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  • Encuesta de Salud Diaria

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    Azingart Nashya
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    ENCUESTA DE SALUD DIARIA

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    de 1

    SSO-P21/19-PL-002_R-02

    ENCUESTA DE SALUD DIARIA Rev:. 1


    Proyecto Montaje Electromecánico, Optimización, Eficiencia y Sustentabilidad en Recuperación de Litio
    Planta Salar. N°CC002B
    AREA DE TRABAJO:
    Fecha: SI NO Fecha: SI NO
    1.- ¿ Se encuentra en condiciones Fisicas aptas para trabajar? 1.- ¿ Se encuentra en condiciones Fisicas aptas para trabajar?

    2.- ¿Se encuentra en condiciones Mentales aptas para trabajar 2.- ¿Se encuentra en condiciones Mentales aptas para trabajar

    3.- ¿Padece de alguna enferma cronica? Ej: Diabetes, hipertensión 3.- ¿Padece de alguna enferma cronica? Ej: Diabetes, hipertensión
    Otra:_________________________________________________________ Otra:_________________________________________________________
    4.- ¿Utiliza Medicamentos? 4.- ¿Utiliza Medicamentos?
    Cual:_________________________________________________________ Cual:_________________________________________________________
    Observaciones Observaciones

    NOMBRE NOMBRE
    FIRMA ENTRADA_________________ FIRMA SALIDA_____________________ FIRMA ENTRADA_________________ FIRMA SALIDA_____________________
    Declaro retirarme del turno en buenas condiciones Declaro retirarme del turno en buenas condiciones
    Fecha: SI NO Fecha: SI NO
    1.- ¿ Se encuentra en condiciones Fisicas aptas para trabajar? 1.- ¿ Se encuentra en condiciones Fisicas aptas para trabajar?

    2.- ¿Se encuentra en condiciones Mentales aptas para trabajar 2.- ¿Se encuentra en condiciones Mentales aptas para trabajar

    3.- ¿Padece de alguna enferma cronica? Ej: Diabetes, hipertensión 3.- ¿Padece de alguna enferma cronica? Ej: Diabetes, hipertensión
    Otra:_________________________________________________________ Otra:_________________________________________________________
    4.- ¿Utiliza Medicamentos? 4.- ¿Utiliza Medicamentos?
    Cual:_________________________________________________________ Cual:_________________________________________________________
    Observaciones Observaciones

    NOMBRE NOMBRE
    FIRMA ENTRADA_________________ FIRMA SALIDA_____________________ FIRMA ENTRADA_________________ FIRMA SALIDA_____________________
    Declaro retirarme del turno en buenas condiciones Declaro retirarme del turno en buenas condiciones
    Fecha: SI NO Fecha: SI NO
    1.- ¿ Se encuentra en condiciones Fisicas aptas para trabajar? 1.- ¿ Se encuentra en condiciones Fisicas aptas para trabajar?

    2.- ¿Se encuentra en condiciones Mentales aptas para trabajar 2.- ¿Se encuentra en condiciones Mentales aptas para trabajar

    3.- ¿Padece de alguna enferma cronica? Ej: Diabetes, hipertensión 3.- ¿Padece de alguna enferma cronica? Ej: Diabetes, hipertensión
    Otra:_________________________________________________________ Otra:_________________________________________________________
    4.- ¿Utiliza Medicamentos? 4.- ¿Utiliza Medicamentos?
    Cual:_________________________________________________________ Cual:_________________________________________________________
    Observaciones Observaciones

    NOMBRE NOMBRE
    FIRMA ENTRADA_________________ FIRMA SALIDA_____________________ FIRMA ENTRADA_________________ FIRMA SALIDA_____________________
    Declaro retirarme del turno en buenas condiciones Declaro retirarme del turno en buenas condiciones

    Nombre de capataz/Supervisor directo Firma Nombre toma conocimiento Firma

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