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Introduccin

La anestesia total intravenosa ( TIVA ) es una tcnica que utiliza solo frmacos intravenosos ( i.v ), para la induccin y el mantenimiento anestsico, evitando cualquier tipo de anestsico inhalatorio. La aplicacin de la TIVA ha sido especialmente posible en los ltimos aos, gracias al desarrollo de frmacos i.v. de accin rpida y corta duracin, en particular el Propofol y el Remifentanilo, lo que permite un mejor control del estado hipntico/analgsico durante todo el procedimiento quirrgico.

Ventajas
Mnim a d e pre s i n card io v as cular. Me no r res pue s ta ne um o ral a la ciruga. Ause ncia d e de se ncad e nante d e h ipe rte rm ia maligna. Me no r incid e ncia de naus e as y v m ito s po s to pe rato rio . Ev ita e fe cto s de le t re o s d e lo s age nte s v o ltile s , e j. H e pato to xicid ad

Desventajas
So n ne ce s arias m ayo re s do s is d e age nte s i. v . res pe cto a t. balance ad as . Erro res d e adm inis traci n pue d e n pro d ucir acum ulaci n s ignif icativ a d e l f rm aco . De bido a la v ariaci n inte rind iv id ual la res pue s ta a la d os if icaci n de lo s i.v . e s variable , de f o rm a que la re cupe raci n ane s t s ica no e s f cilm e nte pre d e cible . El de s pe rtar intrao pe rato rio e s una d e las mayo re s inquie tud e s de la TI V A, sin em bargo la intro d ucci n d e la m o nito riz aci n de la pro f und id ad ane s ts ica, e j. e l BI S, pare ce h abe r s o lucio nad o es te pro ble m a.

Caractersticas del frmaco hipntico ideal


Corta vida media dependiente del contexto. Velocidad de acceso y salida de la biofase elevada (Keo). t1/2Keo (min) corto. Ausencia de metabolitos activos. Eliminacin rgano independiente. Ausencia de liberacin de histamina. El hipn tico que m s se as em e ja a las pro pie d ad es ante s d es critas e s e l Pro pof o l

Caractersticas del opiceo ideal


Corta vida media dependiente del contexto. Velocidad de acceso y salida de la biofase elevada (Keo). t1/2Keo (min) corto. Ausencia de metabolitos activos. Eliminacin rgano independiente. Ausencia de liberacin de histamina. Ausencia de nauseas y vmito en el postoperatorio

Lo s o pice o s que m as se as em e jan a las pro pie d ad es ante rio rm e nte de s critas s o n e l Re m if e ntanilo y Alf e ntanilo

SISTEMASDE INFUSIN

INTRODUCCIN
Durante mucho tiempo, los principales problemas de la anestesia total endovenosa (TIVA) han sido la falta de sistemas de infusin capaces de modificar la profundidad anestsica de una manera flexible, simple y/o precisa. Como es sabido, el propofol es uno de los frmacos ms ampliamente empleados en la TIVA, por ello lo utilizaremos como frmaco base para explicar el desarrollo de modelos de infusin que resulten farmacocinticamente correctos.

ADMINISTRACIN i.v. EN BOLO La forma ms clsica que conocemos para la administracin de anestsicos endovenosos consiste en la utilizacin de una aguja conectada a una jeringa. Mediante este mtodo, la tcnica de anestesia total endovenosa se consigue a partir de un bolus endovenoso nico durante la induccin, o bien, pequeas dosis en forma de bolus intermitentes en la induccin y mantenimiento anestsico. La constante variacin de la concentracin del frmaco en el tiempo (picos y valles) y de su efecto teraputico, no lo convierten en el mtodo ms adecuado. La administracin de una dosis nica de un frmaco provocara una concentracin plasmtica alta e incontrolada (pico) con el consiguiente descenso rpido en el tiempo por redistribucin (valle). El resultado sera una excesiva concentracin plasmtica en el momento del pico con una mayor incidencia de efectos adversos y por el contrario, concentraciones insuficientes en el momento del valle para determinados estmulos quirrgicos, lo que en cualquier caso, comportara un nivel anestsico inadecuado que aumentara la probabilidad de recuerdo al despertar. (Fig. 1). Basndonos en conceptos farmacocinticos, hemos de tener en cuenta que el plasma no es el lugar donde se produce el efecto del frmaco, sino en un hipottico compartimiento llamado biofase, o compartimientoefecto a nivel cerebral. De este modo, la concentracin plasmtica de un frmaco no se considerar una medida del efecto de dicho frmaco hasta que se establezca un equilibrio entre el plasma (concentracin plasmtica) y la biofase a nivel cerebral (concentracin efecto). Por ejemplo, el tiempo de equilibrio concentracin plasmtica-efecto en un paciente de 70 Kg al que se le administra 2 mg/Kg de propofol es de 23 minutos. Tiempo excesivamente largo para una intervencin en la que los estmulos quirrgicos y las necesidades del paciente varan constantemente

FIGURA1

ADMINISTRACIN i.v. DE FORMA CONTINUA. BOMBA PERISTLTICA DE INFUSIN

La capacidad de alcanzar y mantener una concentracin teraputica determinada se adquirira con mayor facilidad utilizando dosis variables de infusin continua en lugar de la administracin de bolus intermitentes. Al mismo tiempo, aadimos numerosas ventajas: a) mayor estabilidad hemodinmica; b) descenso en la incidencia de efectos secundarios o recuerdo al despertar; c) dosis totales ms bajas de frmacos administrados y d) mayor rapidez en la recuperacin de las funciones autonmicas. Con la introduccin de los primeros sistemas manuales de infusin se mejoraron los resultados clnicos, aunque todava se consideraban modelos imprecisos y rgidos. Se opt por dos tipos de administracin:1) Bolus endovenoso inicial seguido de una infusin constante infusin constante desde el inicio sin administrar bolus adicionales. (Fig. 2) y 2)

(Fig. 3). Para la

primera opcin, Prys-Roberts incorpor un esquema manual de infusin conocido como 10-86. Consista en un bolus inicial de 1mg/kg de propofol administrado en 20 segundos. Seguidamente se iniciaba una infusin de 10 mg/Kg/h durante 10 minutos, despus 8 mg/Kg/h durante otros 10 minutos, y finalmente 6 mg/Kg/h. Este esquema fue basado en un modelo farmacocintico tricompartimental y diseado para alcanzar una concentracin plasmtica de propofol de 3-4 mcg/ml en 5 minutos mantenindose posteriormente, en un nivel constante. Se consider que era una concentracin adecuada para alcanzar un nivel anestsico ptimo cuando se combinaba con N2O y/o opioides. El principal problema se

presentaba cuando era necesario modificar la profundidad anestsica. Un aumento en el ritmo de infusin significaba un tiempo variable en alcanzar la nueva concentracin plasmtica y el tiempo de equilibrio plasma-biofase. Poda solucionarse, administrando un ritmo de infusin muy alto al inicio y reducir posteriormente la dosis, o bien, administrar un bolus de propofol al mismo tiempo que se aumentaba el ritmo de infusin. Sin embargo, la concentracin alcanzada con el bolus quizs, no era la adecuada ni el mtodo el ms conveniente. Si se optaba por un ritmo de infusin constante, sin bolus desde el inicio, el aumento de la concentracin plasmtica del frmaco era muy lento , aproximadamente 4-5 vidas medias antes de conseguir una concentracin estable y un tiempo de equilibrio (plasma-cerebro) de aproximadamente 1hora y 11 minutos para alcanzar una concentracin de 4.4 mcg/ml de propofol, es decir, segua siendo un mtodo desfasado con el estmulo quirrgico o las necesidades del paciente.

BOMBAS INFORMATIZADAS. SISTEMA TCI El siguiente paso fue la incorporacin de una calculadora en el interior del sistema capaz de realizar simples clculos aritmticos a partir del peso y la concentracin del frmaco. El anestesilogo poda administrar el frmaco a partir de una dosis/ Kg o bien, dosis/ Kg / unidad de tiempo. En la actualidad, se ha perfeccionado el sistema a travs de un software que aade la posibilidad de seleccionar un nmero determinado de frmacos y la concentracin a la que se administran. Partiendo de la premisa que el efecto de un frmaco viene determinado por su concentracin se ha desarrollado un modelo que proporciona una concentracin adecuada no slo a nivel plasmtico, sino tambin en el lugar donde realmente se produce el efecto, es decir, a nivel cerebral. Existen dos mtodos que pueden ser aplicados para este tipo de equipos automatizados: sistemas de control abierto (open loop control) o sistemas de circuito cerrado (closed loopsystem) , todava en fase de experimentacin.

TCI (target controlled infusion system) es un sistema de infusin controlado por ordenador y programado mediante un modelo farmacocintico abierto, que alcanza y mantiene una concentracin plasmtica seleccionada por el anestesilogo. El diseo final desarrollado para TCI y comercializado para ser utilizado por el momento, con propofol consiste en un ordenador integrado a un sistema de infusin de jeringa precargada que incorpora un mecanismo de identificacin y concentracin del frmaco. A grandes rasgos, el programa de hardware utiliza la informacin farmacocintica que se deriva de un modelo tricompartimental de propofol que precisa de unos parmetros biomtricos que el anestesilogo deber introducir antes de iniciar la infusin (edad, peso, sexo, concentracin plasmtica seleccionada). Un programa informtico de clculo realiza de forma rpida y repetida, los clculos necesarios para determinar la velocidad necesaria para alcanzar y mantener una concentracin plasmtica determinada. Por ltimo, el sistema dispone de un modelo matemtico o algoritmo de precisin que predice con un margen de error aceptable, la concentracin plasmtica diana, calculada y concentracin-efecto prcticamente a tiempo real.