Polticas de salud?

Introduccin
Las acciones que se plantean para proteger y promover un buen estado de salud, as como los actores necesarios para llevar tales tareas a cabo, dependen de la manera en que se conceptualiza el trmino "salud". Este ensayo presenta una breve descripcin de las polticas de salud vinculadas a la salud sexual y reproductiva que tuvieron lugar en Per en los ltimos 10 aos, continuando con un anlisis de las implicancias y repercusiones que distintos paradigmas o puntos de partida para comprender y conceptualizar la salud nos ofrecen. Los conceptos de tica mdica, calidad de atencin y derechos humanos han sido escogidos para tal anlisis, dada su relevancia e importancia en el cuidado de la salud de nuestros congneres. Concretamente, estos paradigmas nos ofrecen maneras distintas de formular, ejecutar y evaluar las polticas de salud, adems de comprender las relaciones entre los diferentes actores, a distintos niveles, involucrados en el proceso. Utilizando como base trabajos previos sobre las polticas de salud sexual y reproductiva en el Per y crticas a los modelos clsicos de la prestacin de servicios de salud, este documento enfatiza la importancia de crear y promover una cultura de salud como derecho, salud como derecho humano.

Salud sexual y reproductiva en contexto

Los indicadores de mortalidad materna y mortalidad infantil son utilizados frecuentemente en el rea de salud sexual y reproductiva. De un total de 27 millones de peruanos, las mujeres en edad reproductiva constituyen un 25% de la poblacin total 3. La tasa de mortalidad materna en Per para el perodo previo al ao 2000 fue de 410 muertes por 100.000 nacidos vivos. Per y Bolivia, cuya tasa es de 420 muertes, son los pases con peores indicadores de mortalidad materna en Amrica del Sur. Un nio que nace en Per, donde la mortalidad infantil es de 32 por 1.000 nacidos vivos, tiene ms del doble de posibilidades de fallecer antes de llegar a su primer ao de vida que un nio nacido en Chile y ms de 10 veces cuando se compara con las probabilidades de sobrevivir en Suecia o Japn. Las cifras promedio a nivel nacional enmascaran una realidad de indicadores divergentes y de disparidades en donde las zonas de los Andes y de la Amazona figuran entre las ms desfavorecidas, adems de una clara y marcada diferencia urbano-rural. Un aspecto importante en el campo de la salud sexual y reproductiva lo constituye, por su vinculacin como una de las causas de mortalidad materna, la problemtica del aborto y de los embarazos no deseados. A pesar de que stos no son parte de la discusin en el presente trabajo, vale la pena mencionar algunos hallazgos que permitan poner en contexto la complejidad de la salud sexual y reproductiva en Per. El aborto inseguro representa un 16% del total de muertes maternas. Existen aproximadamente 66 abortos por cada 100 nacidos vivos en el pas, en donde el aborto es ilegal. Como mnimo, 30% del total de abortos resulta en complicaciones.

Adicionalmente, se estima que 60% del total de 25% de mujeres sexualmente activas en edad adecuadamente protegidas contra un embarazo variables distintas al no menos complejo problema Per.

embarazos son no deseados, y un reproductiva en el Per no estn no deseado. Esta situacin aade de la salud sexual y reproductiva en

1995-1998: el control poblacional como meta

No es nuevo el sostener que en las ltimas dcadas muchos pases en desarrollo han tenido, y siguen teniendo, presin internacional con el fin de aplicar modelos econmicos neoliberales a travs de los llamados "programas de ajustes estructurales" (del Ingls, structural adjustment programs). Tales modelos formulan que los gobiernos deberan permitir que el mercado se "haga cargo" de la provisin de servicios bsicos a los ciudadanos, incluyendo salud. La oferta y la demanda brindaran las condiciones necesarias para que los servicios necesarios sean otorgados al consumidor de acuerdo con sus demandas y preferencias. El mercado brindara el mecanismo ms eficiente para la asignacin de los recursos a los servicios sociales bsicos. Al mismo tiempo, la privatizacin de tales servicios permitira que se tenga un Estado con menos gastos, y en el futuro le permitira ser ms eficiente y estar en una mejor posicin para afrontar sus compromisos fiscales, sobretodo, la deuda externa. El resultado de tal modelo, aplicado con diferente rigurosidad en diferentes pases por el Fondo Monetario Internacional, conjuntamente con bancos multilaterales para el desarrollo, ha sido en la prctica no menos que catastrfico. En muchos pases, incluyendo Per, el sector salud ha sido uno de los primeros en ser afectados al no recibir financiamiento adecuado por parte del gobierno. El beneficio potencial de tales modelos y predicciones no ha llegado, y lo que es peor, la salud de millones de personas sobretodo aquellas fuera de la "economa productiva" se ha visto afectada al encontrarse atrapados en un crculo vicioso de pobreza-enfermedad que conduce a mayor pobreza-enfermedad. Sin ir muy lejos, en Per entre los aos 1997 y 2001, el 80% del total de gastos privados en salud aquellos que no son gastos por parte del Gobierno provienen directamente de los bolsillos de las personas. En un pas con ms de la mitad de la poblacin viviendo en niveles de pobreza 57,4% en 1991 y 54,1% en el ao 2000 no es difcil predecir que los niveles de salud de tales sectores de la poblacin se vern afectados de manera importante, adems de otras esferas, como educacin, por sacrificios, usualmente invisibles, llevados a cabo para poder sobrevivir. Concretamente, si no puedes pagar para tener un nivel adecuado de salud, dejas de estudiar, no puedes trabajar y las oportunidades de progresar en la vida se ven severamente afectadas. Este modelo de salud tiene tambin consecuencias distintas a nivel de gnero. Son las mujeres las que cuidan el hogar y la familia, son las mujeres las que asumen mayor responsabilidad cuando el Estado abandona su rol de proveer servicios bsicos, y son ellas mismas las que tendrn nios, aquellos que eventualmente formarn parte del sector laboral o parte del sector desempleado.

En Per, en la dcada de los 90, durante el mandato de Albero Fujimori (1990-2001) se llevaron a cabo las polticas del modelo de desarrollo neoliberal, las mismas que incluyeron la "modernizacin" del sector salud. En este mismo perodo se consider que el crecimiento poblacional era uno de los factores limitantes para el desarrollo econmico del pas, vale decir, los millones de pobres de Per traan al mundo ms individuos pobres. Interesante como suena, en un pas en donde los temas de salud no son parte de la agenda de los gobernantes, ni obtienen titulares de primera plana, el mismo Fujimori en julio de 1995 anunci que la planificacin familiar sera una prioridad para el gobierno. Poco despus, el Congreso de la Repblica aprobara y legalizara la esterilizacin quirrgica como un mtodo de planificacin familiar. La meta era reducir la tasa de crecimiento poblacional anual a una cifra alrededor de 1,17 para el perodo 1995-2000. Dicho indicador mostraba un descenso progresivo que se haba iniciado en las dcadas anteriores, siendo 2,8 en el perodo 1961-1972, 2,0 entre 1981-1993, alcanzando 1,7 entre 1993-2002, incluyendo este ltimo el perodo de gobierno de Fujimori. En otras palabras, el esperar la tendencia de reduccin del crecimiento poblacional de acuerdo a las tendencias observadas no sera suficiente. Entonces, la meta sera por el contrario acelerar el proceso. El mismo Fujimori tom un inters personal en tal programa y, como cualquier plan que necesita mostrar resultados, algunas metas fueron establecidas para poder monitorear los avances y evaluar los logros de este programa, entre ellas el nmero de mujeres esterilizadas. Ha sido indicado que el proceso de monitoreo era implementado desde el mismo Palacio de Gobierno. Producto de dicho programa, ms de 250.000 "beneficiarias" fueron esterilizadas, la mayora sin un proceso adecuado de consentimiento informado, producto de las presiones tcitas para cumplir con las metas establecidas. Vale la pena resaltar que la mayora de dichas mujeres correspondan al estrato socioeconmico bajo y eran a la vez procedentes de zonas rurales con alta concentracin de poblaciones indgenas pobres. En 1998 y 1999, la revelacin de que esterilizaciones quirrgicas fueron llevadas a cabo de manera involuntaria como parte de dicho programa produjo un gran escndalo, no slo a nivel local, sino tambin a nivel internacional. En particular, un grupo de representantes del congreso de los EEUU establecieron su propia comisin investigadora, debido a que la Agencia para el Desarrollo Internacional de dicho pas (USAID US Agency for Internacional Development) haba financiado directamente, y en gran parte, tal programa de salud.

2001-2003: introduciendo agendas conservadoras como parte del remedio

Desde que el Presidente Alejandro Toledo asumi el poder en 2001, el Ministerio de Salud fue dominado por elementos conservadores religiosos, quienes reformularon las polticas de los programas relacionados con la salud sexual y reproductiva de acuerdo con una agenda ideolgica especfica. Tal mandato se reflej principalmente, aunque no nicamente, en un bloqueo al acceso a mtodos anticonceptivos e imponiendo

penalidades ms severas para los casos de aborto. En parte, dichos cambios en la posicin del gobierno en relacin a la salud sexual y reproductiva eran justificados como respuesta a la mala experiencia durante la poca de las esterilizaciones. Casi inmediatamente despus de la asuncin al mando del Presidente Toledo se formaron dos comisiones para investigar los casos de las esterilizaciones uno dentro del propio Ministerio de Salud y uno dentro del Congreso de la Repblica, el mismo que fue promovido por polticos vinculados a organismos y agendas religiosas conservadoras. Ambas comisiones encontraron hallazgos similares. La comisin del Congreso lleg incluso a calificar las esterilizaciones llevadas a cabo como parte de una poltica de "genocidio". Esta misma comisin cita, por su parte, figuras de procedimientos de esterilizacin quirrgica realizados de manera involuntaria o forzada del orden de 90 veces ms altas que aquellas reportadas por grupos feministas y la misma Defensora del Pueblo. Del mismo modo que el deseo de controlar el crecimiento poblacional para facilitar el desarrollo econmico era un reflejo del momentum de tendencias transnacionales, tambin lo fue el fortalecimiento de influencias religiosas conservadoras en sector salud del Per. Por ejemplo, al mismo tiempo y progresivamente, el gobierno de los EEUU inici el bloqueo de financiamiento de programas que promovan la salud sexual y reproductiva de manera contradictoria a sus principios ideolgicos. Esta creciente influencia religiosa conservadora de parte del gobierno de los EEUU conllev, en la prctica y entre otras cosas, a reducir el financiamiento de organismos tcnicos de la Naciones Unidas, tales como el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas. Especficamente, las polticas restrictivas del gobierno de los EEUU, en cuanto a financiamiento a instituciones extranjeras en temas de salud sexual y reproductiva, incluyen no solamente limitaciones en la provisin de tales servicios, sino tambin en la provisin de informacin en temas relacionados al aborto, poltica comnmente conocida como la Ley Global de la Mordaza, o "Global Gag Rule" en Ingls. Asimismo, toda informacin relacionada con estrategias de prevencin en VIH/SIDA deber poner nfasis en la abstinencia, incluso a costa de iniciativas de educacin sexual y provisin de condones. Estos hechos han promovido marcadas crticas, por parte de lderes y expertos en los sectores polticos y de salud, a nivel internacional 20. Resulta claro, entonces, que todo organismo que pretenda acceder a los recursos de la cooperacin externa de los EEUU deber someterse a sus polticas y agendas especficas en temas de reproduccin en los pases en vas de desarrollo, vale decir, anti-aborto y proabstinencia.

Paradigmas para comprender la prestacin de servicios de salud: puntos de partida diferentes nos dan interpretaciones diferentes
Biotica y tica mdica La profesin mdica tiene una larga historia en la promocin de una conducta tica hacia los pacientes. El Juramento Hipocrtico, promulgado por el antiguo filsofo griego y mdico Hipcrates, se constituye como el cdigo que gua la conducta tica y responsable de los mdicos para con los pacientes. En los ltimos aos, reconocidos cuerpos mdicos locales e internacionales siguen trabajado en base a declaraciones y

cdigos de tica, los mismos que tienen que ver principalmente con responsabilidades de parte de la profesin mdica en el cuidado de los pacientes.

las

El paradigma tradicional de tica mdica asume una relacin "dual" o "didica" entre mdico y paciente refirindose a una comunicacin bi-direccional que no admite influencias externas que usualmente se encuentra largamente divorciada del contexto social. La mayora de discusiones ticas en medicina examinan cmo decisiones "puramente" clnicas podran afectar la vida de los pacientes. El conocimiento especializado del mdico y la vulnerabilidad de los pacientes demandan una relacin fiduciaria, basada en la confianza. De ella se desprenden, como es de esperarse, una serie de obligaciones ticas bsicas: beneficencia, no maleficencia, autonoma y justicia. Bajo este modelo, el cumplimiento de tales obligaciones es regulado y evaluado de manera interna o sea, entre los mismos profesionales por los respectivos organismos o agrupaciones mdicas. La "voz" de los pacientes aquellos que proceden de culturas diferentes y especficas, adems de mantener concepciones particulares sobre su propio bienestar es raramente escuchada en discusiones ticas profesionales. Vale la pena notar que aquellos factores que no forman parte de la interaccin mdico-paciente incluyendo las influencias que tienen la cultura y los sistemas tradicionales de salud en como se definen y promueven el bienestar en diferentes individuos y sociedades no son contemplados cuando se trata el tema de tica mdica. Es por ello que, los diferentes modelos de relacin mdico-paciente desarrollados por especialistas en tica de pases desarrollados pareceran tener una relevancia limitada en las reas rurales del Per. Prejuicios culturales e histricos conllevaran a que el doctor cumpla no slo un rol paternalista, sino tambin "civilizador". La medicina occidental, as como la lgica inherente a dicha prctica, parecera que tuviese un efecto civilizador sobre las costumbres de los pacientes indgenas o campesinos. Adems de ello, muchos pacientes no toman individualmente decisiones sobre su salud, as como tampoco tienen la opcin de elegir donde recibir la atencin debida para el cuidado de su salud. Dado que en teora el poder de los mdicos es regulado por medio de estndares ticos, aquellas relaciones de poder que no son consideradas parte de la relacin mdico-paciente a pesar que por si mismas afectan el bienestar del paciente no estn sujetas a escrutinio en este modelo. En relacin a las esterilizaciones que se llevaron a cabo sin un debido consentimiento, un modelo basado en tica mdica en un vaco buscara la sancin del mdico practicante, dejando de lado una evaluacin de la poltica per se o de como sta tendra un efecto sobre la conducta a nivel individual del profesional de salud. Continuando en el marco tico, el primer Ministro de Salud durante el gobierno de Alejandro Toledo, Dr. Luis Solari de la Fuente, tom acciones que brindaban una clara apreciacin de las esterilizaciones como un tema de "lealtad dual". Esto es, el deber de los profesionales de salud para con los pacientes se encontraba en una situacin de conflicto con las polticas perversas de la administracin previa. Solari propuso una Ley de Objecin de Conciencia, la misma que hubiera permitido a los mdicos rehusar brindar atencin de salud en situaciones moralmente conflictivas, sobre la base de objeciones religiosas u otras creencias. Solari-de la Fuente sostena que la causa de las esterilizaciones involuntarias se encontraba en el hecho de que "el profesional de salud no tena la libertad para hacer lo que su conciencia y entrenamiento le decan".

La solucin propuesta buscaba, aparentemente, empoderar a los mdicos con el fin ltimo de asegurar y salvaguardar una mejor atencin a los pacientes. Sin embargo, el brindar a los mdicos toda la aprobacin para rehusar tratar a un individuo hubiera potencialmente puesto en una situacin compleja y quizs desfavorecedora el cuidado de los pacientes, como por ejemplo en casos de emergencia en donde un nico mdico puede ser la nica fuente de atencin disponible en muchas reas rurales del Per. Aquellos que han explorado el problema de "lealtad dual", aquel que surge de un conflicto de intereses entre la lealtad hacia el paciente y hacia el Estado, enfatizan la necesidad de expandir las concepciones ticas tradicionales ms all de la relacin interpersonal entre mdico y paciente, debiendo considerarse el contexto en el cual se presta la atencin. Calidad de atencin Cambios en la salud pblica han conducido a una mayor atencin al tema de calidad de atencin. La calidad de atencin, incluyendo el tratamiento de pacientes por parte de sus proveedores, ha sido un componente crtico en el mejoramiento de la provisin de servicios de salud en Per y alrededor del mundo. El "paradigma de calidad de atencin" al que nos referimos en este trabajo emerge del campo de la salud pblica, teniendo marcados contrastes con la medicina clnica. Las nociones econmicas de eficiencia, costo-efectividad y mercado han jugado un rol sustancial, aunque no exclusivo, en el desarrollo de modelos para la evaluacin del concepto de calidad de atencin. Los anlisis de costo-efectividad son una de las herramientas, entre otras, sobre las que se basan las decisiones acerca de la provisin de servicios de calidad. Vale la pena notar que tales anlisis varan dependiendo del punto de vista desde el cual se realice el anlisis, sea en trminos de costo para los pacientes o usuarios, para los servicios de salud o para la sociedad. Los resultados sern diferentes, dependiendo de las presunciones en las que se basen los clculos, dado que la percepcin de los costos y las prioridades son diferentes entre los distintos tipos de actores, notndose adems diferencias intra e inter contextos. Este constructo ubica al acto mdico en el contexto del sistema de salud, donde los actores pasan a jugar el rol de "proveedores" y "clientes", refirindose a profesionales de salud y pacientes, respectivamente. En un nivel de sistemas, la atencin del "cliente" no debera dejarse al deseo o discrecin del proveedor individual, por el contrario debera cumplir con ciertos requisitos y regirse por ciertas normas. Algunos de estos son de tipo tcnico, con el fin de mejorar la capacidad de los servicios, mientras que otros estn ms directamente relacionados con la manera en que los pacientes son tratados y la gestin del establecimiento. En Per, en respuesta al criticismo por el respaldo al Programa de Planificacin Familiar, USAID encarg un estudio sobre el tema de las esterilizaciones involuntarias a Population Council, quienes analizaron el problema desde una perspectiva de calidad de atencin. El reporte preparado por Population Council limit la discusin de los abusos cometidos, as como la inapropiada intervencin del Estado, a una esfera totalmente personal en la relacin entre mdicos y pacientes. El reporte concluy que, inter alia, haban existido algunas brechas en algunas instancias de confidencialidad, comunicacin e informacin entre proveedores y clientes, as como a distintos niveles del sistema, lo que condujo a un estndar pobre en la calidad de atencin, incluyendo la muerte de un nmero de mujeres. Concretamente, hubo error en el clculo de los costos y beneficios de proveer incentivos y sanciones a los profesionales de salud que

llevaran a cabo las esterilizaciones, presentndose consecuencias secundarias. El reporte inclua tambin algunas recomendaciones acerca de cmo el Ministerio de Salud podra rectificar estos errores en el futuro. Derechos humanos El marco medicina, la justicia accesible, de los derechos humanos sita la salud, y por ende la prctica de la como parte de relaciones sociales e instituciones que progresan, o afectan, social. En esto el personal de salud tiene un rol en la provisin de atencin aceptable y de calidad a todos los pacientes sin discriminacin alguna.

La atencin tica de los pacientes, as como la certeza de la provisin de servicios con calidad, constituyen partes integrales del derecho a la salud. A pesar de ello, el paradigma de los derechos humanos, por el contrario, va ms all. El marco de derechos apuesta por empoderar a los pacientes para que no se vean a s mismos tan slo como pacientes con un diagnstico determinado, ni tampoco como los consumidores de los servicios de salud que deberan recibir calidad, sino como ciudadanos poseedores de derechos capaces de hacer demandas que van ms all de los paquetes de servicios. La salud bajo este paradigma es entendida como una precondicin y una reflexin de un ejercicio activo de la ciudadana. Resulta lgico, por ello, que la perspectiva de derechos humanos preste atencin a los grupos socialmente marginados que se ven excluidos tanto de la salud como de la posibilidad de participar como ciudadanos y ciudadanas plenos en su sociedad. En contraste con las posturas tomadas por el entonces Ministro Solari o Population Council, el grupo de mujeres del Comit Latinoamericano para la Defensa de los Derechos de la Mujer (CLADEM) prepar un reporte en donde el problema se conceptualiz desde una perspectiva de derechos humanos. El CLADEM conceptualiz los eventos no solamente en el contexto de sistemas de salud, sino en la sociedad amplia, e insisti en una poltica ms amplia y en cambios legislativos, as como en reparaciones para las vctimas y sus familias. Una aproximacin de derechos humanos entiende el problema fundamental de las esterilizaciones forzadas como minar la capacidad de eleccin y la dignidad de mujeres que eran en su gran mayora indgenas. Es as que, en un marco de derechos humanos, la proteccin del derecho a la salud debe estar vinculada a acciones que involucren otros sectores, adems del sector salud. Esto incluye la provisin de educacin, acceso a un sistema judicial, libertades civiles, derechos laborales, y la oportunidad para participar polticamente. Tales requisitos coinciden con la nueva ola de pensamiento, proveniente del campo de la salud pblica, en relacin con las cualidades necesarias para determinar qu intervenciones seran las ms efectivas. Aparte de constituir por si mismo un paradigma conceptual diferente en el cual la salud se entiende como parte de amplias y diversas condiciones sociales de la vida de la gente, los derechos humanos tambin conforman un cuerpo de leyes. Como tales, entonces, imponen ciertas obligaciones a los Estados en relacin con la salud, adems de una serie de otros aspectos relacionados con el bienestar social. Los gobiernos que ratifican los tratados internacionales son legalmente responsables ante la sociedad acerca del cumplimiento de ciertas obligaciones para sus ciudadanos. Tales responsabilidades implican, en primer lugar, que la determinacin de ciertas polticas y la implementacin de programas respecto al sistema de salud nacional

debern ser guiadas por ciertos principios fundamentales, en vez de ser simplemente un asunto de negociacin poltica. En segundo lugar, deben ponerse al alcance los recursos necesarios para aquellos agraviados por la falta o falla del Estado en honorar tales principios. El discurso de los derechos, adems de la vinculada responsabilidad legal del gobierno en respetar, proteger y satisfacer sus obligaciones con respecto a la salud impulsa un dilogo abierto y mantiene una atencin pblica, que de otra manera podra pasar desapercibida. De all que, el considerar a los derechos humanos simplemente como un grupo ms de principios de tica o guas para una atencin con calidad, sera una completo error entender la concepcin de la dimensin de los derechos. Easley et al. (pp. 1922-3) presentan la siguiente diferenciacin: "Los derechos humanos tienen una base moral y filosfica, con un esbozo en lo que significa e implica ser un ser humano, y en procesos legales y polticos por los cuales las sociedades humanas son gobernadas. La tica, como una de las ramas de la filosofa que detalla primariamente con la definicin de acciones moralmente correctas, opera en un rea del discurso relacionada, pero a la vez diferente. Como profesionales de salud pblica, encontramos la tica como descripciones de o prescripciones para comportamientos morales hacia nuestros pacientes o clientes. Estos mandatos ticos son codificados frecuentemente por organizaciones profesionales y sirven como guas para la toma de decisiones en situaciones prcticas especficas. Los derechos humanos tambin son resultado del juicio moral acerca del buen comportamiento, pero en la forma de normas bajo mutuo acuerdo, articulando los reclamos de grupos e individuos y la obligacin relacionada del Estado". En Per, por ejemplo, CLADEM busc que se compensen a familias de las vctimas, as como el establecimiento de precedentes legales de responsabilidad institucional. Junto con otros grupos de derechos humanos CLADEM pele por un caso emblemtico, en el que una mujer fue forzada a un procedimiento de esterilizacin, falleciendo poco despus. Despus de que el caso no fue favorable en el sistema legal peruano, estos grupos condujeron de manera satisfactoria una peticin a la Comisin Interamericana de Derechos Humanos.