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Frederic Raspall, Eva Bolet

Los errores de medicación "son evita- Los responsables de la gestión de los


bles pero difíciles de evitarY'ltal como hospitales también deben implicarse
lo demuestran los trabajos dirigidos a íntimamente en la responsabilidad de
investigar sus causas y registrar su fre- los errores de medicación; en ocasio-
cuencia.2 nes, medidas dirigidas a disminuir los
costes como horarios reducidos de fun-
Se ha valorado que entre el 1 y el 2% de cionamiento del servicio de Farmacia o
pacientes ingresados en Hospitales, en utilización de envases con dosis múlti-
EE.UU., se ven pejudicados por errores ples, contribuyen de forma importante
de medicación, lo que ocasiona, ade- a la incidencia de errores. En este senti-
más del riesgo para la integridad de la do es importante tener presente qué fac-
salud de los pacientes, un coste econó- tores contribuyeron al error y no en
mico adicional importante, sin tener en quienes fueron las personas implicadas
cuenta los costes de tipo legal.3.4 en el mismo, y que en muchas ocasio-
nes los errores tienen poco que ver con
Los errores de medicación son multi- la competencia de las personas y
factoriales y multidisciplinaress y pue- mucho con una serie de factores estre-
den originarse durante la prescripción, chamente relacionados con déficits de
la transcripción, la dispensación, la gestión.
preparación y la administración. Los
diferentes tipos de errores de medica- Para Dean,g en las unidades de cuida-
ción han sido revisados recientemente dos intensivos, existen dos grandes gru-
por Lacasa y cols. en 19986y en el capí- pos de errores, los de prescripción y los
tulo 2 de este texto.' de administración.

Estos errores tanto si parten de equivo- Para el personal de enfermería, la segu-


caciones del médico, del farmacéutico ridad y la rigurosidad en las medidas
o del personal de enfermería, constitu- adoptadas durante la administración de
yen un riesgo para el paciente y cues- la medicación debe constituir un aspec-
tionan la seguridad del centro asisten- to prioritario en su trabajo.10 Todos
cial. Es por ello que la Joint estos aspectos han sido revisados por
Commission exige que el hospital dis- Wolf et al. en 1996."
ponga de normas y procedimientos que
regulen el manejo de la forma más Bates ha demostradolz que los errores
segura de los medicamentos (ver capí- de medicación pueden ser reducidos a
tulo 7).8 la mitad utilizando un sistema informa-
F. Raspall, E. Bolet

tizado de prescripción médica de medi- ción de un fármaco mortal para el


camentos. Estudios recientes ponen de paciente.
manifiesto la importancia de la actitud
del personal de enfermería, en cuanto a 3. Debe completarse la información
la utilidad de los sistemas automatiza- sobre el incidente, y tomar las medidas
dos, ya que su aceptación no siempre es oportunas para evitar la repetición de
fácil y es preciso insistir y demostrar el este tipo de error de medicación.
hecho de que estas medidas se acompa-
ñan de una reducción a menos de la Los responsables del personal de enfer-
mitad de los errores de medicación.13 mería deben mantener una formación
continuada en lo que hace referencia a
La respuesta a un error de medicación la administración de medicamentos,
generalmente comienza cuando la sobre todo ante situaciones de especial
enfermera anota el incidente, lo cual riesgo, tanto por la complejidad o agre-
constituye un registro legal de lo suce- sividad del procedimiento, como por el
dido. fármaco utilizado, como por la situa-
ción o características del paciente.
Generalmente consiste en una descrip-
ción del error, seguido de la valoración Es muy importante que un grupo de tra-
del estado del paciente por parte de la bajo del hospital, multidisciplinar, ana-
enfermera y de la exploración por el lice y profundice en los motivos que
médico. ocasionaron el error, en este sentido es
importante repasar la seguridad del eti-
Existen varias responsabilidades que quetado y protocolizar diluciones que
enfermería y el personal de farmacia disminuyen el riesgo de administración
deben tener presentes tras un error: errónea de ciertos fármacos.

1. Lo prioritario es la seguridad del Todo lo que sea mejorar la relación


enfermo. El paciente debe ser monitori- entre los farmaceúticos, médicos, y
zado inmediatamente para detectar los enfermeras, ayuda a disminuir la inci-
posibles efectos indeseables secunda- dencia de errores de medicación.
rios al error.
La respuesta ante un error de medica-
2. Debe comunicarse inmediatamente ción debe realizarse desde un punto de
el error a la enfermera responsable del vista práctico y con la finalidad de pro-
área y al médico. El error debe ser docu- teger tanto al paciente como al respon-
mentado de forma objetiva y completa, sable directo del error, siguiendo una
de manera que pueda valorarse adecua- serie de pasos:
damente lo sucedido, debiendo regis-
trarse en la historia clínica del pacien- 1. Tranquilizarse tras detectar el error,
te. Siempre hay que tener presente que evitando reacciones conductuales que
la severidad de un error puede variar deriven en informes o comunicaciones
desde una administración tardía del con un gran componente de subjetivi-
fármaco pautado, hasta la administra- dad y realizados bajo una situación de
Conducta a seguir tras un error de medicación

<<shock"emocional; esperar unos minu- error: de dosis, de horario, nombre del


tos permite estructurar mejor la comu- fármaco, dosis administrada, vía, velo-
nicación y el registro del error. cidad, reacción del enfermo, el médico
a quién se le ha comunicado y la hora,
2. Notificar el error, aunque se tenga el el tratamiento médico aplicado y la res-
convencimiento que éste es intrascen- puesta al mismo.
dente para la salud del paciente. Debe
comunicarse al responsable de enfer- Es importante que cada centro asisten-
mería y al médico quién, en definitiva, cial disponga de un sistema sencillo de
será el que decidirá cual es la pauta a comunicación de error de medicación,
seguir. cuyos ítems pueden variar de una cen-
tro a otro, según las características de
Debe decidirse, entre todo el equipo cada uno.
asistencial, si el error debe ser comuni-
cado al paciente y quién y cómo se lo 5. Revisar, a título personal, el error,
dirá, individualizando cada caso, en ello evitará en cierto modo que pueda
función de la gravedad del error y de volver a repetirse (componente de dis-
las características del paciente y de su tracción, de improvisación, de altera-
familia. ción de la rutina, etc). Este aspecto,
como ya se ha citado, no debe constar
3. Tomar las medidas adecuadas: valo- de forma escrita, en el redactado del
ración y detección precoz de las poten- informe.
ciales reacciones adversas evaluando,
además, la respuesta a las medidas tera- 6. Evaluar las propias reacciones emo-
péuticas adoptadas. cionales tras el error: temor, baja de la
autoestima, inseguridad, culpabilidad,
4. Redactar un informe sobre lo suce- vergüenza, etc. Valorar si son reaccio-
dido. El registro de la información debe nes acordes con la gravedad del error,
ser claro y conciso, pero completo, de no tratar de minimizarlas, pero tampo-
forma que permita, al que lo lee, inter- co magnificarlas.
pretar correctamente lo sucedido y
poder tomar las medidas adecuadas En ocasiones el comentarlo con un
para evitar que pueda volver a repetir- compañero, con un superior o con un
se. No es útil aprovechar el informe amigo o familiar que no tenga relación
para autoexculparse, justificarse o bus- con la Sanidad, puede ser de gran
car explicaciones u opiniones persona- ayuda. Si el trastorno emocional que ha
les, aunque sí es de utilidad el hecho de ocasionado el error llega a provocar un
anotar información que pueda ser rele- estado de ansiedad, depresión o insegu-
vante en cuanto a explicar el error y si ridad importante debe consultarse con
están o pueden estar implicados dife- un profesional de la salud mental.
rentes servicios del hospital.
7. Desterrar definitivamente las medi-
El informe debe contener, de forma das punitivas, salvo en casos de mala
indispensable, las características del praxis obvia, debida a déficits persona-
F. Raspall, E. Bolet

les de aptitud o actitud que conducen a 2. Bates DW, Cullen DJ, Laird N et al.
imprudencias temerarias. Incidence of adverse drug events and poten-
tia1 adverse drug events. Implications for
Ignorar estas situaciones por las perso- prevention. JAMA 1995;274:29-34.
3. Bates DW, Spell N, Cullen DJ et al. The
nas responsables constituye un riesgo costs of adverse drug events in hospitalized
para los pacientes, totalmente inacepta- patients. JAMA 1997;277:307-311.
ble y debe considerarse como un falso 4. Barber ND, Dean BS. The incidence of
proteccionismo, con muchos inconve- medication errors and ways to reduce them.
nientes y ningún aspecto positivo. Clin Risk 1998;4:103-106.
Constituye una forma de esconder no 5. American Society of Hospital Phar-
sólo el error, sino uno de los motivos macists Council on Proffesional Affairs.
del por qué se produce. Draft guidelines on preventable medication
errrors. American Journal of Hospital
Existen métodos y sistemas para valorar Pharmacy 1992;49:640-648.
6. Lacasa C, Polo C, Andreu C. y cols.
estas situaciones, que forman parte de Detección de errores de medicación en hos-
la actitud a adoptar después de detectar pitales. Evaluación de la calidad del proce-
un error de medicación.14-1" so de prescripción, dispensación y adminis-
tración de medicamentos. Rev Calidad
Lo verdaderamente importante es, sin Asistencia1 1998;13:92-100.
embargo, mejorar las medidas preventi- 7. Lacasa C. Conceptos, clasificación y
vas y aumentar la formación del perso- métodos de detección. En Error de
nal, de manera que la idea que impere, Medicación. Prevención, diagnóstico y tra-
para evitar los errores de medicación, tamiento. Lacasa C, Humet C, Cot R (eds).
sea que se precisan soluciones y no cul- EASO. Barcelona 2000:pp13-20.
8. Bohigas L1. Acreditación de Hospitales y
pables. utilización de medicamentos. En Error de
Medicación. Prevención, diagnóstico y tra-
Una de las medidas preventivas más tamiento. Lacasa C, Humet C, Cot R (eds).
citadas en la bibliografía es la de la for- EASO. Barcelona 2000: pp83-92.
mación correcta de los estudiantes de 9. Dean B. Errors in medication administra-
enfermería, fundamentalmente en lo tion. Intensive Care Med 1999;25:341-342.
que hace referencia a la preparación y 10. Bliss-Holtz J. Discriminating types of
cálculo de dosis de medicamentos,l7 medication calculation errors in nursing
ello tiene especial interés en el caso de practice. Nursing Research 1994;43:373-375.
los niños, donde los errores de medica- 11. Wolf ZR Z, McGoldrick TB, Flynn ER et
al. Factors Associated with a Perceived
ción suelen ser más frecuentes y de Harmful outcome from Medication Errors:
mayor trascendencia que en otras épo- A Pilot Study: The Journal of Continuing
cas de la vida. Education in Nursing 1996;27:65-74.
12. Bates DW, Leape LL, Cullen DJ, et al.
Effect of Computerized Physician order
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1.Ferner RE. 1s there a cure for drug errors?. 280:1311-1316.
Better systems should be adopted to iden- 13. Novek J, Betteess S, Burke K et al.
tify and eliminate errors. BMJ 1995;311:463- Nurses' perceptions of the reability of an
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Conducta a seguir tras u n error d e medicación

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