DECLARACION JURADA DE RENTAS DE QUINTA CATEGORIA

(TUO de la ley del Impuesto a la Renta D.S. No. 054-99-EF Reglamentada por D.S. Nro. 122-94-EF)

Lima, __ de _________ de_______

Señores

CONSORCIO XXX

Presente:

Yo, _______________________________, identificado con Documento de Identidad Nro.

_______________, domiciliado en ______________________________ , declaro haber
recibido Renta alguna generada por quinta categoría (Trabajador Dependiente) durante el
presente año. y en aplicación del Articulo 44º inciso b) del reglamento de la Ley de
Impuesto a la renta, les autorizo a que me efectúe las Retenciones establecidas por ley con
respecto al Impuesto a la renta del Ejercicio Gravable 2019 en base a las siguientes rentas
obtenidas en :

EMPRESA RUC TOTAL TOTAL

INGRESO IMPUESTO
PERCIBIDO RETENIDO
S/. S/.

Atentamente,

______________________
Nombres y Apellidos
D.N.I. Nro.