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Nombre y apellidos
Domicilio actual
Telefono de contacto D.N.I
SALA
HABITACION
CAMARA HIGIENICA
COCINA
GENERALIDADES
OCUPACION MAXIMA
Sup. Min 20* 30 40 48 56 64 72 80 8+8n
Num. Personas 2 3 4 5 6 7 8 9 n
* sólo para vivienda usada
Fecha de la inspeccion: