Anamnesis Toxicológica

Nombre: Fecha:

Edad: Fecha de nacimiento: CI:

1.- De las sustancias que aparecen a continuación indica cuales has probado y con que
frecuencia (debes ser honesto para poder ayudar en tu rehabilitación).

Droga Nunca 1o2 Alguna Varias Varias Todo Edad

veces s veces veces veces a s los de
al la días inicio
mes semana
Tabaco
Cerveza/vino
Licor/combinados
Marihuana
Cocaína
Pasta base de cocaína
BZD. Chicota
Inhalantes/bencina/
neopren
Éxtasis
Alucinógenos
LSD
Anfetaminas Fármacos

Drogas de mayor uso:

PBC___ THC___ OH___ COC___ Otras___

2.- En tu familia ¿tus padres consumen algunas sustancias?

Padre Madre

Droga Nunca A veces Casi Nunca A veces Casi

siempre siempre
Tabaco
Alcohol
Marihuan
a
Programa para niños, niñas y adolescente con consumo problemático de alcohol y drogas
PDC”Berit Koaj”Antofagasta Peñuelas 757
 Cocaina
Pasta base
3.- ¿Crees que para ti es fácil conseguir las drogas ilegales? (marihuana, pasta base,
cocaína, chicota, etc.)

Muy fácil Fácil Difícil Muy difícil

4.- Antecedentes:

¿Has recibido tratamiento

anterior?
¿La infracción de ley que
cometió esta ligada al
consumo?
Sancion

5.- ¿Qué familiar te gustaría que participara en tu rehabilitación?

6.- Otros:

Relacion de pareja Edad

Consumo de droga Delitos

Hijos Edad

Observaciones:

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 Firma NNJ Profesional

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