REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES

INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

REGISTRO DE DATOS DE CIUDADANOS DE OTRAS NACIONALIDADES

DATOS PERSONALES
Documento de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
I - 30159322 Serrano Peña
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Jose Gregorio
Estado Civil País de Nacimiento Nacionalidad
Soltero Venezuela Venezuela
Fecha de Nacimiento Pasaporte Condición
09-01-2004 30159322 Irregular

DATOS DE INGRESO AL PAÍS

Oficina de Ingreso al País
Puerto Miranda
Fecha de Ingreso al País
31-12-1969

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Miranda Lander Ocumare Del Tuy
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Ocumare Del Tuy El Rodeo La Rinconada
No. Casa o Apto. Punto de Referencia
20 cerca del trebol

DIRECCION ACTUAL DE TRABAJO

Estado Municipio Parroquia
Miranda Lander Ocumare Del Tuy
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Ocumare del Tuy El Rodeo La Rinconada
No. Casa o Apto. Punto de Referencia
20 Propia casa

REFERENCIAS PERSONALES
Cédula de Identidad Nombres Teléfono
6420384 Jose Serrano 4142617398
4436681 Rosa Serrano 4165386996
14153577 Yorman Hernandez 4149018129

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente planilla

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Firma del Solicitante