Modelo RP-01 Página 1 de 2

República Bolivariana de Venezuela REGISTRO DE PACIENTES ATENDIDOS EN CONSULTORIO POPULAR

SISTEMAPÚBLICO ÚNICO NACIONAL DE SALUD FECHA
Nombre del Médico: ASIC: MUNICIPIO: ESTADO:
DÍA MES AÑO

CONSULTORIO:

NACIONALIDAD
INDÍGENA
CONSULTA

EDAD
SEXO
F NOMBRE Y APELLIDOS CÉDULA DE IDENTIDAD DIRECCIÓN CONDUCTA A SEGUIR
I DIAGNÓSTICO
L
A SI NO CN REC C P
A B C E F G H I J K L M N Ñ

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Modelo RP-01 Página 1 de 2
República Bolivariana de Venezuela REGISTRO DE PACIENTES ATENDIDOS EN CONSULTORIO POPULAR
SISTEMAPÚBLICO ÚNICO NACIONAL DE S FECHA
Nombre del Médico: ASIC: MUNICIPIO: ESTADO:
DÍA MES AÑO

CONSULTORIO:

NACIONALIDAD
INDÍGENA
CONSULTA

EDAD
SEXO
F CÉDULA DE
NOMBRE Y APELLIDOS DIRECCIÓN DIAGNÓSTICO CONDUCTA A SEGUIR
I IDENTIDAD
L
A SI NO CN REC C P
A B C E F G H I J K L M N Ñ

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40