RESOLUCION DEL ComITE NACIONAL N° 002-2022-CONAPRES ACUERDO N° 18-2022-CONAPRES DIRECTIVA PARA LA REGULAGION DEL ACCESO DE LAS UNIVERSIDADES ALAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD ANEXO Declaracién de informactén recibida Por el estudiante de cienclas de la salud para Fealizar actividades de docencia en servicio en las IPRESS en context de emergencia ‘sanitaria Mediante el presente documento, yo, os bleelelal (nombres y apellidos completos), identificado con Documento Nacional de Identidad / Camé de extranjeria N° , en mi condicién de estudiante de la carrera de . de la Universidad , declaro haber sido informado y decido realizar, voluntariamente, actividades de docencia en servicio en las IPRESS. Asimismo, tengo conocimiento sobre los factores de riesgo, asi como de los signos y sintomas caracteristicos relacionados al problema de salud de la actual emergencia Sanitaria, conforme a lo establecido en las normas emitidas por el Ministerio de Salud. De igual forma, manifiesto que (si) / (no) presento factores de fiesgo © comorbilidad, consistente en (sefalar factor de riesgo 0 comorbilidad, de existir), por lo que expreso mi voluntad para realizar practicas en IPRESS pese ala condicion antes descrta, Suscribo la presente declaracién de informacion recibida, en la ciudad de alos dias del mes de del afio 20: Firma DNI/C.E. N® Huella digital