FORMULARIO DE SOLICITUD DE CERTIFICADO DE EXPORTACION UNIDAD NACIONAL DE SANIDAD VEGETAL Ne DE SOLICITUD: LPZ-40681 Departamento: La Paz Fecha: 08/05/2023, Requiere conformidad de Producto Ecolégico u Organic sO N08 alga etd per orpaiome de erence trade pore SEMASAG, [El producto Ira en algun tipo de embalaje de madera?: sa NO naa sel produce baa deste ona tp de ball de madera, debe tomar en cots el cumplimlata dl Rasen Admintrth M 05805 ME 15) DATOS DEL EXPORTADOR Nombre 0 Razén Social: SUMAPACHA INDUSTRIAL S.A. NIT: 141345029) Teléfono: 2147400 Direcclén: CARRETERA A COPACABANA KM 5.5 N® 400, ZONA PUERTO MEJILLONES, RIO SECO E-mail: info@sumapachaindustrial.com N® Registro Fitosanitario: 02-2690, DATOS DEL DESTINATARIO Nombre 0 Razén Social del destinatario: VOGEL IMPORT EXPORT. Fax: GODEFRIDUSKAAI 28 B-2000 ANTWERPEN Pafs Destino: Bélgica Teléfono/Fax: DATOS GENERALES DEL EMBARQUE N® Factura de Exportaclén: 6 Fecha de la Factura o Proforma: 08/05/2023, Punto de salida del pafs: TAMBO QUEMADO Punto o puerto de entrada del pais destino: ANTWERP, EN TRANSITO POR CHILE (CHUNGARA - ARICA) ‘Medio de transporte: TERRESTRE - MARITIMO DATOS DEL PRODUCTO PARA EL CERTIFICADO DE EXPORTACION Producto/s Nombre clentifico / Variedad 1] Cumaru (Decking) Diptenyx odorata Lugar de Produccian Tipo de Envase o Embalaje Cantidad Unidad Lote ee rips derristarrelnee 1) 23309.15 a st PANDO 117 PAQUETES: Tramiento de desinfeccién: 01/10/2022: FTERMICO; XXXXXOKXX; 25 DIAS A 50 X000300K; PRODUCTO KD - S4SESE REQUISITOS DEL PAIS DESTINO Enisten requisitos para ellos productos en el pals destino?: SIO) _NO Ed 'SIN DECLARACION ADICIONAL DATOS DEL SOLICITANTE Nombre y Apellido: HEBER HUANAPACO MAMANI Sello y Firma: Cedula de Identidad: 4812437 LP ‘Relacién con Ta empresa y cargo: DEPARTANENTO DE EXPORTACIONES __ Pal a arate DeciaraciGn Jurada: Se declara que la Informacion presentada es verdadera y exacia Ya lexportacién, no sed responsabilidad del SENASAG.RESERVADO PARA USO OFICIAL [AUTORIZACION PARA INSPECCION Y/O MUESTREO Nombre del Inspector designado: Inspeccion CT] _ Muestreo C] DICTAMEN DEL Aprobado Q Rechazado Q Motive del Rechazo (especificar): OBSERVACIONES CONSTANCIA DERECEPCION — Nombre de! Responsable de Inicio de Trémite: Firma, Segoe ceamnent Inicio de Trémite ‘isramaL ea Pas RECIBIDO (rca MA «193. Recertions 49 9% nneHOF, Toda la documentacién presentada serd tratada de forma confidenclal