ntroduccién
Palabras clave
Epidemiologia clinica Variable dependiente
Ciencias clinicas Variables extrafas
Ciencias demogréficas Covariables
Epidemiologia Poblaciones
Medicina basadaenla — Muestra
evidencia Inferencia
Investigacion de Sesgo
servicios de salud Sesgo de seleccién
Toma de decisiones _Sesgo de medicién
cuantitativa Confusion
Anélisis de Azar
costoefectividad _Variacién aleatoria
Analisis de decision —_Validez interna
Ciencias sociales Validez externa
Ciencias biolégicas —-Generalizacion
Variables Toma de decisiones
Variable ‘compartida
independiente
Un hombre de 51 aftos de edad solicita su asistencia a
.
Se encontraba bien hasta hace 2 semanas, cuando note
tuna opresion en el centro del pecho mientras camina-
ba cuesta arriba, La opresién ces6 al cabo de 2-3 min de
clescanso, Desde entonces, se han producido molesias.
sinvlaes, unas veces durante el eerccioy otras estando
en reposo, Dei6 de fumar un paquete de cigarillos al dia
hace 3afosyse le ha comentado que su presién arterial
«5 un poco alta» Por lo demas, sesiente bien y no toma
medicamentos, si bien esté preacupado por su salud,
especialmente por si sufre alguna enfermedad cardiaca.
Perdio su trabajo hace 6 meses yno tiene seguro médico.
Baws
Debemos estudiar «los beneficios de las intervenciones
\édicas en relacion con sus riesgos y costos». —Kerr L. White
1992
La exploracion fisica completa y el electrocardiograma
fen reposo son normales, excepto la presiOn arterial, que
ede 150/96 mma.
Es probable que este paciente se haga muchas preguntas,
Estoy enfermo? ;Con qué seguridad lo afirma? Si estoy
enfermo, zcuil es la causa de mi enfermedad? oj nvououo>,op vopenepy Ket) eOveRhe 9p aso
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lopensowap uey sorpnisa souen opebiy [2 K esei6 0}
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-uauine e159 7 od smaijaw sareqeip @| 2p e:>uapou! e7
Escaneado con CamScanner 4 Epidemiologia clinica
Y porque la asistencia a pacientes concretos se entiende
cen el contexto de una poblacion de mayor tamaiio de la
aque el paciente forma parte.
Las ciencias clinicas proporcionan las preguntas y
1 método de abordaje que pueden ser utilizados en la
atencién del paciente individual. Algunas ciencias bio-
logicas, como la anacomia y la fisiologta, son vclinicase
en la medida en que ofrecen informacién s6lida sobre
qué basar las decisiones Tor ejemplo, el cono-
cimiento de la anatomia del cuerpo ayuda a determi-
nar posibilidades para el diagnéstico y tratamiento de
muchos sintomas.
Las ciencias demograficas estudian grandes grupos
de personas. La epidemiologfa es el vestudio de la apa
ricién de enfermedades en poblaciones humanas» (6),
a partir del recuento de los episodios relacionados con
la salud que presentan las personas en relacién con los
isten de forma natural (poblaciones) y a
ios cuales pertenecen dichas personas. Los resultados de
estos estudios epidemiolégicos pueden apli-
nte ala asistencia de pacientes concretos.
», estos estudios se uilizan como base para
uc deben evitarse comportamientos como el
ylainactividad, ya que aumentan el riesgo de
Jos pacientes. Otros estudios epidemioldgicos, como los
quem nocives del tabaquismo pasivo
y de otros riesgos ambiental y profesionales,sirven de
base para las recomendaciones médicas. Laepidemiologia
clinica es un subgrupo de las ciencias demogrificas, iti
en la atencién de los pacientes.
Durante mucho tiempo, los médicos han dependido,
«en cierto modo de las evidencias de investigacién. Pero
‘comprender las evidencias clinicas es més importante
hoy de lo que fue en el pasado por varios motivos. Se
dispone de una cantidad de informacién extraordinaria
Las intervenciones diagnésticas y terapéuticas pueden set
muy cficaces, aunque a su vez entraian resgos y costos,
por lo que decidirse por una u otra opcién puede tener
sus consecuencias. La investigacién clinica es, en el mejor
de los casos, mucho mis potente y, por tanto, representa
tuna base més sélida para la toma de decisiones clinicas.
La credibilidad de la investigacién clinica varia entre un
studio y otro, por lo que los médicos deben contar con
tun método para distinguir las prucbas solidas de las que
nolo son.
grupos que
muchos d
sncia un té1mino
‘moderno que s refiere ala aplicacion dea epidemiologia
clinica a la asistencia a los pacientes. Implica formular
Preguntas clinicas concretas que «puedan ser respond
dass, encontrar la mejor evidencia de la investigacin
disponible teniendo en cuenta dichas preguntas, juzgit
laevidenca porsu valde itera la craluaion cca
on la experiencia del médico,y la situacién y valores
del paciente (7). Este libro trata sobre varios aspectos le
Ja medicina basada en la evidenca, especialmente sobrela
cevaluacién critica de la evidencia acerca de las preguntas
clinicas.
En los imbitos clinicos de la vida real, existe otro pa
de sevidencia» que compite por arar la atencién de los
Factores diferentes a la medicit
en a evidencia que pueden influir
decisiones clinicas
Adaptado de lsaacs D, Fitzgerald D. Seven alternatives
evidence-based medicine. BMY 1999:319:1618.
imédicos y ue puede inlur en las decisiones
tabla 1-3 describe algunos de ellos en una parod
la medicina basada en la evidencia que fue pi
hace algunos aos, pero que aii es valida a
;Probablemente todos los médicos han experin
‘nos uno de estos factores durante sus afos deap
zaje! Otro factor es que las decisiones clinicas a m
implican incuicin y atajos mentales. La intuicidn.
ser titil en medicina (como cuando se reconocen
patrones gracias ala experiencia y la capacitacién),
también es propensa a errores de juicio (8). Por
plo, los meédicos tienden a recordar los casos d
resultados fueron terriblemente malos en la aten¢
le oficcieron a un paciente particular y es mas
que cambien su practica tras esta experiencia que des
valida que la medicina basada en la evidencia put
ser muy atractivas a nivel emocional y pueden set
forma conveniente de hacer frente a la incertidua
pero son un sustituto débil de la evidencia ob
tuna buena investigacii,
a investigacién de servicios de salud
forma en uch fer no bolle (ome
nal yh instaaciones, la manera de organizar y finan
él cuidado asistencia, las erencis de los medicosy
‘cooperacin de los pacientes) afectan a la salud d
pacientes, Estos estdios han demostrado, por e)
Escaneado con CamScanner aque la asistencia médica difiere de forma sustancial de
luna pequiefia region geografica a otra (sin las correspon-
dientes diferencias en cuanto a la salud de los pacientes);
{que la cirugia llevada a cabo en hospitales que practican
tun determinado procedimiento a menudo suele ofrecer
mejores resultados que la cirugia en los hospitales en los
gue dicho procedimiento se realiza con poca frecuencia;
¥ que en el tratamiento después de infartos agudos de
iocardio se subestiman los cambios en el estilo de vida
y los medicamentos, a pesar de que estas précticas redu-
cen la mayoria de los episodios vasculares posteriores.
Este tipo de estudios guia a los médicos en sus esfuerzos
por aplicar el conocimii
8 clinicas.
co existente sobre las mejores
Existen otras ciencias que tambien orientan la asist
cia a los pacientes. La toma de decisiones cuantitativa
incluye analisis de costo-efectividad, que describen los
costos econémicos necesarios para lograr buenos resulta-
dos como evitar la muerte o la enfermedad, y andlisis de
decision, que exponen la base racional para las decisiones,
clinicas y las consecuencias de las elecciones. Las ciencias|
sociales describen la forma en que el entorno social afecta
a los comportamientos relacionados con la salud y a la
utilizacién de los servicios sanitarios.
Las ciencias biolégicas, que estudian la secuencia
de los aconcecimientos biolégicos que conducen de la
salud a la enfermedad, son potentes herramientas que
petmiten conocer como pueden aetuar los fenémenos
clinicos en los seres humanos. Historicamente, fue sobre
todo el progreso de las ciencias bioldgicas el que deter-
miné el enfoque cientiico de la medicina clinica y atin
siguen desempefiando un papel fundamental. La anato-
mia explica los sindromes de compresién neural, su causa
yu alivio. La fisiologia y la bioquimica consticuyen la
base para el tratamiento de la cetoacidosis diabética
La genética molecular predice la aparicién de enferme-
ddades que van desde las cardiopatias comunes y el edncer
hhasta metabolopatias congénitas raras, como la fenilce-
onuria y la fibrosis quistica.
Sin embargo, la comprensidn de la biologia de la
enfermedad no suele ser, por si misma, una base sdlida
para la prediccién en los seres humanos sanos. Existen
demasiados factores que contribuyen a la salud y a la
enfermedad. En primer lugar, puede que los mecanis-
mos de la enfermedad no se entiendan completamente.
Por ejemplo, las estatinas (una clase de medicamentos
que reduce el colestetol) disminuyen sustancialmente la
mortalidad cardiovascular y general, especialmente en
pacientes de alto riesgo. Sin embargo, parecen tener poco
© ningiin efecto sobre estos resultados en pacientes en
didlisis, la mitad de los cuales muere por enfermedad
cardiovascular. Asimismo, cada ver estt més claro que
los efectos de las anomalias genéticas puntuales se ven
a menudo modificados por el entorno genético y por
un entorno fisico y social complejo, en el que se incluye
la alimentacién de la persona, la exposicién a agentes
guimicos ¢ infecciosos. Por ejemplo, la glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD) es una enzima que protege a
los eritrocitos contra las lesiones oxidativas que causan
hemiélisis. La deficiencia de G6PD es la deficiencia enai-
matica més habitual en humanos y ocurre debido a ciertas
mutaciones del gen G6PD ligado al cromosoma X. Sin.
embargo, los hombres con variantes genéticas comu-
nes de la deficiencia de G6PD suelen ser asintomaticos,
por lo que desarrollan hemélisis ¢ ictericia solo cuando
se exponen al estrés oxidativo ambiental, como ciertos
medicamentos o infecciones. Finalmente, como se mues-
tra en el ejemplo del tratamiento con rosiglitazona en
pacientes con diabetes tipo 2, los medicamentos pueden
tener miiltiples efectos sobre la salud del paciente, ademas
de los esperados mediante el estudio de la biologia de la
enfermedad. Por tanto, el conocimiento de la biologia de
la enfermedad produce hipétesis,a menudo muy buenas,
sobre qué podria ocurrirles alos pacientes. Sin embargo,
dichas hipdtesis tienen que ser demostradas mediante
sélidos estudios con seres humanos sanos, antes de acep-
tarlas como hechos elinicos.
En resumen, la epidemiologia clinica es una de las
muchas ciencias basicas en la medicina clinica. A lo sumo,
las diversas ciencias relacionadas con la salud se comple-
mentan entre si. Los descubrimientos en una de ellas
se confirman en la otra; los descubrimientos en la otra
conducen a hipétesis nuevas en la primera.
Ejemplo
En 1980, los médicos de San Francisco detectaron infec-
ciones y cdnceres inusuales en hombres homosexuales,
enfermedades que antes se habian visto solo en pacien-
tes severamente inmunodeprimidos. El nuevo sindrome
se denomind sindrome de inmunodeficiencia adquirida
(Sida). Los epidemidlogos establecieron que los hombres
estaban suftiendo una enfermedad transmisible que
afectaba tanto a hombres como a mujeres y se trans-
mitia no solo mediante la actividad sexual, sino al com-
partir agujas y productos sanguineos. Los cientificos de
laboratorio identificaron el virus de la inmunodeficiencia
hhumana (Vik) y desarrollaron farmacos dirigidos especi-
ficamente a la estructura y al metabolismo de este virus.
‘Se han desarrollado farmacos prometedores en base a
la comprensién de los mecanismas bioldgicos y se ha
probado su efectividad en ensayos clinics. Después se
desarrollaron nuevos farmacos y regimenes terapéuticos
menos toxicos. Ha surgido una nueva especialidad clini-
‘ca para la atencién de los pacientes con infeccién por
VIH, Los trabajadores de salud publica han promovido el
seX0 seguro y otros programas para prevenirla infeccién
or VI. La evidencia epidemiologica constaté ademés.
que, dado que los pacientes infectados con VIH bajo —
tratamiento viven mas tiempo, tienen un mayor
de otras afecciones cronicas, tales como
cardiovasculares. Por tanto, los médicos, epid
‘a han contribuido al control de esta
bre todo en los paises mas desarrollados, caus
aumento importante en la supervivencia y en
la calidad de vida de las personas it
Escaneado con CamScanner INCIPIOS BASICOS
jetivo de la epidemiologia clinica es contribuir a
jin de métodos de observacidn e interpretacién
que den lugar a conclusiones vilidas y conduzcan
jonar una mejor asistencia al pacience. Las res-
creibles a las preguntas elinicas se b:
iniimero de principios bisicos. Dos de ellas,
rvaciones deben abordar las preg
pacientes y los médicos,
icluir los efectos sobre la salud centrados en el
te (las 5 D), ya han sido cubiertas. Otros principios
ie0s se discuten a continuacién.
5 que
que los resultados
Variables
Los investigadores denominan variables (aquello que
varia:y puede medirse) a los attibutos de los pac
alos episodios clinicos. En un estudio tipico, existen dos
tipos de variables. Una es una supuesta causa o variable
predictora, a veces denominada variable independiente
‘Orra es un posible efecto, llamada en ocasiones variable
dependiente. Existen otras variables que pueden formar
parte del sistema estudiado y que pueden afectar a la
relacin entre estas dos. Dichas variables se denominan
variables extrafias (0 covariables) porque son ajenas a
a pregunta principal (aunque puede que estén muy rela-
cionadas al fendmeno estudiado)
Numeros y probabilidad
La ciencia clinica, como todas las ciencias, depende de
determinaciones cuantitativas. Las impresiones persona-
les, el instinto y las ereencias también son importantes
‘en medicina, pero solo como complementos de una base
sélida de informacién numérica. Esta base permite una
mejor confirmacidn, una comunicacién mis precisa entre
‘médicos y entre médicos y pacientes, y una estimacién de
los errores. Los resultados clinicos, como la aparicién
de enfermedades, la muerte, los sintomas o la incapaci-
dad, pueden expresarse en forma de niimeros.
En la mayoria de las situaciones clinicas, el diagnés-
tico, el prondstico y los resultados del tratamiento son
inciertos para un paciente concreto. Un paciente podri
presentar un resultado clinico o no; la prediccién de este
resultado rara ver es exacta, Por tanto, la prediccién debe
expresarse como una probabilidad. Las probabilidades
para un paciente concreto se calculan mejor si se tiene en
‘cuenta la experiencia con grupos de pacientes similares:
por ejemplo, que el habito de fumar cigarrillos duplica
el riesgo de morir a cualquier edad, que los andlisis de
sangre en los que se miden las troponinas detectan cerca
del 99% de los infartos de miocardio en pacientes con
dolor toricico agudo, y que entre el 2% y el 6% de
los pacientes sometidos a una intervencién quirtirgica
por aneurisma adrtico abdominal morira en los 30 dias,
posteriores a la intervencién electiva o programada en
comparacién con el 40-80% cuando es necesaria una
reparaci6n urgente.
MUESTREO
POBLACION
Figura 1-2. Poblacion y muestra.
Poblaciones y muestras
Las poblaciones son todas las personas que pertenecen
n ambito definido (como Carolina del Norte) 0 que
inen unas caracteristicas definidas (como ser mayores
de 65 aiios o presentar un nédulo tiroideo). La poblacién
habitual de los estudios epidemiolégicos sucle estar com-
puesta por personas no seleccionadas de la comunidad.
Por otro lado, las poblaciones clinicas estan formadas
por todos los pacientes que presentan una caracteristica
clinica concreta, como una neumonia extrahospitalaria
6 una estenosis aértica. Asi pues, se habla de poblacién
general, poblacién hospitalizada o poblacién de pacientes
con una enfermedad conereta.
Una muestra es un subgrupo de personas en una
poblacién definida. Habitualmente, la investigacién cli
nica se lleva a cabo en muestras. Puede que nos interesen
las caracteristicas de una poblacién definida, pero, por
razones pricticas, solo podemos (y debemos) deducirlas
mediante la descripcidn de las caracteristicas que presen
tan las personas de una muestra (fig. 1-2). A partir de
este punto, realizamos la inferencia, un juicio razonado
basado en datos, de que las caracteristicas de la muestra
representan a las caracteristicas de la poblacién,
La medida en que una muestra representa a su poblae
cién, y por tanto la sustituye de forma correcta, depende
del modo en que se seleccioné la muestra. Los mévodos
por los que cada miembro de la poblacién tiene posi-
bilidades equivalentes (0 conocidas) de ser seleccionado
pueden dar lugar a muestras extraordinariamente simi-
lares a la poblacién de origen, al menos a largo plazo y
para muestras de gran tamafio. Un ejemplo cotidiane
de ello son los sondeos de opinién que realizan mues-
treos de los hogares a partir de los datos censales. Otro
ejemplo serfa usar una computadora para seleccionar una
muestra representativa de todos los pacientes que acu-
den a una gran consulta multidisciplinaria compartida,
cada uno de los cuales tiene las mismas posibilidades de
ser seleccionado. Por otro lado, las muestras tomadas
de forma descuidada o por propia conveniencia (es decir
seleccionando pacientes con los que resulta ficil trabajar
© porque da la casualidad de que acuden a la consulta
los dias en los que se recogen los datos) pueden represen-
tarde forma erréneaa la poblacién de origen y, por tants
dar lugar a resultados erréneos. ny “=
Escaneado con CamScanner Sesgo (error sistematico)
| sesgo cs «un proceso que, en cualquier etapa de una
nferencia, tiende a producir resultados que se desvian
sistemticamente de los valores verdaderos» (9). Se trata
Je «cualquier tendencia en la recolecci6n, analisis, inter-
sretacién, publicacién o revisién de los datos que puede
Jar lugar a conclusiones que difieren sistematicamente
en lugar de ser aleatoria) de la verdad» (10).
Ejemplo
Los pacientes con hernia inguinal que se someten a una
intervencién laparoscépica presentan aparentemente
menos dolor postoperatorio y se reincorporan antes a
la vida laboral que los pacientes sometidos a la cirugia
abierta tradicional. £1 médico prudente se preguntar
‘Los resultados de la cirugia laparoscépica, ‘son real-
mente mejores 0 solo lo parecen por la presencia de
sesgos en el modo en que se recogi la informacion?»
Puede que la intervencion laparoscépica solo se ofrezca
alos pacientes que gozan de mejor salud, o que parecen
tener una resistencia tisular mayor, debido a su edad o
su estado de salud general, Quiza los cirujanos y los pa-
cientes se sienten mds inclinados a pensar que el proce-
dimiento causaré menos dolor, porque se trata de una
técnica nueva y el tamano de la cicatrz sera menor, de
forma que los pacientes sefialan un grado de dolor me-
ory existen menos probabilidades de que los cirujanos
pregunten por el mismo 0 que lo registren en la historia
clinica. Puede que a los pacientes que se someten a ci-
rugia laparoscopica se les indique que volveran al raba-
jo antes que a los que se someten a cirugia abierta. En
«aso de que se hubiera dado alguna de estas circunstan-
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