezas motoras: programa motor.
 Asistir a la familia y escuela para crear ambientes de seguridad.
 Organizar la visión con estímulos vestibulares

231
  Realizar juegos y actividades que trabajan múltiples sistemas para la acción:
atención, visión, control de movimiento, alcance.

Defectos del Tubo Neural y Mielomeningocele

(3 de junio)
Desarrollo del tubo neural:
 Tubo neural finaliza su desarrollo embriológico a los 28 días de embarazo,
dando origen a:
✓ Cerebro
✓ Médula Espinal
 Problemas durante el cierre de este tubo: defectos del tubo neural

Defectos Tubo Neural:

 Localización:
✓ Craneales:
 Anencefalia
 Cefalocele
✓ Espinales o Espina Bífida:
 E.B Oculta
 E.B Quística:
• Mielomeningocele

232
 • Meningocele
 Mielosquisis
 Exposición:
✓ Abiertos
✓ Cerrados

Defectos del Tubo Neural (DTN):

 Los defectos del T.N son congénitos. Los más comunes son la Anencefalia y
la Espina Bífida.
 Anencefalia → se produce cuando la porción superior del tubo neural no se
cierra. Se caracteriza por la ausencia de gran parte del cráneo y del cerebro
(hemisferios cerebrales y cerebelo). También se asocia con anomalías en los
rasgos faciales y cardiopatía. Los bebés generalmente mueren a los días de
vida.

Espina Bífida:
❖ Término que se usa para describir una gran variedad de anormalidades del
desarrollo cuyo denominador común es una fusión posterior incompleta de
los arcos vertebrales.
❖ Puede estar asociada o no con defectos de los tejidos blandos superficiales
o de las estructuras contenidas en el canal espinal.

Espina Bífida: Clasificación:

1. Espina Bífida Oculta → falla en la fusión de uno o más arcos vertebrales. La
médula espinal y las meninges resultan ilesas y se mantienen dentro del
canal espinal. El defecto óseo está cubierto por piel. Generalmente no se
asocia a daño neurológico ni musculoesquelético. Más común en el área
lumbosacra (L4 – S1).
2. Espina Bífida Quística → falla en el cierre del tubo neural y de los arcos
vertebrales. Hay una protrusión quística de las meninges y médula espinal a
través de los arcos vertebrales. Generalmente se asocia a daño neurológico:
⧫ Meningocele

233
 ⧫ Mielomeningocele
⧫ Mielosquisis

Tipos de Espina Bífida Quística:

 Meningocele → forma moderada. Protrusión de un saco quístico con LCR y
las meninges. La médula espinal permanece en el conducto vertebral (no en
el saco quístico) y puede o no presentar anomalías.
 Mielomeningocele (MMC) → forma más común. Se caracteriza por una
protrusión del tejido neural (M.E o raíces nerviosas) y las meninges. Puede
estar cubierto por piel o por una membrana delgada que se rompe con
facilidad. Hay deterioro sensitivo y motor. Defecto más tardío (después de los
28 días de gestación).
 Mielosquisis → expresión más grave de esta malformación, ya que se
produce en una etapa temprana del desarrollo embriológico (antes de los 28
días). La médula espinal está abierta por la falta de fusión de los pliegues
neurales, representada por una masa aplanada de tejido. No siempre es
mortal pero provoca importantes problemas clínicos.

Mielomeningocele (MMC):
Generalidades:
Ocurre en un 94% de los casos espina bífida quística.

234
 Puede ocurrir en cualquier nivel de la M.E pero en un 50% de los casos ocurre
en la región dorsolumbar o lumbar, un 25% es lumbosacro y en la zona
cervical o dorsal en un 10%.
Riesgo de meningitis en el recién nacido

Diagnóstico (MMC):

❖ Generalmente el diagnóstico es prenatal

❖ Exámenes: ecografía, alfa fetoproteína materna (MSAFP), amniocentesis.
❖ En caso de espina bífida leve donde no hay síntomas, pueden no detectarse
nunca o el diagnóstico puede hacerse a través de radiografías de rutina.

Causas:

 Multifactorial, con factores genéticos, nutricionales y ambientales (aún no hay

causa clara).
 Existe evidencia en que el principal factor es la falta de ácido fólico durante
el embarazo.
 Factores de riesgo:
• Factores teratogénicos: uso de medicamentos (Ac. Valproico) en
etapas iniciales de la gestación.
• Exposición a radiación y virus
• Diabetes materna, hipertermia
• Edad materna (madre adolescente)
• Hijo primogénito
• Otro hijo con espina bífida (riesgo entre 1 y 2% de tener otro hijo con
DTN).
• Antecedentes de aborto
• Nivel socioeconómico (bajo)

Incidencia:

 DTN en Chile: 6,37 x 10.000 nacidos vivos (MINSAL,2005)

 En USA: 2 x 1000 nacidos vivos.
 Más común en mujeres que en hombres, aunque está en discusión

235
  Más común en caucásicas y menos común en los de raza negra y asiática
 Mayor incidencia en clase social baja

Manifestaciones Clínicas del MMC:

❖ Déficit motor → parálisis o paresia flácida en EEII. Arreflexia. Ambos se dan

por debajo de la zona de la lesión:
Nivel Lesión Secuelas
Sobre L3 Paraplejía completa, imposibilidad de marcha.
Lumbar bajo Conservada la flexión y abducción de cadera y extensión
de rodilla. Es posible la marcha con ayuda.
Raíces sacras Permiten la marcha con mínima ayuda, pero existen
superiores deformidades en los pies.
Bajo S3 Función normal de EEII. Anestesia en silla de montar.

236
❖ Déficit sensorial → existe alteración de la sensibilidad por debajo del nivel de
la lesión. Esta incluye pérdida de la kinestesia, propiocepción e información
somatosensorial. Uso del sistema visual para sustituir la pérdida. El nivel
sensitivo es más constante que el motor por lo que ayuda a delimitar más
exactamente el límite superior de la lesión.

❖ Complicaciones neurológicas asociadas:

➢ Malformación de Arnold Chiari II → defecto estructural caracterizado
por las amígdalas cerebelosas se hallan dentro del canal cervical alto
+ elongación del tronco encefálico + descenso del IV ventrículo. Esta
malformación puede causar hidrocefalia.
Puede causar compresión de la M.E y causar una variedad de
síntomas:
⧫ Dificultad en la alimentación (deglución)
⧫ Dificultades respiratorias (apnea e infecciones
broncopulmonares).
⧫ Debilidad en MM.SS
➢ Hidrocefalia → acumulación excesiva de LCR en el cerebro. En el
MMC ocurre antes de nacer o inmediatamente después del cierre del

237
 MMC. Se da en un 80% de los casos de MMC. Tratamiento Quirúrgico.
Consecuencias:
⧫ Compresión del cerebro en desarrollo (daño cerebral)
⧫ Crecimiento exagerado del tamaño de la cabeza
⧫ Problemas de aprendizajes, atencionales y de lenguaje
➢ Vejiga neurogénica → trastorno del esfínter vesical. En lesiones por
debajo de S3 se encuentra esfínter anal y vesical paralizado.
Cateterismo intermitente (expulsión de la orina con un catéter).
Frecuentes las infecciones urinarias.
➢ Intestino neurogénico → trastorno esfínter anal. Masajes en el
abdomen y masaje anal. Dieta alta en fibra y líquido abundante para
prevenir estitiquez. Evacuación horaria.
❖ Deformidades ortopédicas:
➢ Escoliosis:
• Hombros desnivelados
• Curvatura de la columna signos de la escoliosis
• Caderas desniveladas
➢ Subluxación de caderas
➢ Pie Bot
❖ Otras

Déficit cognitivo y de aprendizaje:

Según la gravedad de la hidrocefalia, los puntajes académicos y los test de

inteligencia son más bajos. Las principales dificultades que presentan son:

 Déficit visual (pobre coordinación ojo- mano, pobres relaciones espaciales)

 Bajo nivel atencional
 Memoria
 Dificultad en razonamiento y resolución de problemas

El deterioro de las capacidades intelectuales y de percepción se ha relacionado con

daños en la sustancia blanca causada por la dilatación ventricular.

238
Otras manifestaciones clínicas:

Riesgo de úlceras por presión (escaras) importante el cuidado de la piel

(LPP) llagas por presión, o lesiones por presión.
Riesgo de osteoporosis
Tendencia al sobrepeso
Alergia al látex
Problemas emocionales

Tratamiento:

1. Quirúrgico
2. Rehabilitación: TO, kinesiología, enfermería, otros. Médico: Controles con
fisiatra, pediatra, neurólogo.

Rehabilitación:

❖ Uso de ayudas técnicas: OTP, pelvipedio, mobiliario para bipedestar, silla de

ruedas.
❖ Manejo postural: evitar escoliosis y lesiones en la piel
❖ Acondicionamiento físico: aumentar el gasto energético para evitar
sobrepeso.
❖ Entrenamiento en autocateterismo
❖ Potenciar el máximo nivel de independencia según compromiso motor y
cognitivo.

239
 Enfermedades Neuromusculares –
Parálisis Braquial Obstétrica (PBO) (7 de
junio)
Enfermedades Neuromusculares:

Procesos patológicos que afectan a la unidad motora conformada por:

 Célula del asta anterior

 Vías nerviosas
 Placa neuromuscular
 Fibras musculares

Se asemejan en su sintomatología y signología. Existen variaciones en cuanto a la

intensidad del cuadro, la edad de iniciación, tipo de evolución, predominio de
problemas motores o sensoriales, según sea la enfermedad causal.

Identificación – Reconocimiento Diagnóstica:

Entre los síntomas y signos podemos enumerar:

Primarios Secundarios
Disminución de la fuerza Alteración funcional
muscular
Atrofia muscular Alteración postural
Hipotonía. Hiporreflexia Alteraciones ortopédicas
Trastornos sensitivos Alteraciones tróficas de la piel
Trastornos vegetativos Alteraciones esfínterianas

En los primeros años de vida, se agrupan en el “síndrome del niño hipotónico”, que
puede tener manifestaciones clínicas en el período perinatal:

• Movimientos fetales disminuidos

240
 • Polihidroamnios
• Presentación podálica
• Asfixia al nacer
• Síndrome artrogripótico (calcificar articulaciones, por lo que no logra
moverlas).
• Luxación congénita de cadera
• Criptorquidea (no bajan testículos en niños)
• Alteración de la parrilla costo esternal

Qué se observa:

 Recién nacido hipotónico

 Retraso en el desarrollo motor
 Alteración de la marcha
 Caídas frecuentes
 Falta de fuerza-fatigabilidad
 Alteraciones ortopédicas
 Otras: trastorno de la deglución, respiración o de lenguaje
 Algunos pueden necesitar ventilador mecánico dependiente

241
 Componente de la Causas Trastorno más
unidad motora afectada frecuente
Motoneurona Hereditaria Atrofia muscular espinal
Adquiridas Poliomielitis
ELA
Nervio periférico Hereditarias Charcot Marie Tooth
Enfermedades
neurodegenerativas
(leucodistrofias, ataxia
telangiectasia)
Adquiridas Inflamatorias (Guillain
Barré)
Traumáticas (PBO en RN
Infecciosas
Tóxicas
Metabólicas
Unión neuromuscular Hereditarias Síndromes Miasténicos
congénitos
Adquiridas Botulismo infantil
Miastenia Gravis
Músculo Hereditarias Distrofias musculares
Miopatías congénitas
Miopatías metabólicas
Otras
Adquiridas Inflamatorias
Tóxicas
Endocrinas

242
Abordaje desde T.O:

Problemáticas de Rehabilitación:

 Cultural – pedagógico
 Alt. Físicas específicas
 Salud física como consecuencia del proceso
 Futuro socio – cultural (laboral adulto)
 Afectación socioemocional
 Dificultades respiratorias
 Nula tolerancia a la posición sedente
 Escaza participación social
 Problemas posturales → hiperextensión cuello, antepulsión de cabeza y
escoliosis.
 Limitación de la participación en diferentes contextos sociales

Evaluación T.O:

Evaluación de traslado (bípeda, marcha o en silla de ruedas)

Desempeño en la VC (vida cotidiana)
Movimientos, fuerza, resistencias y ROM
Adaptaciones y AT
Cognición
Evaluación social y familiar
Evaluación escolar
Evaluación emocional

Consideraciones Importantes:

❖ Desde la intervención de TO no se puede prevenir – evitar la debilidad

muscular ni la pérdida de la función.
❖ Apoyo emocional y etapa de duelo – acompañamiento del buen morir.
❖ Apoyo emocional al grupo familiar en trabajo multidisciplinario e
interdisciplinario.

243
 ❖ Intervención TO va a tender a mantener por mayor tiempo la autonomía y la
independencia en su cotidiano.
❖ Se realizarán adaptaciones con el propósito de facilitar los cuidados y lograr
una movilidad independiente.
❖ El TO deberá además evaluar el aspecto postural según la etapa en que se
encuentre el usuario, según los requerimientos de este.
❖ generar primero un vínculo cercano, fluido, de confianza
Intervención va a estar dirigida a:

❖ Lograr el máximo de independencia funcional

❖ Facilitar la prehensión de herramientas y utensilios en forma independiente
por parte del niño.
❖ Utilizar planos móviles para favorecer las actividades de prehensión
❖ Favorecer posturas adecuadas en sedente
❖ Favorecer independencia en las actividades de cuidado personal
(alimentación, higiene, vestuario).
❖ Favorecer el adecuado manejo del usuario por parte de los cuidadores.

Independencia en AVD:

❖ Confección de adaptación para alimentación. Uso de cuchara con

engrosador de material ligero.
❖ Reborde para el uso de platos
❖ Aumento de la longitud de mango para cepillos de dientes
❖ Uso de cepillo de diente electrónico
❖ Adaptación al vestuario (uso de velcros, prendas holgadas)
❖ Barras de apoyo para transferencias al WC y tina (transferencias laterales y
anteroposterior).
❖ Regulación en la postura sedente, alineación corporal y comodidad y buen
posicionamiento de las extremidades superiores e inferiores.
❖ Uso de EESS considerando el uso de apoyos móviles (sling, skate – eliminan
fuerza de gravedad) que favorezcan el desplazamiento de los brazos en
diferentes planos cuando la fuerza se encuentra disminuida.

244
 ❖ Apoyo en EEII para evitar deformidad (OTP)
❖ Ajuates en tronco (uso de corsé o apoyo de cojines en las sillas, apoyos
laterales).

Atrofia Muscular Espinal:

Componente de la Causas Trastorno más

unidad motora afectada frecuente
Motoneurona Hereditarias Atrofia muscular espinal
Adquiridas Poliomielitis
ELA
Respaldo tipo corsé

− Posicionamiento
− Educación a padres
− Ayudas técnicas
− Entrenamiento de habilidades específicas
− Independencia y autonomía en AVD

Silla de rueda estándar con sitting. No trabajar con peso y fuerza, porque se
destruyen las fibras musculares.

Distrofia Muscular.

⧫ Duchenne
⧫ DM Becker

Componente de la Causas Trastorno más

unidad motora afectada frecuente
Músculo Hereditarias Distrofias musculares
Miopatías congénitas
Miopatías metabólicas
Otras
Adquiridas Inflamatorias
Tóxicas
Endocrinas

245
Distrofia Muscular de Duchenne:

 Signo de Bower: se le pide al niño/a que se pare del suelo y este realiza un
escalamiento en su cuerpo para poder ponerse de pie.
 Características:
 Hiperlordosis
 Abdomen abultado
 Bajo control abdominal
 Hipertrofia de pantorrillas (por tejido adiposo, puede generar
acortamiento del tendón de Aquiles).
 Alrededor de los 5 años pierden la marcha
 Escápula alada

En las primeras etapas, el trabajo principal se centra en orientar y apoyar a los

padres, cuidadores y usuario en mantener y potenciar el máximo de sus
capacidades funcionales en todas sus áreas de desempeño

En etapas avanzadas el objetivo se centra en mantener el buen posicionamiento

par aprevenir el aumento de deformidades (indicación de silla de ruedas,
posicionamiento en cama, ortesis, entre otros).

La función manipulativa se encuentra interferida por la pérdida de fuerza, que

avanza en sentido próximo distal. La función de dedos se mantiene hasta etapas
avanzadas.

La función de hombro y codo se pierde en forma más temprana. En consecuencia,

realizar compensaciones las cuales deben ser observadas.

Las actividades a realizar con el usuario deben ser cuidadosamente graduadas, ya

que la fuerza y resistencia al esfuerzo se deterioran; la fatiga consiguiente tiene un
efecto negativo.

En relación a la manipulación, el principal objetivo es facilitar el desplazamiento de

la extremidad en diferentes planos y la prehensión de objetos, utilizando

246
principalmente dos medios: la adaptación de la superficie de trabajo y/o el uso de
slings.

En las AVD, se dan indicaciones a los padres para que estimulen la independencia

 Autoalimentación se mantiene hasta etapas avanzadas

 El vestirse se pierde relativamente temprano, primero sacarse o ponerse ropa
del tren superior.
 Las actividades de higiene se pierden en forma relativamente temprana y
dependencia llega a ser absoluta.

Síndrome Guillain Barré:

• Nervio periférico, adquirida

• Generalidades del tratamiento:
➢ Ventilación mecánica
➢ Aporte nutricional fluido
➢ Apoyo psicológico al niño y padres
➢ Antidepresivos tricíclicos, para polineuropatías dolorosas
➢ Rehabilitación
• Funcionalidad de proximal a distal, logran romper fuerza de gravedad a
proximal, articulación MCF mantienen la postural y generan procesos
dolorosos.
• ¡No olvidar!:
➢ Mobiliario adecuado
➢ Férulas adecuadas (órtesis funcional y que evite deformidades, EESS
– muñeca y mano; ESII – OTP)
➢ Movilización de articulaciones
• Órtesis y adaptaciones:
➢ Antiequino, cock up, OTP, canaletas, isquiopie, palmetas.

Problemática de tratamiento para T.O:

• Debilidad muscular recuperable

• Pérdida del rango de movimiento secundario a parálisis/paresia

247
 • Alteración transitoria de la sensibilidad
• Pérdida de la independencia
• Alteración del estilo de vida

Intervención:

Etapa Aguda

 Lograr un posicionamiento lo más normal posible: evitar garra (palmeta de

reposo o rollo de algodón), segmentos alineados, sin estimular equino (OTP)
 Contención emocional (por shock emocional que la patología provoca).
 Colaboración en ajuste a situación hospitalaria (actividades lúdicas y
ergoterapia, música, entre otros. Dentro de lo posible y según habilidades del
niño).
 Psicoeducación (de que se trata la patología, evolución de esta, su carácter
transitorio, entre otros).
 Niño es totalmente dependiente en todas las AVD

Etapa de Recuperación:

 Evaluación muscular (cuando existe paresia)

 mejorar /aumentar fuerza muscular, pero sin sobre estimular los músculos
paréticos (sin llegar a la fatiga ya que esta retarda más la recuperación).
 Mantener utilización de palmenta de reposo para evitar garra
 No realizar actividades de prehensión por poca fuerza muscular en la mano
 Mantención de un posicionamiento adecuado
 Comenzar aumento de independencia en AVDB
 Utilizar adaptaciones
 Precauciones: evitar fatiga y malas posiciones

Etapa de Secuela:

✓ Incrementar fuerza y resistencia

✓ Realizar evaluación escolar y/o laboral

248
 ✓ Generalmente quedan con debilidades en la prehensión, por lo que se debe
trabajar la manipulación.

Algunas actividades:

 Realizar actividades lúdicas

 Realizar actividades contra gravedad y resistencia progresiva. En un
comienzo las actividades serán livianas, con baja resistencia y elementos de
mayor grosor.
 Entrenamiento en AVD, especialmente en alimentación para lo cual podrían
requerirse adaptaciones.
 Utilizar órtesis como palmetas de reposo nocturnas y cock up durante el día
con barra de lumbricales y/o de oponente.
 Actividades con la familia

Charcot Marie Tooth:

Alteración del nervio periférico, hereditaria. Enfermedad neurodegenerativa

Compromiso en EESS, hacia proximal, el compromiso es de leve a
moderado, siendo mayor hacia distal, donde se observa una falla de la
musculatura extensora e intrínseca de dedos con pulgar aducido y sin
oposición.
Se ejercitan los grupos musculares indemnes en MMSS, con el objetivo de
optimizar la función. Para prevenir deformidades debidas al desequilibrio
muscular en dedos y pulgares, se usan palmetas de reposo y férulas de uso
diurno.
Se educa a los padres para los niños manipulen y jueguen de acuerdo con
su nivel de desarrollo. La intervención adaptativa es la más relevante,
distinguiéndose tres medios de tratamiento:
➢ Uso de órtesis (Cock up con barra de lumbricales y de oponente.
Férulas cortas de oponente y lumbricales).
➢ Estimulación de movimiento s de sustitución (acomodación de la mano
sobre objetos, utilizando movimientos de hombro y codo).

249
 ➢ Adaptadores de objetos y del medio (engrosadores de mango de
lápices, pinceles. Modificación de tijeras).

En relación a las actividades cotidianas:

❖ El déficit de función manual produce algún grado de discapacidad. Para

prevenir una discapacidad más allá de sus reales limitaciones, se estimula al
usuario a mantener su independencia, a la vez que se educa a los padres
para que no tengan una actividad sobreprotectora.
❖ En la alimentación e higiene se utilizan las mismas adaptaciones que sirven
para suplir la deficiente prehensión.
❖ Engrosadores de mango
❖ Uso de adaptaciones en cartucho
❖ Asas de ángulo para tazas o jarros, con tapa perforada, a fin de evitar
derramamiento de líquido.
❖ El vestuario se facilita con argollas en los cierres. Uso de velcro en reemplazo
de botones o cordones.

Parálisis Braquial Obstétrica (PBO):

La PBO es una lesión traumática secundaria al estiramiento o rotura de las raíces

del plexo braquial de origen obstétrico (parto). Los mecanismos que producen la
lesión:

❖ Separación de la columna cervical y descenso del hombro.

❖ Tracción de la extremidad superior a la abducción máxima.

Al mismo tiempo puede producirse una fractura de clavícula, y con menor frecuencia
una fractura de húmero.

Factores de riesgo:

 Recién nacido grande para su edad gestacional (entre 3.500 y 5.000

gramos). En relación a canal vaginal estrecho.
 Distocia de posición: la mayoría de los casos es producto de distocia de
hombros o de presentación podálica en niños debajo peso. Esto obliga a

250
 acelerar el parto, realizando maniobras de tracción manual que provocan una
elongación forzada del espacio “cuello – hombro”, con la consiguiente ruptura
o avulsión de las estructuras nerviosas que constituye el plexo braquial.

Clínica:

 Pérdida de la movilidad de la extremidad comprometida.

 Hipotonía e hiporreflexia.
 Alteraciones sensitivas (hipo o hiperestesias)
 Alteraciones tróficas de la piel
 Alteraciones respiratorias con movilidad asimétrica del diafragma.
 Alteraciones oculares: ptosis, miosis, enoftalmo, anhidrosis (Síndrome
Claude – Bernard – Horner) del lado afectado.

Clasificación:

1. Clasificación de Sunderland (se basa en el grado de compromiso de las fibras

nerviosas):
a) Neuropraxia → se trata de un bloqueo transitorio de la función del
nervio, se afecta la vaina de mielina. Buen pronóstico. Recuperación
rápida total antes de 3 meses.
b) Axonotmesis (I – II – III) → sección de axones. Están seccionados,
pero las vainas del nervio permanecen indemnes. Recuperación
espontánea, incompleta o escasa. Observable en un plazo de 18
meses dependiendo del grado de severidad.
c) Neurotmesis → consiste en la sección completa del nervio, incluidas
sus envolturas. Presenta pérdida motora y sensitiva. No hay
recuperación espontánea.
d) Avulsión Radicular →arrancamiento radicular en la médula con
probable muerte de célula. No hay recuperación espontánea.
2. Clasificación Clínica (se relaciona con el territorio comprometido):
a) Superior ERB – Duchenne (territorio C5 – C6) → este síndrome indica
una lesión en las fibras motoras que se originan en los segmentos

251
 medulares C5 y C6. Es la presentación más frecuente de la parálisis
braquial obstétrica.
Hay compromiso de músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo
menor, deltoides, bíceps y supinador largo.
La postura consiste en aducción y rotación interna del hombro,
extensión de codo, pronación de antebrazo, flexión de muñeca y de
los dedos de la mano. Se observa una ausencia del reflejo bicipital.
Aunque se observa una recuperación muy rápida, la recuperación
complete puede llevar varios meses.
b) Media (territorio C7) → es la menos frecuente. Hay compromiso de
tríceps, palmar mayor, radiales, extensor común de dedos. Se observa
hipotonía en la abducción del hombro, extensiones de codo y flexo
extensiones de muñeca.
c) Inferior Dejerine Klumpke (territorio C8 – T1) → el Síndrome de
Klumpke se produce por lesiones en el tronco inferior o en los ramos
ventrales de los segmentos C8 y T1, o por la combinación de lesiones
en las raíces T1 y la rama ventral de C8.
Se caracteriza por una postura peculiar consistente en flexión de codo,
supinación de antebrazo, extensión de la muñeca, hiperextensión de
las articulaciones metacarpofalángicas y flexión de las articulaciones
interfalángicas (mano en garra).
Hay pérdida de los flexores de muñeca, dedos y en general, de la
movilidad de la mano.
A menudo se encuentra el Síndrome Claude Bernard Horner, en razón
del compromiso de las fibras simpáticas que atraviesan T1.
d) Parálisis Completa (territorio C5 – T1) → la lesión total del plexo
braquial tiene peor pronóstico que las lesiones aisladas del tronco
superior o inferior, debido a que la afectación es más extensa y la
lesión nerviosa suele ser de mayor gravedad.
Hay pérdida de la movilidad de toda la extremidad que permanece
adosada al cuerpo con alteraciones vasomotoras.

252
 El Síndrome de parálisis total permanente generalmente se debe a
avulsiones de algunas raíces y ruptura o estiramientos de otras
estructuras del plexo.
3. Clasificación de Mallet (se aplica en el proceso secuelar, se relaciona con la
severidad):
a) Grado I (muy severa) → hombro flácido
b) Grado II (severa) → abducción menor a 30°
c) Grado III (moderada) → abducción 30° a 90°
d) Grado IV (leve)
e) Grado V (normal)

Secuelas:

 El hombro es la articulación más afectada en las PBO, no obstante también

existen secuelas en el codo, antebrazo y la mano.
 Las secuelas son consecuencia de la pérdida de función completa muscular
o de la recuperación incompleta con desequilibrio muscular que origina
contracturas y deformidades articulares.

253
Pronóstico:

❖ El pronóstico funcional dependerá del grado de afectación neurológica y de

una correcta, y a tiempo, intervención microquirúrgica, si es necesaria.
❖ Es fundamental durante el crecimiento del bebé un largo y continuado
tratamiento rehabilitador – fisioterapéutico. De ahí la necesidad de un
concepto multidisciplinario en la PBO.
❖ Los primeros resultados de una intervención no se verán hasta pasados 9 a
12 meses.
❖ El resultado final podrá valorarse a los dos o tres años dependiendo siempre
de la afectación neurológica.

Tratamiento:

Tratamiento Ortopédico:
✓ Estimular desarrollo psicomotor
✓ ROM activo – pasivo
✓ Fuerza
✓ Resistencia
✓ Ferulaje → palmeta, cock up, abductora de pulgar, derrotadoras de
hombro. Taping.
✓ Estimulación sensorial
Tratamiento Quirúrgico:
✓ Las intervenciones van dirigidas a mejorar la función y consisten en,
transferencias tendinosas para potenciar déficits funcionales
importantes como la rotación externa del hombro, liberación de
contracturas articulares y musculares, osteotomías óseas, artrodesis
(fusión ósea de las articulaciones).

Tratamiento en T.O: Los marcos de referencia a utilizar generalmente en niños con

parálisis braquial obstétrica son:

 Biomecánico → centrándose en el rango de movimiento pasivo y activo,

fuerza muscular y resistencia. Se respeta el principio de reposo – estrés y

254
 contempla la estabilidad estructural de las articulaciones involucradas. El
propósito es mejorar la funcionalidad para el desempeño en las actividades
de la vida diaria.
 Rehabilitador → logrando la independencia a través de la compensación;
motivado por la autonomía en las actividades con sentido (juego y AVD) y en
los roles futuros, considerando principalmente el contexto ambiental del niño.
No menos importante se considera las destrezas cognitivas y emocionales
para que la autonomía sea posible. Férulas (cock – up, abductoras, palmetas,
correas desrrotadoras).
 Neurodesarrollo → ya que, con su enfoque actual de teoría de sistemas,
considera que la postura y control son el resultado de la interacción
cooperativa del sistema sensoriomotor, musculoesquelético, cardio
pulmonar, ambiente, entre otros.
Brindando sensaciones de movimiento normal para generar ajustes en el
mecanismo postural y obtener una organización en el movimiento.
 Estimulación sensorial → ya que, es necesario la estimulación sensitiva del
segmento afectado.

Tratamiento:

 La lesión de los nervios que inervan la mano, causan sin lugar a dudas una
significativa y generalmente prolongada incapacidad, con importantes
alteraciones en la función motora y en la sensibilidad, que van a repercutir en
mayor o menor medida en el comportamiento ocupacional de la persona con
esta lesión, afectando también a sus familias, en el ámbito afectivo y
emocional.
 Estas alteraciones sensorio – motoras constituyen limitaciones en la
movilidad activa de los rangos articulares que van desde dificultades para
flectar y abducir hombro, supinar antebrazo y flexo – extensión de muñeca y
dedos. Esto implica retraso en el desarrollo y/o discapacidades en las áreas
de movilidad, alcance y manipulación e independencia en las AVD, según el
nivel del daño producido.

255
Objetivo General:

❖ Promover el logro de las distintas áreas del desarrollo psicomotor.

Objetivos Específicos:

❖ Estimular movilidad activa de la extremidad afectada

❖ Mantener rangos articulares pasivos
❖ Estimular sensibilidad en los distintos segmentos
❖ Posicionar segmento afectado
❖ Estimular desarrollo psicomotor
❖ Capacitar a la familia en relación al manejo y patología
❖ Estimular independencia en las AVD

Metodología utilizada, tratamiento directo:

 Movilizaciones de los diferentes segmentos articulares

 Estimulación sensorial
 Integración de la extremidad
 Estimulación del desarrollo psicomotor
 Estimular prehensiones
 Actividades que promuevan el uso de pinzas y distintos tipos de agarre con
y sin resistencia, en los diferentes planos del espacio.
 Actividades bimanuales que potencien coordinación e integración

Tratamiento indirecto:

➢ Instruir a los padres o cuidadores en el manejo postural y de estimulación

➢ Educar respecto del uso de órtesis, para evitar deformidades y facilitar
funcionalidad (cock – up, palmetas, abductoras, supinadoras de AB).

256
 Artrogriposis – Intervención de Terapia
Ocupacional en Deficiencia Congénita y
Amputación – Artritis Idiopática Juvenil – T.O
en Quemaduras (14 de junio)
Artrogriposis:

Artrogriposis Múltiple Congénita:

 La AMC o síndrome artrogripótico es el diagnóstico que se le hace a niñas o

niños que nacen con rigidez de dos o más grandes articulaciones, producto
de una disminución de la movilidad mientras están en el vientre materno.
 Puede comprometer las articulaciones de las extremidades superiores y/o
inferiores y, a veces, asociarse a compromiso de la columna.
 No es progresiva y, generalmente, no involucra compromiso intelectual.
 No es hereditaria
 Prevalencia:
✓ En chile se estima en 1 de cada 3000 recién nacidos y solo en el 30%
se encuentra una causa genética.
✓ Se conocen más de 200 enfermedades y condiciones asociadas al
diagnóstico de síndrome artrogripótico.

Causas:

 Falta de espacio en el útero (escaso líquido amniótico, embarazo gemelar,

útero pequeño).
 Alteraciones del sistema muscular o nervioso que llevan a que los niños o
niñas, no tengan capacidad para moverse normalmente.
 Enfermedades genéticas o alteraciones cromosómicas
 La causa más frecuente es la amioplasia en la que los tejidos normales de
los músculos son reemplazados por tejido graso y fibrosis.

257
Signos y Síntomas:

➢ Incapacidad de mover adecuadamente alguna de las articulaciones, las que

se encuentran con un mayor o menor grado de rigidez.
➢ Secundariamente, el niño o niña puede nacer con deformidades de las
extremidades y columna, o puede desarrollarlas a lo largo de su vida.
➢ Problemas en la independencia y autonomía
- Higiene
- Alimentación
➢ Afecta a Hombro, codo, muñeca, rodilla, tobillos y manos.

Manifestaciones clínicas:
Miembros superiores se observa:
• Hombros en rotación interna
• Codos en extensión y a veces en flexión
• Luxación de la cúpula radial
• Antebrazos en pronación
• Muñeca en extensión o flexión
• Pulgar en la palma
• Flexión de las interfalángicas proximales

En extremidades inferiores:

• Rodillas en flexión o en extensión

• Pies en equino y varo
• Frecuentemente luxación de las caderas
• Oblicuidad pélvica
• Largas curvas escolióticas

Tratamiento de AMC:
❖ Abordaje multidisciplinar
❖ Corregir las deformidades presentes y prevenir el desarrollo de nuevas
deformidades.

258
 ❖ Estimular y potenciar la capacidad para realizar actividades propias de la
edad.
❖ Desarrollar y fortalecer las condiciones familiares y del entorno para facilitar
la máxima independencia e inclusión social.

El plan de tratamiento:

 Atención terapéutica: kinesiología, terapia ocupacional y psicología

 Cirugía ortopédica, si se requiere
 Ayudas técnicas: órtesis, mobiliario especial, carritos, sillas de ruedas, para
apoyar desplazamientos, entre otros.
 Apoyo al proceso de inclusión educativa y social

Intervención de Terapia Ocupacional en Deficiencia Congénita y

Amputación:

Definiciones:

 Deficiencia congénita → ausencia de una o más partes de las extremidades,

al momento de nacer.
 Amputación → pérdida de un segmento que estaba presente, pero por
causas traumáticas (accidentes) o enfermedades (tumores, infecciones).

Clasificación de la Deficiencia Congénita:

 Deficiencia transversal → se describen por el nombre de ausencia de la

extremidad, ya sea en forma total o parcial. Faltan todos los elementos
distales a un nivel determinado y el miembro parece un muñón de
amputación.
 Deficiencia longitudinal → se observa la ausencia del segmento de manera
longitudinal (se describe nombrando los huesos afectados de proximal a
distal). Se produce un mal desarrollo específico, por ejemplo, una ausencia
parcial o completa del radio, del peroné o de la tibia.

259
Causas:

❖ Deficiencia congénita:
• Alteraciones genéticas
• Exposición a agentes teratogénicos
• Presencia de bridas amnióticas
• Entre otros
❖ Amputación:
• Accidentes (caseros, autos, trenes)
• Secundarias a tumores, e infecciones severas, entre otras.

Principios generales en cirugías de reamputación, Krajbich:

❖ Longitud de la extremidad residual, la máxima posible

❖ Conservar los cartílagos de crecimiento importantes. Fémur distal, tibia
proximal.
❖ Realizar desarticulaciones en vez de amputaciones transóseas siempre que
sea posible.
❖ Conservar siempre que se pueda la articulación de la rodilla
❖ Estabilizar y normalizar la articulación más proximal de la extremidad
❖ Estar preparados para enfrentar otras complicaciones

Característica principal en el niño/a:

 Excelente capacidad de cicatrización

 Recuperación funcional más rápida y eficaz
 Sobrecrecimiento óseo o exostosis
 Rara vez dolor fantasma
 Neuromas raramente son un problema que requiere cirugía

Algunas complicaciones:

⧫ Sobrecrecimiento óseo: crecimiento del extremo óseo seccionado a partir de

la actividad osteogénica del periostio.

260
 ⧫ Sensación miembro fantasma: cualquier percepción no dolorosa del miembro
faltante (frecuente en niños de 6 a 8 años).
⧫ Dolor fantasma: percepción dolorosa del miembro faltante (raro en pacientes
bajo los 10 años).

La finalidad del tratamiento protésico es la integración del niño en su medio familiar,

escolar y social procurando restaurar la funcionalidad perdida por causa de la
amputación, así como recuperar la imagen y la simetría corporal sobre todo en los
niveles proximales, reinstaurando, aunque sea parcialmente el centro de gravedad
corporal, lo que evita estrategias automáticas de compensación que generan
actitudes anómalas que podrían provocar en el futuro escoliosis o tortícolis.

Los objetivos de la intervención de T.O en la reeducación de niños/as que

presentan amputaciones de miembro superior:

 Lograr un buen desarrollo psicomotriz

 Integrar la prótesis en su esquema corporal
 Desarrollar aspectos de autonomía
 Proporcionar un asesoramiento familiar

Prótesis:

Dispositivo externo usado para reemplazar total o parcialmente un segmento

de un miembro ausente o deficiente.
Sistema de suspensión
Encaje o socket
Articulación
Elementos de control
Dispositivo terminal

261
Evaluación para protetizar:

 Edad
 Capacidades cognitivas
 Necesidades funcionales
 Estabilidad de EESS
 DSM

262
  ROM
 Fuerza
 Muñón
 Aspectos sensoriales
 Aspectos familiares

Consideraciones:

 Al ser amputado congénito, se inicia entrenamiento con prótesis tipo pasiva

o mitón +- 6 meses.
 A los 12 a 24 meses se puede prescribir una prótesis activa terminal o
gancho.
 Si es una amputación sobre codo, se instala mecanismo de codo a los +- 4
años.
 En amputados adquiridos se espera hasta que la herida este curada lo
suficiente para tolerar el socket.
 Para las extremidades inferiores las cirugías son realizadas de preferencia
cuando el niño/a comienza la marcha (12 meses aproximadamente).
 Cambios de prótesis cada 12 a 24 meses por el crecimiento del niño/a.

Fases del entrenamiento:

1. Fase protésica:
 Tratamiento precoz: estimulación global en las áreas motrices,
perceptivo – cognitivos, y sociales.
 Este tratamiento siempre se adecua a la edad y necesidades del
niño/a y se realiza una evaluación continuada.
 Amputación traumática que valorar aspectos relevantes del estado de
este como pueden ser cicatriz, afectación de la sensibilidad, alteración
nerviosa.
 Preparar a la familia para la aceptación de la prótesis

Objetivos:

❖ Integración de su brazo amputado en el esquema corporal: DSM y juegos.

263
 ❖ Favorecer el control postural
2. Fase protésica pasiva:
 Estimulación psicomotriz global, tratando de que el niño/a acepte la
prótesis como un elemento de su esquema corporal y logrando una
simetría en su cuerpo.

Valoración:

❖ Tolerancia de la prótesis
❖ Funcionalidad de la prótesis (la utiliza como ayuda o por el contrario le
estorba).
❖ Análisis de la postura

Objetivo principal:

❖ Que el niño utilice su prótesis con naturalidad como ayuda en sus

actividades, juegos adecuados a su edad, y brindarle una herramienta que le
permita ser más autónomo, utilizando así su extremidad protetizada como
mano asistida.
❖ Enseñar mecanismo de apertura y cierre de gancho
❖ Luego uso del gancho en AVD

Fundamental para un uso adecuado de la prótesis de EESS:

 Fortalecimiento muscular de extremidad remanente

 Desarrollo psicomotor
 Aspecto cognitivo

Artritis Idiopática Juvenil:

¿Qué es AIJ?:

 La artritis idiopática juvenil (AIJ) es una enfermedad inflamatoria crónica,

autoinmune, de curso intermitente que afecta primariamente la membrana
sinovial y secundariamente al cartílago articular, el hueso subcondral y toda
la articulación.

264
  La AIJ es una de las enfermedades reumáticas más comunes en niños
menores de 16 años.
 El diagnóstico es clínico; por definición se refiere a pacientes menores de 16
años con artritis de más de 6 semanas de evolución.
 Altera la independencia cotidiana y a la relación con el medio:
✓ Dolor
✓ Inflamación
✓ Desacondicionamiento aeróbico

Causas:

 Idiopática, participando factores ambientales (infecciones virales) sobre

pacientes genéticamente susceptibles de hacer reacciones autoinmunes.
 Existen diferentes tipos de AIJ, así como también diferentes patrones de
respuesta a los tratamientos.

Tipos de AIJ:

Sistémica
Poliarticular, factor reumatoideo (-)
Poliarticular, factor reumatoideo (+)
Oligoartritis
Oligoartritis extendida
Artritis asociada a entecitis
Artritis psoriática
Otros

Tratamiento:

❖ La base del tratamiento es farmacológica

❖ Severidad + dolor
❖ Tratamiento farmacológico ineficiente + discapacitante = multidisciplinario
❖ Otros problemas
❖ Etapa aguda: tratamiento oportuno y eficiente destinado a:
• Controlar la inflamación activa

265
 • Mantener la máxima movilidad posible
• Evitar deformidades
❖ Etapa de inactividad:
• El tratamiento se dirige a mantener el correcto posicionamiento
• Lograr el mayor rango articular
• Reacondicionar para lograr una adecuada fuerza muscular

En todo momento hay que considerar el uso de férulas y aditamentos para lograr
los objetivos. Se debe educar al usuario y a la familia acerca de la enfermedad y
sus características y estrategia para tener una vida “normal” a pesar de las
discapacidades que esta genera.

Tratamiento Rehabilitador:

Indicaciones en etapa aguda o activa:

 Reposo relativo → en el reposo articular durante la etapa activa hay que

considerar el uso de férulas para lograr posturas funcionales que no permitan
la retracción de tejidos blandos, la deformidad y posterior discapacidad.
 El uso de las articulaciones inflamadas perpetúa la inflamación y el dolor,
mayor en articulaciones de las manos, por una alta funcionalidad y en las
extremidades inferiores por soportar carga.
 Mantención de rangos articulares → permite evitar la retracción de tejidos
blandos y liberar adherencias intraarticulares, manteniendo rangos y ejes. Es
indicado 3 veces al día, pudiendo ser realizado por el mismo usuario.
 Ejercicios → activos – asistidos, permiten mantener el acondicionamiento
muscular, el trofismo y así mantener la funcionalidad. Su indicación es a largo
plazo, pues es uno de los determinantes en prevenir la discapacidad por AIJ,
por lo tanto, deben realizarse en un ambiente lúdico.
 Otras → hidroterapia en tanque Huber, tens, acupuntura

266
Etapa subaguda:

 Se produce la etapa crónica de la inflamación, con aumento de células que

promueven la hipertrofia sinovial, la fibrosis periarticular y la retracción de
tendones y músculos.
 Además de lograr los objetivos de la etapa aguda se debe considerar que el
usuario presenta menos dolor y mayor capacidad funcional por lo que se
puede solicitar mayor actividad.
 Indicaciones:
✓ Uso parcial de férulas: se usan a tiempo parcial, generalmente de
noche.
• Palmeta de reposo, cock up rígidos (termoplástico), semi –
rígidos (neopreno y barra de termoplástico) o blandos
(neopreno) dependiendo de la edad, grado de inflamación,
tendencia a la postura viciosa y tolerancia, férulas digitales
(anillos o canaletas).
✓ Adaptaciones:
• Facilitar la ejecución independiente de actividades tanto en el
hogar como en la escuela.
• Su propósito es disminuir la carga efectuada en las
articulaciones comprometidas, especialmente las más débiles
(interfalángicas, metacarpofalángicas), aumentando la
superficie de apoyo o sustituyendo el uso de la articulación
afectada por el uso de articulaciones más fuertes o cercanas al
cuerpo.
• Las adaptaciones más requeridas son engrosadores de
mangos, alcanzadores, mangos alargados y calzadores de
calcetines y zapatos.
✓ Ejercicios activos: para evitar el desacondicionamiento muscular y
mejorar la resistencia a la actividad, lo que permitiría mayores niveles
de independencia.

267
 • Piscina → permite la movilización articular sin carga, la
disminución del dolor y el acondicionamiento general.
✓ Educación en AVD: la realización de las actividades cotidianas supone
una exigencia a las articulaciones, las que se deben proteger de
demandas excesivas por ello se debe educar acerca de cómo realizar
las diferentes actividades diarias, evitando el desgaste y daño
articular.
✓ Técnicas de protección articular y técnicas de conservación de la
energía.

Etapa intercrítica:

 En periodo donde no hay actividad inflamatoria, se deben mantener las

condiciones que permitan una adecuada funcionalidad con protección
articular.
 Indicaciones:
✓ Continuar con la educación en AVD
✓ Mantener ejercicios → elongación, fortalecimiento, acondicionamiento
aeróbico y relajación. El uso de la piscina es de máxima utilidad.

Transversalmente:

❖ Educación a la familia: patología, estimulación de la autonomía

❖ Sugerencias escolares: mantener correcta postura y uso de adaptaciones
❖ Profesores de educación física: educar sobre la naturaleza de la enfermedad,
sus diferentes periodos y las capacidades del niño.
❖ Se sugieren la realización de ejercicios sin golpes ni repeticiones,
estimulando ejercicios suaves de baja exigencia con participación grupal.

Considerar:

❖ La AIJ se produce en niños o adolescentes, que se encuentran en desarrollo

corporal y personalidad.
❖ Es muy frecuente que se produzcan alteraciones emocionales

268
 ❖ Por ello el apoyo de psicólogo, educadora y talleres que exploren sus
aptitudes personales es fundamental en el objetivo de participación social y
desarrollo integral que definimos como meta.

T.O en Quemaduras:

Funciones de la piel:

 Protección (órganos, infección, RUV)

 Previene la pérdida de líquidos
 Controla la temperatura corporal
 Órgano sensitivo
 Metabólica
 Excreción

¿Qué es una quemadura?:

 Lesión producida en los tejidos vivos debido a la acción de diversos agentes,

físicos, químicos o eventualmente biológicos que provocan alteraciones que
varían desde un simple enrojecimiento hasta la destrucción total de las
estructuras afectadas (René Artigas).

Evaluación de una Quemadura:

¿Qué hacer ante una quemadura?:

No aplicar hielo
No despegar ropa o accesorios que hayan quedado adheridos a la piel
No aplicar cremas, pasta dental ni nada que no haya indicado el médico
Nunca reventar ampollas, ya que el líquido que tienen está estéril y protege
de infecciones.
Tapar la zona con un paño limpio, humedecido, para aislar del medio
ambiente.

Criterios de gravedad de las quemaduras:

❖ Profundidad (Benaim)

269
 ❖ Extensión
❖ Localización
❖ Edad
❖ Agente causal
❖ Patología asociada
❖ Condiciones socioeconómicas

Clasificación según profundidad: Benaim:

Aspecto Lecho Sensibilidad Recuperación

clínico
Superficial A Eritema Rojizo Hiperalgesia 7 – 10 días
Flictena ampollas
Intermedia A – B Escara Blanco Hipoalgesia 3 semanas
intermedia Rosado
Profundas B Escara Negro Analgesia Mayor a 4
profunda semanas

Clasificación de las quemaduras:

Según localización:

 Articular/funcional
 Neutras → poco movimiento, retracción durante el proceso cicatricial es
menor. Baja secuela funcional.
 Especiales → estéticas y funcionales. Pliegues de flexoextensión. Cabeza y
cuello, genitales, manos, zona mamaria, pies.

Secuelas de quemaduras:

❖ Secuelas físicas:
o Cicatrices
o Dolor crónico
o Debilidad o fatiga

270
 o Alteración en termorregulación
o Prurito
o Sensibilidad de piel
o Amputaciones
❖ Secuelas psicológicas: patologías psiquiátricas
o Depresión
o Síndrome de estrés post traumático
o Ansiedad generalizada
❖ Secuelas sociales:
o Dificultades para recuperar las actividades educacionales previas
o Problemas en interacción social

¿Qué es un injerto?:

 Es una técnica quirúrgica para el cierre de la herida

 Consiste en el traslado de una porción de tejido vivo o no, desde su sitio de
origen (zona dadora) a otra parte del cuerpo (zona receptora) con el fin de
efectuar una reparación.

Clasificación de los injertos:

 Según origen:
❖ Autoinjertos:
▪ Piel parcial
▪ Piel total
❖ Aloinjertos u homoinjertos
❖ Heteroinjertos o xenoinjertos
 Según espesor:
❖ Parcial
❖ Total
 Según forma:
❖ Laminar
❖ Estampilla
❖ Expandida

271
Tipos de cicatrización:

1. Cicatriz activa plana:

❖ Eritema
❖ Sin solevantamiento
❖ Presenta aumento de brillo y tumefacción de la zona
2. Cicatriz hipertrófica:
❖ Una complicación frecuente en el paciente quemado es la formación
de cicatrices hipertróficas (CHT), las cuales provocan secuelas
estéticas y funcionales importantes.
❖ El tratamiento compresivo precoz y continuo es fundamental para
obtener buenos resultados.
❖ Características:
▪ Eritema
▪ Solevantamiento en relación a la superficie de la piel normal
▪ Fibrosis (dureza)
▪ Prurito
▪ Respeta los bordes de la lesión original
▪ Tiende a revertir su condición a lo largo del tiempo
3. Cicatriz queloidea:
❖ Presenta eritema
❖ Solevantamiento en relación a la superficie de la piel normal
❖ Fibrosis (dureza)
❖ Prurito
❖ No respeta los bordes originales, desbordando su tamaño
❖ Tienden a mantener su condición a lo largo del tiempo

Complicaciones:

 Adherencias → cicatrices se une en planos subcutáneos pueden ocurrir

adherencias a planos más profundos de la piel, afectando la flexibilidad,
elasticidad, restricción del movimiento.

272
  Fibrosis → tejidos de colágeno en exceso desorganizado, menos flexible y
más denso.
 Eritemas → enrojecimiento de la piel por vasodilatación de los capilares,
produce leve inflamación superficial.
 Sinequia → unión de 2 partes a través de un tejido fibroso. Une con otras
partes del cuerpo, ocasionando pérdida del movimiento, elasticidad.
 Solevantamiento → nos referimos cuando la cicatriz, se levanta por sobre la
piel normal. Se mide en mm.
 Contracción → se refiere a cuando la cicatriz contrae piel indemne y limita
función.
 Prurito → picor que se siente en una parte del cuerpo o en todo él y que
provoca la necesidad o el deseo de rascarse; es un síntoma de ciertas
enfermedades de la piel y de algunas de tipo general.

Evaluación desde T.O:

Evaluación motora:
✓ ROM
✓ Edema
✓ Fuerza
✓ Sensibilidad
✓ Lateralidad
✓ Cicatriz
Evaluación desempeño ocupacional:
✓ AVDB
✓ AVDI
✓ Trabajo
✓ Educación
✓ Ocio y tiempo libre
✓ Entre otros
Evaluación emocional
Evaluación social

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 Evaluación de cicatrices:
✓ Localización
✓ Coloración
✓ Volumen
✓ Tensión
✓ Adherencia
✓ Fibrosis
✓ Prurito
✓ Aumento de calor local

Intervención de T.O:

Etapa Hospitalaria:

❖ Prevenir la forma de retracciones con posicionamiento

❖ Trabajar con el dolor y el edema
❖ Estimular precozmente independencia en AVD
❖ Educación respecto al manejo de quemaduras y sus secuelas al usuario y
familia.
❖ Apoyo emocional al usuario y familia durante el proceso

Etapa de Rehabilitación:

 Prevenir y/o controlar el desarrollo de cicatrices hipertróficas

 Evitar patrones deformantes. Se maneja con sistema de elásticos
compresivos, manejo ortésico y masajes.
 Estimular desempeño en actividades de acuerdo al rol, edad y desarrollo
psicomotor.
 Educar al usuario y familia (uso de bloqueador, reforzar las técnicas de
masajes y los cuidados).
 Manejo ortésico
 Sistema elástico compresivo (SEC) es una ropa que se confecciona con
lycra, se realiza una compresión en la cicatriz y ayuda al manejo de edema.
 Adecuado posicionamiento de los segmentos

274
  Manteniendo ROM y favoreciendo funcionalidad en el usuario. Favorecer la
participación del usuario en áreas, habilidades y patrones del desempeño
ocupacional, considerando características personales, demandas de la
actividad y entornos.
 Prevenir alteraciones estéticas y funcionales

Rehabilitación Funcional:

 Realización progresiva de actividades que favorezcan la funcionalidad de los

segmentos comprometidos.
 Ejercicios de movilidad pasivo, activo y contra resistencia (evaluar la
sensibilidad de la cicatriz).
 Integración progresiva de AVD, utilizar ayudas técnicas de ser necesario
 Independencia AVD

Manejo de cicatriz y patrones retractiles:

⧫ Órtesis
⧫ Sistemas elásticos compresivos
⧫ Placas de relleno

Manejo Ortésico:

 Cuello → inmovilizar cuello en posición neutra usando rollo bajo el cuello

(usuario en decúbito) o rollo circular (usuario que logra sentarse). Órtesis
cervical.
 Axilas → lograr abducción de brazo en 90°, utilizando rollo bajo axila.
 Codo → en quemadura de cara anterior, mantener extensión completa de
codo. Al existir compromiso de cara posterior, mantener codo en leve flexión.
 Mano → en quemadura dorsal, mantener posición de seguridad. En
quemadura palmar, mantener muñeca en neutro, articulaciones MCF e IFS
extendidas, pulgar abducto y extendido.
 Órtesis de mano → dorsaletas y palmeta de reposo

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Terapia Compresiva (Presoterapia):

❖ Sistemas elásticos compresivos → es la aplicación de una presión continua

sobre la cicatriz.
❖ Tiene una acción antiedematosa y antiinflamatoria, y reduce la síntesis
fibroblástica.

¿Cuánto tiempo de uso?:

 La presión debe ser continua

 Retirarla para aseo y alimentación en caso de prendas faciales
 Retirarla cuando realiza masajes
 Retirarla en caso de fiebre u otra condición médica que lo requiera (alergias,
pestes, entre otras).

Materiales utilizados:

• Prendas compresivas → lycras consideraciones según edad y segmento

anatómico.
• Vendaje con Coban → consideraciones económicas, edad y anatómicas.
• Termoplásticos → consideraciones de confort, edad y anatómicas.

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