JUAN MANUEL MARTINEZ RUIZ LINFOHEMATICO GRUPO 1333

APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS CASO CLNICO 4 HOMBRE DE 35 AOS CON LINFADENOPATA Y FIEBRE
Masculino de 35 aos de edad, casado, heterosexual no promiscuo que inici 6 meses antes con fiebre intermitente de 38.5C, diaforesis nocturna y prdida de peso. Posteriormente le aparecieron 3 ndulos en cuello del lado derecho, cansancio, disnea de grandes esfuerzos y dolor abdominal difuso. A la exploracin se encontr palidez de tegumentos, presencia de 3 ganglios en cuello, de 0.5 cm de dimetro, hepato y 3 3 esplenomegalia. Laboratorio: Hb 9 gr/dL, eritrocitos 2.5 millones/mm , leucocitos 8,500 cel/ mm , linfocitos 3 3 3 3 1800 cel/ mm , neutrfilos 6200 cel/ mm , plaquetas 155,000/mm , linfocitos CD4+ 850/ mm , CD8+ 350 3 mm /, ELISA para VIH positivo, western blot negativo a protenas de VIH. PPD negativo Pistas/hechos/datos orientadores. Masculino de 35 aos Casado Heterosexual Fiebre intermitente 6 meses Diaforesis nocturna Prdida de peso contina. Cansancio Ndulos en el cuello del lado derecho Disnea de grandes esfuerzos Dolor abdominal difuso Esplenomegalia

Laboratorio: Hb 9 gr/dL 3 Eritrocitos 2.5 millones/mm 3 Leucocitos 8,500 cel/ mm 3 Linfocitos 1800 cel/ mm 3 Neutrfilos 6200 cel/ mm 3 Plaquetas 155,000/mm 3 Linfocitos CD4+ 850/ mm 3 CD8+ 350 mm ELISA para VIH positivo Western blot negativo a protenas de VIH PPD negativo

Exploracin Fsica: Palidez de tegumentos Hepatomegalia

Planteamiento del problema Paciente masculino de 35 aos de edad, casado, heterosexual, no promiscuo que presenta anemia ferropenica, hepatomegalia, esplenomegalia, Fiebre intermitente de 6 meses de evolucin y prueba de ELISA positiva para VIH. Hiptesis/Explicaciones/Diagnsticos presuncionales. Linfoma de Hodgkin reas/Objetivos de aprendizaje Hepatomegalia Esplenomegalia Diaforesis nocturna Ndulos en el cuello CD8 Prueba de ELISA Western blot PDD VIH positivo Cuadro clnico del VIH Linfadenopata Enfermedad de Hodking

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HEPATOMEGALIA
La hepatomegalia es un signo fsico detectado con relativa frecuencia en la consulta del pediatra que no debe menospreciarse; puesto que, puede ser la manifestacin de una hepatopata o de un trastorno sistmico con expresin heptica. El trmino hepatomegalia se emplea para definir un aumento del tamao del hgado por encima del valor aceptado como normal para la edad. En general, en recin nacidos y lactantes, es considerada patolgica la palpacin del borde inferior heptico ms de 2 cm por debajo del reborde costal en lnea medioclavicular derecha; en nios mayores, el borde inferior heptico no debe sobrepasar el reborde costal derecho. Algunas situaciones clnicas que pueden condicionar la palpacin de una falsa hepatomegalia son: las anomalas morfolgicas de la caja torcica (el pectus excavatum o el trax estrecho por constitucin astnica) o los procesos respiratorios que cursan con descenso del diafragma como el broncoespasmo o el neumotrax. Una variante normal del lbulo heptico derecho, llamado lbulo de Riedel, puede extenderse por debajo del reborde costal e interpretarse como hepatomegalia; las personas con esta variante estn asintomticas y no presentan signos clnicos ni analticos de hepatopata. La hepatomegalia es un signo clnico relativamente frecuente en la exploracin del paciente peditrico; puede ser debida a una enfermedad heptica o a una enfermedad generalizada. Los mecanismos etiopatognicos implicados son: la inflamacin, el depsito, la infiltracin, la congestin vascular y la obstruccin. La evaluacin del paciente peditrico con hepatomegalia debera hacerse de forma escalonada y lgica. La anamnesis y la exploracin fsica, junto con las pruebas complementarias bsicas de laboratorio y ecografa-Doppler, permiten orientar al paciente peditrico con hepatomegalia y seleccionar el resto de pruebas complementarias a realizar. En esta aproximacin inicial, debemos valorar la gravedad del cuadro clnico y la cronicidad del mismo. Es de gran utilidad considerar si la hepatomegalia es el signo gua que predomina en el cuadro o un signo acompaante. El planteamiento diagnstico es diferente en dos grandes grupos de edad, desde el perodo neonatal hasta el ao y por encima de esta edad. El diagnstico temprano es importante porque pueden existir tratamientos especficos que prevengan la progresin de la enfermedad. La presencia de un hgado palpable no siempre indica hepatomegalia. La hepatomegalia puede ser debida a una enfermedad heptica o a una enfermedad generalizada. Otra consideracin importante es que la presencia de algunas masas abdominales (quiste de coldoco, masa retroperitoneal, abscesos perihepticos, vescula biliar distendida) puede ser confundida con hepatomegalia en la palpacin. ETIOPATOGENIA 1. Inflamacin. Las infecciones, los txicos, las radiaciones, las enfermedades autoinmunes y la hiperplasia de clulas de Kupffer inducen hepatomegalia mediada por mecanismo inflamatorio. 2. Depsito. Las sustancias que pueden depositarse en exceso en el hgado originando hepatomegalia son: el glucgeno, los lpidos, la grasa, metales y protenas anormales. 3. Infiltracin. La infiltracin es el mecanismo de la hepatomegalia en el caso de: tumores, quistes parasitarios y hematopoyesis extramedular. Las clulas tumorales pueden tener su origen en tumores primarios hepticos benignos o malignos o en tumores extrahepticos (metstasis). Las clulas que infiltran el hgado en el caso de hematopoyesis extramedular y en los sndromes hemofagocticos son clulas sanguneas. 4. Congestin vascular. La obstruccin al drenaje venoso entre el hgado y la aurcula derecha origina hepatomegalia. La obstruccin puede localizarse a nivel intraheptico o a nivel extraheptico. 5. Obstruccin biliar. La obstruccin al flujo biliar es el mecanismo de la hepatomegalia en: atresia biliar, quistes de coldoco, colelitiasis y tumores de localizacin heptica, biliar, pancretica y duodenal.

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ESPLENOMEGALIA
La esplenomegalia o hipertrofa de bazo o tambin conocida como lienomegalia es un agrandamiento patolgico del bazo o estructura esplnica ms all de sus dimensiones normales (11cm). Tambin podra considerarse en funcin del peso (el peso normal es de 450-750g, considerndose aumentado si es mayor de 750g.) El bazo es un rgano en cuya funcin se integra el sistema linftico y el filtrado de la sangre para mantener los niveles adecuados de glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas. Debido a la gran variedad de funciones que en l radica, el bazo puede verse afectado por diversas dolencias que ponen en compromiso el desempeo del sistema linftico o sanguneo. Entre esas afecciones se encuentran principalmente las infecciones, entre ellas las acaecidas por parsitos, enfermedad en el hgado, y neoplasias malignas. Sntomas Normalmente asintomtico pero puede presentarse: ELISAs. El ELISA se basa Ne el uso de antgenos o anticuerpos marcados con una enzima, de forma que los conjugados resultantes tengan actividad tanto inmunolgica como enzimtica. Al estar uno de los componentes (antgeno o anticuerpo) marcado con una enzima e insolubilizado sobre un soporte (inmunoadsorbente) la reaccin antgeno-anticuerpo quedar inmovilizada y, por tanto, ser fcilmente revelada mediante la adicin de un substrato especifico que al actuar la enzima producir un color observable a simple vista o cuantificable mediante el uso de un espectrofotmetro o un colormetro. para la coloracin final alcanzada. WESTERN BLOT Una parte importante en la investigacin es la purificacin e identificacin de diferentes molculas biolgicas, cmo las protenas. Las cuales deben de encontrarse libres de contaminantes si se han de caracterizar adecuadamente. La primera etapa es el aislamiento de las protenas, habitualmente las protenas son liberadas de las clulas. El mtodo de eleccin depende del tejido de procedencia, as como la localizacin de las protenas en la clula. Si la protena se localiza en el citosol, su liberacin slo requiere la apertura de la clula por ruptura (lisis), es el mtodo ms sencillo y suave de efectuar. Ya separada la protena de su entorno natural, debe de controlarse todas las fases del proceso de purificacin. Existen diferentes mtodos de purificacin como por ejemplo la cromatografa de intercambio inico, la cromatografa sobre papel, la cromatografa de afinidad, la cromatografa de resolucin elevada , la electroforesis, etc. El Western Blot es un mtodo para identificar protenas en una mezcla compleja de protenas, transfiriendo las protenas separadas mediante el peso molecular, de un medio gelificado a una membrana de nitrocelulosa de unin de las protenas para su anlisis. Imposibilidad de realizar comidas ms copiosas de las habituales. En ocasiones se presentan nauseas e incluso vmitos. Molestia en el hipocondrio izquierdo, justo por debajo de la parrilla costal.

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ENFERMEDAD DE HODGKIN
INTRODUCCIN La enfermedad de Hodgkin (EH) es una de los tumores malignos del tejido linfoide (14 % de todos los linfomas) que en los ltimos 60 aos ha evolucionado, de una enfermedad fatal, a una de las neoplasias del adulto con mayores posibilidades de curacin. Desde el punto de vista histopatolgico est caracterizada por la presencia de un pequeo nmero de clulas tumorales (generalmente < 1 %), nombradas clulas de Reed-Sternberg (CRS) y clulas de Hodgkin (CH), acompaadas de un importante infiltrado celular inflamatorio polimorfo compuesto de linfocitos, clulas plasmticas, histiocitos y eosinfilos; con un grado variable de fibrosis y borramiento de la arquitectura ganglionar normal. Es una neoplasia que tiene una incidencia en el mundo aproximadamente de 3/100,000 y en Cuba se diagnostican unos 180 casos anuales. Se presenta fundamentalmente en individuos jvenes (mayor pico de incidencia entre los 20 y 30 aos de edad) y tiene posibilidades de cura (con un tratamiento adecuado) en el 75-80 % de los casos. El manejo de esta enfermedad requiere de un apoyo multidisciplinario que incluye un diagnstico exacto, una evaluacin y estatificacin racional y un tratamiento apropiado, incluyendo una colaboracin importante entre los hematlogos y los radioterapeutas. Estas complejidades hacen que esta neoplasia siempre debe ser estudiadas y tratada por equipos multidisciplinarios (hematlogos, patlogos, imagenlogos, radioterapeutas, etc.) en grandes centros hospitalarios. En el servicio de Hematologa del HHA han sido tratados hasta el momento 390 pacientes con esta enfermedad, lo que evidencia la experiencia del personal mdico de la especialidad en el manejo de la misma. Diagnstico El diagnstico de la EH es histopatolgico; se basa en el reconocimiento, en las muestras de tejidos, de las CRS y/o la CH en un fondo (background) celular apropiado y siempre requiere una biopsia quirrgica adecuada, generalmente de los ganglios de mayor tamao, y si es posible un ganglio completo. Los ganglios inguinales, debido a la frecuente inflamacin de esa zona, no deben ser biopsiados si hay otras adenopatas sospechosas en otras reas ganglionares perifricas. Cuando el diagnstico se hace por la biopsia de un sitio extraganglionar es aconsejable realizar tambin una biopsia de un ganglio, excepto cuando no hay la menor duda. La biopsia por aspiracin con aguja fina no es adecuada para el diagnstico inicial debido a que no permite un diagnstico de certeza ni determinar el subtipo histolgico.

Clasificacin histolgica OMS/REAL

Enfermedad de Hodgkin clsica EH esclerosis nodular EH celularidad mixta EH deplecin linfoctica EH clsica rica en linfocitos Enfermedad de Hodgkin predominio linfoctico nodular

Estadios La extensin de la enfermedad tiene un papel fundamental en la seleccin del tratamiento. La EH generalmente es tratada de acuerdo al estadio y por consiguiente, los resultados de la estadificacin pre-teraputica aportan las bases para la decisin de las diferentes estrategias de tratamiento tales como la radioterapia, la quimioterapia o la combinacin de ellas. La determinacin del estadio esta basado en la combinacin de la estadificacin clnica (interrogatorio, examen fsico, estudios de laboratorio y estudios imagenolgicos) y la patolgica (biopsia de mdula e hgado, laparotomia con esplenectoma).

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La tomografa axial computarizada (TAC) es, en el momento actual, el medio ms importante para la estadificacin intratorcica e intrabdominal y la linfografa se realiza cada vez menos. Una de las limitaciones de la TAC es que NO puede detectar los ganglios afectados pero que son de tamao normal o las infiltraciones parenquimatosas que no dan un contraste suficiente para diferenciarla del tejido normal que las rodea, mientras que los ganglios inflamatorios aumentados de tamao pueden ser errneamente vistos como tumorales. En los ltimos aos, las imgenes metablicas mediante la tomografa por emisin de positrones (TEP) han sido utilizadas en la estadificacin inicial de los linfomas, la evaluacin de las masas residuales y la prediccin precoz de la respuesta a la quimioterapia. La TEP se basa en la deteccin de alteraciones metablicas que se producen en las clulas neoplsicas, de modo que los resultados que aporta son independientes de las caractersticas estructurales. Adems, permite realizar una imagen completa del cuerpo, en un solo examen, sin incrementar la carga de radiaciones, lo que hace que esta tcnica sea ideal en los estudios iniciales de los pacientes con cncer, para determinar la extensin de la enfermedad. El trazador utilizado mas frecuentemente es el fluorodeoxyglucosa (FDG), un anlogo de la glucosa; y su uso para obtener imgenes in vivo de clulas cancerosas, se basa en el alto ndice de metabolismo de la glucosa que caracteriza la clula tumoral, comparada con los tejidos normales. Con la excepcin de los linfomas del MALT y los de linfocitos pequeos tipo LLC, la mayora de los linfomas, incluyendo la EH, exhiben una captacin de moderada a alta de FDG.

Basado en todo lo anterior (diferencias metablicas entre las clulas neoplsicas y las normales) tericamente la TEP puede ser superior a la TC, la cual se limitada a mostrar anomalas anatmicas estructurales. En pacientes con EH la TEP ha sido investigada en la estadificacin inicial, en la evaluacin precoz de la respuesta teraputica desde el punto de vista pronstico y en la diferenciacin de masas tumorales residuales de masas fibrosas, en los pacientes que han finalizado el tratamiento. En la estadificacin inicial la PET parece tener ventajas sobre la gammagrafa con Gallium y la gammagrafa sea; y es complementaria de la biopsia de mdula sea par la deteccin de infiltraciones medulares distantes del sitio de la biopsia. Los estudios que comparan la TEP y la TAC en la estadificacin inicial han evidenciado que la primera es mas sensible en detectar tanto la afectacin ganglionar (ganglios de pequeo tamao) como la extraganglionar (especialmente bazo y mdula sea), pero en un pequeo nmero de casos puede haber lesiones TEPnegativas y TAC- positivas. Adems, la interpretacin de la TEP se ve obstaculizada en el mediastino y el cuello por la alta captacin de FEG en el tejido graso y muscular, y en la evaluacin de la afectacin de ganglios adyacentes a los riones e intestino, debido a la misma razn. Actualmente, en la evaluacin postratamiento de los pacientes con EH, sobre todo en los casos con masas residuales, la TEP (complementando a la TAC) es un proceder rutinario, y ha sustituido completamente a la la gammagrafa con Gallium. En general, los estudios evolutivos de la TEP, cuyas imgenes se interpretan como de positividad residual, correlacionadas con la historia clnica y la TAC, son altamente sugestivas de linfoma residual y de la necesidad de tratamiento adicional. Un aspecto de la TEP que se evala actualmente es su valor pronstico y hay estudios en linfomas no-Hodgkin agresivos que evidencian que la persistencia de la positividad de la TEP, despus de 3 o 4 ciclos de quimioterapia, se asocia a un alto porcentaje de probabilidades de recada al finalizar el tratamiento. Hay datos preliminares en EH que muestran resultados similares, pero es necesario confirmar estos resultados. Resumen: La TEP est en evaluacin para definir totalmente su utilidad clnica e incorporarla definitivamente en el manejo habitual de los pacientes con EH. Se considera que los resultados de la TEP, para su ptima interpretacin, deben de analizarse junto con los de la TAC pues ambas tcnicas se complementan. Algo similar ocurre con la biopsia de mdula sea. Tiene un gran valor (mayor que la gammagrafa con Gallium) en la definicin de la actividad de las masas residuales. En los casos en los cuales, despus de completar la primera lnea de tratamiento, hay una captacin anormal de FDG en los sitios inicialmente afectados, con pocas posibilidades de que exista una reaccin inflamatoria, debe considerarse fuertemente la posibilidad de aplicar otro tratamiento alternativo. En los casos con EH estadios III o IV, con una TEP negativo, no puede excluirse completamente la presencia de enfermedad residual mnima y es necesario estudios evolutivos. Los casos con estadios I y II, con una TEP negativa despus de la teraputica, pueden considerarse

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con bastante certeza en remisin completa. Los resultados preliminares para determinar el valor pronstico de la TEP en las etapas precoces del tratamiento parecen ser prometedores, pero es necesaria su confirmacin.

El sistema de estadios de la conferencia de Ann Arbor ha sido la ms utilizada y ha demostrado su utilidad. En 1989 se realiz la conferencia de Cotswold que plante algunas modificaciones importantes a la clasificacin de Ann Arbor: introducir el sufijo x para los pacientes con gran masa tumoral y subdividir el estadio III de acuerdo a la toma abdominal en III1 (afectacin esplnica y/o adenopatas en hilio esplnico, hilio heptico, tronco celiaco y portales) y III2 (toma de ganglios iliacos, paraarticos o mesentricos).Adems la conferencia recomend que los pacientes que no obtuvieran una reduccin total de la masa tumoral mayor de 90 %, con masas residuales estables por los estudios radiolgicos, la respuesta teraputica se evaluara como RCu. Esto ltimo no ha sido aceptado por muchos autores Clasificacin de Cotswold Estadio I: afectacin de una regin ganglionar aislada (I) o afectacin localizada de un rgano o sitio extralinftico (I )
E

Estadio II: afectacin de dos o ms regiones ganglionares al mismo lado de diafragma (II) o afectacin localizada de un rgano o sitio extralinftico asociado a sus ganglios regionales con o sin afectacin de otras regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (II )
E

Estadio III: afectacin de ganglios linfticos a ambos lados del diafragma (III), lo cual puede estar acompaado por la afectacin localizada de un rgano o sitio extralinftico asociado (III ) o del bazo (III ) o de ambos (III ). Este
E S E+S

estadio se subdivide en:

III : Afectacin del abdomen superior, por encima de la vena renal.

1 2

III : Afectacin de ganglios plvicos o paraarticos Estadio IV: afectacin diseminada (multifocal) de uno o ms rganos extralinfticos con o sin ganglios afectados o afectacin de un rgano extralinftico aislada con afectacin ganglionar distante(no regional)

ESTUDIOS DE EVALUACIN INICIAL

Interrogatorio: Importante la presencia de sntomas B y prurito Examen fsico: importante el hgado, bazo, reas ganglionares perifricas y anillo de Waldeyer Examen ORL: en pacientes con estadio IA y IIA, con afectacin de ganglios cervicales superiores ( por encima del cartlago hioides) Imaginologa de trax y abdomen: radiografa simple de trax AP y lateral, Ultrasonido de abdomen, pelvis y reas ganglionares perifricas, Tomografa axial computarizada (TC) de trax, abdomen y pelvis con imgenes a 1 cm de intervalo, y con contraste s necesario. La TAC de trax debe realizarse independiente del resultado de la radiografa de trax pues es ms segura para detectar anomalas parenquimatosas, afectacin de la pared torcica, afectacin del pericardio, y ganglios retrocardiacos, sobre todo cuando hay afectacin mediastinal, y adems puede eliminar los casos falsos positivos. La TAC ha sustituido a la linfografa en los estudios de los ganglios intrabdominales. Sin embargo, en el estudio el bazo se plantea que el ultrasonido tiene ms precisin que la TAC en detectar la afectacin del rgano. La presencia de lesiones nodulares, no qusticas, es considerada como evidencia de afectacin esplnica extensiva. No se considera afectacin esplnica la presencia de una esplenomegalia mnima: bazo aumentado de tamao en el ultrasonido o la TAC, sin lesiones nodulares, pero no palpable o que solo que se palpe la punta.

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Estudios hematolgicos: hemograma completo (hemoglobina, hemato-crito, conteo de plaquetas, conteo total de leucocitos con diferencial), conteo de reticulocitos, eritrosedimentacin, coagulograma y fibringeno. Biopsia, por aspiracin con aguja fina o quirrgica, de cualquier lesin extranodal sospechosa Biopsia de mdula sea: est indicada fundamentalmente en todos los pacientes con sntomas B y/o con alteraciones hematolgicas asociadas (anemia, trombopenia, leucopenia, reaccin leucoeritroblstica) y/o estadios III y IV. Laparoscopia con biopsia heptica: est indicada fundamentalmente en pacientes con sntomas B, con anomalas de los estudios de funcin heptica, con sospecha imagenolgica de infiltracin de ese rgano o con esplenomegalia. Qumica sangunea: glucemia, creatinina, uratos, albmina, bilirrubina, calcio, fsforo, TGP, TGO, FAS, LDH, GGT, cobre, electroforesis, de protenas, cuantificacin de Inmunoglobulinas, calcio, fsforo, haptoglobina. Estudios serolgicos: VDRL, VIH, antgeno VHB, anticuerpo VHC, HTLV-I Otros estudios: o Prueba de Coombs, grupo sanguneo. o Laparotomia y esplenectomia: estar indicada, de forma excepcional en los pacientes con estadio clnico I-A y II-A sin factores pronsticos desfavorables y en los cuales el resultado puede producir una reduccin considerable del tratamiento. No est indicada en pacientes que requieran quimioterapia. o La gammagrfa pancorporal con Gallium-67: no tiene valor en los estudios iniciales de estadificacin. Su verdaero valor radica en la valoracin y evaluacin de la toma mediastinal despus del tratamiento debido a que ayuda a diferenciar entre tumor activo y fibrosis. o La TEP tiene la misma indicacin que la gammagrfa pancorporal con Gallium-67, pero como fue sealado anteriormente, en la actualidad la ha sustituido como medio de evaluar la presencia o no de enfermedad residual despus del tratamiento.

Factores pronsticos En la EH los tratamientos clsicos fracasan en producir la curacin en un grupo de casos y los esquemas ms intensivos pueden tener una alta toxicidad, y generalmente se reservan para pacientes con alto riesgo. Adems, hay pacientes en este ltimo grupo que pueden beneficiarse con el trasplante de clulas hematopoyticas como parte de la estrategia teraputica inicial. Estas razones explican la importancia de poder establecer un pronstico de la evolucin de los pacientes con EH. Para un paciente determinado el pronstico depende de diversos factores y los ms importantes son el estadio, la presencia o ausencia de sntomas generales y la presencia o no de gran masa tumoral. Estadios localizados En los estadios I y II se pueden considerar como factores pronsticos desfavorables los siguientes: Presencia de sntomas B Gran masa tumoral mediastinal o de ganglios perifricos (Costwold x) Toma esplnica masiva ( de cinco ndulos) Toma extraganglionar Variedad histolgica celularidad mixta o deplecin linfoctica Edad > de 50 aos

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Eritrosedimentacin 50 mm sin sntomas B o 30 mm con sntomas B Toma de 3 reas ganglionares.

Estadios avanzados En los estadios avanzados el Proyecto Internacional de Factores Pronsticos (PIFP) ha desarrollado un sistema de puntuacin, conocido como Score Pronstico Internacional (SPI) basado en 7 factores adversos: Edad 45 aos Sexo masculino Estadio IV Albmina < 40 g/L Hemoglobina < 10.5 g/dL Leucocitos 15 000 x mm
3

Linfocitos < 8 % o < 600 x mm

Utilizando estos factores, se pueden reconocer 6 grupos de pacientes, con una sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global diferente (tabla 1). La presencia de un factor reduce en aproximadamente 8 % la sobrevida libre de enfermedad (SLE) a los cinco aos y, en general, los pacientes con 4 factores adversos se consideran como de alto riesgo. Este es un sistema simple, que aunque no es perfecto, permite la comparacin de poblaciones entre diferentes estudios y puede ser utilizado para fundamentar las decisiones teraputicas en pacientes individuales. En la actualidad, adems de los factores clnicos, se valoran algunos marcadores biolgicos (IL-10, BCL-2, sCD-30 y otros) como potenciales indicadores de la respuesta o resistencia al tratamiento, y de la progresin de la enfermedad y en un futuro cercano estos marcadores podrn ser incorporados en el ndice pronstico. Tratamiento Consideraciones generales La notable mejora en los resultados generales de la teraputica de la EH en la segunda mitad del siglo pasado se ha convertido en un ejemplo de los xitos de la oncologa moderna. Los progresos en el tratamiento de la EH se iniciaron a finales de los aos 50 cuando se report la curacin con la radioterapia. Una observacin igualmente importante fue hecha durante la dcada de los 60 cuando se demostr que mediante la utilizacin de varios agentes quimioteraputicos (mecloretamina, vincristina, procarbacina, prednisona) combinados en un esquema (MOPP) era posible la erradicacin de la enfermedad diseminada. En los aos 70 qued bien establecido la radioterapia como el tratamiento de la enfermedad localizada, se consolid la utilizacin del MOPP; se realizaron diversas modificaciones a este esquema con el objetivo de mantener su eficacia y reducir los efectos txicos, y se introdujo la combinacin AVBD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina) como un esquema de rescate, sin resistencia cruzada, para los pacientes que fallaban al MOPP. En los aos 80 el esquema AVBD se utiliza como tratamiento de primera lnea y se introducen las combinaciones del MOPP (o sus variantes) y el AVBD, tanto en esquemas hbridos como alternantes, con el objetivo de aplicar muchas drogas en un corto periodo de tiempo y as reducir el desarrollo de la resistencia tumoral. Posteriormente, por una serie de estudios randomizados, qued establecido que la combinacin ABVD era el esquema poliquimioterpico de eleccin basndose en su eficacia y menos efectos txicos tardos. La etapa ms moderna del tratamiento de la EH, que comenz en los aos 90, ha concentrado su atencin en dos aspectos. En primer lugar la reduccin de la toxicidad se ha convertido en el tema principal de la investigacin clnica,

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enfocndose en la reduccin de la duracin de la quimioterapia y el campo de irradiacin, y la eliminacin de la laparotoma y linfografa, dndole mas seguridad a las tcnicas imagenolgicas como la TAC y la TEP. Por otro lado, algunos investigadores han concentrado su atencin en determinar la posibilidad de incrementar el porcentaje de curaciones mediante esquemas de quimioterapia ms intensificados, generalmente combinados con radioterapia, como son el BEACOPP (bleomicina, etoposido, doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbacina, prednisona) y el Stanford V (mecloretamina, doxorubicina, vinblastina, vincristina, bleomicina, etoposido, prednisona). Otro ejemplo de intensificacin del tratamiento es la utilizacin de altas dosis de quimioterapia con trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas, una tcnica que puede lograr la curacin. Tendencias actuales en el tratamiento de la EH
Mayor utilizacin de los factores pronsticos para la decisin de la teraputica. Menor utilizacin de la laparotoma y linfografa en la estadificacin, mayor confianza en las tcnicas imagenolgicas. Mayor utilizacin de la quimioterapia en estadios localizados. Reduccin de la toxicidad de los tratamientos: menor nmero de ciclos de poliquimioterapia, combinaciones de drogas con menor toxicidad, reduccin de los campos y la dosis de irradiacin. Aumentar l nmero de pacientes curados: utilizacin de esquemas intensivos y de altas dosis de quimio-radioterapia con trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas.

BIBLIOGRAFA
Hepatomegaly; Inflammation; Deposit; Infiltration; Vascular congestion; Obstruction. G. Muoz Bartolo Servicio de Hepatologa Infantil. Hospital La Paz. Madrid www.cultek.com VIH y SIDA, 1.996 - 2.000 REVISIN, Septiembre 1.998 Alianza Nacional para la Salud Hispana 1501 16th Street, NW Washington, DC 20036-1401 http://www.hispanichealth.org http://www.intermedicina.com/Estudiantil/Novedades/Nov20.htm ENFERMEDAD DE HODGKIN, Autor Dr. Jos Carnot Ur, Servicio Hematologa 2008