ANEXO Nº 04

COTIZACIÓN O PROFORMA
(Información de características, y condiciones de Servicio)
(Modelo opcional)

SEÑORES DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CAYLLOMA

ATT. LOGISTICA
PROVEEDOR : Wilberth Rivera Jarecca
R.U.C.Nº : 10464795371
TELEFONO : Cel. (+ 51) 954179740 E-mail w.jareca@gmail.com
DIRECCION : Jr. Tacna Nº 514 – Puno.
Por medio del presente hacemos llegar muestra propuesta económica, cotización, características,
oferta y condiciones de servicio solicitados por ustedes.

DESCRIPCION DEL SERVICIO A PRESTAR

El precio total debería incluir todo tributo, costos de transportes, seguros, inspecciones, pruebas,
costos, labores y cualquier otro concepto que incida sobre el mismo.

INFORMACION PARA DETERMINAR LOS FACTORES DE EVALUACION

ITE DESCRIPCION DEL ERVICIO P. UNITARIO PRECIO TOTAL
M

01 SERVICIOS DE CONSULTORIA EN
ESTUDIO DE PROTOCOLO DE CONTROL
Y PREVENCION COVID 19 PARA EL
PROYECTO: “CREACION DE LOS
SERVICIOS DE INFRAESTRUCTURA DE
LA PLANTA PROCESADORA DE LA
CADENA DE VALOR DE LOS S/. 2,500.00 S/. 2,500.00
PRODUCTOS ANDINOS DEL DISTRITO
DE CHIVAY - PROVINCIA DE
CAYLLOMA - DEPARTAMENTO DE
AREQUIPA”

TOTAL S/. 2,500.00

- LOS PRECIOS INCLUYEN : I.G.V. y otros impuestos.

- PLAZO DEL SERVICIO : 15 DIAS
- FORMA DE PAGO : CREDITO
- GARANTIA (SI LAS HUBIERE) : No aplica

25 de febrero de 2022

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Firma y/o sello del proveedor.
 O representante legal

ANEXO Nº 05

“En caso de Servicios”

“Declaración jurada de no estar impedido de contratar con el estado”

1. Declaro bajo juramento que no encuentro impedido de contratar con el estado.

2. Declaro bajo juramento que todo lo consignado en mi propuesta está sujeta a la verdad.
3. Declaro bajo juramento que no tengo ningún parentesco con ningún funcionario u otro como indica la
Ley y el Reglamento de contrataciones del estado.
4. Declaro bajo juramento que conozco todos los términos de referencia y cumpliré a cabalidad, dicho
servicio.

Apellidos y Nombres: Wilberth Rivera Jarecca

Fecha: 25 de febrero de 2022

HUELLA

Firma: …………………………………….

RUC: 10464795371
 CARTA DE AUTORIZACIÓN

Caylloma, 25/02/2022

Señor:

Jefe de la Oficina de Administración / Unidad de Tesorería

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CAYLLOMA

Asunto: Autorización de abono directo en

cuenta CCI que se detalla.

Por medio de la presente, comunico a usted, que la entidad bancaria, número de

cuenta y el respectivo Código de Cuenta

Interbancario (CCI) de la empresa que represento es la siguiente:

- Empresa (o nombre): Wilberth Rivera Jarecca

- RUC: 10464795371
- Entidad Bancaria: Banco INTERBANK
- Número de Cuenta: 3203113559062
- Código CCI: 00332001311355906291

Dejo constancia que el número de cuenta bancaria que se comunica ESTÁ

ASOCIADO al RUC consignado, tal como ha sido abierta en el sistema bancario
nacional.

Asimismo, dejo constancia que la (Factura o Recibo de Honorarios o Boleta de Venta) a

ser emitida por mi representada, una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden
de Compra y/u Orden de Servicio con las prestaciones de bienes y/o servicios materia
del contrato pertinente, quedara cancelada para todos sus efectos mediante la sola
acreditación del abono en la entidad bancaria a que se refiere el primer párrafo de la
presente.

Atentamente,

……………………………….………………………………………
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda