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CIRCULAR
PARA: PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Y PERSONAS NATURALES RECLAMANTES ANTE LA

ADRES, ENTIDADES ASEGURADORAS AUTORIZADAS PARA EXPEDIR LAS PÓLIZAS SOAT.
DE: ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD (ADRES)
ASUNTO: FORMULARIOS PARA LA PRESENTACIÓN DE RECLAMACIONES ANTE LAS ENTIDADES

ASEGURADORAS AUTORIZADAS PARA EXPEDIR LAS PÓLIZAS SOAT Y LA ADRES, PARA EL
RECONOCIMIENTO Y PAGO DE LOS SERVICIOS DE SALUD, INDEMNIZACIONES Y GASTOS
DERIVADOS DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO, EVENTOS CATASTRÓFICOS DE ORIGEN
NATURAL, EVENTOS TERRORISTAS Y DEMÁS EVENTOS APROBADOS POR EL MINISTERIO DE
SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL EN SU CALIDAD DE CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN DEL
FOSYGA.
El Director General de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES,
actuando de conformidad con la facultad prevista en el artículo 2.6.1.4.4.5 del Decreto 780 de 2016, así como el artículo
2.6.4.3.5.2.2 modificado por el Decreto 2265 del 2017, el Decreto 2644 del 2022 y en desarrollo de la Resolución 1645
de 2016, adopta con el anexo técnico de la presente Circular, los formularios para la presentación de reclamaciones
ante las entidades aseguradoras autorizadas para expedir las pólizas SOAT y la ADRES, para el reconocimiento y
pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos
de origen natural, eventos terroristas y demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social , los
cuales serán exigibles a partir del día 01 de mayo de 2023.
Cordialmente,
FÉLIX LEÓN MARTÍNEZ

Director General de la ADRES
Elaboró: Paola C / Yohanna C./ H Cepeda

Revisó: Mayra P.
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ANEXO TÉCNICO
1. Requisitos comunes de diligenciamiento
Los formularios adoptados con el presente documento deberán diligenciarse de acuerdo con los criterios que
se enuncian a continuación:
• Los formularios FURIPS (formulario único de reclamación de las instituciones prestadoras de servicios
de salud por servicios prestados a víctimas de eventos catastróficos y accidentes de tránsito), FURPEN
(formulario único de reclamación de indemnizaciones por accidentes de tránsito y eventos catastróficos)
y FURTRAN (formulario único de reclamación de gastos de transporte y movilización de víctimas)
deberán ser diligenciados de manera individual para cada paciente y reclamación que se presente.
• El formulario FUCTAS (Certificado de Tope de Aseguradoras del SOAT) deberá ser diligenciado por las
Aseguradoras del SOAT y transmitido dentro de los primeros cinco (5) días hábiles de cada mes a través
de los canales que la ADRES habilite para el efecto, la información relacionada con los valores
aprobados por servicios de salud prestados a víctimas cuyo vehículo involucrado contaba con póliza
SOAT adquirida a la tarifa diferencial establecida en el Decreto 2497 de 2022.
• El formulario FURCEN (certificación del censo de víctimas-eventos catastróficos) deberá ser diligenciado
por los consejos municipales o distritales de gestión del riesgo de la respectiva entidad territorial en
donde ocurrió el evento catastrófico de origen natural o terrorista.
2. Requisitos generales para el diligenciamiento de formularios
En el caso de los prestadores de servicios de salud, el formulario de presentación de reclamaciones deberá

contener la firma digital de personería jurídica o representación legal, expedida por una entidad autorizada a
nivel nacional, previa validación en la malla validadora.
Las reclamaciones presentadas ante la ADRES, deberán realizarse a través de la herramienta electrónica de
radicación dispuesta por la Entidad, en virtud de lo establecido en la Resolución 4338 de 2018, modificada por
las resoluciones 21621 de 2019 y 3025 de 2020.
Los Formularios adoptados en la presente circular, deberán cumplir con los siguientes requisitos:
2.1. Especificaciones tecnológicas para la remisión de información
Los archivos deben ser tipo texto y deben cumplir con las siguientes especificaciones técnicas:
a) Todos los datos deben ser grabados en el archivo plano como alfanuméricos, con extensión .txt.
b) El separador de campos debe ser coma (,) y ser usado exclusivamente para este fin.
c) Cuando el dato no lleve valor (blanco), igual se debe incluir el campo separado por comas (,,).
d) Ningún dato en el campo debe venir encerrado entre comillas (“”) ni cualquier otro carácter especial.
e) Los campos tipo fecha deben tener el formato día/mes/año (DD/MM/AAAA) incluido el carácter slash (/).
f) Los campos numéricos deben venir sin separación de miles, y no deben traer decimales.
g) No debe traer ningún carácter especial de fin de archivo ni de registro
h) Las longitudes contenidas en los cuadros se deben entender como el tamaño MÁXIMO del campo.
i) Los campos texto donde se solicita una descripción del evento no deben incluir la coma (,).
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j) Los valores registrados en los archivos planos no deben tener ninguna justificación, por lo tanto, no se
les debe completar con cero ni espacios, especialmente en los campos número de identificación,
apellidos y nombres.
k) Todos los campos son de obligatorio diligenciamiento, excepto aquellos respecto de los cuales
expresamente se indique alguna excepción o condición.
3. Instructivo de diligenciamiento del Formulario único de reclamación de las instituciones prestadoras

de servicios de salud – FURIPS 1
Este formulario aplica para reclamaciones presentadas por Prestadores de Servicios de Salud para el
reconocimiento y pago de atenciones en salud o transporte desde el sitio del evento al primer centro de atención.
I. DATOS DE LA RECLAMACIÓN
• Número de Radicado Anterior. Campo diligenciado por el Prestador de Servicios de Salud en los casos
en que la presentación corresponda a una reclamación por pago parcial o respuesta a glosa. Debe
escribirse el número de radicado dado por la ADRES en la primera presentación.
• RG Respuesta a Glosa: Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando corresponda a

presentación de subsanación u objeción a la glosa.
• Número de factura o documento equivalente: Número que corresponde al sistema de numeración o

consecutivo de cada entidad según las disposiciones de la DIAN.
• Número consecutivo de la reclamación. Campo diligenciado por el prestador de servicios de salud con
Campo Obligatorio.
II. DATOS DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD
• Código de habilitación del prestador: Escriba el código del prestador asignado por la Dirección
Departamental o Distrital de Salud, conforme a las normas vigentes, al realizar la inscripción en el
Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. Este campo es de obligatorio
diligenciamiento.
III. DATOS DE LA VÍCTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO
• Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre: Escriba los nombres y apellidos
de la víctima se debe diligenciar en cada una de las casillas diseñadas para cada campo. Estos campos
son de obligatorio diligenciamiento.
• Tipo de Documento de Identidad: Este campo es de obligatorio diligenciamiento. Diligencie el tipo de
documento, según corresponda:
CC = Cédula de Ciudadanía.
CE = Cédula de Extranjería.
CN = Certificado de Nacido Vivo
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PA = Pasaporte.
RC = Registro Civil.
TI = Tarjeta de Identidad.
AS = Adulto sin identificación.
MS = Menor sin identificación
PT = Permiso por Protección Temporal
PE = Permiso Especial de Permanencia
SC = Salvoconducto
CD = Carné Diplomático
DE = Documento Extranjero
En los casos en los cuales la víctima no tenga identificación y no sea posible obtener la misma por parte
de la institución prestadora de servicios de salud, su identificación corresponderá al tipo AS (Adulto sin
identificar) o MS (Menor sin identificar), según sea el caso y su número de conformidad con la siguiente
tabla de la Resolución 4622 de 2016 se señalará así:
Tipo de Longitud
Condición Composición del número de identificación
Documento Máxima
Personas de la tercera edad en Código de departamento + código de municipio + S +
AS 10
protección de ancianatos. consecutivo por afiliado (Alfanumérico). Ej: 08001S8125
Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo
Indígenas mayores de edad AS 10
por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 76001I8125
Habitantes de la calle mayores Código de departamento + municipio + D + consecutivo por
AS 10
de edad. afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 05001D0008
Habitantes de la calle menores Departamento + municipio + D + consecutivo por afiliado (4
MS 10
de edad. dígitos). Ej: 05001D0008
Población infantil vulnerable
Código de departamento + código de municipio + A +
bajo protección en instituciones MS 10
consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 25001A0009
diferentes al ICBF.
Menores de edad a cargo del Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo
ICBF. MS 12 por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 080014I8125.
Indígenas menores de edad Solo aplica para Régimen Subsidiado.
Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4
Menores de edad
dígitos). Ej: 05001P0008
desmovilizados y/o que
MS 10 *Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena
celebren acuerdos de paz con
identificación del menor y reportar la actualización del
el Gobierno nacional.
documento a la BDUA.
Mayores de edad
dígitos). Ej: 05001P0008.
desmovilizados y/o que
AS 10 *Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena
celebren acuerdos de paz con
identificación de esta población y reportar la actualización del
el Gobierno nacional
Número asignado por el INPEC. Para menores de tres (3) años
Población privada de la libertad MS que convivan con sus madres recluidos en los establecimientos
a cargo de las entidades 6 a cargo del INPEC.
territoriales Número asignado por el INPEC. Para internos recluidos en los
AS
establecimientos de reclusión a cargo del INPEC.
Para las víctimas extranjeras con identificación, es decir, presenta un documento de identificación de su país natal,
se utiliza el tipo de documento DE y el número del documento que presenta la víctima. Para las víctimas
extranjeras que no presentan identificación se utiliza el documento MS, AS y el número de documento debe
registrarse aplicando las especificaciones de la circular externa 029 de 2017
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• Número de Documento: Escriba el número de documento de identidad correspondiente a la víctima.
Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
• Fecha de Nacimiento: Escriba la fecha de nacimiento en el formato día, mes, año, DD/MM/AAAA. Si
su solicitud es ante el ADRES, este campo es de obligatorio diligenciamiento.
• Fecha de Fallecimiento: Campo obligatorio si el paciente fallece en la atención. DD/MM/AAAA
• Sexo: Relacione según corresponda la víctima. M para Masculino F para Femenino y O para otros,
este campo es de obligatorio diligenciamiento.
• Dirección, Teléfono, Departamento y Municipio de Residencia: Diligencie los datos de ubicación de la

víctima, estos campos son de obligatorio diligenciamiento. Cuando la víctima haya fallecido, se
diligenciará la información del familiar acompañante acudiente.
• Condición de la víctima: Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se trate de accidente

de tránsito. (Ver parámetros técnicos de la tabla 1 de la presente circular).
IV. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO
• Naturaleza del Evento: Relacione el código correspondiente al tipo de Evento que corresponda (Ver
parámetros técnicos de la tabla 1.1 de la presente circular). Cuando el tipo de evento no se encuentre
en la clasificación del formulario, deberá diligenciarse en el campo “otros” el número de acto
administrativo mediante el cual se declaró el otro tipo de evento.
• Descripción del otro evento: Descripción corta del evento
• Dirección de la ocurrencia, departamento, municipio: Escribir los datos de ubicación donde ocurrió el
evento catastrófico o accidente de tránsito.
• Zona: relacione la sigla correspondiente así: Zona U= Urbana, R= Rural. Si su reclamación es ante el
ADRES.
• Fecha y Hora del Accidente o Evento catastrófico: Escribir la fecha en formato DD/MM/AAAA y la hora
en formato 24 horas, hh:mm.
V. DATOS DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Diligencie la información de esta sección únicamente cuando la reclamación corresponda a servicios de

salud prestados a víctimas de accidente de tránsito. Para todos los casos la fuente de información será la
que se tome de la tarjeta de propiedad del vehículo o de la póliza SOAT según corresponda, con excepción
del número de póliza.
• Estado de Aseguramiento del Vehículo: Diligenciar según corresponda de acuerdo con los parámetros
técnicos de la tabla 1 de la presente circular:
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o Asegurado: Si en la fecha del accidente existe póliza de seguro.
o No Asegurado: Si no existe póliza de seguro o si la póliza está vencida.
o Vehículo Fantasma: Si el vehículo que ocasionó y del cual no se conoce el número de placa o
cuando los datos del vehículo no pueden ser registrados.
o Póliza falsa: Si el vehículo involucrado en el momento del accidente presenta póliza falsa.
o Vehículo en fuga: Si conoce por lo menos el número de la placa y se desconocen los demás
datos o cuando de acuerdo con el reporte del RUNT el propietario del vehículo es una persona
indeterminada. En este caso será necesario aportar el certificado del RUNT dentro de los
soportes de la reclamación.
o Asegurado D.2497: Cuando el vehículo involucrado en el momento del accidente contaba con
póliza de rango diferencial por riesgo del SOAT, en virtud del Decreto 2497 de 2022 o la norma
que lo modifique o sustituya.
• Marca del vehículo: Utilizar el espacio asignado escribiendo con claridad la marca del vehículo
involucrado en el accidente.
• Número de Placa: Escribir en cada una de las casillas con claridad las letras y los números de la placa
del vehículo involucrado en el accidente. No se deben registrar guiones, asteriscos, ni información
diferente a letras y números.
La placa reportada deberá corresponder con la información registrada en el RUNT, si la información

es inconsistente la reclamación será anulada por el sistema.
• Tipo de Vehículo: Marque el servicio del vehículo involucrado en el accidente de acuerdo con lo
siguiente:
o Moto: Automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de movilización de personas.

o Vehículo de servicio particular: Vehículo automotor destinado a satisfacer las necesidades
privadas de movilización de personas, animales o cosas.
o Vehículo de servicio público: Vehículo automotor destinado al transporte de pasajeros, carga o
ambos por las vías de uso público mediante el cobro de una tarifa, porte, flete o pasaje.
o Vehículo de servicio oficial: Vehículo automotor destinado al servicio de entidades públicas.
o Vehículo de emergencia: Vehículo automotor debidamente identificado e iluminado, autorizado
para transitar a velocidades mayores que las reglamentadas con objeto de movilizar personas
afectadas en salud, prevenir o atender desastres o calamidades, o actividades policiales,
debidamente registrado como tal con las normas y características que exige la actividad para la
cual se matricule.
o Vehículo de servicio diplomático o consular: Vehículo automotor destinado al servicio de
funcionarios diplomáticos o consulares.
o Vehículo de transporte masivo: Vehículo automotor para transporte público masivo de pasajeros,
cuya circulación se hace por carriles exclusivos e infraestructura especial para acceso de
pasajeros.
o Vehículo escolar: Vehículo automotor destinado al transporte de estudiantes, debidamente
registrado como tal y con las normas y características especiales que le exigen las normas de
transporte público.
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o Moto Extranjera: Automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de movilización de
personas con placas de un país extranjero.
o Vehículo Extranjero: Vehículo Automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de
movilización de personas con placas de un país extranjero
Este campo es de obligatorio diligenciamiento sólo cuando el estado del vehículo es Asegurado, No
asegurado, Póliza falsa, o Vehículo en Fuga y Asegurado D.2497.
• Código de la Aseguradora: Campo obligatorio cuando el vehículo involucrado contaba con póliza SOAT
a tarifa diferencial de acuerdo con el Decreto 2497 o presentó póliza falsa.
Corresponde a la compañía de Seguros que expidió la póliza, el cual deberá diligenciarse, de acuerdo
con el código “AT” que se informe en la caratula de la póliza. Este campo es de obligatorio
diligenciamiento, sólo cuando el estado del vehículo es «Asegurado D.2497».
La ADRES no es una aseguradora de vehículos por lo tanto no debe ir ningún código si el vehículo es
no asegurado.
• Número de la Póliza: Campo obligatorio cuando el vehículo está asegurado o con póliza falsa. La
fuente de información para este caso será la que se tome del SOAT. Este campo es de obligatorio
diligenciamiento sólo cuando el estado del vehículo es Asegurado D.2497.
• Fecha de Vigencia de Póliza: Campo obligatorio cuando el vehículo está asegurado D.2497 o con
póliza falsa. El formato de la fecha es DD/MM/AAAA.
• Número de radicado SIRAS: Se deberá registrar el número id_atención, generado por el sistema
SIRAS cuando la IPS reporta la atención.
• Cobro por excedente de la póliza: Campo obligatorio cuando el vehículo involucrado contaba con póliza
SOAT adquirida a tarifa diferencia en virtud del Decreto 2497 del 2022 y se realice el cobro a la ADRES
una vez superados los topes de cobertura reconocidos por las aseguradoras.
VI. DATOS RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN DE LA VÍCTIMA
• Código CUPS de servicio principal de hospitalización: Campo obligatorio cuando se reclame estancia,
se debe registrar el código CUPS del servicio principal que originó la hospitalización de la víctima.
• Complejidad del procedimiento quirúrgico: Obligatorio cuando se facturen procedimientos quirúrgicos.

Se debe registrar de acuerdo con la complejidad del procedimiento más alto.
o 1 = Alta
o 2= Medio
o 3 = Baja
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• Código CUPS del procedimiento quirúrgico principal: Obligatorio cuando se facturen procedimientos.
Se debe registrar el código CUPS del procedimiento quirúrgico principal.
• Código CUPS del procedimiento quirúrgico secundario: Obligatorio cuando se facturen procedimientos.
Se debe registrar el código CUPS del procedimiento quirúrgico segundario.
• Se presto servicio UCI: Obligatorio cuando se facture estancia en UCI
Registre según el caso:
o 0 = No
o 1 = Si
• Días de UCI reclamados: Campo Obligatorio cuando se facture estancia en UCI, se debe registrar el
número de días entre la fecha de ingreso y egreso de la UCI
VII. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
Los campos de esta sección son de obligatorio diligenciamiento cuando se trate de servicios de salud
prestados a víctimas de accidente de tránsito cuyo estado de aseguramiento del vehículo sea i) Asegurado,
ii) Asegurado D.2497, iii) No asegurado o iv) Póliza falsa. Cuando se trate de vehículo en fuga, el Prestador
de Servicios de Salud, deberá diligenciar los campos de acuerdo con la información que le sea entregada
por la víctima.
Para todos los casos, la fuente de información será la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehículo.
En los casos en los cuales no sea posible conseguir la información, deberá señalarse “sin información” en
el campo y anexar el correspondiente soporte a la reclamación
• Tipo de Documento Propietario: Registre el tipo de documento según corresponda:
NIT = Número de identificación tributaria.
SC = Salvoconducto: Únicamente se permite cuando el vehículo involucrado corresponde a un
vehículo extranjero.
DE = Documento Extranjero: Únicamente se permite cuando el vehículo involucrado tiene placas
extranjeras.
• Número de Documento: Registrar el número de documento del Propietario.
• Primer Nombre del Propietario, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir en cada
casilla los nombres y apellidos del propietario En el caso que el propietario sea una empresa escriba
la razón social de la misma en el campo designado.
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• Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Propietario: Registrar los datos referentes al domicilio
del conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehículo es Asegurado,
Asegurado D.2497, No asegurado y Póliza falsa.
VIII. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Para los casos en los cuales no sea posible conseguir la información, deberá señalarse “sin información” en el
campo y anexar el correspondiente soporte a la reclamación, cuando el vehículo es Asegurado, Asegurado
D.2497, No Asegurado o Póliza Falsa. Si el vehículo es vehículo fantasma estos campos deben estar vacíos
• Primer Nombre Conductor, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir claramente
y en cada casilla los nombres y apellidos del conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio,
si el estado del vehículo es Asegurado, Asegurado D.2497, No asegurado y Póliza falsa.
• Tipo de Documento Conductor: Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo
es Asegurado, Asegurado D.2497, No asegurado y Póliza falsa. Marque con una X la casilla
correspondiente al tipo de documento según corresponda:
PA = Pasaporte.
RC = Registro Civil
PT = Permiso por Protección Temporal.
PE = Permiso Especial de Permanencia.
SC = Salvoconducto.
CD = Carné Diplomático.
DE = Documento Extranjero.
En los casos en que no se tenga identificación y no sea posible obtener la misma por parte de la institución
prestadora de servicios de salud, el campo debe quedar vacío.
• Número de Documento: Escribir con claridad el número de documento del conductor. Este campo es
de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, Asegurado D.2497, No
asegurado o Póliza falsa.
• Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Conductor, Teléfono: Escribir con claridad los datos
referentes al Domicilio del Conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del
vehículo es Asegurado, Asegurado D.2497, No asegurado o Póliza falsa.
IX. DATOS DE REMISIÓN
Esta sección se debe diligenciar cuando la víctima es trasladada de un centro asistencial a otro,
independientemente de si se está solicitando el reconocimiento y pago del traslado interinstitucional, ii) trasladó al
paciente a una IPS de mayor nivel o iii) cuando recibió al paciente de una IPS.
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• Tipo de Referencia: Marque el tipo de referencia de acuerdo con las opciones del formulario:
o Remisión: Es el procedimiento administrativo asistencial mediante el cual se transfiere el cuidado

de un paciente de un profesional del área de la salud a otro profesional, un especialista o nivel
superior de atención, con la consiguiente transferencia de responsabilidad por la salud del
usuario. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando haya lugar.
o Orden de servicio: Solo aplica si el paciente remitido regresa a la institución remitente, para los
casos en que los pacientes requieran de servicios actividades o procedimientos no habilitados en
la institución. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando haya lugar.
• Fecha y hora de remisión: El formato de la fecha es DD/MM/AAAA y la hora en formato 24 horas

hh:mm.
• Código de habilitación de la IPS que remite: Debe relacionar el código de habilitación de la IPS que
remite el paciente.
Para los casos en los que se reclame el traslado interinstitucional de la víctima, este campo es de
diligenciamiento obligatorio y debe corresponder al código de habilitación del reclamante.
• Profesional que remite: Nombre del funcionario de la IPS que remite y cargo. Este campo es de
diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado interinstitucional de la víctima.
• Fecha y hora de ingreso a la IPS que recibe: El formato de la fecha es DD/MM/AAAA y la hora en
formato 24 horas hh:mm.
• Código de habilitación del Prestador que Recibe: Escriba el código de habilitación de la IPS a la cual
es remitida la víctima.
• Profesional que recibe: Nombre del funcionario de la IPS y cargo. Este campo es de diligenciamiento
obligatorio cuando se realice un traslado interinstitucional de la víctima.
• Placa ambulancia: Escriba el número de placa del vehículo que transportó la víctima.
X. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE LA VÍCTIMA:
Diligenciar esta información cuando el traslado de la víctima desde el sitio del evento a la IPS (traslado
primario), lo realiza la misma IPS que prestó los servicios de salud.
• Número de Placa: Registrar el número de placa del vehículo que transportó la víctima. Este campo es
de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la víctima.
• Transportó la víctima desde: Registrar el lugar o dirección inicial del recorrido. Este campo es de
diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la víctima.
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• Transporte la víctima hasta: Escriba la dirección de la IPS que recibió al paciente. Este campo es de
• Tipo de Ambulancia: Diligencie según corresponda el tipo de transporte prestado a la víctima de

accidente de tránsito: Ambulancia Básica, Ambulancia Medicalizada. Este campo es de
• Zona: Diligencie la zona Urbana o Rural. Si su reclamación es ante el FOSYGA, este campo no es de
obligatorio diligenciamiento.
XI. CERTIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA DE LA VÍCTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O

EVENTO
Los datos reportados, deben ser coincidentes con el soporte de atención que se presente.
• Fecha y hora de Ingreso: Registre la fecha en que ingresó la víctima a la IPS, en formato DD/MM/AAAA
y la hora en formato 24 horas hh:mm.
• Fecha y hora de Egreso: Registre la fecha en que salió la víctima de la IPS, en formato DD/MM/AAAA
y la hora en formato 24 horas hh:mm.
• Código diagnóstico principal de Ingreso: Código del Diagnóstico al ingreso del usuario, según la
clasificación internacional de Enfermedades vigente.
• Otro Código de diagnóstico de ingreso: Código del diagnóstico secundario, según la clasificación
internacional de Enfermedades vigente. Este campo es de obligatorio diligenciamiento, cuando exista
un diagnóstico de ingreso adicional al principal.
• Código de diagnóstico principal de Egreso: Código de diagnóstico de egreso de la víctima, según la

clasificación Internacional de enfermedades.
• Otro Código de diagnóstico de egreso: Código del diagnóstico secundario, según la clasificación
internacional de Enfermedades vigente. Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando exista
un diagnóstico de egreso adicional al principal.
XII. DATOS DEL MÉDICO O PROFESIONAL TRATANTE
Todos los campos de esta sección son de obligatorio diligenciamiento.
• Nombres, Apellidos y documento de identidad del médico o profesional de salud tratante: Diligenciar
los datos del médico tratante.
• Tipo de documento del médico o profesional de la salud tratante: Diligenciar los datos completos del
médico, o profesional de la salud.
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PA = Pasaporte.
• Número de registro del médico: Diligenciar el número de registro del médico.
XIII. AMPAROS QUE RECLAMA
• Total Facturado por Gastos médico quirúrgicos: La información debe diligenciarse conforme a los datos
de la factura por la cual se está realizando la reclamación. Este campo es de obligatorio
diligenciamiento y debe concordar con la sumatoria de los valores facturados del FURIPS 2
exceptuando los gastos de transporte primario.
• Total Reclamado por Gastos médico quirúrgicos: La información debe diligenciarse conforme a los
valores que va a reclamar el Prestador de Servicios de Salud. Este campo es de obligatorio
diligenciamiento y debe concordar con la sumatoria de los valores reclamados del FURIPS 2
exceptuando los gastos de transporte primario.
• Total Facturado por Gatos de transporte y movilización de víctimas: Corresponde a los valores de
transporte primario (del sitio del evento al primer sitio de atención), realizado por la misma IPS, de
acuerdo con la tarifa definida en la normativa vigente y, que corresponde a la información diligenciada
en el numeral VIII. (Amparo de transporte y movilización de la víctima), debe contener como mínimo el
valor cero y debe ser idéntica al valor facturado en el FURIPS 2 con el código 3.
• Total Reclamado por Gatos de transporte y movilización de víctimas: Corresponde a los valores de
transporte primario (del sitio del evento al primer sitio de atención), realizado por la misma IPS, de
acuerdo con la tarifa definida en la normativa vigente y, que corresponde a la información diligenciada
en el numeral VIII. (Amparo de transporte y movilización de la víctima), debe contener como mínimo el
valor cero y debe ser idéntica al valor reclamado en el FURIPS 2 con el código 3.
XIV. DECLARACIÓN DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
• Manifestación de Servicios Habilitados: Al diligenciar este campo el Prestador de Servicios en Salud

certifica que los servicios facturados fueron prestados por la atención de víctimas de los eventos
cubiertos por la ADRES y que éstos se encuentran habilitados para la fecha de prestación de servicios.
Campo Obligatorio.
3.1. Tabla 1. Anexo técnico de definición de campos del FURIPS 1.
Nombre del archivo: FURIPS1CODIGOHABILITACIONDDMMAAAA dónde:
FURIPS1: Obligatorio, indica que el archivo corresponde a FURIPS.
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CODIGOHABILITACION: Obligatorio, código de la IPS, de acuerdo con la codificación asignada de habilitación
por la Dirección Departamental de Salud – DDS, este dato debe coincidir con el diligenciado en el campo 5
“Código de habilitación del prestador de servicios de salud.” del presente anexo.
DDMMAAAA: Indica la fecha de generación del archivo.
No.
Concepto Descripción Valores permitidos Longitud
Columna
I. Datos de la reclamación.
1 Número de radicado Campo obligatorio en caso de diligenciarse RG (Respuesta a 10
anterior glosa)
Debe registrarse el número de radicado asignado a la primera
entrada de la reclamación.
2 RG Diligenciar en los siguientes casos: 0,1, 1
Respuesta a Glosa 0 = Glosa total Vacío para
1 = Pago parcial reclamaciones nuevas
6 = Glosa Transversal
Si la reclamación es nueva, el campo debe ser vacío.
3 Número de factura. Campo obligatorio. 20
Número que corresponde al sistema de numeración o
consecutivo de cada entidad según las disposiciones de la DIAN.
4 Número consecutivo de la Campo Obligatorio. Se acepta Numérico si 12
reclamación corresponde al
consecutivo
II. Datos del prestador de servicios de salud.
5 Código de habilitación del Campo obligatorio. 12
prestador de servicios de El código de habilitación asignado por la Dirección
salud. Departamental de Salud.
III. Datos de la víctima del evento catastrófico o accidente de tránsito.
6 Primer apellido de la Campo obligatorio. 20

víctima Registrar como aparece en el documento de identidad. En el
caso de no identificarse usar NN.
7 Segundo apellido de la Registrar como aparece en el documento de identidad. 30
víctima
8 Primer nombre de la Campo obligatorio. 20
víctima Registrar como aparece en el documento de identidad, en el
caso de no identificarse usar NN
9 Segundo nombre de la Registrar como aparece en el documento de identidad. 30
víctima
10 Tipo de documento de Campo obligatorio. CC, CE, CN, PA, TI, 2
identidad de la víctima RC, AS, MS, CD, SC,
CC = Cédula de ciudadanía. PE, PT, DE
CE = Cédula de extranjería.
PA = Pasaporte.
TI = Tarjeta de identidad.
RC = Registro civil.
AS = Adulto sin identificar.
MS = Menor sin identificar.
CD = Carnet Diplomático.
SC = Salvoconducto
DE = Documento extranjero
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No.
Columna
11 Número de documento de Campo obligatorio. 16
identidad de la víctima Corresponde al número de identificación de la víctima.
Para las víctimas con identificación MS o AS debe aplicarse las

especificaciones de la resolución 4622 de 2016.
Para las víctimas extranjeras que no presenten ningún tipo de
identificación se identifican como MS o AS y se debe aplicarse
las especificaciones de la circular externa 29 de 2017
12 Fecha de nacimiento de la Campo obligatorio. Corresponde a la fecha de nacimiento de la Formato DD/MM/AAAA 10
víctima víctima.
13 Fecha de fallecimiento Campo obligatorio si el paciente fallece en la atención Formato DD/MM/AAAA 10
14 Sexo de la víctima Campo obligatorio. F, M, O 1

F = Femenino
M = Masculino
0 = Otro
15 Dirección de residencia Campo obligatorio si la victima fallece durante la atención. 40
de la víctima Cuando la víctima haya fallecido, se diligenciará la información
del familiar acompañante acudiente
16 Código del departamento Campo obligatorio. Codificación DANE 2
de residencia de la
víctima
17 Código del municipio de Campo obligatorio. Codificación DANE 3
residencia de la víctima
18 Teléfono de la víctima Campo obligatorio si la victima fallece durante la atención. 10
Cuando la víctima haya fallecido, se diligenciará la información
del familiar acompañante acudiente.
19 Condición de la víctima Campo obligatorio para el tipo de evento 01 Accidentes de 1, 2, 3, 4 1
tránsito:
1 = Conductor
2 = Peatón
3 = Ocupante
4 = Ciclista
IV. Datos del sitio donde ocurrió el evento catastrófico o el accidente de tránsito.
20 Naturaleza del evento Campo obligatorio. 01, 02, 03, 04, 05, 06, 2
Indica la naturaleza que genera el evento. 07, 08, 09, 10, 11, 12,
01=Accidente de tránsito 13, 14, 15, 16, 17, 25,
02=Sismo 26, 27.
03=Maremoto
04=Erupción volcánica
05=Deslizamiento de tierra
06=Inundación
07=Avalancha
08=Incendio natural
09=Explosión terrorista
10=Incendio terrorista
11=Combate
12=Ataques a Municipios
13=Masacre
14=Desplazados
15= Mina antipersonal
16=Huracán
17= Otro
25=Rayo
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No.
Columna
26=Vendaval
27=Tornado
21 Descripción del otro Campo obligatorio si la naturaleza del evento es otro (17) se acepta vacío 25
evento
22 Dirección de ocurrencia Campo obligatorio. 40
del evento
23 Fecha de ocurrencia del Campo obligatorio. Formato DD/MM/AAAA 10
evento
24 Hora de ocurrencia del Campo obligatorio. Formato 5
evento HH:MM
(24 horas)
de ocurrencia del evento
26 Código del municipio de Campo obligatorio. Codificación DANE 3
ocurrencia del evento
27 Zona de ocurrencia del Campo obligatorio. U, R 1
evento
V. Datos del Vehículo Involucrado en el Accidente de Tránsito.
28 Estado de aseguramiento Campo obligatorio. 1, 2, 3, 4, 5, 6 1
1 = Asegurado
2 = No asegurado
3 = Vehículo fantasma
4 = Póliza falsa
5 = Vehículo en fuga
6= Asegurado D.2497
29 Marca Campo obligatorio excepto cuando su estado de aseguramiento 15
es 3 o 5
30 Placa Campo obligatorio, si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4, 5 o 10
6.
31 Tipo de Vehículo Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6. 0,3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10,11 1
0= Moto
3= Particular
4= Público
5= Oficial
6= De emergencia
7= Diplomático o consular
8= Transporte Masivo
9= Escolar
10= Moto extranjero
11= Vehículo Extranjero
32 Código de la aseguradora Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 4 o 6. 6
33 Número de póliza SOAT Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 4 o 6. 20

Como se registra en la póliza SOAT
34 Fecha de inicio de Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 4 o 6. . Formato DD/MM/AAAA 10
vigencia de la póliza
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No.
Columna
35 Fecha final de vigencia de Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 4 o 6. Formato DD/MM/AAAA 10
la póliza
36 Número de radicado Campo obligatorio. Cuando la naturaleza del evento sea Alfanumérico 20
SIRAS (id_atencion) «01=Accidente de tránsito», se deberá registrar el número
id_atencion, generado por el sistema SIRAS cuando la IPS
reporta la atención.
37 Cobro por agotamiento Campo obligatorio. 0, 1 1

tope Aseguradora Se debe especificar si la reclamación corresponde a un cobro de
excedentes de gastos médicos una vez superado los topes de
cobertura reconocidos por las aseguradoras cuando el vehículo
involucrado contaba con póliza SOAT adquirida a tarifa
diferencia en virtud del Decreto 2497 del 2022. Estado de
aseguramiento 6
0 = No
1 = Si
VI. Datos Relacionados con la Atención De La Víctima
38 Código CUPS de servicio 6

Cuando se reclame estancia, se debe registrar el código CUPS
principal de
del servicio principal que originó la hospitalización de la víctima
hospitalización
39 Obligatorio cuando se facturen procedimientos quirúrgicos. Se 1, 2, 3 1
debe registrar de acuerdo con la complejidad del procedimiento
Complejidad del más alto.
procedimiento quirúrgico 1 = Alta
2= Medio
3 = Baja
40 Código CUPS del 6
Obligatorio cuando se facturen procedimientos. Se debe
procedimiento quirúrgico
registrar el código CUPS del procedimiento quirúrgico principal
principal
41 Código CUPS del Obligatorio cuando se facturen procedimientos. Se debe 6
procedimiento quirúrgico registrar el código CUPS del procedimiento quirúrgico
secundario segundario
42 Obligatorio cuando se facture estancia en UCI. Registre según 0, 1 1
el caso:
Se presto servicio UCI
0 = No
1 = Si
43 Campo Obligatorio cuando se facture estancia en UCI, se debe 2
Días de UCI reclamados registrar el número de días entre la fecha de ingreso y egreso de
la UCI
VII. Datos del propietario del vehículo.
44 Tipo de documento de Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6 CC, CE, CD, DE, SC, 2
identidad del propietario CC = Cédula de ciudadanía. PE, PT, NI.
CD = Carnet Diplomático
DE= Documento Extranjero
SC= salvoconducto
PE= Permiso Especial de Permanencia
PT= Permiso por Protección Temporal
NI = Número de identificación tributaria
45 Número de documento de Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6. 16

identidad del propietario Registrar como aparece en la tarjeta de propiedad
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No.
Columna
46 Primer apellido del Campo obligatorio. Si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6, 40
propietario o razón social registrar como aparece en la tarjeta de propiedad
en caso de empresa.
47 Segundo apellido del Registrar como aparece en la tarjeta de propiedad 30
propietario
48 Primer nombre del Campo obligatorio. Para el caso de persona natural, si el estado 20
propietario de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6, registrar como aparece en la
tarjeta de propiedad
49 Segundo nombre del Registrar como aparece en la tarjeta de propiedad 30
propietario
50 Dirección de residencia Campo obligatorio, si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6 40
del propietario
51 Teléfono de residencia Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6. 10
del propietario
52 Código del departamento Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6. Codificación DANE 2
de residencia del
propietario
53 Código del municipio de Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6. Codificación DANE 3
residencia del propietario
VIII. Datos del conductor involucrado en el accidente de tránsito.
54 Primer apellido del Campo obligatorio. Si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 0 6, 20
conductor registrar como aparece en el documento de identidad o en la
licencia de conducción
55 Segundo apellido del Registrar como aparece en el documento de identidad o en la 30
conductor licencia de conducción
56 Primer nombre del Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6. 20
conductor Registrar como aparece en el documento de identidad o en la
licencia de conducción
57 Segundo nombre del Registrar como aparece en el documento de identidad o en la 30
conductor licencia de conducción
58 Tipo de documento de Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6. CC, CE, PA, RC, TI, 2
identidad del conductor CC = Cédula de ciudadanía. CD, SC, DE, CD, PE,
CE = Cédula de extranjería. PT
PA = Pasaporte.
RC = Registro Civil
TI = Tarjeta de identidad.
CD= Carné Diplomático
SC= Salvo Conducto
59 Número de documento de Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6 16
identidad del conductor Registrar como aparece en el documento de identidad o en la
licencia de conducción.
Para los conductores extranjeros con identificación Se debe usar
tipo de documento DE, y aplicarse las especificaciones de la
circular externa 29 de 2017
60 Dirección de residencia Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6. 40
del conductor
61 Código del departamento Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2 o 4. Codificación DANE 2
de residencia del
conductor
62 Código del municipio de Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6. Codificación DANE 3
residencia del conductor
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No.
Columna
63 Teléfono de residencia Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6. 10
del conductor
IX. Datos de remisión (La información se convierte en obligatoria siempre y cuando exista remisión de la víctima).
64 Tipo de referencia Campo obligatorio cuando se cobren gastos de traslado 1, 2 1
interinstitucional.
1 = Remisión
2 = Orden de servicio
65 Fecha de remisión Campo obligatorio cuando se cobren gastos de traslado Formato DD/MM/AAAA 10
interinstitucional.
66 Hora de salida Campo obligatorio cuando se cobren gastos de traslado Formato HH:MM 5
interinstitucional. (24 Horas)
67 Código de habilitación del Campo obligatorio cuando se cobren gastos de traslado 12
prestador de servicios de interinstitucional. Registre el código de habilitación de la IPS que
salud remitente. remite.
68 Profesional que remite Campo obligatorio cuando se cobren gastos de traslado 60
interinstitucional.
Nombre y apellido de la persona que realiza la remisión.
69 Cargo de la persona que Campo obligatorio cuando se cobren gastos de traslado 30
remite interinstitucional.
70 Fecha de ingreso Campo obligatorio cuando se cobren gastos de traslado Formato DD/MM/AAAA 10
interinstitucional.
71 Hora de ingreso Campo obligatorio cuando se cobren gastos de traslado Formato HH:MM 5
interinstitucional. (24 Horas)
72 Código de habilitación del Campo obligatorio cuando se cobren gastos de traslado 12
prestador de servicios de interinstitucional.
salud que recibe. Registre el código de habilitación de la IPS que recibe.
73 Profesional que recibe Campo obligatorio cuando se cobren gastos de traslado 60
interinstitucional.
Nombre y apellido de la persona que realiza la remisión.
74 Placa ambulancia que Campo obligatorio cuando se cobren gastos de traslado 6
realiza el traslado interinstitucional
interinstitucional
X. Transporte y movilización de la víctima (La información se convierte en obligatoria siempre y cuando exista movilización de
víctima).
75 Placa ambulancia Campo obligatorio cuando se cobre traslado primario. 6
traslado primario Número de placa del vehículo que transporta la víctima.
76 Transporte de la víctima Campo obligatorio cuando se cobre traslado primario. 40
desde el sitio del evento Escribir con claridad el lugar o dirección inicial del recorrido. Sólo
se admite lugar cuando en el sitio no existe nomenclatura.
77 Transporte de la víctima Campo obligatorio cuando se cobre traslado primario. 40
hasta el fin del recorrido Escribir con claridad el lugar o dirección final del recorrido. Sólo
se admite lugar cuando en el sitio no existe nomenclatura.
78 Tipo de servicio del Campo obligatorio cuando se cobre traslado primario, de 1, 2 1
transporte acuerdo con el anexo técnico No. 1 de la Resolución 2003 de
2014.
1 = Transporte básico
2 = Transporte medicalizado
79 Zona donde recoge Campo obligatorio cuando se cobre traslado primario. U, R 1
víctima
XI. Certificación de la atención medica de la víctima como prueba del accidente o evento.
80 Fecha de ingreso Campo obligatorio. Formato DD/MM/AAAA 10
81 Hora de ingreso Campo obligatorio. Formato HH:MM 5
(24 Horas)
82 Fecha de egreso Campo obligatorio. Formato DD/MM/AAAA 10
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No.
Columna
83 Hora de egreso Campo obligatorio. Formato HH:MM 5

(24 Horas)
84 Código de diagnóstico Campo obligatorio. Codificación CIE-10 4
principal de ingreso Código del diagnóstico al ingreso de la víctima, según la
clasificación internacional de enfermedades vigente
85 Código de diagnóstico de Código del diagnóstico al ingreso de la víctima, según la Codificación CIE-10 4
ingreso asociado 1 clasificación internacional de enfermedades vigente.
86 Código de diagnóstico de Código del diagnóstico al ingreso de la víctima, según la Codificación CIE-10 4
ingreso asociado 2 clasificación internacional de enfermedades vigente.
87 Código diagnóstico Campo obligatorio. Codificación CIE-10 4
principal de egreso Código del diagnóstico al egreso de la víctima, según la
clasificación internacional de enfermedades vigente
88 Código de diagnóstico de Código del diagnóstico al egreso de la víctima, según la Codificación CIE-10 4
egreso asociado 1 clasificación internacional de enfermedades vigente.
89 Código de diagnóstico de Código del diagnóstico al egreso de la víctima, según la Codificación CIE-10 4
egreso asociado 2 clasificación internacional de enfermedades vigente.
XII. Datos del médico o profesional de la salud tratante.
90 Primer apellido del Campo obligatorio 20
médico o profesional de la
salud
91 Segundo apellido del 30
salud
92 Primer nombre del Campo obligatorio 20
salud
93 Segundo nombre del 30
salud
94 Tipo de documento de Campo obligatorio. CC, CE, PE, PA, PT 2
identidad del médico o CC = Cédula de ciudadanía
profesional de la salud CE = Cédula de extranjería
PA= Pasaporte
95 Número de documento de Campo obligatorio 16
identidad del médico o
profesional de la salud
96 Número de registro del Campo obligatorio. 16
médico
XIII. Amparos que reclama.
97 Total facturado por Campo obligatorio. Mayor o igual a cero 15
amparo de gastos No utilizar ningún tipo de separador de miles y no debe incluir
médicos quirúrgicos decimales, este campo debe coincidir con la sumatoria de
valores facturados del FURIPS 2, exceptuando los gastos de
transporte primario.
98 Total reclamado por Campo obligatorio. Mayor o igual a cero 15
amparo de gastos No utilizar ningún tipo de separador de miles y no debe incluir
médicos quirúrgicos decimales, este campo debe coincidir con la sumatoria de
valores reclamados del FURIPS 2, exceptuando los gastos de
Página 19 de 115
No.
Columna
99 Total facturado por Campo obligatorio. Mayor o igual a cero 15
amparo de gastos de No utilizar ningún tipo de separador de miles y no debe incluir
transporte y movilización decimales, este campo debe coincidir con los gastos facturados
de la víctima de transporte primario en el FURIPS 2.
100 Total reclamado por Campo obligatorio. Mayor o igual a cero 15
amparo de gastos de No utilizar ningún tipo de separador de miles y no debe incluir
transporte y movilización decimales, no debe incluir decimales, este campo debe coincidir
de la víctima con los gastos reclamados de transporte primario en el FURIPS
2.
XIV Confirmación servicios habilitados.
101 Manifestación de Campo obligatorio. La IPS reclamante y quien la representa 0, 1 3
servicios habilitados legalmente, certifica que los servicios facturados se encuentran
habilitados para la fecha de prestación de servicio y que fueron
prestados al paciente.
NO = 0
SI = 1
4. Instructivo de diligenciamiento del Formulario único de reclamación de las instituciones prestadoras de

servicios de salud – FURIPS 1
• Número de Factura: Número que corresponde al sistema de numeración o consecutiva de cada entidad según
las disposiciones de la DIAN.
• Número de consecutivo de la reclamación: Número interno asignado por el Prestador de Servicios de Salud
• Tipo de Servicio: Seleccionar el tipo de tecnología en salud a reclamar de acuerdo con la siguiente definición:
1=Medicamentos
2=Procedimientos
3=Transporte Primario
4=Transporte secundario
5=Insumos
6=Dispositivos Médicos
7=Material de Osteosíntesis
8=Procedimiento no incluido en el manual tarifario
• Código del Servicio: Para el caso de los medicamentos aplicar código CUM del INVIMA y del Ministerio de
Salud y Protección Social, conformado por el No. de expediente-consecutivo.
Para los medicamentos vitales no disponibles autorizados para importación, registrar el código IUM otorgado
por el Invima
Página 20 de 115
Para el caso de los servicios médicos quirúrgicos que incluya honorarios, estancias, ayudas diagnósticas,
derechos de sala quirúrgica e insumos del grupo quirúrgico 1 al 13 aplicar los códigos del anexo 1 del Decreto
780/16.
Nota: Diligenciamiento del FURIPS procedimientos quirúrgicos del Manual Tarifario: Cuando los
servicios médico quirúrgicos prestados correspondan procedimientos quirúrgicos relacionados en el
numerales 2 al 19 del Anexo Técnico 1 del Decreto 780/2016, se registrará una primera línea con el código
SOAT del procedimiento facturado y se adicionará una línea por cada componente del procedimiento
quirúrgico con su respectivo código SOAT de los numerales 47, 48 y 54 del referido anexo técnico según
corresponda. Ver ejemplo de diligenciamiento en el numeral 1.2 del presente acto administrativo.
• Descripción del servicio o elemento reclamado: Campo obligatorio: Se debe realizar una pequeña descripción
del elemento reclamado cuando el tipo de servicio es (3), cuatro (4), cinco (5), seis (6), siete (7) y ocho (8).
Cuando el tipo de servicio corresponda a procedimiento (2), en la descripción de los códigos asociados a
grupos quirúrgicos deberá registrar la descripción cuando corresponda a procedimientos quirúrgicos teniendo
en cuenta la siguiente nota:
Nota: Diligenciamiento del FURIPS procedimientos quirúrgicos del Manual Tarifario: Cuando los
servicios médico quirúrgicos prestados correspondan procedimientos quirúrgicos relacionados en el
numerales 2 al 19 del Anexo Técnico 1 del Decreto 780/2016, se registrará en la primera línea correspondiente
al código SOAT del procedimiento facturado, la descripción descrita en el referido Decreto y en cada una de
las líneas relacionadas con los componentes del procedimiento quirúrgico se registrará la descripción,
conforme lo establecido en el anexo 1 de la presente resolución denominado « Tabla para diligenciamiento
del campo descripción en el FURIPS 2 cuando el código corresponde a los numerales 47, 48 y 54 del Anexo
1 del Decreto 780 de 2016». Ver ejemplo de diligenciamiento en el numeral 4.2 del presente acto
administrativo.
• Cantidad de servicios: Registrar las unidades de los servicios o tecnologías de salud reclamados.
Nota: Diligenciamiento del FURIPS Procedimientos quirúrgicos - Manual Tarifario: Cuando los servicios
médico quirúrgicos prestados correspondan procedimientos quirúrgicos relacionados en el numerales 2 al 19
del Anexo Técnico 1 del Decreto 780/2016, se registrará como cantidad cero (0) en la primera línea
correspondiente al código SOAT del procedimiento facturado, y en cada una de las líneas relacionadas a
cada componente del procedimiento quirúrgico (numerales 47, 48 y 54 del Anexo técnico 1 D.780/16) se
diligenciará la cantidad conforme lo registrado en la factura de venta.
• Valor unitario Facturado: Registrar el valor unitario facturado
Nota: Diligenciamiento del FURIPS procedimientos quirúrgicos - Manual Tarifario: Cuando los servicios
del Anexo Técnico 1 del Decreto 780/2016, se registrará como valor unitario cero (0) en la primera línea
diligenciará el valor unitario conforme lo registrado en la factura de venta. Ver ejemplo de diligenciamiento en
el numeral 4.2 del presente acto administrativo.
Página 21 de 115
• Valor total facturado: Corresponde al producto de la cantidad de servicios multiplicado por los valores unitarios
establecidos
del Anexo Técnico 1 del Decreto 780/2016, se registrará como valor facturado cero (0) en la primera línea
diligenciará el valor facturado conforme lo registrado en la factura de venta. Ver ejemplo de diligenciamiento
en el numeral 4.2 del presente acto administrativo.
• Valor total reclamado: Corresponde al valor reclamado por el prestador, que en ningún caso puede ser
superior al valor facturado.
del Anexo Técnico 1 del Decreto 780/2016, se registrará como valor reclamado cero (0) en la primera línea
diligenciará el valor reclamado conforme lo registrado en la factura de venta.
4.1. Tabla 1. Anexo técnico de definición de campos del FURIPS 2
Nombre del archivo: FURIPS2CODIGOHABILITACIONDDMMAAAA donde:
FURIPS2 = Obligatorio, indica que el archivo corresponde a FURIPS.

CODIGOHABILITACION = Código de la IPS, de acuerdo con la codificación asignada de habilitación por la
Dirección Departamental de Salud – DDS.
DDMMAAAA = Fecha de generación Archivo.
No. Valores
Concepto Descripción Longitud
Columna permitidos
1. Datos de la reclamación.
Campo obligatorio
1 Número factura. 20
consecutiva de cada entidad según las disposiciones de la
DIAN.
Número consecutivo Campo Obligatorio.
2 Debe ser Numérico si 20
de la reclamación Debe concordar con el campo 4 del archivo FURIPS1
2. Factura.
Campo obligatorio.
Seleccionar el tipo de tecnología en salud a reclamar de
acuerdo con la siguiente definición:
3 Tipo de servicio 1
1=Medicamentos 1, 2, 3, 4, 5, 6 ,7, 8
2=Procedimientos
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No. Valores
Columna permitidos
5=Insumos
Campo obligatorio.
Para el caso de los medicamentos aplicar código CUM del
INVIMA y del Ministerio de Salud y Protección Social, Codificación CUM si tipo
conformado por el No. de expediente-consecutivo. Ejemplo: de servicio es uno (1)
230327-1
Para los medicamentos vitales no disponibles autorizados

para importación, registrar el código IUM otorgado por el Decreto 2644/2022 si tipo
4 Código del servicio 15
Invima de servicio es dos (2)
Para el caso de los servicios médicos quirúrgicos que incluya Campo vacío para tipo de
honorarios, estancias, ayudas diagnósticas, derechos de sala servicio tres (3), cuatro
quirúrgica e insumos del grupo quirúrgico 1 al 13 aplicar los (4), cinco (5), seis (6),
códigos del anexo 1 del Decreto 780/16 siete (7) y ocho (8)
Para los tipos de servicio 3, 4, 5, 6 y 7 este campo es vacío.

Campo obligatorio: Se debe realizar una pequeña
Descripción del
descripción del elemento reclamado cuando el tipo de
5 servicio o elemento 40
servicio es (3), cuatro (4), cinco (5), seis (6), siete (7) y ocho
reclamado
(8)
6 Cantidad de servicios Campo obligatorio Mayor a cero 15
Mayor a cero
Cuando los
procedimientos
Campo obligatorio No utilizar ningún tipo de separador de
quirúrgicos prestados
miles y no debe incluir decimales.
correspondan a los
7 Valor unitario 15
relacionados en el los
numerales 2 al 19 del
anexo 1 del Decreto
780/2016 se debe
registrar cero (0)
Mayor a cero
Cuando los
procedimientos
Campo obligatorio. No utilizar ningún tipo de separador de quirúrgicos prestados
miles y no debe incluir decimales correspondan a los
8 Valor total facturado 15
Corresponde al producto de la cantidad de servicios relacionados en los
multiplicado por los valores unitarios establecidos numerales 2 al 19 del
anexo 1 del Decreto
780/2016 se debe
registrar cero (0)
Mayor a cero
Campo obligatorio.
Cuando los
9 Valor total reclamado No se utilizará ningún tipo de separador de miles y no debe 15
procedimientos
incluir decimales.
quirúrgicos prestados
correspondan a los
Página 23 de 115
No. Valores
Columna permitidos
relacionados en los
numerales 2 al 19 del
anexo 1 del Decreto
780/2016 se debe
registrar cero (0)
4.2. Ejemplo de diligenciamiento del FURIPS 2 cuando se facturan procedimientos quirúrgicos
Número
Tipo Valor Valor Valor
de Consecutivo Código Descripción Cantidad
Servicio Unitario Facturado reclamado
Factura
FE123 123 2 15102 Desbridamiento por lesión superficial, más del 5 área corporal 0 0 0 0
FE123 123 2 39003 15102-HONORARIOS CIRUJANO-GRUPO-05 1 218000 218000 218000
FE123 123 2 39103 15102-HONORARIOS ANESTESIA-GRUPO-05 1 142500 142500 142500
FE123 123 2 39207 15102-DERECHOS DE SALA -GRUPO-05 1 388900 388900 388900
FE123 123 2 39302 15102-MATERIALES-GRUPO-05 1 159000 159000 159000
Nota: Los títulos de las columnas son para ilustración del interesado, pues estos no se incluyen en el archivo txt.
5. Formulario único de reclamaciones por accidentes de tránsito y eventos catastróficos (eventos

terroristas, catástrofes naturales y otros eventos aprobados por el CNSSS) de personas naturales -
FURPEN.
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REPUBLICA DE COLOMBIA
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN
PARTE A
Fecha de radicación: DD MM AAAA No. Radicación:
No. Radicación anterior: Espacio para colocar el sticker de radicación
I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA
1er Apellido 2do Apellido
1er Nombre 2do Nombre
Tipo de documento: CC CE PA PE PT No. de documento:
Dirección Domicilio:
Correo Electrónico:
Departamento: Teléfono:
Municipio: Celular:
Padres Cónyuge Compañero (a) permanente

Parentesco o relación con la víctima:
Hijos Hermanos Representante Legal
II. DATOS DEL APODERADO (ABOGADO CON PODER PARA TRAMITAR LA RECLAMACIÓN)
Tipo de documento: CC CE No. de documento:
Dirección:
Correo Electrónico:
Departamento: Teléfono:
Municipio: Tarjeta Profesional
III. DATOS DE LA VÍCTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Tipo de documento: CC CE CD PA SC PE RC TI CN DE No. de documento:
Fecha de nacimiento: DD MM AAAA Sexo: M F
Dirección domicilio:
Departamento: Municipio:
Zona: U R
Condición del accidentado: Conductor Peatón Ocupante Ciclista Teléfono:
Fecha en caso muerte: DD MM AAAA
IV. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Naturaleza del Evento: Accidente de tránsito
Naturales:
Sismo Maremoto Erupciones volcánicas Huracán Inundaciones Tornado
Avalancha Deslizamiento de tierra Incendio natural Rayo Vendabal
Terroristas:
Explosión Masacre Mina antipersonal Incendio Ataque a municipios Combate
Otros: Cuál:
Dirección de la ocurrencia:
Fecha evento/accidente: DD MM AAAA Hora: HH MM
Departamento: Municipio:
Descripción breve del evento catastrófico o accidente de tránsito

Enuncie las principales carácterísticas del evento / accidente:
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V. INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO DEL ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Estado de aseguramiento: Asegurado No asegurado No Asegurado D.2497 Vehículo fantasma Póliza falsa
Cilindraje Placa:
Tipo de servicio: Moto Partícular Carro Particular Público Oficial Vehículo de emergencia Diplomático
Vehículo de transporte masivo Vehículo escolar Moto Extranjera Vehículo Extranjero
Nombre de la aseguradora:
Número de la póliza: Intervención de autoridad SI NO
Vigencia desde: DD MM AAAA hasta: DD MM AAAA
VI. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
Tipo de documento: CC CE PA NIT TI PE PT No. de documento:
Dirección residencia:
Departamento: Teléfono ó celular:
Municipio:
VII. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO
Tipo de documento: CC CE PA NIT TI PE PT RC No. de documento:
Dirección residencia:
Departamento: Teléfono ó celular:
Municipio:
VIII. AMPAROS QUE RECLAMA
Marque con una " X " la casilla correspondiente al beneficio reclamado:
Concepto reclamado X Valor reclamado

Indemnización por muerte y Gastos Funerarios
Incapacidad permanente
IX. DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE
Yo, __________________________________________ identificado con la cédula de ciudadanía No. ________________________ de ____________________ declaro bajo la gravedad de juramento que la información contenida en este
documento es cierta y podrá se verificada por la ADRES o quien haga sus veces, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto todas las consecuencias
legales que produzca esta situación y autorizo expresamente al médico o entidad Hospitalaria para que suministre la información necesaria sobre el tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad. Adicionalmente, manifiesto que la
reclamación no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.
Así mismo, autorizo a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) para que me notifique el resultado de auditoría y demás actos que se emitan durante el presente trámite al correo electrónico o
dirección de domicilio del campo I diligenciado en el FURPEN, conforme lo dispuesto en el artículo 56 de la Ley 1437 de 2011 (Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo)
Firma del reclamante Impresión dactilar
Total folios:
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5.1. Instructivo de diligenciamiento del FURPEN
Nota: Este formato aplica para la presentación de Reclamaciones para el reconocimiento y pago de las
indemnizaciones a Personas Naturales víctimas de Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito.
Instrucciones Generales:
• Se debe diligenciar en forma clara para cada víctima de Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito,
en original y verificando que las copias sean legibles al igual que el original.
El original se presentará a la ADRES y la copia la conservará el reclamante.
RADICACIÓN
• Fecha de Radicación: Campo diligenciado por la ADRES o por la Compañía de Seguros en el momento
de la recepción de la reclamación.
• Número de Radicación: Campo diligenciado por la ADRES o quien haga sus veces o por la Compañía
de Seguros en el momento de la recepción de la reclamación.
• No. Radicado Anterior. Campo obligatorio diligenciado por el reclamante en los casos en que la
presentación corresponda a una reclamación de respuesta a un resultado de auditoría. Escribir el
radicado asignado en la primera presentación. Para este caso debe marcarse el espacio RG (respuesta
a glosa)
I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA
• Primer Nombre, Primer Apellido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos de la
persona o de la entidad que hace la reclamación. Campos obligatorios.
• Segundo Nombre, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos de
la persona o de la entidad que hace la reclamación. Campos No obligatorios.
• Tipo de Documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo
con:
CC = Cedula de Ciudadanía.
CE = Cedula de Extranjería.
PA = Pasaporte.
PT = Permiso de Protección Temporal
• Número de Documento: Escribir en cada casilla uno a uno el número de documento de identidad.
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Ejemplo: No. Documento 5 1 2 3 4 5 2 1
• Dirección domicilio, Departamento, Municipio, correo electrónico, teléfono: Escribir con claridad los
datos correspondientes a Dirección, Teléfono, Correo Electrónico, Departamento, Municipio del
reclamante. Para la dirección, sólo se admite lugar cuando en el sitio no exista nomenclatura.
Este campo es de obligatorio diligenciamiento y deben corresponder a los datos del reclamante, por lo
que, no puede coincidir con la información de apoderados.
• Parentesco o Relación con la Víctima: Escribir el tipo de parentesco con la víctima y que lo habilita
como reclamante beneficiario de la reclamación.
Ejemplo: Padres, Cónyuge, Compañera (o) permanente, Hijos, Hermanos, Representante Legal.
En virtud del deber de protección de los recursos, en ningún caso un abogado apoderado podrá ser
reclamante.
II. DATOS DEL APODERADO (ABOGADO CON PODER PARA TRAMITAR LA RECLAMACIÓN)
Cuando el reclamante otorgue poder a un abogado para adelantar el trámite de la reclamación, esta
sección es de obligatorio diligenciamiento y dentro de los documentos soporte se debe aportar el
respectivo poder.
persona o de la entidad que hace la reclamación.
con:
CC = Cedula de Ciudadanía.
CE = Cedula de Extranjería.
• Número de Documento: Escribir en cada casilla uno a uno el número de documento de identidad.
• Dirección, Departamento, Municipio, correo electrónico, teléfono: Escribir con claridad los datos
correspondientes a Dirección, Teléfono, Correo Electrónico, Departamento, Municipio del abogado.
• Tarjeta Profesional: Número de la tarjeta profesional del abogado con poder
El abogado con poder podrá radicar documentos y solicitar información, pero en ningún caso podrá
suplir al reclamante y por tanto los valores reconocidos únicamente serán girados a la cuenta bancaria
del reclamante.
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Lo anterior en virtud del deber de protección de los recursos del SGSSS.
III. DATOS DE LA VÍCTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO
persona o de la entidad que hace la reclamación. Campos obligatorios.
con:
PA = Pasaporte.
SC = Salvoconducto
• Número de Documento: Escribir con claridad el número de documento de la víctima. Este campo es
de obligatorio diligenciamiento.
• Fecha de Nacimiento: Escribir la fecha de nacimiento en el formato día mes año. Este campo es de
obligatorio diligenciamiento.
• Dirección Domicilio, Departamento, Municipio, Teléfono: Escribir con claridad y en cada uno de los
campos de dirección, departamento, municipio y teléfono de la víctima. Cuando se trate de
indemnización por muerte y gastos funerarios solo es de obligatorio diligenciamiento el departamento
y municipio donde residió la víctima.
• Zona: Marque la Casilla que corresponda a la zona de residencia de la víctima R = Rural U = Urbana.
Este campo es obligatorio.
• Condición del Accidentado: Campo obligatorio cuando se trate de accidente de tránsito.
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Marque con una X la casilla correspondiente. Conductor, Peatón, Ocupante, Ciclista.
• Fecha en caso de Muerte: Escribir la fecha de muerte en el formato día mes año, este campo es de
obligatorio diligenciamiento cuando se reclame el amparo de muerte y gastos funerarios.
IV. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO OACCIDENTE DE TRANSITO
• Naturaleza del Evento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de Evento que corresponda.
Cuando el tipo de evento no se encuentre en la clasificación del formulario, deberá diligenciarse en el
campo “otros” el número de acto administrativo mediante el cual se declaró el otro tipo de evento. Este
campo es de obligatorio diligenciamiento.
• Dirección donde ocurrió el accidente, Departamento, Municipio, Teléfono: Escribir con claridad los
datos de ubicación del evento o accidente de tránsito. Para la dirección del accidente o evento, sólo
se admite lugar cuando en el sitio no exista nomenclatura. Este campo es de obligatorio
diligenciamiento.
• Fecha y Hora del Accidente o Evento: Escribir la fecha en formato Día, Mes, Año en la casilla asignada
y la hora en formato 24 horas.
Ejemplo:
20 de noviembre de 2015 a la 1:52 p.m.
D D M M A AAA
Fecha Accidente 2 0 1 1 2 0 1 5
Hora 1 3 5 2
El campo fecha es de obligatorio diligenciamiento.
• Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la Zona donde ocurrió el evento U = Urbana, R =
Rural. Este campo es obligatorio.
• Descripción Breve del Evento/Accidente: Enuncie las principales características del accidente o
evento. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
V. INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO (PARA ACCIDENTES DE TRANSITO)
Diligencie esta información únicamente cuando la reclamación sea originada por un accidente de
tránsito. Para todos los casos la fuente de información será la que se tome de la tarjeta de propiedad del
vehículo, con excepción de la información correspondiente a la póliza SOAT.
• Estado de Aseguramiento del Vehículo: Marcar con X de acuerdo con lo correspondiente:
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• Carro Fantasma: Si el vehículo que ocasionó el accidente no está identificado o se fugó del sitio del
accidente.
• Asegurado: Si en el momento del accidente existe póliza de seguro.
• No Asegurado: Si no existe póliza de seguro o si la póliza está vencida.
• Póliza falsa: Si en el momento del accidente presenta póliza falsa.
• Marca del vehículo: Utilizar el espacio asignado escribiendo con claridad la marca del vehículo
involucrado en el accidente. Campo obligatorio excepto cuando su estado de aseguramiento es “Carro
Fantasma o Vehículo en fuga”
• Número de Placa: Escribir en cada una de las casillas con claridad las letras y los números de la placa
del vehículo involucrado en el accidente. No se deben registrar, guiones, asteriscos, ni información
diferente a letras y números. Campo obligatorio excepto cuando su estado de aseguramiento es “Carro
Fantasma o Vehículo en fuga”
• Tipo de Servicio: Marque con una X el servicio del vehículo involucrado en el accidente de acuerdo
con el Código Nacional de Tránsito Terrestre Ley 769 de 2002, a saber:
o Moto: Automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de movilización de personas.

o Vehículo de servicio particular: Vehículo automotor destinado a satisfacer las necesidades
privadas de movilización de personas, animales o cosas.
o Vehículo de servicio público: Vehículo automotor destinado al transporte de pasajeros, carga o
ambos por las vías de uso público mediante el cobro de una tarifa, porte, flete o pasaje.
o Vehículo de servicio oficial: Vehículo automotor destinado al servicio de entidades públicas.
o Vehículo de emergencia: Vehículo automotor debidamente identificado e iluminado, autorizado
para transitar a velocidades mayores que las reglamentadas con objeto de movilizar personas
afectadas en salud, prevenir o atender desastres o calamidades, o actividades policiales,
debidamente registrado como tal con las normas y características que exige la actividad para la
cual se matricule.
o Vehículo de servicio diplomático o consular: Vehículo automotor destinado al servicio de
funcionarios diplomáticos o consulares.
o Vehículo de transporte masivo: Vehículo automotor para transporte público masivo de pasajeros,
cuya circulación se hace por carriles exclusivos e infraestructura especial para acceso de
pasajeros.
o Vehículo escolar: Vehículo automotor destinado al transporte de estudiantes, debidamente
registrado como tal y con las normas y características especiales que le exigen las normas de
transporte público.
o Moto Extranjera: Automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de movilización de
personas con placas de un país extranjero.
o Vehículo Extranjero: Vehículo Automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de
movilización de personas con placas de un país extranjero
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Campo obligatorio excepto cuando su estado de aseguramiento es “Carro Fantasma o Vehículo en
fuga”
• Nombre de la Aseguradora: Campo obligatorio si el vehículo está asegurado. Corresponde a la

compañía de Seguros que expidió la póliza. La fuente de información para este caso será la que se
tome del SOAT.
• Número de la Póliza: Campo obligatorio si el vehículo está asegurado. Escribir claramente los números
que identifican la póliza. La fuente de información para este caso será la que se tome del SOAT.
• Fecha de Vigencia de Póliza: Debe diligenciase si el vehículo está asegurado, el formato de la fecha
es de día, mes y año. Este campo es de obligatorio diligenciamiento sólo cuando el estado del vehículo
es Asegurado.
• Intervención de Autoridad: Marque con X si hubo o no intervención de la autoridad de tránsito y

transporte. Campo obligatorio.
VI. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO
Campos obligatorios si el vehículo está asegurado, no asegurado o póliza falsa
• Primer Nombre Propietario –Segundo Nombre – Primer Apellido – Segundo Apellido: Escribir
claramente y en cada casilla los nombres y apellidos del Propietario.
• Tipo de Documento Propietario: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de
acuerdo con:
NIT = Número de identificación tributaria
DE = Documento Extranjero: Únicamente será válido cuando el vehículo o moto tenga placas
extranjeras
• Número de Documento: Escribir con claridad el número de documento del Propietario del vehículo.
• Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Propietario: Escribir con claridad los datos referentes
al domicilio del conductor.
VII. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO
Campos obligatorios si el vehículo está asegurado, no asegurado o póliza falsa
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• Primer Nombre Conductor, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir claramente
y en cada campo los nombres y apellidos del conductor del vehículo.
• Tipo de Documento Conductor: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de
acuerdo con:
PA = Pasaporte.
SC = Salvoconducto
Para el caso del tipo AS, debe tenerse en cuenta los definidos en la Resolución 4622 de2016 para la población
especial así:
Tipo de Longitud
Documento Máxima
Personas de la tercera edad en Código de departamento + código de municipio + S +
AS 10
protección de ancianatos. consecutivo por afiliado (Alfanumérico). Ej: 08001S8125
Código de departamento + código de municipio + I +
Indígenas mayores de edad AS 10 consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej:
76001I8125
Código de departamento + municipio + D + consecutivo
Habitantes de la calle mayores de
AS 10 por afiliado (Alfanumérico de 4).
edad.
Ej: 05001D0008
Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado
Mayores de edad desmovilizados y/o (4 dígitos). Ej: 05001P0008.
que celebren acuerdos de paz con el AS 10 *Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar
Gobierno nacional la plena identificación de esta población y reportar la
actualización del documento a la BDUA.
Población privada de la libertad a Número asignado por el Inpec. Para internos recluidos
AS 6
cargo de las entidades territoriales en los establecimientos de reclusión a cargo del Inpec.
Para las víctimas extranjeras con identificación se utiliza el tipo de documento DE y el número del documento que
presenta la víctima. Para las víctimas extranjeras que no presentan identificación se utiliza el documento MS, AS y el
número de documento debe registrarse aplicando las especificaciones de la circular externa 29 de 2017
• Número de Documento: Escribir con claridad el número de documento de identidad del conductor.
• Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Conductor: Escribir con claridad los datos referentes
al domicilio del conductor.
VIII. AMPAROS QUE RECLAMA
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Marcar con X en la casilla de acuerdo con el amparo que reclama según corresponda:
• Muerte de la Víctima y Gastos Funerarios o

• Incapacidad Permanente.
Frente a la X deberá registrar el valor reclamado de acuerdo con la normatividad vigente para la fecha del evento.
IX. DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE
Se deben diligenciar de forma clara, el nombre e identificación del reclamante, así como la firma y huella
dactilar, del índice derecho.
6. Formulario único de reclamación de gastos de transporte y movilización de víctimas - FURTRAN
6.1. Instructivo de diligenciamiento del FURTRAN
Nota: Este formato aplica para la presentación de reclamaciones por las empresas de transporte especial o
Prestadores de Servicios de Salud debidamente habilitados.
• Este amparo comprende los gastos de transporte y movilización de víctimas desde el sitio de
ocurrencia del evento a la primera Institución Prestadora de Servicios de Salud, IPS, a donde sea
llevada la víctima.
• Para el caso de empresas o IPS especializadas en transporte, el presente formato debe presentarse
en el anexo técnico conforme a las especificaciones que hacen parte integral de la presentación de la
reclamación. Para las personas naturales la presentación del anexo técnico es opcional.
I. DATOS DEL TRANSPORTADOR
• Número de Radicado Anterior: (Respuesta a glosa, marcar x en RG). Campo diligenciado por las IPS,
entidades o personas reclamantes, en los casos en que la presentación corresponda a una
reclamación por respuesta a glosa, escriba el radicado dado por el Consorcio en la primera
presentación.
• Número de la Factura: Número que corresponde al sistema de numeración o consecutivo de cada

entidad según las disposiciones de la DIAN.
• Código de habilitación del Prestador: Registre el código de habilitación asignado por la Entidad
Territorial si el servicio de traslado es realizado por una IPS.
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Si quien realiza el traslado es persona natural, los campos a registrar serán los correspondientes al
reclamante, para el caso de empresas especializadas de transporte, debe diligenciar los datos del
conductor de la ambulancia.
• Primer Nombre, Primer Apellido: Escribir claramente y en cada campo el primer nombre y apellido de
la persona que hace el traslado.
• Segundo Nombre, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada campo el segundo nombre y
apellido de la persona que hace la reclamación cuando el transporte primario es prestado por una
persona natural.
• Tipo de Documento del conductor que realiza el traslado: diligencie el tipo de documento según
corresponda:
PA = Pasaporte.
Si quien realiza el traslado es persona natural, los campos a registrar serán los correspondientes al
reclamante, para el caso de empresas especializadas de transporte, se debe diligenciar los datos del
conductor de la ambulancia.
• Número de Documento: Si quien realiza el transporte primario es persona natural o conductor de la

ambulancia, diligencie el número del documento de identidad.
• Tipo de vehículo o Ambulancia: Diligencie según corresponda (Ver tabla de descripción de campos del
FURPEN) .
• Placa del vehículo: Registre el número de placa de la ambulancia o vehículo en la que se trasladó la
víctima.
• Dirección Domicilio, Departamento, Municipio, Teléfono: Registre en cada uno de los campos de
dirección, departamento, municipio y teléfono del conductor o de la empresa que realizó el transporte.
II. DATOS DE LA VICTIMA TRASLADADA
• Tipo Documento: Escriba el tipo de documento de la víctima de acuerdo con la siguiente codificación:
CC=Cédula de ciudadanía.
CE=Cédula de extranjería.
CN= Certificado de Nacido Vivo
PA=Pasaporte.
RC=Registro civil.
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TI=Tarjeta de identidad.
AS=Adulto sin identificar.
MS=Menor sin identificar.
SC= Salvoconducto
En los casos en que la víctima sea persona no afiliada al SGSSS, no tenga identificación y no sea
posible obtener la misma por parte de la institución prestadora de servicios de salud, su identificación
corresponderá al tipo AS (Adulto sin identificar) o MS (Menor sin identificar), según sea el caso de
conformidad con la siguiente tabla de la Resolución 4622 de 2016 así:
Tipo de Longitud
Documento Máxima
Personas de la tercera edad en protección Código de departamento + código de municipio + S +
AS 10
de ancianatos. consecutivo por afiliado (Alfanumérico). Ej: 08001S8125
consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 76001I8125
Código de departamento + municipio + D + consecutivo por
Habitantes de la calle mayores de edad. AS 10
afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 05001D0008
Departamento + municipio + D + consecutivo por afiliado (4
Habitantes de la calle menores de edad. MS 10
dígitos). Ej: 05001D0008
Población infantil vulnerable bajo
protección en instituciones diferentes al MS 10
ICBF.
Menores de edad a cargo del ICBF.
MS 12 consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 080014I8125.
Indígenas menores de edad
Solo aplica para Régimen Subsidiado.
Menores de edad desmovilizados y/o que dígitos). Ej: 05001P0008
celebren acuerdos de paz con el Gobierno MS 10 *Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la
nacional. plena identificación del menor y reportar la actualización del
Mayores de edad desmovilizados y/o que dígitos). Ej: 05001P0008.
celebren acuerdos de paz con el Gobierno AS 10 *Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la
nacional plena identificación de esta población y reportar la actualización
del documento a la BDUA.
Número asignado por el Inpec. Para menores de tres (3) años
MS que convivan con sus madres recluidos en los establecimientos
Población privada de la libertad a cargo de
6 a cargo del Inpec.
las entidades territoriales
Número asignado por el Inpec. Para internos recluidos en los
AS
establecimientos de reclusión a cargo del Inpec.
• Número de Documento: Escriba el número de documento.
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• Primer nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo apellido, Fecha de nacimiento: Escriba
en cada casilla los datos correspondientes a nombres y apellidos de la víctima.
III. IDENTIFICACIÓN TIPO DE EVENTO
• Tipo de evento: Diligencie según corresponda
o 1 = Accidente de Tránsito,
o 2 = Evento Catastrófico de Origen Natural
o 3 = Evento Terrorista
IV. LUGAR EN EL QUE SE RECOGE LA VÍCTIMA
• Dirección, Departamento, Municipio, Zona: Registrar con claridad los datos de ubicación en donde se
recoge la víctima.
V. CERTIFICACIÓN DE TRASLADO DE VÍCTIMAS
• fecha y hora: Registrar la fecha y hora en la que se trasladó la víctima a la IPS en formato
DD/MM/AAAA y hh:mm respectivamente.
• Código de habilitación que atendió la víctima: Registrar el código de habilitación de la IPS que recibe
la víctima.
• Dirección, Departamento, Municipio, Teléfono: Escriba los datos donde se recoge la víctima.
VI. DATOS OBLIGATORIOS SI EL EVENTO ES UN ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Esta sección es de obligatorio diligenciamiento cuando se trate de accidente de tránsito
• Condición de la víctima: (Ver parámetros técnicos de la tabla 3.2 de la presente circular).
o 1 = Conductor
o 2 = Peatón
o 3 = Ocupante
o 4 = Ciclista
• Estado de Aseguramiento: (Ver parámetros técnicos de la tabla 3.2 de la presente circular).
o 1 = Asegurado
o 2 = No asegurado
o 3 = Vehículo fantasma
o 4 = Póliza falsa
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o 5 = Vehículo en fuga
o 6= Asegurado D.2497
• Tipo de Vehículo: (Ver parámetros técnicos de la tabla 3.2 de la presente circular).
o 0= Moto
o 3= Particular
o 4= Público
o 5= Oficial
o 6= De emergencia
o 7= Diplomático o consular
o 8= Transporte Masivo
o 9= Escolar
o 10= Moto extranjero
o 11= Vehículo Extranjero
• Placa del vehículo involucrado: Diligencie de acuerdo con la información registrada en la tarjeta de
propiedad.
• Código de la Aseguradora: Campo obligatorio cuando el vehículo involucrado contaba con póliza SOAT
a tarifa diferencial de acuerdo con el Decreto 2497 o presentó póliza falsa.
Corresponde a la compañía de Seguros que expidió la póliza, el cual deberá diligenciarse, de acuerdo
con el código “AT” que se informe en la caratula de la póliza. Este campo es de obligatorio
diligenciamiento, sólo cuando el estado del vehículo es «Asegurado D.2497».
La ADRES no es una aseguradora de vehículos por lo tanto no debe ir ningún código si el vehículo es
no asegurado.
• Número de la Póliza: Campo obligatorio cuando el vehículo está asegurado o con póliza falsa. La
fuente de información para este caso será la que se tome del SOAT. Este campo es de obligatorio
diligenciamiento sólo cuando el estado del vehículo es Asegurado D.2497.
• Fecha de Vigencia de Póliza: Campo obligatorio cuando el vehículo está asegurado D.2497 o con
póliza falsa. El formato de la fecha es DD/MM/AAAA.
• Código de habilitación del prestador: Escriba el código del prestador asignado por la Dirección
Departamental o Distrital de Salud, conforme a las normas vigentes, al realizar la inscripción en el
Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. Este campo es de obligatorio
diligenciamiento.
• Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre: Escriba los nombres y apellidos
del conductor. Estos campos son de obligatorio diligenciamiento
• Tipo de Documento de Identidad: Este campo es de obligatorio diligenciamiento. Diligencie el tipo de

documento, según corresponda:
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PA = Pasaporte.
• Número de documento de identidad del reclamante o conductor de la ambulancia: Cuando el

reclamante sea un particular persona natural, se debe diligenciar el número de documento de quien
reclama. Si el reclamante es un Prestador de Servicios de Ambulancias, se debe registrar la
información del conductor.
• Tipo de Vehículo o de servicio de ambulancia: Diligencie según corresponda:
o 1 = Ambulancia básica
o 2 = Ambulancia medicalizada
o 3 = Particular
o 4 = Público
o 5 = Oficial
o 6 = De emergencia
o 7 = Diplomático o consular
o 8 = Transporte masivo
o 9 = Escolar
• Placa del vehículo en el que se realizó el traslado: Diligenciar de acuerdo con la información registrada
en la tarjeta de propiedad.
• Dirección, teléfono, Municipio y Departamento del Reclamante: Campo obligatorio cuando reclame una
persona natural.
• Número de radicado SIRAS: Cuando la naturaleza del evento sea «01=Accidente de tránsito», se
deberá registrar el número id_atención, generado por el sistema SIRAS cuando la IPS reporta la
atención.
Para los eventos catastróficos de origen natural o terrorista, se diligenciará al número de consecutivo
interno asignado por la entidad reclamante.
VII. AMPAROS RECLAMADOS
• Valor Facturado: Corresponde al valor registrado en la factura del prestador.
• Valor Reclamado: Registre el menor valor entre el facturado y el tope definido en la norma para
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VIII. MANIFESTACIÓN DEL SERVICIO HABILITADO DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD
• Manifestación de Servicios Habilitados: Al diligenciar este campo el Prestador de Servicios en Salud certifica
que los servicios facturados fueron prestados por la atención de víctimas de los eventos cubiertos por la
ADRES y que éstos se encuentran habilitados para la fecha de prestación de servicios.
6.2. Tabla Anexo técnico FURTRAN
Nombre del archivo: FURTRANCODIGOHABILITACIONDDMMAAAA donde:

FURTRAN: Formulario único de reclamación de gastos de transporte y movilización de víctimas.
CÓDIGO HABILITACIÓN: Código de la IPS que certifico.
DDMMAAAA: Fecha de emisión de la certificación.
No Valores
Columna permitidos
I. Datos del transportador reclamante.
1 Número del radicado anterior Campo obligatorio en caso de diligenciarse RG 10
(Respuesta a glosa)
2 RG Diligenciar en los siguientes casos: 0,1, 6 1
Respuesta a Glosa 0 = Glosa Total Vacío para
1 = Pago Parcial reclamaciones nuevas
6 = Glosa Transversal
Si la reclamación es nueva, el campo es vacío.
3 Número de factura o Campo obligatorio. 20
documento equivalente Número que corresponde al sistema de numeración o
consecutivo de cada entidad según las disposiciones
de la DIAN.
4 Código de habilitación del Campo obligatorio para empresas especializadas de 12
prestador de servicios de transporte médico. Se registra el código de
salud. habilitación asignado por la Dirección Departamental
de Salud.
5 Primer apellido de la persona Campo obligatorio si el reclamante corresponde a 20
natural reclamante o persona natural o conductor de la ambulancia.
conductor de la ambulancia
6 Segundo apellido de la 30
persona natural reclamante o
7 Primer nombre de la persona Campo obligatorio si el reclamante corresponde a 20
natural reclamante o persona natural o conductor de la ambulancia.
8 Segundo nombre de la 30
persona natural reclamante o
9 Tipo de documento de Campo obligatorio si el reclamante corresponde a CC, CE, PA, CD, PE, 2
identificación del reclamante o persona natural o conductor de la ambulancia. PT, DE
conductor de la ambulancia CC = Cédula de ciudadanía.
PA = Pasaporte.
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No Valores
Columna permitidos
10 Número de documento de Campo obligatorio si el reclamante corresponde a 16
identidad del reclamante o persona natural y se registra como aparece en el
conductor de la ambulancia documento de identidad.
11 Tipo de Vehículo o de servicio Campo obligatorio. 1
de ambulancia De acuerdo con las definiciones en el Código 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
Nacional de Tránsito Terrestre (Ley 769 de 2002) y el
anexo técnico No. 1 de la Resolución 1439 de 2002:
1 = Ambulancia básica
2 = Ambulancia medicalizada
3 = Particular
4 = Público
5 = Oficial
6 = De emergencia
7 = Diplomático o consular
8 = Transporte masivo
9 = Escolar
12 Placa del vehículo en el que se Campo obligatorio. 10
realizó el traslado Como se registra en la tarjeta de propiedad.
13 Dirección del reclamante Campo obligatorio cuando el reclamante es persona 40
natural
14 Teléfono del reclamante Campo obligatorio cuando el reclamante es persona 10

natural
15 Código del departamento de Campo obligatorio cuando el reclamante es persona Codificación DANE 2
residencia del reclamante natural
16 Código del municipio de Campo obligatorio cuando el reclamante es persona Codificación DANE 3
residencia del reclamante natural
II. Relación de víctima trasladada.

17 Tipo de documento de Campo obligatorio. CC, CE, CN, PA, RC, TI, 2
identidad de la víctima AS, MS, CD, SC, PE,
CC=Cédula de ciudadanía. PT, DE,
CE=Cédula de extranjería.
PA=Pasaporte.
RC=Registro civil.
SC= Salvoconducto
18 Número de documento de Campo obligatorio. 16
identidad de la víctima Corresponde al número de identificación de la
víctima.
Para las víctimas con identificación MS o AS deben

aplicarse las especificaciones de la Resolución 4622
de 2016.
19 Primer nombre de la víctima Campo obligatorio. Como se registra en el documento 20
de identidad.
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No Valores
Columna permitidos
20 Segundo nombre de la víctima 30
21 Primer apellido de la víctima Campo obligatorio. Como se registra en el documento 20
de identidad.
22 Segundo apellido de la víctima 30
23 Fecha de nacimiento de la Campo obligatorio. Corresponde a la fecha de Formato DD/MM/AAAA 10
víctima nacimiento de la víctima.
24 Sexo de la víctima Campo obligatorio. F, M, O 1
F = Femenino
M = Masculino
0 = Otro
III. Identificación del tipo de evento
25 Tipo de evento que suscita la Campo obligatorio. 1,2,3 1
movilización 1 = Accidente de tránsito
2 = Evento Catastrófico
3 = Evento Terrorista
IV. Lugar donde se recoge a las víctimas.

26 Dirección donde recoge la Campo obligatorio. 40
víctima
27 Código departamento donde Campo obligatorio. Según codificación 2
se recoge la víctima DANE
28 Código municipio donde se Campo obligatorio. Según codificación 3
recoge la víctima DANE
29 Zona donde se recoge la Campo obligatorio. U, R 1
víctima U = Urbana
R = Rural
V. Certificación de traslado de víctimas.
30 Fecha de traslado de la Campo obligatorio. Formato DD/MM/AAAA 10
víctima al primer centro
asistencial
31 Hora de traslado al centro Campo obligatorio. Formato HH:MM 5
asistencial (24 Horas)
32 Código de habilitación de la Campo obligatorio. 12
IPS que recepción a la víctima El código de habilitación asignado por la Dirección
Departamental de Salud.
donde se recoge la víctima
34 Código del municipio donde se Campo obligatorio. Codificación DANE 3
recoge la víctima
VI. Datos obligatorios si el evento es un accidente de transito
Campo obligatorio para el tipo de evento 1
Accidentes de tránsito:
1 = Conductor
35 Condición de la víctima 1,2,3,4 1
2 = Peatón
3 = Ocupante
4 = Ciclista
36 Estado de aseguramiento Campo obligatorio. 1, 2, 3, 4, 5, 6 1
1 = Asegurado
2 = No asegurado
3 = Vehículo fantasma
4 = Póliza falsa
5 = Vehículo en fuga
Página 42 de 115
No Valores
Columna permitidos
6= Asegurado D.2497
37 Tipo de Vehículo Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 0,3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10,11 1
1, 2, 4 o 6.
0= Moto
3= Particular
4= Público
5= Oficial
6= De emergencia
7= Diplomático o consular
8= Transporte Masivo
9= Escolar
10= Moto extranjero
11= Vehículo Extranjero
Campo obligatorio, si el estado de aseguramiento es
38 10
Placa del Vehículo involucrado 1, 2, 4, 5 o 6.
39 Código de la aseguradora Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 6
1, 4 o 6.
40 Número de póliza SOAT Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 20
1, 4 o 6.
Como se registra en la póliza SOAT
41 Fecha de inicio de vigencia de Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es Formato DD/MM/AAAA 10
la póliza 1, 4 o 6. .
42 Fecha final de vigencia de la Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es Formato DD/MM/AAAA 10
póliza 1, 4 o 6.
43 Campo Obligatorio. Alfanumérico
Cuando la naturaleza del evento sea «1=Accidente
Número de radicado SIRAS. de tránsito», se deberá registrar el número
20
id_atención, generado por el sistema SIRAS cuando
la IPS reporta la atención.
VII. Amparo reclamado

Total facturado por amparo de gastos de transporte
44 Valor facturado Mayor o igual a cero
primario 15
Total reclamado por amparo de gastos de transporte
45 Valor reclamado Mayor o igual a cero 15
primario
VIII. Manifestación del servicio habilitado del prestador de servicios de salud
Campo obligatorio. El reclamante certifica que el
servicio facturado de transporte se encuentran
Manifestación de servicios
46 habilitados para la fecha de prestación de servicio 0, 1 1
habilitados
SI = 1
NO = 0
7. Formulario de registro y/o actualización de IPS ante la ADRES
Página 43 de 115
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS
DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES
FORMULARIO DE CREACION Y/O ACTUALIZACION DE DATOS DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
ANTE LA SUBCUENTA ECAT
TIPO DE REGISTRO NUEVO

ACTUALIZACIÓN
Fecha DD MM AA
DATOS BASICOS
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
NIT:
DIRECCION DE NOTIFICACION:
CORREO ELECTRÓNICO
TELEFONO:
DOCUMENTOS APORTADOS PARA LA CREACIÓN Y ACTUALIZACIÓN

Marcar Folios
Fotocopia legible del RUT actualizado
Certificado de existencia y representacion legal original con fecha de expedición no mayor a 60 días.
Certificación Bancaria de cuenta corriente o de ahorros en original, generada por la entidad financiera.
Copia de Resolución de nombramiento y acta de posesión del representante legal (entidades públicas)
Copia de Acto Administrativo de creación de la entidad (entidades públicas)
Fotocopia legible y vigente del documento de identificación del representante legal con huella dactilar y firma (ampliada al 150% ).
Fotocopia del documento de identificación y de la tarjeta profesional vigente del revisor fiscal de la entidad (si está obligada a tenerlo, si no, la del contador
público), firmadas por este último
Relación del (de los) código(s) de habilitación del prestador que registrará para la radicación de reclamaciones.
Oficio remisorio en el que indica la información que desea actualizar
SI ACTUA POR INTERMEDIO DE APODERADO

Marcar Folios
Poder original dirigido al FOSYGA debidamente otorgado a Profesional de Derecho (Con reconocimiento de firma y huella del poderdante y del apoderado ante
Notario público o Juez ) el poder debe detallar las facultades otorgadas al apoderado.
Fototopia legible Tarjeta Profesional del Abogado (ampliada al 150% )
Fotocopia legible del documento de identificación del abogado (ampliada al 150% ) - con impresión de huella dactilar
Fotocopia legible del documento de identificación del Representante Legal (ampliada al 150% )
NOMBRES Y FIRMAS
Nombre :
Representante Legal Principal
Nombre : Nombre :
Representante Legal Suplente Revisor Fiscal o Contador
N° folios anex os para el trámite
Página 44 de 115
8. Formulario único de certificado de Tope de la Aseguradora SOAT- FURCTAS
• Código de habilitación del prestador: Escriba el código del prestador asignado por la Dirección Departamental
o Distrital de Salud, conforme a las normas vigentes, al realizar la inscripción en el Registro Especial de
Prestadores de Servicios de Salud. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
• Número de Factura: Número que corresponde al sistema de numeración o consecutiva de cada entidad según
las disposiciones de la DIAN.
• Número de consecutivo de la reclamación: Número interno asignado por el Prestador de Servicios de Salud
• Tipo de Servicio: Seleccionar el tipo de tecnología en salud a reclamar de acuerdo con la siguiente definición:
1=Medicamentos
2=Procedimientos
5=Insumos
• Código del Servicio: Para el caso de los medicamentos aplicar código CUM del INVIMA y del Ministerio de
Salud y Protección Social, conformado por el No. de expediente-consecutivo.
Para los medicamentos vitales no disponibles autorizados para importación, registrar el código IUM otorgado
por el Invima
Para el caso de los servicios médicos quirúrgicos que incluya honorarios, estancias, ayudas diagnósticas,
derechos de sala quirúrgica e insumos del grupo quirúrgico 1 al 13 aplicar los códigos del anexo 1 del Decreto
780/16.
• Descripción del servicio o elemento reclamado: Campo obligatorio: Se debe realizar una pequeña descripción
del elemento reclamado cuando el tipo de servicio es (3), cuatro (4), cinco (5), seis (6), siete (7) y ocho (8).
• Cantidad de servicios: Registrar las unidades de los servicios o tecnologías de salud reclamados.
• Valor unitario Facturado: Registrar el valor unitario facturado
• Valor total facturado: Corresponde al producto de la cantidad de servicios multiplicado por los valores unitarios
establecidos
Página 45 de 115
• Valor total reclamado: Corresponde al valor reclamado por el prestador, que en ningún caso puede ser
superior al valor facturado.
8.1. Instructivo de diligenciamiento del FUCTAS
Nombre del archivo: FUCTAS2CODIGOASEGURADORAMMAAAA donde:
FUCTAS2 = Obligatorio, indica que el archivo corresponde a FUCTAS.

CODIGOASEGURADORA = Código de la Aseguradora.
MMAAAA = Periodo del reporte.
No. Valores
Columna permitidos
I. Datos de la reclamación pagada
1 Código Aseguradora. Campo obligatorio 6
2 Fecha Certificación Fecha en que expide la certificación Formato DD/MM/AAAA

3 Código Habilitación de 12
la IPS reclamante
4 Tipo documento de la Diligencie según corresponda: 2
víctima
PA = Pasaporte.
AS = Adulto sin identificación.
SC = Salvoconducto
5 Número documento de
la víctima
6 Fecha del evento Formato DD/MM/AAAA
7 Número de Póliza
8 Número factura. Campo obligatorio 20
consecutiva de cada entidad según las disposiciones de la
DIAN de la factura reconocida por la aseguradora.
II. Datos de los valores reconocidos.
9 Tipo de servicios Campo obligatorio. 1
Seleccionar el tipo de tecnología en salud a reclamar de 1, 2, 3, 4, 5, 6 ,7, 8
acuerdo con la siguiente definición:
1=Medicamentos
2=Procedimientos
5=Insumos
Página 46 de 115
No. Valores
Columna permitidos
10 Código del servicio Campo obligatorio. Codificación CUM si tipo 15
Para el caso de los medicamentos aplicar código CUM del de servicio es uno (1)
INVIMA y del Ministerio de Salud y Protección Social,
conformado por el No. de expediente-consecutivo. Ejemplo:
230327-1
Decreto 2644/2022 si tipo
Para los medicamentos vitales no disponibles autorizados de servicio es dos (2)
para importación, registrar el código IUM otorgado por el
Invima Campo vacío para tipo de
servicio tres (3), cuatro
Para el caso de los servicios médicos quirúrgicos que incluya (4), cinco (5), seis (6),
honorarios, estancias, ayudas diagnósticas, derechos de sala siete (7) y ocho (8)
quirúrgica e insumos del grupo quirúrgico 1 al 13 aplicar los
códigos del anexo 1 del Decreto 780/16
Para los tipos de servicio 3, 4, 5, 6 y 7 este campo es vacío.

11 Descripción del Campo obligatorio. Registrar la descripción del ítem 40
servicio o elemento reclamado.
reclamado
12 Cantidad de servicios Campo obligatorio Mayor a cero 15
aprobados
13 Valor unitario Campo obligatorio No utilizar ningún tipo de separador de Mayor a cero 15
aprobado miles.
14 Valor total aprobado Campo obligatorio. No utilizar ningún tipo de separador de Mayor a cero 15
miles. Corresponde al producto de la cantidad de servicios
multiplicado por los valores unitarios establecidos
Página 47 de 115
9. Formulario único de certificación del censo de víctimas eventos catastróficos–FURCEN
REPUBLICA DE COLOMBIA
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES
CERTIFICACION DEL CENSO DE VICTIMAS-EVENTOS CATASTROFICOS - FURCEN
Fecha Radicación D D M M A A A A No. Radicado
Fecha Expedición del Certificado D D M M A A A A HOJA No DE
I. IDENTIFICACION DEL EVENTO CATASTROFICO
Fecha y hora del evento D D M M A A A A H H M M
Naturales: Sismo Maremoto Erupciones Volcánicas Huracán
Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural
Rayo Vendabal Tornado
Terroristas : Explosión Masacre Mina Antipersonal Combate
Incendio Ataques a Municipios
Otros Cual?
Dirección de la ocurrencia
Departamento Cod.
Municipio Cod. Zona U R
II. IDENTIFICACION DE LAS VICTIMAS DEL EVENTO CATASTRÓFICO
Tipo de documento permitido CC CE PA TI RC AS MS
Tipo Doc No. Documento Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
III. APROBACION DE CERTIFICACION
1er Apellido 2do. Apellido
1er Nombre 2do. Nombre
Tipo de Documento CC CE No. Documento
Cargo
Firma
Total Folios
Página 48 de 115
9.1. Instructivo de diligenciamiento del FURCEN
Nota: Este formato aplica para los Consejos municipales de gestión del riesgo de desastres en el que se incluyen las
víctimas de evento terrorista o catastrófico.
• Se debe diligenciar en forma clara, sin enmendaduras.
• Este formato debe allegarse junto con el anexo técnico conforme a las especificaciones que hacen parte integral
de la presentación de la reclamación.
• Este formato junto con el anexo técnico se enviará a la Administradora de los Recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud - ADRES o a quien haga sus veces, con copia a la Oficina de Gestión Territorial,
Emergencias y Desastres del Ministerio de Salud y Protección Social. La entidad que realizó el correspondiente
censo se quedará con copia de este documento.
RADICACIÓN
• Fecha de expedición del certificado: Campo diligenciado por la entidad competente.
I. IDENTIFICACIÓN DEL EVENTO CATASTRÓFICO
• Tipo de Evento: Marque con X el tipo de evento si es catastrófico natural o terrorista y seleccione cual.
• Fecha y Hora del Evento: Escribir la fecha en formato Día, Mes, Año en la casilla asignada y la hora
en formato 24 horas. Ejemplo:
20 de noviembre de 2015 a la 1:52 p.m.
D D M M A AAA
Fecha del Evento 2 0 1 1 2 0 1 5
HHMM
Hora 1 3 5 2
• Dirección donde ocurrió el evento, Departamento, Municipio: Escribir con claridad los datos de
ubicación del evento.
II. IDENTIFICACIÓN DE LAS VICTIMAS DEL EVENTO CATASTRÓFICO
• En cada una de las líneas dispuestas en el formulario diligenciar los datos de identificación de cada
víctima.
• Tipo Documento: Escriba el tipo de documento de la víctima de acuerdo con la siguiente codificación:
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PA = Pasaporte.
AS = Adulto sin identificación
CD = Carné diplomático
En los casos en que la víctima sea persona no afiliada al SGSSS, no tenga identificación y no sea posible obtener la
misma por parte de la institución prestadora de servicios de salud, su identificación corresponderá al tipo AS (Adulto
sin identificar) o MS (Menor sin identificar), según sea el caso de conformidad con la siguiente tabla de la Resolución
4622 de 2016 así:
Tipo de Longitud
Documento Máxima
Personas de la tercera edad en protección Código de departamento + código de municipio + S +
AS 10
de ancianatos. consecutivo por afiliado (Alfanumérico). Ej: 08001S8125
consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 76001I8125
Código de departamento + municipio + D + consecutivo por
Habitantes de la calle mayores de edad. AS 10
afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 05001D0008
Departamento + municipio + D + consecutivo por afiliado (4
Habitantes de la calle menores de edad. MS 10
dígitos). Ej: 05001D0008
Población infantil vulnerable bajo
protección en instituciones diferentes al MS 10
ICBF.
Menores de edad a cargo del ICBF.
MS 12 consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 080014I8125.
Indígenas menores de edad
Solo aplica para Régimen Subsidiado.
Menores de edad desmovilizados y/o que dígitos). Ej: 05001P0008
celebren acuerdos de paz con el Gobierno MS 10 *Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la
nacional. plena identificación del menor y reportar la actualización del
Mayores de edad desmovilizados y/o que dígitos). Ej: 05001P0008.
celebren acuerdos de paz con el Gobierno AS 10 *Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la
nacional plena identificación de esta población y reportar la actualización
del documento a la BDUA.
Número asignado por el Inpec. Para menores de tres (3) años
MS que convivan con sus madres recluidos en los establecimientos
Población privada de la libertad a cargo de
6 a cargo del Inpec.
las entidades territoriales
Número asignado por el Inpec. Para internos recluidos en los
AS
establecimientos de reclusión a cargo del Inpec.
• Número de Documento: Escribir el número de documento de identidad correspondiente a la víctima.
Página 50 de 115
• Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre: Escribir los nombres y apellidos de las
víctimas de forma legible en cada una de las casillas diseñadas para cada campo.
III. APROBACIÓN DE CERTIFICACIÓN
• Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre: Escribir los nombres y apellidos de la
persona que certifica que las personas relacionadas son víctimas del evento descrito.
• Tipo de documento: Marque con una X el tipo de documento al que corresponde.
• Número de Documento: Escribir el número de identificación del documento.
9.2. ARCHIVO FURCEN (Identificación del evento catastrófico y aprobación de certificación)
Nombre del archivo: FURCENCODIGOEVENTODDMMAAAAMMHH donde:
FURCEN= Obligatorio, indica que el archivo corresponde a FURCEN.

CODIGOEVENTO= Código del evento de ocurrencia.
DDMMAAAA= Fecha de ocurrencia evento.
HHMM= Hora de ocurrencia del evento.
En esta certificación deben relacionar las víctimas afectadas en su integridad física (Heridas) o personas fallecidas.
No Valores
Columna permitidos
1. Identificación del evento catastrófico.
1 Fecha de certificación Campo obligatorio Formato 10
DD/MM/AAAA
2 Fecha del evento Campo obligatorio. Formato 10
DD/MM/AAAA
3 Hora del evento Campo obligatorio. Formato HH:MM 5
(24 Horas)
4 Naturaleza del evento Campo obligatorio. 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 2
02 = Sismo 09, 10, 11, 12,
03 = Maremoto 13, 14, 15, 16,
04 = Erupción volcánica 17, 25, 26, 27
05 = Deslizamiento de tierra
06 = Inundación
07 = Avalancha
08 = Incendio natural
09 = Explosión terrorista
10 = Incendio terrorista
11 = Combate
Página 51 de 115
No Valores
Columna permitidos
12 = Ataques a Municipios
13 = Masacre
14 = Desplazados
15 = Mina antipersonal
16 = Huracán
17 = Otro
25 = Rayo
26 = Vendaval
27 = Tornado
5 Descripción de otro Campo obligatorio si la naturaleza del 25
evento evento es otro (17)
6 Dirección o lugar de Campo obligatorio 40
ocurrencia del evento
7 Código del Campo obligatorio Codificación 2
departamento donde DANE
ocurrió el evento
8 Código del municipio Campo obligatorio Codificación 3
donde ocurrió el evento DANE
9 Zona donde ocurrió el Campo obligatorio U, R 1
evento U = Urbana
R = Rural
2. Identificación de las víctimas en el evento catastrófico.
10 Tipo de documento de Campo obligatorio. CC, CE, CN, PA, RC, TI, 2
identidad de la víctima CC=Cédula de ciudadanía. AS, MS, CD, SC,PE, DE,
CE=Cédula de extranjería. PT
PA=Pasaporte.
RC=Registro civil.
SC= Salvoconducto
PE= Permiso Especial de
Permanencia
11 Número de documento Campo obligatorio. 16
de identidad de la Para las víctimas sin identificar se debe
víctima usar MS o AS de acuerdo a las
especificaciones de la Resolución 4622
de 2016.
12 Primer nombre de la Campo obligatorio. 20
víctima
Página 52 de 115
No Valores
Columna permitidos
Como se registra en el documento de
identidad. En el caso de no identificarse
usar NN.
13 Segundo nombre de la Como se registra en el documento de 30
víctima identidad
14 Primer apellido de la Campo obligatorio. 20
víctima Como se registra en el documento de
identidad. En el caso de no identificarse
usar NN
15 Segundo apellido de la Como se registra en el documento de 30
víctima identidad
3. Aprobación de certificación.
16 Primer apellido de la Campo obligatorio 20
persona certificadora Como se registra en el documento de
identidad
17 Segundo apellido de la 30
persona certificadora
18 Primer nombre de la Campo obligatorio 20
persona certificadora Como se registra en el documento de
identidad
19 Segundo nombre de la 30
20 Tipo de documento de Campo obligatorio. CC, CE, PA 2
identidad de la persona CC = Cédula de ciudadanía.
certificadora CE = Cédula de extranjería.
PA = Pasaporte.
21 Numero de documento Campo obligatorio 16
de identidad de la
22 Autoridad certificadora Campo obligatorio 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 1
1 = Comités locales y/o regionales de
emergencias.
2 = Alcalde de la localidad.
3 = Procuraduría General de la Nación.
4 = Dirección General Unidad
Administrativa Especial para los
Derechos Humanos del Ministerio del
Interior y de Justicia.
5 = Personería municipal o distrital.
6 = Defensoría del Pueblo.
7 = Autoridades correspondientes de la
Policía Nacional o Ejercito
23 Total Folios Campo obligatorio 3
Página 53 de 115
ANEXO 1 – Tabla para diligenciamiento del campo descripción en el FURIPS 2 cuando el código corresponde
a los numerales 47, 48 y 54 del Anexo 1 del Decreto 780 de 2016
Descripción a aplicar numerales 48, 49 Y 55 Anexo 1 Decreto 780 de 2016 Descripción a aplicar numerales 48, 49 Y 55 Anexo 1 Decreto 780 de 2016
1101-HONORARIOS CIRUJANO-GRUPO-09 1116-MATERIALES-GRUPO-21
1101-HONORARIOS ANESTESIA-GRUPO-09 1117-HONORARIOS CIRUJANO-GRUPO-21
1101-HONORARIOS AYUDANTIA-GRUPO-09 1117-HONORARIOS ANESTESIA-GRUPO-21
1101-DERECHOS DE SALA -GRUPO-09 1117-HONORARIOS AYUDANTIA-GRUPO-21
1101-MATERIALES-GRUPO-09 1117-DERECHOS DE SALA -GRUPO-21
Página 54 de 115
1132-DERECHOS DE SALA -GRUPO-20 1152-DERECHOS DE SALA -GRUPO-20
1132-MATERIALES-GRUPO-20 1152-MATERIALES-GRUPO-20
1133-HONORARIOS CIRUJANO-GRUPO-20 1160-HONORARIOS CIRUJANO-GRUPO-12
1133-HONORARIOS ANESTESIA-GRUPO-20 1160-HONORARIOS ANESTESIA-GRUPO-12
1133-HONORARIOS AYUDANTIA-GRUPO-20 1160-HONORARIOS AYUDANTIA-GRUPO-12
Página 55 de 115
1226-DERECHOS DE SALA -GRUPO-13 1323-HONORARIOS ANESTESIA-GRUPO-22
1226-MATERIALES-GRUPO-13 1323-HONORARIOS AYUDANTIA-GRUPO-22
1227-HONORARIOS CIRUJANO-GRUPO-12 1323-DERECHOS DE SALA -GRUPO-22
1227-HONORARIOS ANESTESIA-GRUPO-12 1323-MATERIALES-GRUPO-22
1227-HONORARIOS AYUDANTIA-GRUPO-12 1324-HONORARIOS CIRUJANO-GRUPO-21
1250-DERECHOS DE SALA -GRUPO-04 1332-HONORARIOS CIRUJANO-GRUPO-21
1250-MATERIALES-GRUPO-04 1332-HONORARIOS ANESTESIA-GRUPO-21
1251-HONORARIOS CIRUJANO-GRUPO-05 1332-HONORARIOS AYUDANTIA-GRUPO-21
1251-HONORARIOS ANESTESIA-GRUPO-05 1332-DERECHOS DE SALA -GRUPO-21
1251-DERECHOS DE SALA -GRUPO-05 1332-MATERIALES-GRUPO-21
1251-MATERIALES-GRUPO-05 1334-HONORARIOS CIRUJANO-GRUPO-22
1252-HONORARIOS CIRUJANO-GRUPO-04 1334-HONORARIOS ANESTESIA-GRUPO-22
1252-HONORARIOS ANESTESIA-GRUPO-04 1334-HONORARIOS AYUDANTIA-GRUPO-22
Página 56 de 115
Página 57 de 115
1409-HONORARIOS AYUDANTIA-GRUPO-20 2111-DERECHOS DE SALA -GRUPO-07
1610-HONORARIOS AYUDANTIA-GRUPO-13 2140-MATERIALES-GRUPO-03
Página 58 de 115
Página 59 de 115
Página 60 de 115
Página 61 de 115
Página 62 de 115
Página 63 de 115
Página 64 de 115
Página 65 de 115
Página 66 de 115
Página 67 de 115
Página 68 de 115
Página 69 de 115
Página 70 de 115
Página 71 de 115
Página 72 de 115
Página 73 de 115
Página 74 de 115
Página 75 de 115
Página 76 de 115
Página 77 de 115
Página 78 de 115
Página 79 de 115
Página 80 de 115
Página 81 de 115
Página 82 de 115
Página 83 de 115
Página 84 de 115
Página 85 de 115
Página 86 de 115
Página 87 de 115
Página 88 de 115
Página 89 de 115
Página 90 de 115
Página 91 de 115
Página 92 de 115
Página 93 de 115
Página 94 de 115
Página 95 de 115
Página 96 de 115
Página 97 de 115
Página 98 de 115
Página 99 de 115
Página 100 de 115

Página 101 de 115

Página 102 de 115

Página 103 de 115

Página 104 de 115

Página 105 de 115

Página 106 de 115

Página 107 de 115

Página 108 de 115

Página 109 de 115

Página 110 de 115

Página 111 de 115

Página 112 de 115

Página 113 de 115

Página 114 de 115

18819-HONORARIOS ANESTESIA-GRUPO-12
18819-HONORARIOS AYUDANTIA-GRUPO-12
18819-DERECHOS DE SALA -GRUPO-12
18819-MATERIALES-GRUPO-12
18900-HONORARIOS CIRUJANO-GRUPO-04
18900-HONORARIOS ANESTESIA-GRUPO-04
18900-DERECHOS DE SALA -GRUPO-04
18900-MATERIALES-GRUPO-04
18901-HONORARIOS CIRUJANO-GRUPO-03
Página 115 de 115

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CIRCULAR

PARA: PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Y PERSONAS NATURALES RECLAMANTES ANTE LA

DE: ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN

ASUNTO: FORMULARIOS PARA LA PRESENTACIÓN DE RECLAMACIONES ANTE LAS ENTIDADES

FÉLIX LEÓN MARTÍNEZ

Elaboró: Paola C / Yohanna C./ H Cepeda

1. Requisitos comunes de diligenciamiento

2. Requisitos generales para el diligenciamiento de formularios

En el caso de los prestadores de servicios de salud, el formulario de presentación de reclamaciones deberá

2.1. Especificaciones tecnológicas para la remisión de información

3. Instructivo de diligenciamiento del Formulario único de reclamación de las instituciones prestadoras

• RG Respuesta a Glosa: Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando corresponda a

• Número de factura o documento equivalente: Número que corresponde al sistema de numeración o

II. DATOS DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD

III. DATOS DE LA VÍCTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO

• Fecha de Fallecimiento: Campo obligatorio si el paciente fallece en la atención. DD/MM/AAAA

• Dirección, Teléfono, Departamento y Municipio de Residencia: Diligencie los datos de ubicación de la

• Condición de la víctima: Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se trate de accidente

• Descripción del otro evento: Descripción corta del evento

V. DATOS DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Diligencie la información de esta sección únicamente cuando la reclamación corresponda a servicios de

La placa reportada deberá corresponder con la información registrada en el RUNT, si la información

o Moto: Automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de movilización de personas.

VI. DATOS RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN DE LA VÍCTIMA

• Complejidad del procedimiento quirúrgico: Obligatorio cuando se facturen procedimientos quirúrgicos.

• Se presto servicio UCI: Obligatorio cuando se facture estancia en UCI

Registre según el caso:

VII. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO

• Tipo de Documento Propietario: Registre el tipo de documento según corresponda:

• Número de Documento: Registrar el número de documento del Propietario.

VIII. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRÁNSITO

IX. DATOS DE REMISIÓN

o Remisión: Es el procedimiento administrativo asistencial mediante el cual se transfiere el cuidado

• Fecha y hora de remisión: El formato de la fecha es DD/MM/AAAA y la hora en formato 24 horas

X. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE LA VÍCTIMA:

• Tipo de Ambulancia: Diligencie según corresponda el tipo de transporte prestado a la víctima de

XI. CERTIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA DE LA VÍCTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O

• Código de diagnóstico principal de Egreso: Código de diagnóstico de egreso de la víctima, según la

XII. DATOS DEL MÉDICO O PROFESIONAL TRATANTE

Todos los campos de esta sección son de obligatorio diligenciamiento.

• Número de registro del médico: Diligenciar el número de registro del médico.

XIII. AMPAROS QUE RECLAMA

XIV. DECLARACIÓN DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

• Manifestación de Servicios Habilitados: Al diligenciar este campo el Prestador de Servicios en Salud

3.1. Tabla 1. Anexo técnico de definición de campos del FURIPS 1.

Nombre del archivo: FURIPS1CODIGOHABILITACIONDDMMAAAA dónde:

FURIPS1: Obligatorio, indica que el archivo corresponde a FURIPS.

6 Primer apellido de la Campo obligatorio. 20

Para las víctimas con identificación MS o AS debe aplicarse las

14 Sexo de la víctima Campo obligatorio. F, M, O 1

33 Número de póliza SOAT Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 4 o 6. 20

37 Cobro por agotamiento Campo obligatorio. 0, 1 1

38 Código CUPS de servicio 6

45 Número de documento de Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6. 16

83 Hora de egreso Campo obligatorio. Formato HH:MM 5

4. Instructivo de diligenciamiento del Formulario único de reclamación de las instituciones prestadoras de

• Valor unitario Facturado: Registrar el valor unitario facturado

4.1. Tabla 1. Anexo técnico de definición de campos del FURIPS 2

Nombre del archivo: FURIPS2CODIGOHABILITACIONDDMMAAAA donde:

FURIPS2 = Obligatorio, indica que el archivo corresponde a FURIPS.

Para los medicamentos vitales no disponibles autorizados

Para los tipos de servicio 3, 4, 5, 6 y 7 este campo es vacío.

4.2. Ejemplo de diligenciamiento del FURIPS 2 cuando se facturan procedimientos quirúrgicos